Early Head Start - Denise Louie Education Center

Early Head Start
We would like to tell you about our exciting FREE program for pregnant women and
families that have children birth to three years!
The Early Head Start program offers a variety of child development and family
support opportunities. Our program provides all of our services in the home with the
flexibility of scheduling around the parent’s availability. To qualify, families must meet
low-income guidelines. Here are some highlights of our program:
The program includes:
• Pre-natal services
• Parent education and involvement
• Family resource services
• Employment and training opportunities
• High-quality early childhood education
• Fun, learning activities
• Information about infant/toddler development
• Nutrition education
• Medical/Dental assistance
• Health/mental wellness services
• Early Intervention support
All of our home visitors are bilingual, and we have many interpreters to assist us in
additional languages. Our applications are available in the following languages:
Somali, Albanian, French, Spanish, Vietnamese, and English.
Please call (206) 767-8223 or email: [email protected] and we will send you
additional materials and information.
Sincerely,
Denise Louie Education Center
Early Head Start Staff
5333 15th Ave. S
Seattle, WA 98108
Eligibility Application Instructions
Early Head Start
Please include the following documents to complete your child’s eligibility application:
1. Eligibility Application
Completed Eligibility Application Form, signed by legal
parent/guardian and dated.
Please complete all sections of the application.
□ 2. Signed and Initialed Exchange of
Information Consent Forms (Child and
Adult)
Please complete Exchange of Information forms with
contact information for agencies you are receiving
services from. Initial required areas. Sign and date.
3. Proof of Family Income:
(Income from the parents or legal
guardians of the applicant)
or
A copy of the current month for:
• Temporary Assistance to Needy
Families (TANF cash only)
• Social Security Income (SSI)
or
• Meet the official federal definition of
“Homeless”
• Child has Foster Care status
Any 1 of these listed showing income(s) for the last
calendar year or the past 12 months:
□ 4. Child’s birth certificate /proof of age
Income Tax form, W-2 forms, current dated DSHS Grant
Award document, Washington State Employment Security
Office document showing record of previous 12 months,
Social Security benefits, Veteran’s benefits, Military
income, Alimony payments, Pay stubs for last 12 months,
Employer letter stating total gross earnings.
If receiving SSI or TANF please provide documentation
showing current status.
*NOTE*
Families must live within the recruitment/service areas
for DLEC as defined in the City of Seattle/King County
Early Head Start Grantees Memorandum of Agreement.
WITHOUT THE ABOVE LISTED DOCUMENTS, YOUR APPLICATION IS
INCOMPLETE AND CANNOT BE PROCESSED
Early Head Start 20
-20
Application (French)
Denise Louie Education Center
5333 15th Ave S.
Seattle, WA 98108
(206) 767 - 8223
Information
Prénatal
Accomplissez cette section si vous êtes enceinte:
Nom:
Échéance Estimée :
Des difficultés étant enceinte?
□Oui
Date de Naissance:
□ Non
Informations d'Enfant
Nom d’Enfant (Nom de Famille, Prénom)
Numéro de Téléphone de Maison:
Numéro de Message:
Date de Naissance:
Numéro de Téléphone de Travail :
Nom de Personne Pour Message:
Adresse Personnelle:
( Ville/ État/ Code Postal)
Nous sommes sans foyer. ( Cela signifie que votre famille reste dans une voiture, un parc, un terrain
de camping ou un hôtel, un abri d'urgence ou une habitation transitionnelle ou votre famille vit avec
une autre famille temporairement..
□Oui
□ Non
Quelle(s) langue(s) parle l’enfant ?
Origine Ethnique: Remplissez une boîte : □ Hispanique □Non-Hispanique
Race(s) d’Enfant: □Indien-Américain / Indigène de l'Alaska □ Asiatique □ Autre
□ Africain-Américain □ Caucasien □ Hawaïen / Insulaire Pacifique □ Multiracial
Avez-vous des inquiétudes pour votre enfant? □Non □ Oui
S'il vous plait vérifiez tout qui sont significatifs.
□ Santé Dentaire □ Difficultés d’Apprendre □ Parler ou Ecouter □ Conduite □ Santé Physique
□ Nutrition/Manger □ Abus/ Négligence □ Problèmes de vision d'oeil □ L'enfant était dans le
système social auparavant □ Autre__________________________________________________
L'enfant reçoit-il IFSP/IEP (Éducation spéciale)? □ Oui
L'enfant a-t-il l'assurance médicale? □ Non □ Oui
□Coupon de DSHS □ Médical Simple □ Privé
L'enfant a-t-il l'assurance dentaire? □ Non □ Oui
□ Non
Nom de Plan Médical:
□ Autre:
Nom de Plan Dentaire:
Information de Famille
L'enfant vit avec: □ Un parent □ Deux parents
Est-ce que vous êtes un parent adolescent? □Oui
□ Non
L’enfant est : □ Votre Enfant Biologique ou Adopté
Enfant □ Autre
□Enfant de System Social ( Foster) □ Petit-
Avez-vous d'autres enfants qui habitent avec vous? (autres que l’enfant de cette application)? □ Non
□Oui
Combien d'enfants sont 0-2.11 mo.______
Combien sont 3-5 ans?_________ Combien sont 6 yrs ou
plus? ________
Noms d'Enfants
Genre (m/f)
Date de naissance
Avez-vous des inquiétudes pour vous ou d'autres membres de famille ? □ Non □ Oui
S'il vous plaît verifies les boites qui sont significatives:
□ L'habitation □ Travail/ Emploi □ L'infirmité/ Incapable de Travailler □ Violence dans la
Famille □ Difficultés d’Apprendre □ Problèmes avec Alchohol/Drogues □ Immigration □
Santé Mentale □ Déploiement Militaire □ Problèmes Juridiques □ Problèmes de Santé □
Parent Incarcéré □ Autre________________________
Agence Spéciale Resauvage:
Autres adultes qui habitant avec vous? □Non □ Oui
Nom
Rapport à l'Enfant
Parent/Gardien 1
Mere/Père /Autre (s'il vous plaît cercle)
Date de Naissance_________________
Race/Origine Ethnique:
Parent/Gardien 2
Mere/Père /Autre (s'il vous plaît cercle)
Date de Naisance__________________
Race/Origine Ethnique:
Adresse(si différent de celle de l'enfant )
Adresse(si différent de ce de l'enfant )
Numéro de celullaire/ Numéro de la maison
Numéro de celullaire/ Numéro de la maison
L'adresse de courrier électronique
L'adresse de courrier électronique
Langues que vous parlez:
Avez-vous besoin d'un interprète pour recevoir
des services ?□ Non □ Oui
Langues que vous parlez:
Avez-vous besoin d'un interprète pour recevoir des
services ?□ Non □ Oui
Information de Famille
Niveau d'Éducation (vérifiez le plus haut
accompli)
□ Classe 8 ou moins
□ Classe 9
□ Classe 10
□ Classe 11
□ Classe12/accompli lycée □ GED
□ Entraînement Technique
□ AA □ BA ou plus haut
Travaillez-vous actuellement? □ Non □ Oui
Niveau d'Éducation (vérifiez le plus haut
accompli)
□ Classe 8 ou moins
□ Classe 9
□ Classe 10
□ Classe 11
□ Classe12/accompli lycée □ GED
□ Entraînement Technique
□ AA □ BA ou plus haut
Travaillez-vous actuellement? □ Non □ Oui
Travailler à plein-temps ( 35 heures par
semaine ou plus)
Travailler à plein-temps ( 35 heures par
semaine ou plus)
à mi-temps (moins de 35 heures par semaine)
à mi-temps (moins de 35 heures par semaine)
Nom d'Employeur _____________________
Revenu par mois _____________ Par
an_________
Nom d'Employeur _____________________
Revenu par mois _____________ Par
an_________
Nombre des gens soutenus par ce revenu:
_________
Es ce qu'il y a quelqu'un dans votre famille qui
reçoit ::
SSI
 Non Oui
ID#____________________________
TANF  Non Oui
ID#____________________________
WIC  Non Oui
ID#____________________________
Nombre des gens soutenus par ce revenu:
_________
Es ce qu'il y a quelqu'un dans votre famille qui
reçoit ::
SSI
 Non Oui
ID#____________________________
TANF  Non Oui
ID#____________________________
WIC  Non Oui
ID#____________________________
Au meilleur de ma connaissance, les informations sur ces formes sont factuels et vraisParticipation dans Early
Head Start est déterminée selon les exigences de droit autorisées, en incluant le revenu. Dès qu'un enfant a
commence Early Head Start , Si les renseignements fournis par le parent/gardien qui sont utilisé pour
déterminer les services sont trouvés inexacts ou frauduleux , DLEC terminera des services du Early Head Start
immédiatement.
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To the best of my knowledge, the information on these forms is factual and true. Participation in Early Head
Start is determined by mandated eligibility requirements, including income. Once a child has been determined
Early Head Start eligible, should any information provided by the parent/guardian and used to determine that
eligibility be found to be inaccurate or fraudulent, DLEC will immediately terminate Early Head Start services.
____________________________________________
Parent/Guardian Signature
Signature de Parent/Gardien
_____________
Date
Updated Application Date: ________ _______________________________
Parent/Guardian Signature
Signature de Parent/Gardien