Module 13 – Hépato Gastro Entérologie

Module 13 – Hépato Gastro Entérologie - Dr D. Moussata
Une femme de 67 ans vous est adressée par son médecin traitant pour altération de l’état
général avec amaigrissement.
Elle présente comme antécédents une HTA, un tabagisme stoppé depuis 2 ans. A l’examen
clinique, il existe des angiomes stellaires, une hépatomégalie, un hippocratisme digital et un
ictère conjonctival.
1. Quel est votre bilan biologique de première intention ?
2. Quel est votre bilan morphologique de première intention ?
3. Celui-ci met en évidence un foie dysmorphique avec des lésions intra-hépatiques
suspectes associées à une lésion kystique de la tête du pancréas et des microcalcifications pancréatiques. Le bilan biologique met en évidence une cytolyse à 3N
associée à une augmentation de la bilirubine libre et conjuguée. Il existe une anémie
microcytaire. L’albuminémie est abaissée. Le TP est abaissé à 61%. Les plaquettes sont
à 130 000.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques et les arguments en faveur de chacune?
4. Quel bilan supplémentaire faites-vous réaliser pour orienter votre diagnostic ?
5. Pourquoi le TP est il abaissé ? Comment orientez-vous votre diagnostic ?
6. Devant ce foie dysmorphique, vous suspectez une cirrhose. Quel est votre bilan
étiologique de première intention ?
7. Quels sont les signes d’insuffisance hépato-cellulaire cliniques et biologiques présentés
par la patiente ?
8. Au cours de l’hospitalisation la patiente présente des oedèmes des membres inférieurs
et vous suspectez cliniquement de l’ascite. Quels sont les signes à l’examen clinique à
rechercher en faveur d’une ascite ?
9. Quels sont les facteurs déclenchant à rechercher dans le cadre d’une décompensation
oedémato-ascitique ?
10. Donnez 2 bonnes raisons pour réaliser chez cette patiente un bilan endoscopique.
11. La gastroscopie met en évidence des varices de stade 2 avec signes de fragilité faisant
redouter une rupture de varices. Quelle est la conduite à tenir ?
12. Dans les suites du geste la patiente présente une fièvre à 39° avec frissons. Vous
pratiquez un bilan. Lequel ?
13. Celui-ci met en évidence une hyperleucocytose à PNN avec un syndrome
inflammatoire franc. Les hémocultures sont stériles ainsi que l’ECBU. Le liquide
d’ascite montre un taux de protides à 34 g/l. Comment qualifie-t-on ce liquide et que
devez-vous suspecter ?
En faveur de ce diagnostic quels éléments vous manquent ?
14. Quel est votre traitement ?
Corrections cas clinique (20 points)
Une femme de 67 ans vous est adressée par son médecin traitant pour altération de l’état
général avec amaigrissement.
Elle présente comme antécédents une HTA, un tabagisme stoppé depuis 2 ans. A l’examen
clinique, il existe des angiomes stellaires, une hépatomégalie, un hippocratisme digital et un
ictère conjonctival.
1. Quel est votre bilan biologique de première intention ? (1)
NFP
Iono sanguin avec Na, K, urée, créatinémie, glycémie à jeun
BH : gamma GT, PAL, ASAT, ALAT, Bilirubine totale et conjuguée
TP
Electrophorèse des protéines avec albuminémie
2. Quel est votre bilan morphologique de première intention ? (1)
Echographie abdominale
3. Celui-ci met en évidence un foie dysmorphique avec des lésions intra-hépatiques
suspectes associées à une lésion kystique de la tête du pancréas et des microcalcifications pancréatiques. Le bilan biologique met en évidence une cytolyse à 3N
associée à une augmentation de la bilirubine libre et conjuguée. Il existe une anémie
ferriprive. L’albuminémie est abaissée. Le TP est abaissé à 61%. Les plaquettes sont à
130 000.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques et les arguments en faveur de chacune ?(3)
- CHC sur cirrhose d’origine indéteminée avec pseudo-kyste pancréatique sur
pancréatite chronique calcifiante: foie dysmorphique, micro-calcifications pancréatiques,
signes d’insuffisance hépatique et d’hypersplénisme
- Cancer du pancréas avec métastases hépatiques : lésions hépatiques, pancréatite
chronique calcifiante
- Métastases hépatiques d’un cancer colique ou autres (gastrique, grêle, utérus…):
lésions hépatiques et anémie microcytaire
4. Quel bilan supplémentaire faites-vous réaliser pour orienter votre diagnostic ? (2)
Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19.9, alphaFP
Ponction biopsie hépatique écho-guidée des lésions hépatiques avec examen anatomopathologique
5. Pourquoi le TP est il abaissé ? Comment orientez-vous votre diagnostic ? (1.5)
Soit par insuffisance hépatique soit par cholestase
Doser le facteur V si abaissé en faveur d’une insuffisance hépatique
6. Devant ce foie dysmorphique, vous suspectez une cirrhose. Quel est votre bilan
étiologique de première intention ? (2)
Sérologie virale VHC, VHB
Coefficient de saturation en fer, ferritinémie
Bilan lipidique: TG, Chl
Bilan auto-immun : Ac anti-mitochondrie, anti-muscle lisse, antiLKM, ACAN, EPP, dosage
pondéral des Ig
7. Quels sont les signes d’insuffisance hépato-cellulaire cliniques et biologiques présentés
par la patiente ? (1.5)
Clinique : angiomes stellaires, hippocratisme digital, ictère
Biologique : TP abaissé si facteur V bas, albuminémie basse
8. Au cours de l’hospitalisation la patiente présente des oedèmes des membres inférieurs
et vous suspectez cliniquement de l’ascite. Quels sont les signes à l’examen clinique à
rechercher en faveur d’une ascite ? (1)
Signe du glaçon, signe du flot
Matité déclive à concavité supérieure
9. Quels sont les facteurs déclenchant à rechercher dans le cadre d’une décompensation
oedémato-ascitique ? (1)
Thrombose portale
Hémorragie digestive
Infection
CHC
Origine iatrogène (médicamenteuse, trouble ionique)
10. Donnez 2 bonnes raisons pour réaliser chez cette patiente un bilan endoscopique (1).
Anémie microcytaire probablement ferriprive
Recherche de signes d’HTP dans le cadre d’une cirrhose
11. La gastroscopie met en évidence des varices de stade 2 avec signes de fragilité faisant
redouter une rupture de varices. Quelle est la conduite à tenir ? (1)
Mise sous bêta-bloquants en dehors de toute contre-indication
Ligature de varices oesophagiennes
12. Dans les suites du geste la patiente présente une fièvre à 39° avec frissons. Vous
pratiquez un bilan. Lequel ? (2)
Hémocultures
ECBU
Ponction de liquide d’ascite exploratrice avec prélèvements biochimie, cyto et bactério
CRP
NFP
13. Celui-ci met en évidence une hyperleucocytose à PNN avec un syndrome
inflammatoire franc. Les hémocultures sont stériles ainsi que l’ECBU. Le liquide
d’ascite montre un taux de protides à 34 g/l. Comment qualifie-t-on ce liquide et que
devez-vous suspecter ?
En faveur de ce diagnostic quels éléments vous manquent ? (1)
Exsudat
Infection de liquide d’ascite
Taux de PNN >250/mm³
14. Quel est votre traitement ? (1)
Antibiothérapie à large spectre