Demande de remboursement – Programme de réduction des tarifs

Demande de remboursement – Formulaire
Programme de réduction des tarifs aériens
Renseignements sur le bénéficiaire
RÉSERVÉ AU
MINISTÈRE DES
TRANSPORTS
Nom de famille
Prénom usuel complet
Numéro de la demande 
Statut 
Date de réception 
Renseignements sur le voyageur mineur, s’il y a lieu
Adresse de résidence (numéro, rue, appartement, case postale)
Nom de famille
Village ou municipalité
Prénom usuel complet
Code postal
Adresse de résidence (numéro, rue, appartement, case postale)
Numéro d’assurance
sociale (sauf pour la
Baie-James et Whapmagoostui)
Téléphone - Domicile
Ind. rég.
Numéro
Autre
Ind. rég.
Sexe
Date de naissance
Année
Mois
Jour
Féminin
Masculin
Préférence de communication
Courriel
Envoi postal
Courriel
Village ou municipalité
Poste
Numéro
Langue de correspondance
Code postal
Sexe
Date de naissance
Féminin
Masculin
Année
Mois
Jour
Lien de parenté avec l’enfant
Renseignements sur le déplacement
ALLER - Partie 1
Vol nolisé 
oui
non
ALLER - Partie 2 (correspondance)
Transporteur
Transporteur
Origine
Origine
Destination
Destination
Date
(année-mois-jour)
Prix
RETOUR - Partie 1
(incluant les taxes et les frais)
Vol nolisé 
oui
$
non
Date
RETOUR - Partie 2 (correspondance)
Transporteur
Transporteur
Origine
Origine
Destination
Destination
Date
(année-mois-jour)
Prix
(incluant les taxes et les frais)
$
(année-mois-jour)
Date
(année-mois-jour)
Vol nolisé 
Prix
(incluant les taxes et les frais)
Vol nolisé 
Prix
oui
oui
(incluant les taxes et les frais)
non
$
non
$
Pièces justificatives à joindre au formulaire
• Billet d’avion
• Preuve d’accompagnement en santé (si nécessaire)
- Remplir la section au verso
• Cartes d’embarquement
• Preuve d’achat
• Preuve d’études à temps plein (si nécessaire)
• Preuve de résidence
- Doit être fournie une fois par année.
- Pour le programme, l’année débute
le 1er avril et se termine le 31 mars.
Remarque
Sanctions
Toute personne ayant fait une fausse déclaration afin d’obtenir ou de tenter d’obtenir un remboursement auquel elle n’a pas droit devra, si elle a obtenu
un remboursement, remettre l’argent versé en trop avec les intérêts au taux légal et sera exclue du programme pour une période de douze mois suivant la
date de réception de la demande.
Déclaration
Je déclare avoir pris connaissance des conditions à remplir pour me prévaloir du programme et m’y être conformé. Je déclare également avoir effectué
le voyage aux conditions stipulées sur les billets et que ceux-ci ne font l’objet d’aucun remboursement par un ministère, un organisme, une régie, une
entreprise privée ou tout palier de gouvernement, y compris les conseils de bandes autochtones.
Signature
Du résident qui a effectué le déplacement
ou du titulaire de l’autorité parentale, dans
le cas d’une personne mineure.
Signature
Date (AAAA-MM-JJ)
Ministère des Transports
V-3135 (2014-05)
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Accompagnateur en santé
Faire remplir par le représentant autorisé du centre de santé
Cette section doit être remplie dans le cas où le demandeur accompagne
un patient visé par la politique de déplacement des usagers d’un centre de
santé et devant recevoir des soins de santé dans un établissement hors de
sa collectivité.
Nom du centre de santé d’origine
Nom du centre de santé de destination
Nom de l’accompagnateur
Date (année-mois-jour)
Nom du représentant autorisé du centre de santé (en lettres moulées)
Départ du patient
Retour du patient (si connue)
Déclaration
Je déclare que le demandeur qui accompagne le patient visé par la politique de déplacement des usagers
Sceau
d’un centre de santé, ne peut être pris en charge par notre programme d’accompagnateur du centre de santé.
Signature du représentant autorisé du centre de santé
Date (AAAA-MM-JJ)
Adresses d’envois
Selon le cas, le formulaire ainsi que les pièces justificatives doivent être envoyés à l’adresse postale correspondant à l’adresse de résidence du bénéficiaire.
Îles-de-la-Madeleine
Côte-Nord
Baie-James et Whapmagoostui
Centre de services des Îles-de-la-Madeleine
Centre de services de Baie-Comeau
Administration régionale Baie-James
285, chemin Principal
625, boulevard Laflèche, Bureau 110
110 boulevard Matagmi, C.P. 850
Cap-aux-Meules, Québec G4T 1R8
Baie-Comeau, Québec G5C 1C5
Matagami, Québec J0Y 2A0
Pour nous joindre
Pour toute demande de renseignement, il faut s’adresser :
au Centre de services des Îles-de-la-Madeleine
du ministère des Transports du Québec, au
418 986‑2691 pour les résidents des Îles-dela-Madeleine;
V-3135 (2014-05)
à la Direction de la Côte-Nord du ministère
des Transports du Québec, au 418 295‑4765
pour les résidents de la Côte-Nord;
à l’Administration régionale Baie-James,
au 1 800 516‑4111 pour les résidents de la
Baie-James.
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