Football - West Carleton Wolverines

FORMULAIRE D’INSCRIPTION AUX CAMPS DES GEE-GEES
Tous les formulaires d’inscription peuvent être transmis par télécopieur ou par la poste à partir du 3 janvier 2013.
L’inscription peut aussi se faire en ligne.
GRANDEUR DE T-SHIRT
L’inscription en personne débute le 1er mai 2013
Université d’Ottawa Service des sports
125, rue Université, Pavillon Montpetit, bureau 102
Ottawa (Ontario) K1N 6N5
Télécopieur : 613-562-5151
ENFANT
ADULTE
P
M
M
G
G
TG
MODE DE PAIEMENT
Les paiements en plusieurs versements ne sont pas acceptés. Pour garantir votre
inscription dans les programmes choisis, nous devons avoir reçu le paiement au
complet en plus du formulaire d’inscription et de consentement et d’autorisation
dûment remplis.
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
COMPTANT (nous n’acceptons pas les billets de plus de 50 $)
DEBIT
NOM DE FAMILLE DU PARTICIPANT
CHÉQUE à l’ordre de l’Université d’Ottawa.
Tout chèque retourné entraîne des frais d’administration de 40 $.
PRÉNOM DU PARTICIPANT
CARTE DE CRÉDIT :
ADRESSE
No DE CARTE
VILLE
PROVINCE
CODE POSTAL
VISA
MASTERCARD
DATE D’ÉCHÉANCE
NOM QUI APPARAÎT SUR LA CARTE
2013
Football
Développement des
habiletés aussi offert
Skills Camp
also offered
July 15-19
15-19 juillet
www.geegees.ca
SEXE
F
M
TÉLÉPHONE (domicile)
DATE DE NAISSANCE
SIGNATURE
No D’ASSURANCE MALADIE
GEE-GEES SCHEDULE / HORAIRE
CONSENTEMENT ET AUTORISATION
Est-ce que vous permettez à votre enfant
de quitter le camp seul?
INFORMATION MÉDICALE (allergie, diète, handicap)
oui
non
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TIME
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Pour des questions de sécurité, si vous avez répondu non à la question ci-dessus, veuillez
énumérer les personnes qui auront la permission de quitter le camp avec votre enfant.
NOM
LANGUE DE CORRESPONDANCE
FRANÇAIS
ANGLAIS
RENSEIGNEMENTS DU PARENT OU DU TUTEUR
NOM
LIEN DE PARENTÉ
No DE TÉLÉPHONE (domicile)
No DE TÉLÉPHONE (cellulaire)
No DE TÉLÉPHONE (travail)
JE RECONNAIS QUE la participation de mon enfant aux activités du camp peut
comporter certains risques pour sa santé et sa sécurité. En inscrivant mon enfant, JE
CONSENS donc à sa participation aux activités et J’ACCEPTE LIBREMENT tous les
risques en matière de santé et de sécurité. S’il y a lieu, je m’engage à informer
l’Université de toute condition médicale particulière dont mon enfant souffre et de ses
antécédents médicaux. Si mon enfant a un accident ou tombe malade et que
l’Université ne peut communiquer avec la personne responsable désignée sur ce
formulaire, J’AUTORISE l’Université à prodiguer les premiers soins à mon enfant ou à
prendre les dispositions nécessaires pour qu’on les lui donne.
COURRIEL (OBLIGATOIRE)
J’AUTORISE ÉGALEMENT l’Université à prendre des photos de mon enfant pendant sa
participation afin de l’identifier et de faire de la publicité pour les camps.
CAMPS
1. CODE
NOM DU PARENT OU DU TUTEUR LÉGAL
DATE
COÛTI
*Schedule subject to change.
Horaire sujet à changement.
TOTAL PARTIEL =
$
TVH (si applicable) =
$
GRAND TOTAL =
$
TVH : La TVH s’applique à tous les groupes d’âge de 14 ans et plus. La TVH sera
ajoutée au prix du camp là où elle s’applique.
Remboursements/annulations : Votre confirmation d’inscription est requise. Des
frais d’administration de 10 % seront déduits du total partiel. Nous n’offrons pas de
remboursements partiels pour des absences.
$
NOTES
Vos renseignements personnels sont recueillis en vertu de la Loi de l’Université
d’Ottawa. Cette information est recueillie à des fins de recrutement, d’admission,
d’inscription, de remise de diplômes, d’avancement, d’administration ainsi que pour
toutes autres activités reliées aux programmes et aux services offerts par l’Université.
Vos renseignements seront protégés en tout temps conformément à la Loi sur la
protection de la vie privée et sur l’accès à l’information.
Si vous avez des questions, veuillez visiter la page suivante :
http://web5.uottawa.ca/admingov/confidentialite.html ou communiquez avec la
coordonnatrice de l’accès à l’information et protection de la vie privée à
[email protected] ou au 613-562-5950.
GEE-GEES BOX OFFICE
BILLETTERIE DES GEE-GEES
613-562-5800 (4337)
[email protected]
COMMENT AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE NOUS?
Bouche à oreille
Affiche ou dépliant
Brochure des activités
Site Web
Journaux
Courriel ou bulletin d’information
www.geegees.ca
GEE-GEES FOOTBALL / FOOTBALL DES GEE-GEES
2013
SIGNATURE DU PARENT OU DU TUTEUR LÉGAL
QUARTERBACK CAMP
CAMP POUR QUART-ARRIERE
JUNE 28 JUIN
GEE-GEES FOOTBALL
QUARTERBACK CAMP
CAMP DE FOOTBALL DES
GEE-GEES POUR QUART-ARRIERE
Ages: 8 to 18
Camp Hours: 9 a.m. to 4 p.m.
Âges : 8 à 18
Heures du camp : 9 h à 16 h
The University of Ottawa Gee-Gees Quarterback Camp, led by
Head Coach Jamie Barresi*, will take place on Friday, June 28.
Le Camp des Gee-Gees pour quart-arrière, dirigé par
l’entraîneur-chef Jamie Barresi*, aura lieu le vendredi 28 juin.
The day will consist of two on-field sessions focusing on
Quarterback fundamentals and mechanics, as well as two
film-room sessions. Each participant will be filmed during
their on-field sessions, and will be given a copy of their
film, along with a comprehensive report consisting of
an analysis of their fundamentals and mechanics. A drill
manual will also be given to each participant. These tools
will allow continued growth and development of each
Quarterback following the camp.
Deux séances sur le terrain spécialisées dans les mouvements
fondamentaux et dans la mécanique des quarts-arrière,
ainsi que deux séances de visionnement de vidéo sont à
l’horaire de la journée. Chaque participant sera filmé durant
les séances sur le terrain et obtiendra une copie de sa vidéo,
ainsi qu’un rapport complet fournissant une analyse de ses
mouvements fondamentaux et de sa mécanique. Un guide
d’exercices sera également remis à tous les participants. Ces
outils permettront à chaque quart-arrière de continuer à
grandir et à se développer même après le camp.
9:00 – 10:30
10:30 – 12:00
12:00 – 1:00
1:00 – 3:00
3:00 – 4:00
GEE-GEES CAMPS REGISTRATION FORM
Registration forms can be submitted by fax or mail beginning January 3, 2013. Registration can also be done online.
Registration forms can be submitted in person
beginning May 1, 2013.
University of Ottawa, Sports Services
125 University Street
Montpetit Hall, room 102
Ottawa, Ontario K1N 6N5 Canada
Fax: 613-562-5151
9:00 – 10:30
10:30 – 12:00
12:00 – 1:00
1:00 – 3:00
3:00 – 4:00
Séance sur le terrain
Séance vidéo
Diner
Séance sur le terrain
Séance vidéo
PARTICIPANT’S FIRST NAME
CARD NO.
ADDRESS
CARD HOLDER
CITY
PROVINCE
F
M
* Prior to recently being named Head Coach at the University of Ottawa, Coach
Barresi spent the past 9 years coaching in the CFL, and the previous 20 years
coaching in the NCAA.
Date
Ages 8 to 13
June 28th
Ages 14 to 18**
June 28th
Code
Cost
5555
$60
5666
$60
* Avant d’être nommé entraîneur-chef à l’Université d’Ottawa, l’entraîneur
Barresi a été entraîneur dans la LCF durant 9 ans, après avoir été entraîneur
dans la NCAA durant 20 ans.
Date
8 à 13 ans
28 juin
14 à 18 ans**
28 juin
POSTAL CODE
Code
Coût
5555
60 $
5666
60 $
M
L
L
XL
Payments with installments are no longer accepted. In order to guarantee
your registration in the chosen program(s), full payment and a completed
registration/waiver form must be received.
CREDIT CARD:
GENDER
S
M
PAYMENT METHOD
PARTICIPANT’S LAST NAME
DEBIT
CHEQUE
Payable to the University of Ottawa.
A returned cheque is subject to a $40 administration fee.
VISA
MASTERCARD
EXPIRY DATE
SIGNATURE
DATE OF BIRTH
CONSENT AND AUTHORIZATIONS
HEALTH INSURANCE NO.
ENGLISH
Does the participant have permission
to leave camp on his/her own?
Yes
No
For the safety of all our campers, if you have answered no to the previous question, please
list the name and relationship of the people who may pick up the participant.
HEALTH INDICATIONS (i.e. allergies, restricted diets, disabilities)
Veuillez noter : le camp a lieu beau temps, mauvais temps.
Les entraîneurs de tous les niveaux sont les bienvenus aux
camps, sans frais. Les participants recevront un t-shirt gratuit.
Le camp est offert dans un environnement anglophone.
Service alimentaire : La collation du matin et le dîner sont
fournis et inclus dans le prix du camp
ADULT
(no bills over $50.00)
LANGUAGE OF CORRESPONDENCE
Note: Camp runs rain or shine. Coaches at all levels are
welcomed to attend the camp free of charge. Participants will
receive a free t-shirt. This camp is offered in an English setting.
Food Services: Morning snack and lunch are provided and
included in the cost of the camp.
YOUTH
CASH
GENERAL INFORMATION
HOME TELEPHONE NO.
Field Session
Film Room Session
Lunch
Field Session
Film Room Session
T-SHIRT SIZE
FRANÇAIS
NAME
RELATIONSHIP
NAME
RELATIONSHIP
NAME
RELATIONSHIP
PARENT OR MAIN CONTACT
NAME
RELATIONSHIP
HOME TELEPHONE NO.
CELLPHONE NO.
WORK TELEPHONE NO.
E-MAIL ADDRESS (REQUIRED)
I FURTHER AUTHORIZE the University to take photographs of my child for identification purposes during his/her participation and for the Camp’s promotional material,
including the Gee-Gees website.
CAMPS
1. CODE
I AM AWARE of the possibility of health and safety risks associated with my child’s
participation in the activities of the Camp. By registering my child, I HEREBY CONSENT
to his/her participation in the activities AND I FREELY ACCEPT all health and safety risks
associated with his/her participation. I will notify the University of my child’s special
medical condition or health history, if any. If the emergency contact person identified
in this Form cannot be reached, and if my child has an accident or falls ill, I HEREBY
AUTHORIZE the University to provide my child with, or make arrangements for,
emergency medical treatment.
NAME OF PARENT OR LEGAL GUARDIAN
DATE
COST $
SIGNATURE OF PARENT OR LEGAL GUARDIAN
SUBTOTAL = $
** HST is applicable to age groups 14 years of age and older;
HST will be added on the cost of the camp.
** La TVH s’applique à tous les groupes d’âges de 14 ans et plus. La TVH sera ajoutée au prix
du camp là où elle s’applique.
Football Head Coach
Jamie Barresi: [email protected]
Entraîneur-chef, football
Jamie Barresi: [email protected]
Football Defensive Backs Coach /
Football Community Relations Coordinator
Steven Watts: [email protected]
Entraîneur des demis défensifs / Coordonnateur des
relations avec la communauté, football
Steven Watts: [email protected]
Gee-Gees Camps : 613-562-5800 (4477)
[email protected] • www.geegees.ca
Camp des Gee-Gees : 613-562-5800 (4477)
[email protected] • www.geegees.ca
NOTES
HST (IF APPLICABLE) $
GRAND TOTAL = $
HST: Applicable to age groups 14 years old and up. HST will be added to the cost of
the camp where applicable.
Your personal information is collected under the authority of the University of Ottawa
Act. It is collected for the purposes of recruitment, admission, registration, graduation,
progression, administration, and other activities related to the University’s programs
and services. At all times, it will be protected in accordance with the Freedom of
Information and Protection of Privacy Act.
If you have questions, please refer to http://web5.uottawa.ca/admingov/privacy.html
or contact the University’s Freedom of Information and Protection of Privacy
Coordinator at [email protected] or at 613-562-5950
HOW DID YOU HEAR ABOUT US?
Refunds/Cancellations: Your confirmation letter is required.
A 10% administration fee will be deducted from the subtotal line.
Partial refunds for daily absences will not be provided.
Word of mouth
Posters or flyers
Activity brochure
Website
Newspaper
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