polygraphie a domicile - CARDIF Assistance Respiratoire

Centre de Traitement
des Affections Respiratoires
18-24, Rue Lecourbe
75015 PARIS
Tél : 01 45 81 63 00 - Fax : 01 45 80 80 59
Email : [email protected] – Site Web : www.cardif-assistance.com
DEMANDE DE :
□ Polygraphie Ventilatoire à domicile
□ Polysomnographie à domicile (lettre du médecin demandeur)
A envoyer par télécopie au numéro : 01 45 80 80 59
Nom du patient :
Prénom :
N°de tél :
Email :………………………@..................
Adresse :
Pavillon
Date de naissance :
Appartement
Etage :
Digicode :
Rue :
Code postal :
Ville :
Médecin Demandeur :
Non urgent
Rapidement
Très
urgent, motif :
Indication :
Contrôle de SAS traité par CPAP
Fixe
auto-pilotée
- niveau de pression :
- si BIPAP : pres-insp :
pres-exp :
- si O2
associé :
débit :
Suspicion de syndrome d’apnée du sommeil (SAS)
Ronchopathie simple
Contrôle de SAS post-amaigrissement
- perte de poids(kg) :
Contrôle de SAS traité par prothèse mandibulaire
Contrôle de SAS post-chirurgie ORL
Autres :
Symptômes de SAS :
Somnolence diurne modérée
Accident
circulation
Ronflement
Apnées constatées
« Near accident »
travail
Poids (kg) :
Taille(cm) :
Pathologie cardio-vasculaire :
Hypertension artérielle systémique
Insuffisance ventriculaire droite
Insuffisance ventriculaire gauche
Troubles du rythme ou de conduction
Antécédents d’infarctus du myocarde
Angor
Pathologies respiratoires et ORL :
BPCO post-tabagique
Asthme
Autre path.resp.chronique
Rhinite chronique
Polypose naso-sinusienne
ATCD chirurgical ORL
Pathologies psychiatrique :
Polygraphie antérieure: Date:
IA:
IAH:
Signature :
COMITÉ D’ORGANISATION DE L’ASSISTANCE RESPIRATOIRE À DOMICILE D’ILE DE FRANCE
Siège social : 18 rue Lecourbe – 75015 Paris
ASSOCIATION LOI 1901 N° 82 / 2913 (J.O. DES 16.11.82, 23.02.84, 22.03.89, 25.12.91 et 26.02.92)