LDA Classic Car - Courtage d`assurances et de réassurances

LDA Classic Car
Demande de devis d’assurance auto
Véhicule de Collection ou d’Exception
Nom _______________________ Prénom __________________________Né(e) le ________________________________
Adresse ____________________________________________________________________________________________
Téléphone ________________________Fax _________________ E-mail ________________________________________
Votre employeur (ou profession) ____________________________ Votre code priorité (facultatif) _____________________
Votre Véhicule
de Collection
ou d’Exception
Ex : Austin Healey 3000 MKII 1965 - MORGAN Aero 8 4.4 L V8 2006
_________________
Marque
_________________________________
Modèle et version commerciale
_________
Puissance CV
N° série type
__________________________
Date 1ère mise en circulation
N° d’immatriculation
__________________________
Usage : ‰ Promenade
Valeur actuelle du
véhicule
__________________________
Date de la dernière expertise
Date du permis
__________________________
Votre véhicule
habituel
(antécédents)
Ex : Renault Laguna II 1.9 DCI 120
N° série type
__________________________
Date 1ère mise en circulation
N° d’immatriculation
__________________________
Assureur actuel _______________________
____________________
Marque
Coefficient bonus/malus
____________
_________
_________
______________________________
Modèle et version commerciale
Date d’obtention du bonus/malus
_________
Puissance CV
_________
______________
Nombre de sinistres de quelque nature que ce soit,
et date de survenance au cours des 36 derniers mois…
…dont vous étiez responsable (50% ou 100%)
Votre choix
__
…dont vous n’étiez pas responsable
__
dommages matériels avec tiers
__
bris de glace
__
dommages matériels sans tiers
__
accidents en stationnement
__
dommages corporels avec tiers
__
vols (ou tentative de vol)
__
dommages corporels sans tiers
__
autre (précisez)
__
‰ Formule 1
Au tiers
(Responsabilité Civile)
‰ Formule 2
(Formule 1 + vol, incendie,
avec ou sans bris de glace)
‰ Formule 3
«Tous risques »
(Dommages tous accidents)
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