Autorisation de prélèvement automatique

Autorisation de prélèvement automatique
Le prélèvement automatique est le moyen le plus simple et le plus sûr pour régler vos factures!
Merci de bien vouloir :
1 Envoyer la première partie avec mention “Partie à envoyer à UVTEL” dûment remplie, signée et accompagnée
d'un RIB à: UVTEL / Timepiece, 54-56 Avenue Hoche 75008 Paris
2 Envoyer la deuxième partie avec mention “Partie à donner à votre banque” dûment remplie et signée à votre
banque, accompagnée d’un RIB.
À découper
PARTIE À ENVOYER À UVTEL
DEMANDE DE PRELEVEMENT
NO CLIENT:
La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.
NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR
DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE
Votre prénom:
Le nom de votre banque:
Votre nom:
L’adresse de votre banque:
Votre adresse:
Code postal:
Code postal:
Ville:
COMPTE A DEBITER
Ville:
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER:
Code Etablist
Code Guichet
N° du compte
CLE RIB
UVtel/Timepiece Luxembourg
7, Place de Clairefontaine,
L-1341 Luxembourg
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que
pour les seuls besoins de la gestion des paiements. Le débiteur pourra exercer
son droit d'accès et de modification auprès du créancier à l'adresse ci-dessus,
dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978.
Date:
Signature:
À découper
PARTIE À DONNER À VOTRE BANQUE
NO NATIONAL D'EMETTEUR: 462877
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier
désigné ci dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Etablissement teneur de mon
compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ETABLISSEMENT
TENEUR DU COMPTE A DEBITER
Votre prénom:
Le nom de votre banque:
Votre nom:
L’adresse de votre banque:
Votre adresse:
Code postal:
Code postal:
Ville:
COMPTE A DEBITER
Code Etablist
N° du compte
Date:
Signature:
Ville:
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER:
Code Guichet
CLE RIB
UVtel/Timepiece Luxembourg
7, Place de Clairefontaine,
L-1341 Luxembourg
Important:
N'oubliez pas de joindre un relevé
d'identité bancaire. (R.I.B.)