dents et sinus maxillaire

DENTS ET SINUS MAXILLAIRE Introduction Il existe des pathologies sinusiennes d'origine dentaire et inversement. Les sinus n'existent pas chez l'enfant, ils ne se pneumatisent qu’à partir du moment où les dents permanentes ont fait leur éruption sur l'arcade. Les dents antrales correspondent à des dents en relation avec le sinus. On a : •
Les racines vestibulaires des 1ères et 2èmes molaires maxillaires •
Les germes des dents de sagesses maxillaires •
Les 1ères et 2èmes prémolaires maxillaires NB : les canines ne sont pas concernées, elles sont impliquées dans des pathologies à visés nasales. A l’examen clinique le sinus est une cavité délimitée : -­‐
En haut : le plancher de l’orbite, -­‐
En bas : le palais, -­‐
Interne : les fosses nasales (qu'on explore avec un speculum), -­‐
Externe : palpation des fosses canines (lieu de trépanation dans la chirurgie de Caldwell-­‐Luc). 3 cas permettent d’expliquer la relation dent –sinus : -­‐
L’apex des dents antrales procidents : les apex vont vers les sinus. -­‐
Procidence du sinus vis-­‐à-­‐vis des dents, c'est à dire le sinus vient à l'encontre des apex des dents antrales. -­‐
L’association des deux. Parfois, la paroi kystique s’attache avec la muqueuse sinusienne. Ainsi, lors d’une extraction, il y a création d’une brèche, même si l’extraction est très précautionneuse. Dans ce cas, il y a formation d’une communication bucco sinusienne (CBS), mais si le patient est informé, ce n’est pas une faute professionnelle. Par contre, la projection d’une dent dans le sinus est une faute professionnelle. MBCB, cours n°1, Pr. Jeandot 1 I.
Complication provoquées A. Complications sinusiennes d’origine dentaires (On a les CBS) 1. Signes cliniques Les signes cliniques sont fonction de la taille de la CBS : •
Fuite d’aire entre nez et cavité buccal : voix nasonnée. •
Reflux alimentaire au niveau du nez, surtout les liquides +++. •
Epistaxis : saignement par voie nasale. Lorsqu'on crée une CBS, ça saigne. La muqueuse sinusienne a une couleur grise nacrée et elle ondule quand le patient respire. Les CBS vestibulaires sont mieux supportées, car la joue va jouer un rôle de clapet et empêcher les micro-­‐organismes d’entrer. Le plus souvent, on a des CBS par voie alvéolaire : pour pouvoir suturer, il faudra ruginer de chaque côté, enlever de l’os à la pince Gouge tout autour. Comment savoir s’il y a CBS lorsque celle-­ci n’est pas visible ? On SUSPECTE/ SUPPOSE. On ne fait surtout pas de manœuvre de VALSAVA, car il y a risque d’aggravation par agrandissement de la CBS. Le devenir de la CBS dépend de l’état antérieur du sinus. Si on a un sinus pathologique et qu’on suture, on a une rechute 8 jours après. La CBS intéresse : la muqueuse sinusienne, l’os et la muqueuse buccale. 2. Etiologie Facteurs favorisants : •
Sinus trop bas. •
Apex trop proche du sinus. •
Granulome, kyste. •
Produits arsénieux. •
Lésions infectieuses : syphilis, tuberculose. Facteurs déclenchant : •
Faute professionnel : extraction trop musclée, dérapage avec élévateur car pas de points d’appuis. •
Traumatiques : succions prothétiques. MBCB, cours n°1, Pr. Jeandot 2 3. Bilan radiologique •
Panoramique : on voit tous mais mal. Elle ne permet pas de faire un diagnostic, ni de poser des thérapeutiques. Il s’agit d’un examen de débroussaillage (Rq : on lit une pano en partant de l’extérieur vers l’intérieur). •
Rétro alvéolaire. •
Incidences de Blondeau : Plaque – Nez – menton : spécifique du sinus. •
IRM. •
Scanner. 4. Formes cliniques •
Ouverture intempestive du sinus On a la création d'une petite CBS. Le plus souvent ça passe inaperçu. Si on a une suspicion de CBS, on traite comme si la CBS y était. CAT : •
Pas de manœuvre de VALSALVA ! •
Protéger le caillot. •
Pas de curetage. •
Rapprocher les berges de la plaie : on rugine puis on enlève de l'os avec la pince gouge puis on rapproche les berges pour les suturer. Recommandations : On demande au patient de ne pas se moucher, souffler, éternuer la bouche fermée. S'il doit le faire c'est bouche ouverte. Si la CBS est de taille importante, on fait une autoplasie. •
Refoulement d'un apex ou d'un germe DS dans le sinus Dans certains bouquins, on préconise de passer une sonde 17 pour aller chercher l'apex dans le sinus. Ca ne servira à rien comme l'apex rentre en force dans le sinus (la pression est négative), donc l'apex ne pourra pas revenir. On ne passe pas de mèche non plus dans le sinus. On va passer par la voie extérieure : -
Endoscopie endo-­‐sinusienne : fibroscopie par le nez, effondrement de la paroi supérieure du sinus et aspiration. MBCB, cours n°1, Pr. Jeandot 3 -
L'opération CALDWELL-­‐LUC : on fait une trépanation au niveau de la région de la fosse canine. Les précautions sont les mêmes que précédemment : pas de manœuvre de VALSALVA, pas de manœuvres intempestives, protection du caillot. 5. Moyens de traitements des CBS Les moyens de traitements sont : •
Plaque palatine La mise en place d'une plaque palatine ne se fait plus sauf cas particuliers d'un patient en fin de vie par exemple. Elle est peu efficace, car on a passage d'aliments en dessous ce qui empêche la cicatrisation des tissus. Elle entretient aussi le passage de germes. •
Fermeture par autoplasie Elle se fait sous AG ou AL. Ce n'est pas une intervention douloureuse. C'est une fermeture par double recouvrement : un plan profond et un plan superficiel. On utilise un lambeau de glissement ou pédiculé. •
Lambeau par plan profond On prend la distance de la CBS qu'on divise en 2. On la reporte de chaque coté et on fait des incisions franches autour de la CBS selon la distance reportée. On va décoller de chaque coté de l'extérieur vers le centre. On retourne la collerette décollée de façon à ce que la face cruentée soit orientée vers la cavité buccale. Puis, on va suturer les 2 berges. Pour les petites CBS : uniquement plan superficiel Pour les grandes CBS : On fait un plan profond incomplet cad que l’on réduit la CBS, avec un plan profond et par dessus on fait un plan superficiel. •
Lambeau par plan superficiel (cf sch 6) Le plus souvent c'est le lambeau palatin par glissement. On fait 2 incisions à distance de chacune (les 2 incisions ne se rejoignent pas), en regard de la CBS au niveau du palais. On va tracter le lambeau et le tirer au niveau de la CBS. MBCB, cours n°1, Pr. Jeandot 4 Si on met le lambeau au niveau de la CBS, il ne se colle pas. Autour de la CBS on a une kératinisation des bords. Donc on va cruenter le lambeau, cad faire des scarifications, pour que le lambeau puisse se coller au niveau de la CBS. •
Lambeau palatin calibré (cf sch 4) On fait une incision franche au niveau du palais, on décolle le lambeau et on le rabat sur la CBS. •
Lambeau gingivo-­‐jugal (cf sch5) D'arrière en avant ou d'avant en arrière. Dans le cas d'une grosse CBS on utilise à la fois un lambeau jugal et palatin calibré pour fermer la communication. Pour une brèche alvéolaire ou palatine : Lambeau palatin Pour une brèche vestibulaire : la joue joue le rôle de clapet. Si on a un édentement : Lambeau palatin. Si pas d'édentement : Lambeau jugal. CAT :  AB type macrolide pendant 10 jours,  Alimentation semi liquide,  Se moucher, éternuer, siffler la bouche ouverte. 6. Intervention de Caldwell –Luc Cette intervention se fait sous AG ou sous AL. Indications : Présence de germe 8 ou d'apex dans le sinus. Conditions : Les apex ou les germes 8 sont mobiles et le sinus est sain. Pas de drainage ou de méchage Dans le cas de sinusite chronique : L'apex ou le germe 8 sont entouré de muqueuse pathologique. De ce fait on fait un ramonage, cad on enlève la muqueuse sinusienne. On fera une incision le plus haut possible du fond du vestibule au niveau de la fosse canine. Faire attention, car il existe un risque de lésion du nerf infra orbitaire. MBCB, cours n°1, Pr. Jeandot 5 On enlève le rebord osseux avec une fraise à os ou avec un syndesmotome faucille. Une fois le sinus ouvert au travers la muqueuse, on peut accéder à l'apex ou germe 8 pour l'enlever. L'intervention de CALDWELL-­‐LUC est devenue moins fréquente depuis l'endoscopie endo-­‐sinusienne où l’on effondre la paroi nasale pour accéder au sinus. 7. CAT face à une CBS Le devenir du traitement de la CBS est fonction de l'état antérieur du sinus. •
Sinus sain :  AB pendant 15 jours,  Bilan radio dentaire et sinusien,  Pas de manœuvres intempestives et de VALSALVA, •
Sinus pathologique :  Si on ferme la CBS, elle va se rouvrir après 8 jours.  Traitement : CALDWELL-­‐LUC,  Autoplasie,  Endoscopie. •
CBS fixée chronique Elle existe depuis plusieurs mois. Traitement : Traitement du sinus (Caldwell-­‐Luc, endoscopie) avec autoplasie obligatoire. 8. Conclusion Il faut agir le plus tôt possible, sinon la sinusite chronique va s'installer. B. Complications dentaires d'origine sinusienne. Ce sont des complications d'origine traumatique. Lors d'une intervention de Caldwell-­‐Luc, on peut avoir une section du pédicule vasculo-­‐nerveux ce qui entraine une mortification dentaire. Dans ce cas, il faut faire une surveillance des dents avec tests thermiques et surveillance de la dyschromie dentaire (la dent prend une teinte grisâtre). Dans le cas d'un traumatisme, une dent peut être revascularisée, mais pas de ré-­‐
innervation possible. MBCB, cours n°1, Pr. Jeandot 6