Institution Sainte
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Institution Sainte
21 bis rue Auguste Mounié - BP 80180 - 92186 Antony Cedex Tél : 01 55 59 01 33 - Adresse email : [email protected] DEMANDE DE PRE-INSCRIPTION En classe de : ______________ Pour l'année scolaire 2017 – 2018 NOM (en lettres capitales) : _________________________________________________ Prénoms : ____________________________________________________________ Né(e) le : _______________ à _________________________________________ Nationalité : ______________ Religion : ___________________________________ Coller ici la photo Baptême : _______________ à _________________________________________ Etablissement scolaire actuellement fréquenté : ____________________________________________________________________ Adresse : ____________________________________________________________ Classe actuelle : ____________________ Classe éventuellement redoublée : ________________________________________ Adresse : _____________________________________________________________________ reçu le : _____________________________________________________________________________ + dem : Code Postal : ________________ Ville : ____________________________________________ RV le : Tél. du domicile : __________________________ Liste rouge : OUI NON Adresse e-mail : _________________________________________ Tél. prof. du Père : _________________________ de la Mère : ________________________ Tél. port. du Père : _________________________ de la Mère : ________________________ Nom & prénom du Père : ________________________________________________________ Profession du Père : ____________________________________________________________ Le Père est-il ancien élève d'un établissement catholique ? ____________________________ Si oui, lequel ? ________________________________________________________________ Nom de j.f. & prénom de la Mère : ________________________________________________ Profession de la Mère : _________________________________________________________ La Mère est-elle ancienne élève d'un établissement catholique ? _______________________ Si oui, lequel ? ________________________________________________________________ Nb. d'enfants : ___________________ dont présent(s) à Ste. Marie : ___________________ Situation de famille (décès, divorce, etc …) : ________________________________________ Personne responsable de l'élève (le cas échéant) : ___________________________________ A ______________________________ le _________________ Signature du Père ET Signature de la Mère :