Méningite TB et Tuberculomes cérébraux

Méningite TB
et Tuberculomes cérébraux
IFMT. MS. sémin TB. avr.04
1
Généralités
1.
2.
3.
4.
La plus sévère et fatale de toutes les localisations TB
Quasi disparue des pays développés(effet BCG)
Prédomine chez nourrisson
Reste un sérieux pb en PED à haute prévalence de TB
Æ certains pays = cause n°1 de méningite bactérienne
5. Associée au VIH
et aux TB disséminées comme la TB milliaire
6. Mortalité haute > 50%
- en dépit d’un traitement actif
- surtout si diagnostic manqué ou tardif
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Généralités (suite)
7. Le tableau clinique est trompeur
8. Les aspects du LCR sont trompeurs
–
–
souvent atypiques surtout au début de l’évolution
faible rendement du Ziehl et de la culture sur le LCR
9. Prouver l’origine TB de la méningite est difficile
10. On doit démarrer le traitement sans tarder
et sans diagnostic de certitude
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Physiopathologie
• Peut se résumer ainsi :
– foyer initial (poumon, ganglion)
Æ tubercules dans divers organes dont SNC (arachnoïde)
– tubercule para-méningé de durée de vie variable
– rupture dans l’espace méningé
Æ inflammation de l’espace et des citernes basilaires
Æ lésion des nerfs crâniens de la base
Æ vasculite intracrânienne Æ AVC multiples
Æ gène à circulation du LCR Æ hydrocéphalie communicante
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4
Méningite TB:
lésions
élémentaires
© New Engl J Med, 2004, 351:17
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5
Méningite TB,
délai d’apparition après infection
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Signes cliniques
1. Début
progressif et insidieux, avec nette AEG sur 2 – 8 semaines
• Fièvre / céphalées non spécifiques progressivement
croissantes
2. Les 1ers signes suggestifs sont :
– Raideur de nuque et syndrome méningé +/- complet
– Somnolence
– Paralysie de nerfs crâniens (méningite de la base) :
ptosis, tr visuels , paralysie des oculomoteurs
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Signes cliniques (suite)
3. Stade évolué
– somnolence croissante, évidence d’hydrocéphalie
– mouvements involontaires
– hémiplégie par ischémie secondaire
– coma, décérébration
• Décès en 3-6 semaines
(100% de décès si non traité)
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Paralysie oculomotrice (VI droit) + milliaire
dans un cas de méningite TB
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Le LCR
• habituellement : - pression Ê
– liquide clair ou opalescent (fin caillot en toile d’araignée)
– pleiocytose assez basse généralement < 300 leucocytes
– polynucl présents les 1ers jours (formule panachée), nette
prédominance de lymphocytes ensuite
– proteines Ê : 80-400mg/100ml (qqfois quasi normal)
– glucose Ì (< 2.2 mmol/l dans 80-90% cas) qqfois à zéro
– Ziehl + env 10% (rech standard) (rech poussée Æ + 30% ?)
– culture + env 50% + / PCR prometteur ! !
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Le LCR (suite)
• exceptions fréquentes :
– LCR possiblement normal ou subn au début Æ répéter PL
– Leucocytes et proteine du LCR fluctuent de jour en jour
– Leur taux Ì sous corticoides
• le suivi des anomalies du LCR est très utile :
• en effet, contrairement aux autres méningites bactériennes, les anomalies biologiques du LCR s’aggravent dans
les 2 premières semaines..
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Éléments utiles au Diagnostic
• histoire familiale de TB
• recherche d’autres localisations TB :
adénopathies, hépato-splénomégalie
• RX : miliaire pulmonaire
• tuberculin test : peu utile souvent négatif
• fond d’œil : recherche de tubercules choroidiens
• sérologie VIH
• CT scan : Æ tubercules / hydrocéphalie / ischémie
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Fond d’œil: tubercules choroïdiens
Disseminated and meningeal tuberculosis : choroidal tubercles.
www.tbrieder.org/clinical/ slides/clin084.htm
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Méningite TB
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Diagnostic différentiel
–
–
–
–
–
encéphalopathie du SIDA (association TB possible)
mycobactériose non TB au cours du SIDA
méningite fungique (cryptococcose) (SIDA)
méningite carcinomateuse
méningite bactérienne décapitée
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Différencier méningite TB des autres méningites
bactériennes : Critères de diagnostic
TB
Autres Bactéries
• MTB isolée du LCR
OU
• Le gram donne résult nég. les
cultures sont stériles
• L’encre de chine est • Il y en plus :
• RX poumons compatible TB
• CT scan cérébral anormal
• Bonne réponse aux anti-TB
• Bactérie isolée du LCR
OU
• Lympho et polynucl dans LCR
• glucose bas (<50% sérum)
• Hémoc + cultures LCR nég
• Bonne réponse aux antibiot non
anti-TB
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Évolution
1.
2.
3.
4.
5.
sans traitement décès 100%
+ le traitement est précoce, meilleur est le pronostic
+ tr de conscience sont présents, pire est le pronostic
si le patient est comateux Æ chances de survie faibles
globalement 10-30% de séquelles neurologiques
Æ Message : démarrer le traitement tôt
sur simple suspicion
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Traitement de méningite TB
1. INH, ETH, PRZ passent bien la barrière méningée.
RFM passe moins bien
2. traitement standard, mais prolongé = 9-12-18 mois.
3. dose isoniazide initiale (2 mois) forte
(10 mg/kg au lieu de 5mg)
4. hydrocéphalie = complication fréquente
se manifeste / la non amélioration sous traitement
requiert chirurgie de dérivation nécessaire
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Méningite TB :
controverse sur l’usage des corticoïdes
5. Corticoïdes validés / 1 seule étude comparative
• bénéfice démontré sur la survie
• mais lourdes séquelles Æ problème éthique ?
• ne permettent pas de Ì efficacement pression du LCR
• très fortes doses, durée 1 mois puis Ì progressive dose
• Enfant : prednisone 2-4 mg/kg/jour
• Adulte : 45 mg 2x/j
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Méningite TB de l’enfant
en Afrique du sud
F Van den Bos et al.
Trop Med International Health. 2004;9:309-13
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Données essentielles (Van de Bos)
• 104 enfants,
• age moy 26 mois
• 31% : milliaire pulmonaire à
la radio
• > 50% des enfants ont des
ADP médiastinales
• les enfants + jeunes ont
davantage de milliaire
(17 mo age moy avec miliaire vs
30 mo sans miliaire)
•
•
•
•
Lympho taux moy. :137
Polyn : 38 /ml
prédomin. polyn chez 17%
Protéin. moy 1.500 mg/l
(26% < 800)
• Glucose moy. 0.7 mmol/l
sub normal chez 26%
Æ Mortalité globale : 10%
16% si miliaire associée
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Méningite TB de l’adulte
Verajit Chotmongkol et al. Khon Kaen University Thailand.
Southeat Asian J Trop Med Public Health, 2003;34:869-71
•
•
•
•
•
4 ans, (1997-2000),
un seul hôpital de référence (Khon Kaen )
tous patients adultes sortis avec ∆ de méningite TB
VIH + exclus
critères de diagnostic et d’inclusion
– LCR + Ziehl Nielsen ou en culture
– Ou clinique et LCR compatibles
+ toutes autres étiologies bactériennes et fungiques éliminées
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Résultats (Chotmongkol)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
45 patients > 15 ans;
age 18-86 ans,
moy.40a
Sex ratio
1,1
Fièvre
91%,
depuis 21j [5-90j]
Raideur de nuque
77%
Confusion
40%
Paralys nerfs crâniens 11%
Parésie
11%
TB autre site associé 49%
• Imagerie
*Rx pumons anormale
40%
*CT scan cérébr anormal 62%
• Biologie LCR
*Leucoc : moy 330 [l10-2000]
*Proteines moy 365 [60-6000]
*Glucose moy 27
*Ziehl +
2.2%
*Culture M TB +
4.4%
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Résultats (Chotmongkol ): Évolution
• Tous patients traités 6 mois
• par schéma standard
• sans corticoïdes
9
9
9
9
1 décès / 45, soit mortalité
Nécessité de dérivation ventriculaire (hydrocéphalie)
Complications neurol en cours de traitement = 1 soit
Séquelles neurol après 6 mois (paralysies) = 3
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2.2%
7%
2.2%
7%
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Tuberculome cérébral (tuberculoma)
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Tuberculome cérébral
•
•
•
•
•
•
•
lésion TB intra-cérébrale, expansive
unique ou multiple, d’origine hématogène
type abcès froid, taille : 0.5 – 3 cm
mimant une tumeur cérébrale (pseudo-tumeur)
survenant à tout âge (enfant phase post primaire)
et fréquemment au cours du SIDA
c’est dans les pays de haute prévalence de TB la forme
la + fréquente de « tumeur cérébrale »
• le diagnostic requiert un scanner
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Tuberculome (2) : Clinique
• souvent, il n’y a pas d’autres localisations de TB
notamment pas forcément de méningite associée
• expression clinique variable selon siège et taille de lésion
• développement lent et progressif
• atteinte d’un ou plusieurs nerfs crâniens
• troubles visuels
• hémiplégie
• hydrocéphalie
Æ en zone d’endémie tout enfant présentant ces signes doit être
suspecté de tuberculome
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Tuberculome (3) Diagnostic
1.
Positif :
–
–
2.
quasi impossible sauf biopsie : D de suspicion
évolution sous traitement anti-TB
Différentiel :
•
•
•
•
tumeur vraie primitive (gliome), ou secondaire
abcès cérébral (en gén. + bruyant et fébrile)
cysticercose (T de petite taille)
toxoplasmose (SIDA)
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tuberculoma
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Cas clinique, enfant égyptien de 9 mois
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Réf.
Understand and Fight Tuberculosis
Information for health care professionals
From the Tuberculosis Division of the
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (more about IUATLD)
Material offered in the International Tuberculosis Courses
www.tbrieder.org/clinical/ slides/clin084.htm
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Extraits de « CNS Infections »
Courtesy Pr N White
The Wellcome Trust &
Mahidol University
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Why CSF culture is so important?
1.
2.
3.
4.
Distinguish viral from bacterial infection
Identify the organism and
Give appropriate treatment
Diagnose TB.M early
(delay results in
neurological deficit)
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The treatment of TB meningitis
1. Rifampicin
2. Pyrizinamide
3. Isoniazid
4. Streptomycin
+ Corticosteroids
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The CSF
Pressure
White cells
Glucose
Viral
Bacterial
TB
Normal
High
High
Lymphocyte Neutrophils Lymphocyte
s
s
Normal
Low
Low
Lactate
Normal
High
High
Protein
Normal
High
V.High
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The Diagnosis of Adult
Tuberculous Meningitis
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Why is the diagnosis difficult ?
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What options do we have?
• clinical
• CSF STAIN
• CSF culture
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Independent predictors of TBM
( 251 adults: 163 TBM and 108 BM)
Variable
Odds ratio
95% CI
P value
Young age
0.93
0.89-0.98
0.01
Length of
history
Blood WCC
1.28
1.13-1.44
< 0.001
0.99
0.997-0.999
0.001
CSF WCC
0.99
0.996-0.999
< 0.001
CSF %
neutrophils
0.93
0.88-0.97
0.002
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A simple diagnostic rule
VARIABLE
SCORE
SCORE
AGE
≥ 36 YRS
+2
< 36 YRS
0
BLOOD WCC
≥ 15000
+4
< 15000
0
HX OF ILLNESS
≥6 DAYS
- 5
< 6 DAYS
0
CSF TOTAL WCC
≥ 750
+3
< 750
0
CSF Neutrophils %
≥ 90
+4
< 90
0
DIAGNOSIS
SCORE ≤ 4 = TBM
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SCORE > 4 = BM
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