Extrait - S

Questions
ITEM 35 : Contraception
[2004 Dossier 4 - 2013 Dossier 6]
QCM 1 : Quelles sont les propositions exactes concernant les méthodes contraceptives ?
L’implant sous-cutané (progestatif) est une des contraceptions avec l’indice de Pearl le
plus bas
La pilule, le patch et l’anneau font partie des méthodes contraceptives œstroprogestatives
L’implant sous cutané, le patch et l’anneau font partie des méthodes contraceptives
uniquement à base de progestatifs
Il n’existe qu’un seul type de dispositif intra-utérin (DIU)
Les méthodes naturelles de contraception sont d’efficacité équivalente par rapport aux
autres modes de contraception
QCM 2 : Quelles sont les propositions exactes concernant le mode de contraception
œstroprogestative ?
Elle est formellement contre-indiquée en cas d’antécédent thromboembolique artériel
et/ou veineux
Un bilan biologique initial est indispensable avant sa prescription
Un bilan biologique de suivi n’est pas indispensable en l’absence de facteur de risque
cardiovasculaire associé
Le premier comprimé sera pris classiquement le dernier jour des règles
Un oubli de comprimé inférieur à 12 heures doit conduite à prendre le comprimé dès le
constat de l’oubli et à continuer la plaquette
QCM 3 : Quelles sont les propositions exactes concernant les modes de contraception par
progestatifs seuls ?
Ils ont les mêmes contre-indications que les œstroprogestatifs
Ils peuvent entrainer des troubles du cycle parfois mal tolérés
Ils ont d’une manière générale une moins bonne tolérance à l’oubli
La micropilule doit être prise tous les jours même pendant les règles
Les microprogestatifs font partie des facteurs de risque de grossesse extra-utérine
QCM 4 : Quelles sont les propositions exactes concernant le dispositif intra-utérin ?
Il ne constitue jamais une méthode contraceptive de première intention
C’est une contraception de longue durée d’action (5 ans environ)
Il peut être posé par une sage-femme
Le DIU à la progestérone a une meilleure efficacité que le DIU au cuivre
Le DIU au cuivre peut être recommandé en première intention pour le traitement des
métrorragies fonctionnelles
QCM 5 : Quelles sont les propositions exactes concernant la contraception d’urgence ?
Elles sont toutes gratuites quel que soit l’âge
Le dispositif intra-utérin en fait partie
Le lévonorgestrel doit être pris dans les 72h après le rapport sexuel non protégé
L’ulipristal d’acétate doit être pris 5 jours après le rapport sexuel non protégé
L’ulipristal d’acétate ne présente aucune contre-indication
QCM 6 : Quelle contraception proposez-vous dans les situations suivantes ?
Les microprogestatifs sont la contraception de choix dans le post-partum
Les œstroprogestatifs sont conseillés en cas d’allaitement
Le dispositif intra-utérin ou les microprogestatifs sont les deux modes de contraception
de choix en cas de diabète
La contraception œstroprogestative est adaptée dans le cadre d’un lupus
Une contraception par dispositif intra-utérin sera préférée à une contraception hormonale
dans le cadre d’un traitement pour une tuberculose
95
Réponses
QCM 1 : Quelles sont les propositions exactes concernant les méthodes contraceptives ?
L’implant sous-cutané (progestatif) est une des contraceptions avec l’indice de Pearl le
plus bas
La pilule, le patch et l’anneau font partie des méthodes contraceptives œstroprogestatives
L’implant sous cutané, le patch et l’anneau font partie des méthodes contraceptives
uniquement à base de progestatifs
Il n’existe qu’un seul type de dispositif intra-utérin (DIU)
Les méthodes naturelles de contraception sont d’efficacité équivalente par rapport aux
autres modes de contraception
Réponses exactes : A, B
 A retenir :
Indice de Pearl : nombre de grossesses survenues chez 100 femmes exposées pendant 1 an.
Mode de contraception œstroprogestatif : patch, anneau, pilule.
Mode contraception par progestatifs seuls : micropilule progestative, implant sous-cutané (indice
de Pearl = 0,05) et macro progestatifs (sans AMM).
Contraception par DIU : DIU au cuivre, DIU à la progestérone.
Contraception locale : préservatif masculin, spermicide, diaphragme
Méthodes naturelles : retrait, courbe de température…
QCM 2 : Quelles sont les propositions exactes concernant le mode de contraception
œstroprogestative ?
Elle est formellement contre-indiquée en cas d’antécédent thromboembolique artériel
et/ou veineux
Un bilan biologique initial est indispensable avant sa prescription
Un bilan biologique de suivi n’est pas indispensable en l’absence de facteur de risque
cardiovasculaire associé
Le premier comprimé sera pris classiquement le dernier jour des règles
Un oubli de comprimé inférieur à 12 heures doit conduite à prendre le comprimé dès le
constat de l’oubli et à continuer la plaquette
Réponses exactes : A, E
 A retenir :
Autres contre-indications : HTA sévère, diabète compliqué, antécédent de cancer du sein ou de
l’endomètre, dyslipidémie sévère, prédisposition héréditaire à la maladie thromboembolique
veineuse (MTEV).
Pas de bilan biologique initial indispensable chez la femme sans antécédent particulier.
Un bilan biologique de suivi sera prescrit dans les 3 à 6 mois suivant le début de la prise : cholestérol
total, HDL-cholestérol, Triglycérides sanguins, glycémie à jeun.
Le premier comprimé doit être pris classiquement le premier jour des règles puis 1cp par jour à la
même heure pendant 21 jours.
Oubli supérieur à 12 heures : prendre le comprimé et continuer la plaquette en associant une
contraception d’urgence si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l’oubli.
QCM 3 : Quelles sont les propositions exactes concernant les modes de contraception par
progestatifs seuls ?
Ils ont les mêmes contre-indications que les œstroprogestatifs
Ils peuvent entrainer des troubles du cycle parfois mal tolérés
Ils ont d’une manière générale une moins bonne tolérance à l’oubli
La micropilule doit être prise tous les jours même pendant les règles
Les microprogestatifs font partie des facteurs de risque de grossesse extra-utérine
Réponses exactes : B, C, D, E
 A retenir :
Pas de contre-indication cardiovasculaire ou métabolique contrairement aux œstroprogestatifs.
Pour la plupart des micros progestatifs, la tolérance à l’oubli n’est que de 3 heures !
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120 Questions isolées - Thérapeutique
QCM 4 : Quelles sont les propositions exactes concernant le dispositif intra-utérin ?
Il ne constitue jamais une méthode contraceptive de première intention
C’est une contraception de longue durée d’action (5 ans environ)
Il peut être posé par une sage-femme
Le DIU à la progestérone a une meilleure efficacité que le DIU au cuivre
Le DIU au cuivre peut être recommandé en première intention pour le traitement des
métrorragies fonctionnelles
Réponses exactes : B, D
 A retenir :
Ils font partie des méthodes contraceptives de première intention (notamment chez la multipare).
Selon la législation il s’agit d’un geste médical relevant du médecin.
Indice de Pearl du DIU à la progestérone (0,1) et au cuivre (0,6).
Le DIU à la progestérone peut être recommandé en première intention pour le traitement des
métrorragies fonctionnelles.
QCM 5 : Quelles sont les propositions exactes concernant la contraception d’urgence ?
Elles sont toutes gratuites quel que soit l’âge
Le dispositif intra-utérin en fait partie
Le lévonorgestrel doit être pris dans les 72h après le rapport sexuel non protégé
L’ulipristal d’acétate doit être pris 5 jours après le rapport sexuel non protégé
L’ulipristal d’acétate ne présente aucune contre-indication
Réponses exactes : B, C, D
 A retenir :
Pour les mineurs : contraception d’urgence gratuite et sans ordonnance.
Pour les majeurs : prise en charge à 65 % si prescription médicale.
D’une manière générale, la contraception d’urgence doit être prise le plus tôt possible mais son
efficacité est jugée comme significative dans les 72 heures pour le lévonorgestrel, et dans les 5
jours pour l’ulipristal d’acétate et le DIU.
L’ulipristal d’acétate est contre-indiqué en cas d’allergie à l’un de ses composants ou pendant la
grossesse.
QCM 6 : Quelle contraception proposez-vous dans les situations suivantes ?
Les microprogestatifs sont la contraception de choix dans le post-partum
Les œstroprogestatifs sont conseillés en cas d’allaitement
Le dispositif intra-utérin ou les microprogestatifs sont les deux modes de contraception
de choix en cas de diabète
La contraception œstroprogestative est adaptée dans le cadre d’un lupus
Une contraception par dispositif intra-utérin sera préférée à une contraception hormonale
dans le cadre d’un traitement pour une tuberculose
Réponses exactes : A, C, E
 A retenir :
Les œstroprogestatifs entrainent une diminution de la sécrétion lactée.
Les œstroprogestatifs favorisent les poussées dans le lupus et la survenue d’événement
thromboembolique veineux.
La rifampicine est un inducteur enzymatique entrainant une diminution de l’efficacité des
contraceptions hormonales.
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CONTRACEPTION
ITEM 35
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Zéros
1. Introduction :
Définition
- Pilule : œstroprogestative, attention
aux CI
- Risque
thromboembolique
- Bilan bio à 3 mois :
EAL + glycémie
- Autres OP : patch,
anneau intra-vaginal
- Micro-progestatif :
micro-dosé
- DIU : durée 5 ans
Objectifs
consultation
initiale
2. Contraception œstro-progestative :
Généralités
Mécanisme
d’action
- Implant SC :
progestatif
- Préservatif : seule
prévention des IST
- Contraception
d’urgence : progestatif
3ème génération < 72h
rapport sexuel
Contreindications
- Post-partum : microprogestatif ++
- Antécédents
thromboembolique :
OP et progestatifs CI
- Antécédents GEU :
éviter stérilet et microprogestatifs
POP
- Facteur de risque :
o
o
Effets
secondaires
Cancer du sein
Cancer du col
- Facteur protecteur :
o
o
o
o
o
o
Cancer
colorectal
Cancer de
l’endomètre
Cancer de
l’ovaire
Grossesse
extra-utérine
IVG
Avortement
spontané
précoce
Consultation
ophtalmologique
avant pilule :
- Diabète
Modalités de
prescription
Surveillance
- Myopie importante
- Glaucome
- Migraine
ophtalmique
- Légalisée en 1967, anonyme et gratuite pour les mineures depuis 2001
- But de la contraception : prévention de la grossesse
- Temporaire et réversible (contrairement à la stérilisation)
- Expliquer les avantages et inconvénients de la contraception
- Examen général et gynécologique (non obligatoire la première fois)
- Informer, éduquer sur la sexualité, les IST et la grossesse
Patch
Anneau
Pilule œstro-progestative (POP)
- Contraceptif de choix chez la nullipare
- Association : éthinyl-œstradiol (EE) + progestatif
- Types de pilules : En fonction de la concentration en EE : Pilules normo-dosées
Pilules minidosées
Progestatifs : monophasiques, biphasiques ou triphasiques
- Inhibition FSH-LH et blocage de l'ovulation
- Atrophie endométriale
- Modification de la glaire cervicale gênant l'ascension des spermatozoïdes.
- Antécédents d’accident thromboembolique
- Tabagisme après 35 ans
- Antécédents de cancer du sein et de l’endomètre
Absolues
- Diabète avec micro- ou macro-angiopathie
- Dyslipidémie sévère
- HTA non équilibrée
- Lupus, connectivite (sclérodermie)
- Affections hépatiques : IHC, cirrhose biliaire primitive
- Age > 40 ans
- Tabagisme
Relatives
- Diabète équilibré
- Obésité, dyslipidémie modérée
- Facteurs de risque d’accidents thromboemboliques
- Inducteurs enzymatiques : millepertuis, rifampicine…
Thrombophilie - Hyper-agrégabilité plaquettaire
Métabolique
- Insulinorésistance
- Prise de poids
Dyslipidémie
- L'EE augmente tous les paramètres lipidiques
HTA
- Activation du système rénine - angiotensine - aldostérone
Métrorragies
- Spotting assez fréquents
Génital
- Baisse de la libido et sécheresse vaginale
- Mastodynies
Interrogatoire - Recherche de contre-indications
- Vérification statut vaccinal HPV
Examen
- Poids, IMC, TA, état veineux
physique
- Examen soigneux des seins
- Examen du col + frottis cervico-vaginal
- Réalisés à 3 - 6 mois : EAL : CT, TG, HDL, LDLc
Biologie
Glycémie à jeun
- Bilan de thrombophilie en fonction des antécédents
- 1 comprimé le premier jour des règles
- Puis 1 comprimé par jour à la même heure pendant 21 jours
Education
- Arrêt de 7 jours avant le début d’une nouvelle plaquette
- Oubli < 12 heures : Prendre le comprimé oublié
Continuer la plaquette
- Oubli > 12 heures : Continuer la plaquette
Contraception d’urgence
Préservatif jusqu’au prochain cycle
- Visite de contrôle à 3 - 6 mois : résultats du bilan
- Visite annuelle : Examen gynécologique : poids, pression artérielle
Tabagisme et autres facteurs de risque
- Bilan sanguin tous les 5 ans en dehors de signe d’appel
Autres
- 1 fois par semaine pendant 3 semaines
- Améliorent l’observance
- Arrêt de 7 jours
- Non remboursés
- Patch : inesthétique
- Laissé pendant 3 semaines
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3. Contraception par progestatifs :
Indices de Pearl :
- Définition : %
années/femme (%
AF) = nb de
grossesses
survenues chez 100
femmes exposées
pendant 12 cycles
- Oestroprogestatifs : 0,2
- Microprogestatifs : 0,5
- DIU : 0,3-2
- Préservatifs : 0,6-8
- Implant : +/-0
Généralités
Mécanisme
d’action
Contreindication
Effets
indésirables
- Continence : 15
Modalités de
prescription
Implant souscutané
Macroprogestatifs
Injectable
Micro-progestatifs
- Indiqué en cas de CI aux OP
- Mauvais contrôle du cycle menstruel
- 2 types : Microval® : Remboursée
Tolérance à l’oubli : 3h
Blocage aléatoire de l’ovulation
Cérazette® : Bloque l’ovulation
Tolérance à l’oubli : 12h
Non remboursée
- Principale action: modification de la glaire cervicale
- Modifications endométriale (nidation impropre)
- Modification de la motilité tubaire
- Action anti-gonadotrope inconstante : ne bloque pas toujours l’ovulation
- Affection hépatique sévère
- Cancers sein et endomètre
- Traitement associé par inducteur enzymatique
- GEU : diminue la motilité tubaire et ne bloque pas l'ovulation
- Perturbations du cycle : Métrorragies, spotting
Aménorrhée
- 1 comprimé par jour à heure fixe, tous les jours, même pendant les règles.
- Au début, contraception locale pendant 14 jours (pour microval)
- En cas d'oubli : Continuer la prise
Contraception locale pendant 14 jours
Contraception d’urgence si besoin
Autres
- Mécanisme d’action et contre-indications identiques aux micro-progestatifs
- Efficace 3 ans
- Prescrits entre le 5ème et le 25ème jour du cycle
- Bloque l’ovulation
- Traitement du syndrome climatérique mais pas l’AMM pour la contraception
- IM tous les trimestres
4. Contraception par dispositif intra-utérin :
Indications
Mode d’action
Prescription
Contreindications
Effets
indésirables
- Méthode contraceptive de choix de la femme non nullipare
- Peut être utilisé en 1ière intention selon le choix de la patiente
- Efficace 5 ans
Anti-nidatoire
- Atrophie endométriale (DIU progestérone)
Anticonceptionnel
- Toxicité directe du cuivre sur les spermatozoïdes
- Modification glaire cervicale (progestérone)
- Pose pendant les règles (col ouvert)
- Conditions d'asepsie rigoureuses.
- Hystérométrie préalable (mesure de la hauteur de la cavité utérine)
- Patiente informée des avantages et des risques
- Ne peut être posé que par un médecin
- Grossesse
- Antécédent de grossesse extra-utérine
- Infectieux : Infection génitale haute actuelle ou récente (3 mois)
Cardiopathies valvulaires : risque de greffe oslérienne
Partenaires multiples
- Malformation utérine
- Post-partum immédiat (risque d’expulsion)
- Saignement utéro-vaginal non exploré
- Iatrogènes : Traitement anticoagulant
Corticothérapie au long cours
- Maladie de Wilson pour le DIU au cuivre
- Contre-indications à la progestérone pour le DIU à la progestérone
- Malaise vagal
A la pose
- Perforation utérine
- Pose impossible par sténose de l'orifice cervical interne
- Salpingite
- Ménorragies et/ou métrorragies
Tardifs
- Grossesse extra-utérine
- Dysménorrhée et douleurs à type de « coliques expulsives »
- Mobilisation, perte ou perforation utérine
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5. Contraception locale :
Préservatif masculin
Préservatif féminin
Diaphragme
Spermicides
- Contraception de choix si partenaires multiples
- Seul moyen de prévention des IST
- Inconvénients: mauvaise observance, fiabilité imparfaite
- Peu employé
- Dôme en latex placé au fond du vagin obstruant de l'orifice cervical
- Ovules, crèmes, ou éponges placés au fond du vagin avant un rapport
- Action par toxicité directe sur les spermatozoïdes
- Efficacité de 24 h
6. Méthodes naturelles :
- Basées sur la connaissance
- Efficacité mauvaise.
Retrait
Courbe de température
Methode Ogino-Knaus
Methode de Billings
Personna
du cycle et l'abstinence
-
Retrait avant l’éjaculation
Utilisation du décalage thermique qui survient lors de l'ovulation
Abstinence pendant les jours de fécondabilité théorique (J7 à J21)
Observation de la qualité de la glaire cervicale
Système électronique basé sur le dosage de la LH ovulatoire
7. Contraception d’urgence :
Eviter une grossesse après un rapport sexuel possiblement fécondant
- Progestatif seul: Lévonogestrel - Norlevo® 0,75mg
Progestatif de 3ème
- Sans ordonnance, gratuit pour les mineures
génération
- Prise orale moins de 72 h après le rapport à risque
- Aucune contre-indication.
- Modulateur sélectif des récepteurs à la progestérone
Ellaone®
- Aucune contre-indication
- Efficacité supérieure au progestatif
- Prise dans les 5 jours après un rapport sexuel à risque
Stérilet
- Pose d'un stérilet dans les 5 jours
- Rapports protégés jusqu'au retour des règles suivantes.
Dans un deuxième
- Penser à la contraception future de ces patientes
temps
- Bilan IST si rapport à risque
- En cas de doute Î réalisation d'un dosage de hCG.
8. Contraception du post-partum :
Micro-progestatifs
Œstro-progestatif
Locale
DIU
-
Contraception orale de choix
Début à J10 du post-partum
Contre-indication relative pendant l’allaitement
Méthode transitoire du post-partum
4 semaines après l’accouchement
9. Situations cliniques particulières :
Diabète
Antécédents de
thrombose
HTA
Tabagisme
Obésité
Mastopathie
Dystrophie
ovarienne
-
DIU méthode de choix
Micro-progestatifs peuvent être utilisés
OP dans le diabète de type I bien équilibré et non compliqué
OP formellement contre-indiqués
DIU ou micro-progestatifs
Privilégier un DIU ou un micro-progestatif
Pas de contre-indication aux OP avant 35 ans mais RR thrombose x20
Privilégier un DIU ou un micro-progestatif
Contre-indications aux œstroprogestatifs
Contre-indications des micro-progestatifs continus
Si hyperandrogénie : Androcur® + œstrogènes percutanés
10. Stérilisation :
Définition
Cadre légal
Méthodes
-
Ce n’est pas une contraception du fait de son caractère théoriquement irréversible
Débutée dans les années 1960,
Récemment dépénalisée par la loi sur l'avortement (Juillet 2001)
Conditions : Personne majeure
Acte pratiqué dans un établissement de santé et après consultation
Demande écrite et signée de la patiente et du médecin
Information écrite et orale de la patiente sur le caractère irréversible
Délai de réflexion de 4 mois entre la demande et la stérilisation
- Le médecin peut refuser de la pratiquer : clause de conscience
- Chez l'homme, ligature des canaux déférents
- Chez la femme, stérilisation tubaire : Micro-implants intra-tubaire par hystéroscopie
Electrocoagulation tubaire bilatérale
Pose de clips ou d'anneaux sur les trompes
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