Cirrhose et complications Définition

MIB – Item 228 - Cirrhose et complications
2012/2013
Définition
Cirrhose et complications
Dr Valérie PHOUTTHASANG
Service d’Hépato‐gastroentérologie
• Syndrome anatomopathologique correspondant à l ’évolution naturelle de la plupart des maladies à l
’évolution naturelle de la plupart des maladies
chroniques du foie et associant :
• fibrose cicatricielle , irréversible , diffuse, annulaire entourant des • nodules de régénération : macro ou micro‐
nodules ( < 3mm) = nodules d’hépatocytes en amas
• Bouleversant l’organisation lobulaire habituelle
1 : Nodules de régénération
2 : Bande de fibrose mutilante
→ : Néoductules biliaires
* : stéatose
Dr Valérie PHOUTTHASANG
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Diagnostic clinique
•Asymptomatique si C. compensée
•Hépatomégalie dure, bord tranchant indolore
•Signes d ’IHC: • Angiomes stellaires
• Erythrose palmaire: exagération de la coloration
Clinique:
• Signes cliniques d ’HTP
– Splénomégalie
p
g
– Circulation veineuse collatérale abdominale
– Ascite ( matité déclive des flancs)
• Foetor hepaticus
• Ictère
• Syndrome d’hyperoestrogénie chez l’homme :
• hypopilosité, atrophie testiculaire, gynécomastie, impuissance
• Retentissement plus discret chez la femme (hypopilosité,
(hypopilosité
aménorrhée)
naturelle rouge moucheté des éminences thénar et hypothénar, • Hippocratisme digital
Angiomes stellaires :
aspect d’étoile rouge se reperfusant du centre vers la périphérie
situés sur territoire cave supérieur : visage, cou, haut thorax, bras
Dr Valérie PHOUTTHASANG
•
Signes cliniques propres à chaque étiologie.
Hippocratisme digital
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CVC – Ascite ‐ Ictère
Clinique : signes neuro
• Encéphalopathie hépatique:
Mécanisme complexe…
Saturation des mécanismes d’épuration de substances
neurotoxiques?
– Stade I : astérixis+++ (chez malade conscient)
Mouvements de flexion et d’extension répétés des poignets, des
articulations MCP apparaissant après un temps de latence chez patient
bras tendus en avant, les mains en extension
– Stade
St d II : Désorientation
Dé i t ti temporo-spatiale,
t
ti l ralentissement
l ti
t
– Stade III-IV: Somnolence, coma
Autres signes : foetor hepaticus, hypertonie extrapyramidale (roue
dentée)
Aspect fluctuant de la symptomatologie +++
Diagnostic biologique
• Perturbation des tests hépatiques : cytolyse,
cholestase +// ictérique
• EPS: Hypergammaglobulinémie, bloc béta
gamma
• NFS: thrombopénie , leucopénie
(hypersplénisme)
• Albuminémie, TP, Facteur V : diminués
(Insuffisance hépatocellulaire)
• OH : macrocytose, ferritiénmie élevée ou
coef de sat élevé
Dr Valérie PHOUTTHASANG
Examens complémentaires
• Echographie hépatique : SYSTEMATIQUE
– Performance diagnostic de 92%
– visualisation de la fibrose et des nodules de régénération
– dysmorphie (contours bosselés, troubles de l’architecture lobulaire) : atrophie (lobe
droit) ou hypertrophie hépatique ( lobe gauche)
– Ascite , SMG
– Nodule suspect
•
Doppler :
– signes d’hypertension portale :
– flux inversé veine porte , shunts, splénomégalie, reperméabilisation de la v.o.
– Thrombose porte ou veines hépatiques
•
TDM
•
IRM : meilleur pour quantifier la surcharge en fer, la stéatose et le diagnostic différenciel des nodules du foie
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CIRRHOSES : Gravité
Score de Child-Pugh
• Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale
1
2
3
Ascite
Absente
Modérée
Volumineuse
EH
Absente
confusion
Coma
Albumine (g/l)
> 35
2828-35
< 28
TP (%)
> 50
5050-40
< 40
Bilirubine (µmol/l)
< 35
3535-50
>50
– Signes d’hypertension portale
– Gastropathie en mosaïque à prédominance
fundique
– Varices oesophagiennes / cardiotubérositaires
• Stade I
• Stade II
• Stade III
Child A : 5-6 ; Child B : 7-9 ; Child C : 10-15
Varice oesophagiennes
Dr Valérie PHOUTTHASANG
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Ponction Biopsie Hépatique
• Seul l ’examen anatomopathologie permet de porter le diagnostic de certitude
porter le diagnostic de certitude.
PBH
•
– Affirme la cirrhose :
•
•
•
• Par voie transpariétale :
– contre indications : bilan de coagulation, une échographie abdominale et un groupage sanguin : TP > 50% et plaquettes > 50 000
allergie à la xylocaïne troubles de la coagulation (insuffisance hépatocellulaire, AVK anti‐agrégants plaquettaires)
AVK, anti‐agrégants plaquettaires).
Ascite
Dilatation des voies biliaires intra hépatiques
Kystes biliaires ou angiomes sur le trajet de ponction
• Par voie transjugulaire si troubles de la coagulation ou ascite
Diagnostic Etiologique, souvent associations de plusieurs causes +++
1)
Cirrhose toxiques Alcool ‐ cause majeure de cirrhose en France
‐ recherche des signes cliniques et biologiques d ’imprégnation alcoolique
‐ signes histologiques d’orientation si alcoolisme persiste
–
40g /jour pour la femme
60g/jour pour l ’homme
p
pendant de nombreuses années
Résultats :
fibrose annulaire
régénération hépatique nodulaire
fibrose disséquante et perturbation de la vascularisation hépatique
– Peut donner des arguments étiologiques :
• alcool : hépatite alcoolique aigue ajoutée
• hémochromatose
• Autres : stéatose, infiltrats inflammatoires
– Activité d’une maladie ( virale)
•
Mesure du gradient •
Limites :
Limites :
– biopsie morcelée et de petite taille
– biopsie faussement « non‐cirrhotique » et nodule de régénération de grande taille (biais d ’échantillonnage).
•
•
NON SYSTEMATIQUE si faisceau d’arguments cliniques , bio, imagerie
Pour hépatite C : Fibroscan ® , fibrotest = techniques non invasives
2) Cirrhoses infectieuses
• VHB :
‐ RR CHC > 100 (RR = 10 pour tabac et cancer du poumon)
‐ Diagnostic virologique : Ag HBs + Ac anti‐HBc +
virus sauvage
Ag HBe +
virus muté Ac anti‐HBe +
virus muté
Ac anti HBe +
• VHB + VH Delta
• VHC :
‐ Diagnostic virologique : Ac anti‐VHC +
‐ ARN‐VHC + en PCR
‐ Cirrhose virale C : risque de développer un CHC à 3 ans : 15%
ans : 15%
Médicaments –
•
•
importance de l ’interrogatoire
exemples : méthotrexate, amiodorane, vitamine A…
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3) Cirrhoses métaboliques
• Maladie de Wilson : • Stéatohépatite non alcoolique:
•Syndrome dysmétabolique, surcharge pondérale, données histologiques
•Hémochromatose génétique :
Transmission autosomale récessive : mutation du gène de l ’hémochromatose (gène HFE) : C282Y homozygote, H63D : autre mutation possible
Myocardiopathie, insuffisance cardiaque globale, diabète, hypogonadisme , insuffisance surrénalienne, insuffisance thyroïdienne, signes ostéo‐articulaires
‐ Autosomale récessive
 chromosome n° 13 (atpase P, pompe à Cu)
 anomalie du métabolisme du cuivre touchant principalement : foie, système nerveux central, reins, œil.
‐ Diagnostic clinique :
 Manifestations hépatiques :
‐ tableau d ’hépatite chronique active pouvant évoluer vers la cirrhose et toutes ses complications chez un patient jeune (10‐20 ans).
‐ parfois tableau d’hépatite aiguë avec hépatite fulminante
marqueurs viraux négatifs
anémie hémolytique avec test de coombs négatif  Manifestations neurologiques :
‐ syndrome extrapyramidal
‐ ataxie, troubles de l’équilibre, dysarthrie
‐ mouvements choréo‐athétosiques
‐ manifestations psychiatriques :
* agressivité
* syndrome dépressif
* syndrome dépressif
* schizophrénie
* démence
 Manifestations oculaires :
‐ anneau cornéen de Kayser‐Fleischer : examen à la lampe à fente
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 Manifestations hématologiques :
‐ anémie hémolytique
‐ tests de coombs négatifs
 Manifestations rénales :
‐ hématurie, protéinurie
acides aminés urinaires
‐ acides aminés urinaires
‐ glycosurie, uricosurie
‐ acide tubulaire rénale
‐ par accumulation de cuivre dans les cellules tubulaires rénales
‐ Diagnostic biologique :
p
ff
(p
p
 Taux de céruloplasmine effondré (protéine de transport de cuivre)
 Cuprémie : pas de valeur diagnostic peut être elevée , ou N
 Cuprurie : Histologie hépatique : concentration du cuivre hépatique
‐ Importance de l’enquête familiale et du dépistage
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• Déficit en alpha 1antitrypsine
‐autosomale dominant / chromosome n°14
‐synthétisée principalement par l’hépatocyte
‐ fonction d’anti‐protéase
‐ accumulation dans le réticulum endoplasmique
‐ diagnostic clinique :
• cirrhose de l’enfant ou de l’adulte jeune, plutôt cholestatique q
• manifestations pulmonaires à type d’emphysème
• évolution vers la cirrhose puis le CHC
4) Cirrhoses d’origine auto‐immune :
- diagnostic biologique :
• alphaglobulines à l’électrophorèse des protéines
• dosage sérique de l’A1 AT (<1g/l)
• typage phénotypique : phénotype homozygote piZZ
hé
i
hé
h
i
• biopsie hépatique : globules PAS positifs dans le cytoplasme des hépatocytes  Pédiatrie :
Galactosémie fructosémie tyrosinémie glycogénose de type IV
Galactosémie, fructosémie, tyrosinémie, glycogénose de type IV.
 Hépatite chronique auto‐immune :
‐ Diagnostic clinique :
• Age : 10‐20 ans
2ème pic de fréquence : ménopause
• Sexe : ¾ femmes
• Début : * asthénie
* ictère
* parfois tableau d’hépatite aiguë
* arthralgies
• Signes d’hépatopathie chronique
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• Maladies associées :
* thyroïde : Basedow et thyroïde d’Hashimoto
* diabète insulino‐dépendant
y
* syndrome sec * polyarthrite rhumatoïde
* vitiligo
* sclérodermie
* glomérulonéphrite
* rectocolite hémorragique
* purpura thrombopénique
* anémie hémolytique
* fibrose pulmonaire
* péricardite
‐ Diagnostic :
* signes d’hépatite chronique
* maladies auto‐immunes associées
* hyper‐gammaglobulinémie
* éliminer :
‐ une origine virale : VHB, VHB+ VHD, VHC
‐ une origine médicamenteuse : acide tiénilique, méthyldopa, nitrofurantoine.
‐ une origine métabolique : maladie de Wilson
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- Biologie :
* ASAT, ALAT 
*  modérée des GGT et PAL
* hyper gammaglobulinémie polyclonale prédominante sur les IgG (>30g/l)
‐ Histologie hépatique :
Hi t l i hé ti
* infiltrat inflammatoire portal et parfois lobulaire de type lymphoplasmocytaire
* nécrose hépatocytaire : parcellaire ou en pont
* fibrose de degré variable
‐ Auto‐immunité :
ANA > 1/100
* ANA > 1/100
* AC anti‐muscle lisse (actine du cytosquelette cellulaire) > 1/100
* AC anti‐reticulum endoplasmique (cytochrome P 450) HCA auto‐immune de type II
* Groupe HLA A1 B8 DR3 : très évocateur
5) Cirrhoses d’origine mécanique :
 Obstacle biliaire : ‐ cirrhose biliaire secondaire : ATCD d’obstacle prolongé des VB
‐ lithiase de la VBP
‐ sténose traumatique
 Obstacle vasculaire :
 Cirrhose biliaire primitive : Ac anti mitochondries M2
‐ maladie veino‐occlusive
‐ syndrome de Budd‐Chiari : Obstruction des veines hépatiques en  Cholangite sclérosante primitive : cholangite diffuse en imagerie, MICI associée
imagerie, affection pro‐thrombotique
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‐ péricardite constrictive 8
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TRAITEMENT
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* cirrhoses métaboliques :
 hémochromatose :
1) Traitement symptomatique
2) Dépistage et prévention des complications de la cirrhose
Dé i t
t é ti d
li ti
d l i h
3) Traitement étiologique:
* alcool : abstinence, prise en charge addictologique et psychologique
* cirrhoses virales :
• VHB : ‐ INTERFERON alpha
‐ nouveaux médicaments : nouveaux médicaments :
LAMIVUDINE
• VHC : ‐ INTERFERON
‐ bi , tri thérapie avec RIBAVIRINE
 maladie de Wilson :
‐ D. Pénicillamine
* chélateur du cuivre ionique
* entraîne l’élimination urinaire du cuivre
* traitement d’attaque : 1,5 à 2 g/jour puis traitement d’entretien : 1g/jour
* tolérance à surveiller +++
‐ réaction d’hypersensibilité(20%)
‐fièvre,rash,anémie,leucopénie,neutropénie
‐ réversible à l
réversible à l’arrêt
arrêt du traitement
du traitement
‐ réintroduction prudente associée à des corticoïdes Dr Valérie PHOUTTHASANG
‐ saignées
‐ traitement d’attaque : 500 ml 1 fois/semaine
* surveillance tensionnelle et du taux d’hémoglobine
* jusqu’à normalisation stricte du bilan martial j q
‐ traitement d’entretien : 500 ml tous les mois ou trois mois
vaccination contre le VHB
- efficacité : ‐ très efficace si traitement institué très tôt ‐ améliore les manifestations hépatiques et neurologiques récentes de la maladie
‐ ne pas arrêter le traitement de façon brutale * régime : éviter chocolat, cacao, champignons, cacahuètes, coquillages
* zinc : 50 à 100 mg 3 fois/jour
inhibe l’absorption digestive du cuivre (acétate ou sulfate de zinc)
transplantation hépatique :
* transplantation hépatique : formes fulminantes 9
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* cirrhoses auto‐immunitaires :
4) Cirrhose évolutive : H. auto‐immune :
‐ corticothérapie au long cours :
* traitement d’attaque : 30 à 60 mg/jour
* traitement d’entretien : 5‐10 mg/jour
(
(doses minimales efficaces et tolérées)
)
‐ association à l’azathioprine dans les formes réfractaires
* traitement d’attaque : 100 mg/jour
*traitement d’entretien : 25‐50 mg/jour
‐ efficacité : 80 % des cas
‐ en cas de non réponse :
* ciclosporine
* transplantation hépatique
* cirrhoses biliaires primitives : ‐ acide ursodesoxycholique 15 mg/kg/jour
Transplantation hépatique
‐ score de MELD > 15
‐ bilan d’opérabilité, pré greffe
‐ délai d’attente +++ ( liste) ‐ immuno‐suppression
‐ CI : age > 65‐70 ans, OH sevré < 6 mois, CHC > 3 nodules ou > 5cm, CI : age > 65 70 ans OH sevré < 6 mois CHC > 3 nodules ou > 5cm
cancer < 5ans ‐ surveillance post‐greffe à long terme
* rejet
* infection virale : CMV
* pneumopathies : bactériennes,virales, mycosiques * effets secondaires des immunosuppresseurs e ets seco da es des
u osupp esseu s
( HTA, lymphomes, insuffisance rénale..)
* récidive de la maladie initiale :
‐ VHB (prévention par Ig anti‐HBs)
‐ VHC
‐ CHC
En attente de transplantation hépatique ou en cas de contre indication :
‐Pose de TIPS = shunt portosystémique ‐Pour ascite réfractaire
‐Hémorragie digestive malgré traitement symptomatique
‐ Traitement d’attente du CHC : radiofréquence , chimioembolisation
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Complications 2012/2013
Complications • Rupture de varices oesophagiennes
•
•
Hématémèse ou méléna
ég obu sa o e
et é
éventuel
e ue cchoc
oc hémorragique
é o ag que
Déglobulisation
Hospitalisation en réanimation si besoin
- traitement médical par traitement vaso actif : Sandostatine IV
- transfusion si besoin
- antibiothérapie = prévention de l’ILA
- traitement endoscopique: ligature de varices oesophagiennes
- surveillance
•
Prophylaxie secondaire:
–
–
Eradication des VO par ligatures répétées sous AG
Béta-bloquants en prophylaxie secondaire
•
Prophylaxie primaire: béta‐bloquants (VO grade II)
•
Si VCT ou VSC : encollage Complications •
Complications
Décompensation oedémato-ascitique
Toute décompensation aiguë doit faire rechercher un
facteur déclenchant+++
· Traitement par ponctions d’ascite compensées par albumine ( à partir de
3L) , analyse bactério systématique
· Diurétiques (spironolactone +/- furosémide), régime hyposodé ( 4-5 g )
· Rechercher facteur déclenchant
•
Infection spontanée du liquide d’ascite
· abdomen douloureux avec augmentation de l’ascite, diarrhées, souvent
asymptomatique
· fièvre +/-, hyperleucocytose
·p
ponction d’ascite : PNN > 250 OU culture p
positive
· Traitement par albumine et antibiotiques 7j ( C3G, Augmentin)
. Contrôle PLA à 48h : baisse des PNN > 50%
•
Encéphalopathie aiguë
•
Alcool+++
•
Prise médicamenteuse +++: sédatif,
hypnotique, benzodiazépine,diurétiques
•
Hémorragie digestive : TR !!!
•
Infection (notamment du liquide d’ascite)
•
CHC : AFP , echo abdo
• Thrombose porte : doppler porte
· Rechercher et traiter le facteur déclenchant
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Cirrhose HTP Autres complications
Vasodilatation splanchnique
CHC
Cardiaques: allongement QT cardiomyopathie
Cardiaques: allongement QT,cardiomyopathie Rénal : syndrome hépato rénal
Pulmonaires: HTAP, le syndrome hépatopulmonaire (dyspnée)
• Endocrinologiques:
Diabète, Syndrome de T3 basse, hypotestostéronémie (impuissance diminution
hypotestostéronémie (impuissance, diminution libido…)
• Ostéoporose
• Dénutrition : mesure du périmètre brachial (albumine et poids non fiables) •
•
•
•
H
Hypovolémie
lé i relative
l ti
Aldostérone , ADH , NA élevés
Vasoconstriction rénale + Réabsorption hydrosodée intense
Ischémie rénale
vasoC locaux élevés et baisses vasoD locaus
SHR
Syndrome hépato rénal
•
Les critères majeurs, indispensables au diagnostic de SHR, sont les suivants : – une insuffisance hépatique chronique ou aiguë + une hypertension portale ; – un taux de créatinine > 15 mg/l (133 µmol/l) ou une clairance de la créatinine < 40 ml/mn ; – l'absence de situations potentiellement responsables d'une nécrose tubulaire aiguë telles qu'un état de choc, des pertes liquidiennes excessives, une infection bactérienne évolutive ou une prise de médicaments néphrotoxiques ; – l'absence d'amélioration de la fonction rénale après un remplissage par 1,5 litres de sérum salé isotonique ; – une protéinurie < 0,5 g/24 heures et une échographie rénale normale. une protéinurie < 0 5 g/24 heures et une échographie rénale normale
•
Les critères mineurs sont : –
–
–
–
une diurèse < 500 ml/24 heures ; natriurèse < 10 mmol/24 heures ; osmolarité urinaire > osmolarité plasmatique ; hématurie < 50 éléments /mn 3 ; natrémie < 130 mmol/l ; Dr Valérie PHOUTTHASANG
Syndrome hépato‐ rénal
• SHR type I
– Détérioration rapide (moins de 2 semaines) de la fonction rénale :
– Mortalité proche de 100 %.
– Doublement de la créatininémie atteignant une valeur > 220 lmol/l et/ou diminution de la clairance de la créatinine de départ de 50 % pour atteindre une valeur < 20 ml/minute
– La survie moyenne en l’absence de traitement est de 2 semaines
• SHR type II – Détérioration modérée et stable de la fonction rénale :
– Développement d’une ascite réfractaire aux diurétiques
– Créatininémie > 132 lmol/l et/ou Clearance à la créatinine <40 ml/minute
– Survie meilleure comparé au SHR type I, mais toutefois diminuée par rapports aux cirrhotiques sans atteinte rénale
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Surveillance
• Rythme semestriel
• Evaluation clinique
• Biologie standard ( Child Pugh) + alpha‐
foetoprotéine
• Echographie
Echographie de dépistage (recherche de de dépistage (recherche de
nodule suspect )
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