L`accouchement du siège pratique clinique

L’accouchement du siège
pratique clinique
F. Goffinet, D Cabrol
Maternité Port-Royal, Paris
Diagnostic précis
• Fréquence: 2 à 4%
– Repère de la présentation: le sacrum : S.I.D.A.; S.I.G.P.;
S.I.G.A.; S.I.D.P.
– Modes : siège complet (25%;multipare) et
décomplété (75%;primipare)
• Diagnostic: doit être fait au cours de la grossesse
(35-36 S.A.)
– Signes essentiels obtenus par la palpation de l ’abdomen
• Pôle céphalique dans une corne ou dans le fond utérin
• Au moindre doute contrôle échographique
• Pendant le travail:
– Signes essentiels obtenus par le T.V. (Pôle podalique dans
l ’aire de dilatation, repère = sacrum)
La voie d’accouchement
• Protocole médical ayant l’adhésion générale
• Conditions optimales
– Confrontation foeto-pelvienne
– Parité et ATCDts obstétricaux
• Information et dialogue avec la femme
Conduite du travail
• Respecter les membranes jusqu ’à dilatation complète (ou
quasi complète: 8-9 cm)
• Analgésie péridurale à n ’installer que lorsque le travail est
franchement entamé
• Ocytocine IV
– Si arrêt de dilatation d ’une heure, due à une insuffisance des C.U
– La dilatation doit avoir progressé d ’au moins 1 cm dans l ’heure
suivante (Si nonCésarienne)
– Systématiquement à dilatation complète
• Déclenchement possible, à deux conditions
– Indication médicale + Conditions locales favorables
L’accouchement du siège
• Mécanique de l ’accouchement du siège:
3 accouchements
– Accouchement du siège (bi-trochantérien)
– Accouchement des épaules (bi-acromial)
– Accouchement de la tête dernière
Mécanique générale
• Chacun de ces trois « accouchements » respecte les
contraintes mécaniques de tout accouchement:
–
–
–
Engagement dans un diamètre oblique du D.S
Descente associée à une rotation
Dégagement dans un diamètre antéro-postérieur dans la
fente des releveurs
• Ces trois « accouchements » se télescopent:
– Le dégagement du siège est contemporain de
l ’engagement des épaules,
– le dégagement des épaules est contemporain de
l ’engagement de la tête dernière
quelques principes au moment de
l’accouchement
• Équipe sur place
• Préparer le matériel pour l ’accouchement (forceps
à branches parallèles)
• Perfusion d ’ocytocine et R.A.M.
• Pas de ré injection de péridurale
• Début des efforts expulsifs seulement lorsque le
siège est sur le périnée
Quelques principes au moment de
l’accouchement (2)
• Pas de manœuvres avant le dégagement du siège
• Épisiotomie non systématique : prévention de la
tête dernière sur le périnée
• manoeuvres (mains sur les hanches)
– Accompagnement
– Traitement d’une anomalie
Dos du fœtus
en avant
Axe de progression
Axe ombilico-coccygien
pied
Ampliation du périnée
Complication
• Transformation d’un siège complet en siège
semi-décomplété, par accrochage d ’un pied
sur l ’arc antérieur du bassin
Accouchement des épaules
Symphyse pubienne
Fente des releveurs
Complication
• Relèvement des bras avant engagement
des épaules :
– Lié à une faute en général
• traction ou expression utérine en dehors d’une
contraction et d’un effort de poussée
Manœuvres pour traiter le
relèvement des bras
• Abaissement des bras
• Lovset
Manœuvre
d’abaissement des bras
Bras postérieur = ici
bras droit
Dos en avant et à gauche
Bras droit en avant du tronc
fœtal (vue par transparence)
Manœuvre de Lovset
Vue d’au dessus
Plan antérieur de la femme
Bras
gauche
Bras
droit
Plan postérieur de la femme
Vue d’au dessus
pubis
Bras
droit
promontoire
Occiput et dos
foetal
Bras
gauche
Manœuvre de LOVSET
Bras
gauche
Bras
droit
Bras
droit
Bras
gauche
Bras
gauche
Manœuvre d’accompagnement de
l’accouchement de la tête dernière
• Bracht
• Wigand-Martin I et II
WIGAND-MARTIN I
2 Doigts ds la bouche
WIGAND-MARTIN II
Complications: accouchement de la tête
• Rétention de la tête sur le périnée
– Prévention = épisiotomie
• Rétention de la tête au détroit moyen
– Prévention : pelvi-scanner
• Pas de tentative voie basse si BIP > Bi-épineux
• Rétention de la tête sur le col
– Prévention :
•
•
ne faire pousser que lorsque le siège est sur le périnée maternel
Pas de VB si fœtus hypotrophe en particulier dysharmonieux
• Rétention de la tête au dessus du détroit supérieur
– Prévention : Confrontation foeto-pelvienne
Manœuvre de traitement de la
rétention de la tête dernière
• Mauriceau
• Forceps
MANŒUVRE DE MAURICEAU
3éme TEMPS
2éme TEMPS
1er TEMPS
maintien à la verticale
par un aide
occiput sous la
symphyse
Champetier
de Ribes
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En pratique à Port-Royal
Tentative de VME à 36-37 SA
Salbutamol suppo 30 mn avant tentative
RCF avant et après tentative de VME
CS le lendemain de la tentative de VME
Information de la patiente
Voie d ’accouchement discutée
systématiquement en Staff
Biométries récentes, pelviscanner, dossier médical
et obstétrical
Indication de césarienne
programmée (39 SA) si :
Refus de la patiente
Placenta bas inséré
Un des diamètres < limites établies
PRP= 10,5 / TM=12,0 / Bi- épineux = 9,5
BIP > 98 mm, BIP > Bi-épineux
Suspicion de macrosomie (écho + clinique)
Ce qui n’entre pas dans la
décision
Type de siège
Parité
prématurité
Cicatrice utérine
Quantité de LA
malformation utérine
accouchement
Conduite du travail stricte et revue systématiquement
le lendemain matin au staff
Ocytocine et RAM autorisée mais sur indication
Péridurale conseillée (prévenir l’anesthésiste avant réinjection en fin de dilatation)
Césarienne si :
Stagnation d ’une heure sous ocytocine
Ocytocine systématique à dilatation complète
Équipe au complet à l ’accouchement
Début des efforts expulsifs partie moyenne-partie basse
Accouchement réalisé par l’interne (ou la sage-femme)
Manœuvres systématiquement