Quelle contraception en 2014?

Quelle contraception en 2014?
Pascale Jadoul
23 mai 2014
Choix de la contraception
• Efficacité des différentes méthodes
• Contre-indications des différentes méthodes
• Choix du contraceptif qui entraîne la meilleure
OBSERVANCE
• Absence d’effets secondaires
• Confort (autres bénéfices,
facilité de la prise)
• Prix
Efficacité de la contraception
% de femmes concernées par une
grossesse non intentionnelle durant la
première année d’utilisation
Méthode
Emploi typique
Utilisation parfaite
Aucune méthode
85
85
Spermicides
29
18
Retrait
27
4
Abstinence périodique (méthode naturelle)
Jours fixes
Deux jours
Méthode de l’ovulation
25
% de femmes poursuivant leur
méthode contraceptive après un
an d’utilisation
42
43
51
5
4
3
Eponge
Femmes uni/multipares
Femmes nullipares
32
16
20
9
46
57
Diaphragme
16
6
57
Préservatif
Féminin
Masculin
21
15
5
2
49
53
Pilule combinée et pilule progestative pure
8
0.3
68
Patch contraceptif combiné (Evra)
8
0.3
68
Anneau contraceptif combiné intravaginal
(Nuvaring)
8
0.3
68
AMPR (Depo-Provera)
3
0.3
56
T au cuivre
DIU-LNG (Mirena)
0.8
0.2
0.6
0.2
78
80
Implant à l’étonogestrel (Implanon)
0.05
0.05
84
Stérilisation féminine
0.5
0.5
100
Stérilisation masculine
0.15
0.10
100
DIU
-
Contre-indications des contraceptifs
•
•
•
•
Risques cardiovasculaires associés
Lésions hormono-dépendantes
Hépatopathie active – adénome hépatique
Interactions médicamenteuses/absorption
• Risques infectieux
• Malformation utérine congénitale ou
acquise (fibrome, polype)
• Lésions hormonodépendantes
• Hépatopathie active - adénome hépatique
• Interactions médicamenteuses
COC = contraceptifs oraux combinés P = patch contraceptif combiné AIV = anneau contraceptif combiné intravaginal CIC = contraceptifs injectables
combinés PPP = Pilules progestatives pures LNG/ETG = Implants au lévonorgestrel et implants à l’étonogestrel AM/EN = Acétate de médroxyprogestérone
retard (AMPR)/énantate de noréthistérone (NET-EN) DIU-CU = stérilet au cuivre DIU-LNG = stérilet au lévonorgestrel
Risques et effets secondaires des
contraceptifs oestro-progestatifs
• Risques:
Néoplasiques
Cardiovasculaires
• Effets secondaires:
Spotting
Surtout en début de traitement
Exclure autre cause / interaction médicamenteuse
Augmenter dose d’œstrogène
Aménorrhée
Mastodynies
Céphalées
Trouble de libido
Poids???
Fertilité???
Risques thrombo-emboliques des contraceptifs
• Concrètement
Lidegaard 2011
Risque relatif:
Risque absolu:
x2-4
4 à 20 / 10 000 années-femmes
Risques thrombo-emboliques des contraceptifs
• Concrètement
Le risque est influencé
par la ‘dose’ d’éthinyloestradiol et par le type
de progestatif
Lidegaard 2011
Risques thrombo-emboliques des contraceptifs
• Sans contraception oestro-progestative : 3 /
10 000
• Sous oestro-progestatif contenant du
lévonorgestrel/norgestimate : 5-7 / 10 000
• Sous oestro-progestatif contenant du
désogestrel/gestodène/drospirénone : 9-12 /
10 000
Lidegaard 2012
Risques thrombo-emboliques des contraceptifs
• Facteurs de risque
Pillai 2013 (patientes entre 12 et 21 ans
avec TVP sous CO)
Facteurs de risque associés
96% 1 FR
42% 2 ou > FR
50% BMI > 25
35% atcd familiaux TVP
27% thrombophilie
héréditaire
tabac - chirurgie
Risques artériels (Infarctus du myocarde – AVC)
Type of hormonal
contraception
No of
person-yr
None
Ethinylestradiol 50 µg
Norethindrone
Levonorgestrel
Ethinylestradiol 30 to 40 µg
Norethindrone
Levonorgestrel
Norgestsimate
Desogestrel
Gestodene
Drospirenone
Cyproterone acetate
Ethinylestradiol 20 µg
Desogestrel
Gestodene
Drospirenone
Progestin only
Norethindrone
Levonorgestrel
Desogestrel
Levonorgestrel IUD
Implant
Other
Patch
Vaginal ring
9.336.662
2260
43.234
54.474
9
32
20.8
58.7
1.27 (0.66-2.45)
2.26 (1.59-3.20)
11
36
25.4
66.1
2.74 ( 1.51-4.97)
4.31 ( 3.09-6.00)
126.984
460.559
453.536
313.560
1.318.962
286.770
187.145
28
144
78
99
285
52
29
22.1
31.3
17.2
31.6
21.6
18.1
15.5
2.17 ( 1.49-315)
1.65 (1.39-1.95)
1.52 (1.21-1.91)
2.20 (1.79-2.69)
1.80 (1.58-2.04)
1.64 (1.24-2.18)
1.40 (0.97-2.03)
14
91
28
43
133
18
12
11.0
19.8
6.2
13.7
10.1
6.3
6.4
2.28 (1.34-3.87)
2.02 (1063-2.50)
1.33 (0.91-1.94)
2.09 (1.54-2.84)
1.94 (1.62-2.33)
1.65 (1.03-2.63)
1.47 (0.83-2.61)
695.603
564.268
23.056
105
88
2
15.1
15.6
8.7
1.53 (1.26-1.87)
1.70 (1.37-2.12)
0.88 (0.22-3.53)
40
21
0
5.8
3.7
0
1.55 (1.13-2.13)
1.20 (0.77-1.85)
0 (0.00-12.99)
85.874
8.556
29.185
184.875
24.954
28
1
9
45
3
32.6
11.7
30.8
24.3
12.0
1.35 (0.93-1.96)
0.44 (0.06-3.12)
1.37 (0.71-2.63)
0.73 (0.54-0.98)
0.88 (0.28-2.72)
9
0
4
31
3
10.5
0
13.7
16.8
12.0
0.81 (0.42-1.56)
0 (0.00-35.01)
1.46 (0.55-3.90)
1.02 (0.71-1.46)
2.14 (0.69-6.65)
4.748
38.246
2
12
42.1
31.4
2.13 (0.79-12.60)
2.49 (1.41-4.41)
0
3
0
7.8
0 (0.00-63.10)
2.08 (0.67-6.48)
No. of
events
Thrombotic stroke
Incidence rate
Adjusted relative risk
No. of events/100.000
(95% CI)
Person-yr
24.2
1.00
No. of
events
1228
Myocardial infarction
Incidence rate
Adjusted relative risk
No. of events/100.000
(95% CI)
Person-yr
13.2
1.00
Lidegaard 2012
Quelle pilule choisir?
• Risques cardio-vasculaires?
• Qualité de vie?
Dysménorrhée
Ménorragies
Acné
Poids
Libido
• Dose?
• Mono- Bi- Triphasique?
• Modification du progestatif des OP
Confort-effet du progestatif
• Théorie
Oestrogé
nique
Antioestrogé
nique
Androgénique
Antiandrogénique
Antiminéralocorti
coïde
Glucocorticoï
de
Progestérone
-
+
-
+/-
+
+
Noréthistérone
+
+
+
-
-
-
Lévonorgestrel
-
+
+
-
-
-
Désogestrel
-
+
+
-
-
-
Gestodène
-
+
+
-
+
+
Norgestimate
-
+
+
-
-
-
Acétate de
cyprotérone
-
+
-
++
-
+
Drospirénone
-
+
-
+
+
-
+/-
+/-
-
+
-
-
-
+
-
+/-
-
-
-
+
+
-
-
+
Progestatif
Dienogest
Acétate de
nomegestrol
MPA
Quelle pilule choisir?
• Facilitation de la prise – mode d’administration
– Anneau vaginal
– Patch
•
•
•
•
Formule 24/4
Prise en continu – grands conditionnements (13x21)
Modification des oestrogènes (oestrogènes naturels)
Prix
‘Confort’- oestrogènes naturels
• Rationel
– EE2 est biologiquement 100 X plus puissant que le 17-βoestradiol
• 500 x plus puissant sur la concentration d’angiotensinogène
• 600 x plus puissant sur la concentration de SHBG
•
effets métaboliques augmentés
• Objectif
– Améliorer la tolérance métabolique et vasculaire
EE
EE
Tchaikowski SN & Rosing J. Mechanisms
of estrogen-induced venous
thromboembolism. Thromb Res
2010;126:5-11
Risques et effets secondaires des
contraceptifs progestatifs
•
Profil de saignement
Affandi 1998
•
Effets secondaires androgéniques: prise de poids: 1.5-2%
acné: amélioration 59% - apparition de
novo 14% - aggravation 10%
•
•
•
Modifications métaboliques lipidiques et glucidiques
Ostéopénie
Retour retardé à la fertilité
Risques et effets secondaires des
stérilets
• Grossesse intra-utérine:
<1/100 femmes/an
retrait car risques obstétricaux
• Grossesse extra-utérine:
0,02/100 femmes/an
(sans contraception : 0,3 - 0,5/100 femmes/an)
• Expulsion:
0,4 – 7,1 / 100 femmes/an (surtout 3 premiers mois)
• Perforation:
0 – 2,3/1000 insertions
• Infections:
0,2 – 2,5/100 femmes/an
surtout 3 premières semaines
• Méno-métrorragies avec DIU aux cuivre
Quel stérilet?
• Efficacité?
– Stérilets au cuivre avec surface cuivrée > 350mm²
ont la même efficacité que les stérilets au
lévonorgestrel
• Complications?
– Stérilets au cuivre ont un risque infectieux
légèrement augmenté
Quel stérilet?
• Effets secondaires?
– Cuivre:
– Lévonorgestrel:
Ménométrorragies
Effets systémiques 3%
Aménorrhée
Saignements prolongés
• Durée de vie? (5 ans minimum, 3 ans pour Jaydess)
• Prix?
– Cuivre
– Lévonorgestrel
+/- 45 euro
Mirena
Levosert
Jaydess
147 euro
118 euro
147 euro
Quel stérilet?
• Lévonorgestrel 5 ou 20 µg?
Jaydess
Mirena
Quel stérilet?
Jaydess
Mirena / Levosert
•
•
•
•
• 5 ans
• 50% d’aménorrhée
3 ans
11% aménorrhée
22% oligoménorrhée
59% de saignements
prolongés les 3 premiers mois
• Moins d’effets systémiques?
Profil de tolérance semblable
au Mirena
• 22% d’abandon pour effets
secondaires
• Placement moins douloureux?
(facile dans 94%)
• 15-20 % de saignements
prolongés
• 16% d’abandon
• Placement plus douloureux?
(facile dans 86%)
Antécédents personnels?
Facteurs de risques?
Antécédents de contraception?
- Effets secondaires?
- Cause d’interruption ?
Anamnèse familiale?
Plaintes gynécologiques?
- Régularités des cycles
- Dysménorrhée, acné,
ménorragies, syndrome
prémenstruel, ….
Desiderata?
Budget?
Observance?
Divers
•
•
•
•
Bilan avant pilule?
Suivi après pilule? (TA, chol, TG, glu (fr))
Bilan avant et suivi après stérilet?
Prescription systématique pilule du
lendemain?
• Quick start versus J 1-5?
• Oubli?
Contraception d’urgence
Lévonorgestrel
1,5mg
• Peu d’effets
secondaires
• Pas de contreindications
• Efficacité dans les
72h
• En vente libre
• Prix 0,85 – 9,85
euros
Acétate d’Ulipristal
30 mg
• Efficacité 120 h
• Efficacité
augmentée?
• Contre-indications:
– Asthme
– Corticoïdes
– Inducteurs
enzymatiques
– Inhibiteurs
sécrétion acide
gastriqus
• Sur prescription
• Prix 20,90 – 29,90
euros
Stérilet au cuivre
• Efficacité 120 h
• Nécessite une
visite médicale
• Sur prescription
• Prix +/- 45 euros
• Confère une
contraception à
long terme /
moins de
grossesses
indésirées dans
l’année
Effets secondaires des stérilisations
• ‘Ligature’ tubaire (clips, anneaux, …)
• Irréversibilité
• Risques chirurgicaux (surtout si antécédents abdominaux)
• Absence des effets bénéfiques des OP (périménopause!)
• Stérilisation transhystéroscopique (Essure)
• Echec 2-12%
• Nécessité d’une imagerie de contrôle
• Délai de 3 mois
• Irréversibilité
• Courbe d’apprentissage
• Peu de grossesses décrites (risques obstétricaux?)
• Infection (0,2 %) – perforation (0,5 – 3%)
• Absence des effets bénéfiques des OP
• Vasectomie
• Délai jusqu’à 6-7 mois
• Echec 0,5-2%
• Si chirurgie de reperméabilisation ou FIV: diminution de qualité du sperme possible
Confort
Avantages
Inconvénients
OP per os cyclique
Effets sur régularité et intensité
règles, dysménorrhée, acné,
syndrome prémenstruel
ES
prise quotidienne
OP continu
des OP + facilité, aménorrhée
ES des OP + spotting
OP patch
idem OP per os + facilité prise
ES des OP
OP anneau
idem OP per os + facilité prise
ES des OP
P per os
aménorrhée possible, peu de
contre-indications
prise quotidienne, spotting
P implant
idem P per os + facilité de la prise
idem P per os
P intramusculaire
aménorrhée + facilité de la prise
prise de poids, acné, peau grasse,
retour retardé de fertilité
Stérilet au cuivre
facilité, absence d’effets
métaboliques
risque infectieux, complication de
l’insertion, ménorragies
Stérilet à la progestérone
facilité, peu d’effets métaboliques,
diminution règles
spotting, rares effets systémiques
Stérilisation par laparoscopie
facilité
irréversibilité, risque chirurgical,
absence de bénéfice sur cycle
Stérilisation par hystéroscopie
facilité
Irréversibilité, absence de bénéfice
sur cycle
Contraception du futur
• Pills plus (fer, acide folique, DHEA)
• Autres progestatifs associés ou non à un
œstrogène (SPRM)
• EP injectable mensuel
• Autres implants (progestatif)
• DIU au Danazol, au SPRM
• Autres patchs et anneaux
• Immuno-contraception (anti HCG)
• Cible meiotique, ovocytaire
• Contraception masculine
Contraception du futur
• Contraception masculine
– But: oligospermie < 3. 10 6/ ml
– Difficultés: délai d’action (74 jours) et délai de réversibilité (3 mois)
effets secondaires des androgènes et progestatifs
– Etudes principalement sur associations androgènes-progestatifs
2ième génération
3ième génération
4ième génération
Autres
Lévonogestrel
Désogestrel
Drospirénone
Diénogest
20
Microgynon
Eleonor
Noranelle
Lowette
Lavinia
15
Mirelle
20
Yaz
Yasminelle
Anabelle
Armunia 20
Droseffik
Drospibel 20
Rhonia 20
Bradley
Daylette
30
30
Microgynon
Eleonor
Nora 30
Stédiril 30
20
Mercilon
Deso 20
Denise 20
30
Yasmin
Annais
Armunia 30
Drospibel 30
Rhonia 30
Chlormadinone
30
Bellina
Helen
30/40
Triaselle
Trigynon
Trinordiol
30
Marvelon
Deso 30
Denise 30
30/40
Gracial
Noréthistérone
Gestodène
30
Ovysmen
20
Méliane
Gestodelle
Harmonet
Liosanne 20
35
Trinovum
30
Fémodène
Minulet
Gestofème
Liosanne 30
30/40
Triodène
Louise
E2 - Diénogest
Qlaira
E2 - Nomegestrol
Zoely