Aspects cliniques et therapeutiques de la névralgie faciale

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
*****
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
*****
ANNEE 2006
N° 23
A S P E C T S C L IN IQ U E S E T T H E R A P E U T IQ U E S D E
L A N E V R A L G IE F A C IA L E E S S E N T IE L L E D U
TRIJUMEAU : A PROPOS DE 11 CAS COLLIGES
A L ’H Ô P IT A L G E N E R A L D E G R A N D -Y O F F
THESE
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
(DIPLOME D’ETAT)
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
LE 29 JUILLET 2006
PAR
NDEYE LISSA DIA
Née le 25 juin 1978 à Dakar (SENEGAL)
JURY
PRESIDENT :
M.
Lamine
GUEYE
Professeur
MEMBRES :
M.
Seydou.B
BADIANE
Professeur
M.
Boubacar
DIALLO
Professeur
Mm
Soukéye
DIA TINE
Maître assistant
DIRECTEUR DE THESE
Mm. Soukéye
DIA TINE
DIA (Ndéye Lissa).- Aspects cliniques et thérapeutiques
de la névralgie faciale essentielle du trijumeau à propos de
11 cas colligés à l’hôpital général de Grand-Yoff / par
Ndéye Lissa DIA [s.l.] : [s.n.], 2006 – [ I ] – 86f : ill. ;
29,7cm – (Thèse : Chir. Dent. : Dakar : 2006 ; 16)
Maître assistant
N° 42.63.06.16
Rubrique de classement : CHIRURIGE BUCCALE
Mots-clés :
- Trijumeau
- Névralgie
- Carbamazépine
- Anesthésie
Me SH :
- Trijeminal
- Neuralgia
- Carbamazepine
- Anesthesia
Résumé : La névralgie faciale essentielle est une pathologie rare, marquée par le caractère
fulgurant de la douleur, et son aspect épileptiforme.
C’est une affection invalidante non mortelle, qui se distingue par les aspects cliniques de
la douleur et par l’importance que revêt la sphère crânio-faciale.
Notre travail s’articule autour de trois parties. Nous avons évoqué dans la première partie,
les bases anatomiques, la physiopathologie et la classification de la névralgie essentielle du
trijumeau. Dans la deuxième partie nous avons rappelé les aspects cliniques et thérapeutiques et
enfin la troisième partie est consacrée à notre étude réalisée à l’hôpital général de Grand Yoff
HOGGY.
Elle est rétrospective et prospective et s’est déroulée de juillet 2002 à juillet 2006 (5 ans).
Elle a concernée 11patients atteints de la névralgie essentielle du V. Nous avons analysé les
aspects épidémiologiques, la durée des symptômes, les aspects cliniques et thérapeutiques de la
névralgie essentielle du V.
JURY
PRESIDENT : M. Seydou B. BADIANE
MEMBRES : M. Lamine GUEYE
M. Boubacar DIALLO
Professeur
Professeur
Professeur
DIRECTEUR DE THESE : Mme. Soukéye DIA TINE
Maître assistant
ADRESSE DE L’AUTEUR : Ndéye Lissa DIA
Sacré cœur II Villa N° 8635 G Dakar (Sénégal)
Email : [email protected]
FICHE D’ENQUETE
ETAT CIVIL
-
Nom :
Prénoms :
Age :
Sexe :
Profession :
ETAT BUCCO DENTAIREHYGIENE BUCCO DENTAIRE :
ANCIENNETE DE LA DOULEUR :
CARACTERISTIQUES DE LA DOULEUR
1. SIEGE DE LA DOULEUR
•
•
UNILATERAL
BILATERAL
SIEGE OPHTALMIQUE V1
•
Paupière
•
Front
SIEGE AU MAXILLAIRE V2
Pommette
•
Aile du nez
•
Lèvre supérieure
•
Gencive
Dents
SIEGE A LA MANDIBULE V3
Lèvre inférieure
Plancher buccal
Gencive
•
•
Joue
•
•
Dents
•
•
•
2. DUREE
Brève : quelques secondes à moins d’une minute
Inférieure ou égal a 5mn
•
•
Inférieure ou égal à 10 mn
Supérieure ou égale à 10 mn
•
3. Type de douleurs
Coup de poignard
Piqûre
•
•
Décharge électrique
Brûlure
•
•
•
Graduel
4. DECLANCHEMENT
Parole
•
Mastication
Affleurement d’une Zone gâchette
Alimentation
•
•
•
MANIFESTATIONS MUSCULAIRES :
Spasmes faciaux
• Tic douloureux •
MANIFESTATIONS VASOMOTRICES :
Larmoiements
•
Congestion oculaire
Troubles neurologiques
Examen Radiographique
•
•
Hyper salivation
•
•
•
TRAITEMENT DE LA NEVRALGIE AVANT CONSULTATION A
L’HOGGY:
Traitement traditionnel :
Collier
•
incantation mystique
•
•
Badigeonnage de produits
gargarisme de produits
Traitement odontologique antérieur :
Extraction
•
soins conservateurs (OCE)
traitement parodontal
•
•
•
Réhabilitation prothétique
•
prescription médicamenteuse
•
Traitement à l’HOGGY :
Traitement médicamenteux
• carbamazépine (Tegretol R)
•
• Vitamine B1 B6 B12 (PRINCIPE B FORT R)
•
• Prednisone (CORTENCYL) ou Chlorhydrate de tramadol
• Evolution : délai accalmie
Examen Radiographique
•
Traitement par alcoolisation :
Nerf sous orbitaire
•
Nerf maxillaire supérieur
Nerf mentonnier
•
Evolution : délai accalmie :
•
Nerf maxillaire inférieur
•
•
INTRODUCTION
La névralgie essentielle du trijumeau ou «tic douloureux» de la
face décrite par André dés 1956, est une entité clinique parfaitement
définie dont la physiopathologie demeure imprécise. [32]
Il s’agit d’une douleur faciale paroxystique, intermittente et
strictement unilatérale ; localisée à une ou plusieurs branches du
nerf trijumeau.
La névralgie est "essentielle" quand l’examen neurologique
est normal et les examens paracliniques normaux. Dans ce cas, elle
est probablement due à un conflit vasculo-nerveux.
La névralgie apparaît vers l’âge de 50 - 55 ans avec une nette
prédominance féminine. L’incidence de la maladie est faible : 5
nouveaux cas par an pour 100 000 sujets. [32]
En l’absence actuelle d’explication objective concernant la
physiopathologie de cette maladie idiopathique, les traitements
restent symptomatiques avec une efficacité certaine mais d’une
durée imprévisible.
L’efficacité de la carbamazépine est telle qu’elle est
considérée comme un test diagnostic.
Les algies de la sphère crânio-faciale qui relèvent de divers
spécialités (médecine générale, odontologie, ORL, ophtalmologie,
neurologie)
peuvent
poser
des
problèmes
diagnostiques
et
thérapeutiques lorsqu’elles prennent un caractère chronique.
Il faut y associer l’importante dimension psycho-affective que
représente le visage dans l’expression de la personnalité, ce qui
peut influencer péjorativement le tableau algique.
1
L’objectif de notre étude était d’étudier :
− Le profil épidémiologique des patients souffrant de la
névralgie faciale essentielle du V.
− Les aspects anatomo-cliniques et thérapeutiques de
cette pathologie ;
−
L’apport de l’alcoolisation dans la prise en charge
thérapeutique.
Pour atteindre ces objectifs nous avons scindé ce travail en 3
parties :
Dans la première partie nous avons rappelé :
− les bases anatomiques du V,
− la physiopathologie de la névralgie essentielle du V,
− la classification des algies de la sphère oro-faciale.
Dans la deuxième partie, nous avons étudié les aspects
cliniques et thérapeutiques de la névralgie faciale essentielle du V.
Enfin dans la troisième partie nous avons rapporté 11 cas de
névralgie essentielle du V, qui ont été suivis à l’HOGGY.
La névralgie faciale essentielle est une pathologie rare
marquée par le caractère fulgurant de la douleur, et son aspect
épileptiforme. C’ est une affection invalidante non mortelle, qui se
distingue par les aspects cliniques de la douleur et par l’importance
que revêt la sphère crânio-faciale.
2
3
I- RAPPELS ANATOMIQUES [31]
La tête et le cou sont innervés par les nerfs crâniens, le plexus
branchial, les branches postérieurs des nerfs cervicaux et par la
partie céphalique du grand sympathique. Les nerfs crâniens sont au
nombre de douze 12, et numérotés suivant leur ordre d’émergence
à la
surface de l’encéphale et leur ordre de sortie de la cavité
crânienne. Du point de vue physiologique, les nerfs crâniens se
répartissent en trois catégories :
− Les nerfs sensoriels :
Nerf olfactif (I), nerf optique (II), nerf auditif (VIII).
− Les nerfs moteurs :
Nerf moteur oculaire commun (III), nerf pathétique (IV), nerf
moteur oculaire externe (VI), nerf spinal (XI), nerf grand hypoglosse
(XII)
− Les nerfs mixtes:
Nerf trijumeau (V), nerf facial (VII), nerf glosso-pharyngien
(IX), nerf pneumogastrique ( X ) ou vague.
Les névralgies faciales essentielles intéressent les territoires
anatomiques innervés par le trijumeau (V) et le glosso-pharyngien
(IX).
Notre étude sera consacré aux névralgies essentielles
siégeant sur le territoire du trijumeau.
I.1- LE TRIJUMEAU : V
Le trijumeau, 5ième paire de nerfs crâniens émerge de la partie
latérale de la protubérance par deux racines, l’une motrice l’autre
sensitive . Ce nerf est donc mixte ou sensitivomoteur; d’une part, il
4
anime les muscles masticateurs; d’autre part, il donne la sensibilité
à la face, à l’orbite, aux fosses nasales et à la cavité buccale.
Embryologie
Le trijumeau est le nerf du 1er arc ou arc mandibulaire.
La
racine
sensitive
dérive
de
la
crête
ganglionnaire.
Le ganglion provient de la fusion de deux ébauches, qui chez les
vertébrés inférieurs, restent séparés, l’une est annexée au V1 ou
nerf ophtalmique de Willis et l’autre au nerf maxillo-mandibulaire.
En face de chaque ébauche, se développe une placode dont
l’une renflée volumineuse, s’accole à l’ébauche
ophtalmique et
l’autre plus réduite à l’ébauche maxillo-mandibulaire.
Ebauche et placode forment le ganglion définitif d’où partent
entre ectoderme et endoderme trois branches :
− la 1ière va vers l’ébauche du globe oculaire
− la 2ième vers le somite pré mandibulaire ou maxillaire
− la 3ième vers le somite mandibulaire.
Origine
Les fibres sensitives
naissent du ganglion de Gasser ou
ganglion semi-lunaire.
Le ganglion de Gasser est une masse nerveuse, semilunaire, aplatie de haut en bas, située sur la partie antérieure de la
face antéro-supérieure du rocher. Il est contenu dans le cavum de
Meckel, résultant du dédoublement de la dure-mère.
5
Branches
Le trijumeau se compose de trois branches principales qui
sont :
− l’ophtalmique de Willis (V1)
− le maxillaire supérieur (V2)
− le maxillaire inférieur (V3).
I.1.1- Le nerf ophtalmique de Willis : (V1)
Origine
Le nerf ophtalmique, sensitif, naît de la partie antéro-interne
du ganglion de Gasser.
Trajet
Le V1 se porte en avant et un peu en haut, dans l’épaisseur
de la paroi externe du sinus caverneux, jusqu’à l’extrémité
antérieure du sinus; où il se divise en trois branches terminales:
− l’une interne, est le nerf nasal,
− une deuxième, moyenne; est le nerf frontal
− la troisième, externe; est le nerf lacrymal.
Collatérales
L’ophtalmique de Willis V1donne :
− Des filets anastomotiques au plexus péri carotidien, au
pathétique et au moteur oculaire commun.
− Des rameaux collatéraux méningés. L’un d’eux, appelé
nerf récurrent d’Arnold, s’infléchit en arrière, croise le
pathétique, auquel il adhère, ou bien le perfore, et se
distribue à la tente du cervelet.
6
Terminaison
Le V1 va donner trois branches terminales :
− Le nerf nasal,
−
Le nerf nasal interne
Le nasal interne accompagne l’artère ethmoïdale antérieure et
parcourt avec elle d’abord le conduit ethmoïdal antérieur, ensuite le
sillon ethmoïdal qui le conduit au trou ethmoïdal.
Le nerf pénètre par cet orifice dans les fosses nasales, où il
se divise en deux filets ; l’un interne, l’autre externe.
Le rameau interne se ramifie à la partie antérieure de la
cloison. Le rameau externe ou nerf naso-lobaire, descend dans la
gouttière de la face postérieure de l’os propre du nez, contourne le
bord inférieur et se termine dans la peau du lobule du nez.
−
Le nerf nasal externe
Cette branche continue le trajet du nerf nasal et longe, avec
l’artère ophtalmique, le bord inférieur du grand ophtalmique, le bord
inférieur du grand oblique et se divise en filets ascendants pour la
peau de l’espace inter-sourcilier et en filets descendants destinés
aux voies lacrymales et aux téguments de la racine du nez.
− Le nerf frontal
Le nerf frontal pénètre dans l’orbite par la partie interne, large,
de la fente sphénoïdale. Il
chemine d’arrière en avant, entre le
releveur, la paupière supérieure, la voûte orbitaire, se divise un
peu en arrière du rebord supérieur de l’orbite, en deux rameaux, le
frontal externe et le frontal interne.
−
Le frontal externe : nerfs sus orbitaires
7
Sort de l’orbite par l’échancrure sus-orbitaire.
−
Le frontal interne :
Croise le rebord orbitaire en dedans du précédent.
Ces deux rameaux se distribuent aux téguments du front, de
la paupière supérieure et de la racine du nez.
− Le nerf lacrymal :
Cette branche traverse la fente sphénoïdale immédiatement
en dehors du précédent.
Il se porte en avant et en dehors, le long du bord supérieur du
droit externe. Il se ramifie dans la glande et la partie externe de la
paupière supérieure.
Territoires fonctionnels du nerf ophtalmique :
Le nerf ophtalmique reçoit et transporte la sensibilité de la
peau du front, de la paupière supérieure. Par ses branches
profondes, il assure la sensibilité des muqueuses de la partie
supérieure des fosses nasales, c’est à dire de la gouttière olfactive
des sinus frontaux, sphénoïdaux, ethmoïdaux, et du globe oculaire
(réflexe cornéen).
Par ses branches intracrânienne, elle assure la sensibilité de
la dure-mère frontale et occipitale.
Il transporte enfin les fibres végétatives empruntées au facial
pour la sécrétion lacrymale et au moteur oculaire commun pour la
dilation de pupille, la vasomotricité du globe oculaire.
8
I.1.2- Nerf maxillaire supérieur ou maxillaire : (V2))
Origine
Le nerf maxillaire supérieur, de même que l’ophtalmique, est
exclusivement sensitif. Il se détache du bord antèro-externe du
ganglion de Gasser, en dehors de l’ophtalmique.
Trajet
− Dans l’étage moyen de la base du crâne: presque
sagittal, il se dirige en avant et légèrement en dehors,
− traverse le trou grand rond,
− passe dans l’arrière fond de la fosse ptérygo-maxillaire,
− traverse la fente sphéno-maxillaire et enfin chemine
dans la gouttière puis dans le canal sous-orbitaire.
Collatérales
Elles sont au nombre de six :
− Rameau méningen moyen:
Il se détache du maxillaire supérieur avant sa sortie du crâne
et se distribue à la dure-mère voisine.
− Rameau orbitaire :
Naît immédiatement en avant du trou grand rond. Ce rameau
traverse la fente sphéno-maxillaire et s’anastomose avec un
rameau du nerf lacrymal sur la paroi externe de l’orbite, à peu prés à
l’union du tiers postérieur de cette paroi.
De l’anse anastomotique ainsi formée partent des filets
lacrymaux pour la glande lacrymale, et le nerf temporo-malaire.
Le nerf temporo-malaire naît à la hauteur du bord inférieur du
droit externe, pénètre dans le canal temporo-malaire et donne :
9
1er : un filet malaire pour les téguments de la pommette.
2ième : un filet temporal qui se distribue à la peau de la
région temporale et s’anastomose parfois avec un filet temporal
profond antérieur, branche maxillaire inférieur.
− Nerf sphéno-palatin :
Cette branche se détache du maxillaire supérieur dans
l’arrière fond de la fosse infra-temporale.
Il se porte aussitôt en bas et un peu en dedans, passe en
dehors ou en avant du ganglion sphéno-palatin, auquel il s’accole.
Il lui donne un ou deux rameaux anastomotiques. Le nerf se divise
au-dessous de ce ganglion, en de nombreuses branches terminales
qui sont :
−
les rameaux orbitaires,
−
les nerfs nasaux supérieurs,
−
les nerfs naso-palatins,
−
le nerf ptérygo-palatin,
−
le nerf palatin antérieur,
−
le nerf palatin moyen,
−
le nerf palatin postérieur.
− Les rameaux dentaires postérieurs
Ces rameaux, au nombre de deux ou trois, se séparent du
nerf maxillaire un peu avant son entrée dans la cavité orbitaire.
Ils descendent sur la tubérosité du maxillaire, s’enfoncent dans les
canaux dentaires postérieurs et forment, en s’anastomosant audessus des molaires et prémolaires, un plexus dentaire qui fournit
10
des filets aux racines de toutes les molaires supérieures, à l’os
maxillaire et à la muqueuse du sinus maxillaire.
− Le nerf dentaire moyen
Il naît du nerf sous orbitaire, soit dans la gouttière sousorbitaire, soit à l’extrémité postérieur du canal.
Il descend de là dans l’épaisseur de la paroi antèro-externe du
sinus jusqu’à la partie moyenne du plexus dentaire.
Ce nerf est inconstant parce qu’il est fréquemment confondu
avec le plus élevé des rameaux dentaires postérieurs, dont il
partage le trajet jusqu’au voisinage de son territoire de distribution.
− Le rameau dentaire antérieur
Il naît du maxillaire supérieur dans le canal sous-orbitaire,
s’engage dans le canal dentaire antérieur et supérieur.
Ce rameau se distribue aux racines des incisives et de la
canine correspondante ainsi qu’à la muqueuse de la partie
antérieure du méat inférieur.
Il s’anastomose en arrière avec le
plexus dentaire.
Terminaison
Le nerf sous-orbitaire, dés sa sortie du canal sous orbitaire, se
divise en de nombreuses branches terminales. On les distingue en
ascendantes ou palpébrales, descendantes ou labiales, internes ou
nasales.
Les palpébrales vont à la paupière inférieure.
Les labiales se ramifient dans les téguments de la muqueuse
de la joue et de la lèvre supérieure.
Les nasales se rendent aux téguments du nez. Un ou
plusieurs rameaux du sous-orbitaire s’anastomosent; d’une part, en
11
bas, avec les rameaux sous-orbitaires du facial; d’autre part, dans
les paupières, avec des filets palpébraux du nerf lacrymal en dehors
et du frontal en dedans.
Territoires fonctionnels du nerf maxillaire
Le nerf maxillaire par ses terminaisons, transporte la
sensibilité de la peau, de la joue de la paupière inférieure, de l’aile
du nez; de la lèvre supérieure.
Ses branches profondes transportent la sensibilité des
muqueuses de la partie inférieure des fosses nasales ou étage
respiratoire, celles des dents, des gencives et de la mâchoire
supérieure.
Ces branches intracrâniennes innervent la dure mère
temporale et pariétale, ainsi que l’artère méningée moyenne.
Il transporte enfin les fibres végétatives empruntées au nerf
facial pour les sécrétions lacrymales et nasales.
I.1.3- Le nerf maxillaire inférieur ou mandibulaire : (V3)
Le nerf mandibulaire est un nerf mixte sensitivomoteur, c’est
la plus grosse branche du trijumeau.
Origine
Le nerf mandibulaire est sensitivomoteur. Il résulte de la
réunion de deux racines :
− Une grosse racine sensitive qui naît de l’extrémité
antèro-externe du ganglion de Gasser, en arrière du
maxillaire supérieur,
− une petite racine motrice placée sous la précédente; qui
est la racine motrice du trijumeau.
12
Trajet
Les branches sensitives et motrices du maxillaire inférieur se
portent en bas et en dehors, dans un dédoublement de la duremère, particulier à chacune d’elles, et s’engage dans le trou-ovale.
C’est là que les deux racines jusque là indépendantes, se
réunissent.
Dans le trou ovale, le nerf maxillaire inférieur est en rapport
avec l’artère petite méningée, qui est en arrière et en dehors du
nerf. A quelques millimètres au-dessous de cet orifice, le nerf se
divise en deux troncs terminaux, l’un, antérieur, l’autre postérieur.
Collatérales
− Rameau méningé :
A son émergence du trou ovale, le nerf maxillaire inférieur
donne un rameau récurrent qui se porte en arrière, pénètre dans le
crâne par le trou petit rond. Les ramifications de ce rameau
accompagnent celles de la méningée moyenne.
Terminaison
− Branche du tronc terminal antérieur :
Le tronc terminal antérieur donne trois branches : le nerf
temporo buccal, le nerf temporal profond moyen et le nerf temporomasseterin.
−
Le nerf temporo-buccal :
Ce nerf naît par deux racines rapidement réunies, se porte en
avant et en dehors, passe entre les deux faisceaux du muscle
ptérygoïdien externe, auquel il donne quelques filets.
13
Ce nerf se divise, à la surface externe du muscle en deux
rameaux :
−
Le rameau ascendant, ou nerf temporal
profond antérieur, est moteur.
Il se distribue à la partie antérieure du muscle temporal.
−
Le rameau descendant, ou nerf buccal est
sensitif.
Il descend en arrière de la tubérosité du maxillaire, appliqué
sur la face profonde du tendon du muscle temporal, prés du bord
antérieur de ce tendon. Il atteint la face externe du
muscle
buccinateur, où il se divise en rameaux superficiels et profonds pour
la peau et la muqueuse des joues.
−
Le nerf temporal profond moyen
Ce nerf se dirige en dehors entre le ptérygoïdien externe et la
grande aile du sphénoïde, se réfléchit en haut sur la crête sphéno
temporale, et se termine dans la partie moyenne du muscle
temporal.
−
Le nerf temporo-masseterin
Le nerf temporo-masseterin se porte également en dehors
entre le ptérygoïdien externe et le toit de la fosse ptérygo-maxillaire,
mais en arrière du temporal profond moyen.
Arrivé au niveau de la crête sphéno-temporale, ce nerf se
divise en deux branches.
− La branche massetérine traverse l’échancrure sigmoïde
et se termine dans le masséter, qu’elle aborde par sa
face profonde.
14
− La branche temporale, ou nerf temporal profond
postérieur, s’infléchit en haut et se distribue à la partie
postérieure du muscle temporal.
L’une ou l’autre de ces deux branches donne un filet à
l’articulation temporo-mandibulaire.
− Branche du tronc terminal postérieur
Ce tronc se divise en quatre branches: le tronc commun des
nerfs du ptérygoïdien interne, du péri staphylin externe et du muscle
marteau, le nerf auriculo-temporal, le nerf dentaire inférieur et le nerf
lingual.
−
Tronc commun des nerfs ou ptérygoïdien
interne, du péristaphylin externe et du
muscle marteau
Très court, ce tronc se porte en dedans, croise le bord
antérieur du ganglion optique, auquel il est uni, et se divise en trois
branches :
−
Le nerf du ptérygoïdien interne, se dirige en
bas et s’enfonce dans ce muscle ;
−
Le nerf du péristaphylin externe ;
−
Le nerf du muscle du marteau.
Ces deux derniers nerfs traversent la zone criblée de
l’aponévrose inter-ptérygoidienne pour gagner les muscles auxquels
ils sont destinés.
−
Le nerf auriculo-temporal
Ce nerf se dirige en arrière et se partage en deux branches
qui entourent l’artère méningée moyenne.
15
−
Le nerf dentaire inférieur
C’est la plus volumineuse des branches du nerf maxillaire
inférieur. Dans les deux tiers des cas, ce nerf chemine avec les
vaisseaux dentaires inférieurs, dans le canal jusqu’au trou
mentonnier. En ce point, le nerf dentaire inférieur se divise en deux
branches terminales : les nerfs mentonnier et incisive.
Le nerf mentonnier à sa sortie du trou mentonnier, donne de
nombreux rameaux terminaux destinés à la muqueuse, à la peau de
la lèvre inférieure ainsi qu’au menton.
Le nerf incisif se porte en avant et donne des rameaux à la
canine, aux incisives et à la gencive.
Dans un tiers des cas, le nerf dentaire se divise, dés son
entrée dans le canal dentaire, en deux branches terminales.
L’une est le nerf mentonnier, qui gagne le trou mentonnier
sans donner de rameaux dentaires.
L’autre est le nerf dental, fréquemment anastomosé avec le
mentonnier, donne les nerfs dentaires.
− Le nerf lingual
Ce nerf descend en avant du nerf dentaire inférieur et décrit
une courbe concave en avant et en dedans. Le nerf lingual se
dégage du bord antérieur du muscle ptérygoïdien interne. Il
s’infléchit en avant et chemine d’abord sous la muqueuse du sillon
gingivo-lingual, au dessus du bord supérieur de la glande sousmaxillaire et du ganglion sous maxillaire. Il descend ensuite sur la
face interne de la glande, contourne le canal de Wharton de dehors
en dedans, en passant au-dessous de lui, et se place en dedans de
la glande sub-linguale.
16
Il se divise en de nombreux rameaux terminaux qui innervent
la muqueuse de la langue en avant du V lingual.
Le lingual donne, au cours de son trajet, quelques filets
destinés à la muqueuse antérieure du voile du palais et des
amygdales.
D’autres vont à la glande sous-maxillaire et à la glande sublinguale, par l’intermédiaire des ganglions nerveux sous-maxillaires
et sub-linguaux d’où partent des filets nerveux destinés aux glandes
correspondantes.
Territoires fonctionnels du nerf mandibulaire
Le nerf mandibulaire transporte les influx sensitifs perçus au
niveau de la peau de la région temporale, de la joue et du menton.
Ses branches profondes assurent la sensibilité de la muqueuse
buccale, de la face interne de la joue, des gencives, de la lèvre
inférieure, celle de la région antérieure de la langue, des dents et de
la mandibule.
Il transporte des fibres sensitives empruntées au VII bis par la
sensibilité gustative de la pointe de la langue. Il fournit leur
innervation proprioceptive aux muscles de la mimique.
Ses branches intracrâniennes innervent les méninges du
territoire de la fosse cérébrale moyenne.
17
Figure 1: représentation schématique du nerf trijumeau et de
ses branches (d’après Pitres et Testut) [4]
1. Nerf facial
2. Corde du tympan
3. Nerf du ptérygoïdien interne
3’.Nerf du ptérygoïdien externe
4. Nerf du masséter
5. Nerf du mylo- hyoïdien
6. Nerf du ventre antérieur du digastrique
7. Nerf dentaire inférieur
8. Glande sublinguale
9. Glande linguale de Blandin
10. Nerf buccal
11. Nerf dentaire antérieur
12. Nerf sous-orbitaire
13. Glande lacrymale
14. Nerf nasal
15. Nerf frontal externe
16. Nerf frontal interne
17. Rameau cutané du nerf frontal interne
18. Nerf maxillaire supérieur
19. Nerf lacrymal
20. Nerf ophtalmique
21. Ganglion de Gasser
22. Ganglion optique
23. Nerf trijumeau
24. Nerf auriculo-temporal
25. Nerfs temporaux profonds
26. Ganglion sphéno-palatin
27. Nerf dentaire postérieur
28. Ganglion sous-mandibulaire
30. Glande sous-mandibulaire
18
Figure 2 : Les territoires sensitifs cutanés des branches
périphériques du nerf trijumeau [19]
19
II- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR
La douleur est définie par l’OMS comme une : « sensation et
émotion désagréables associées à des lésions tissulaires réelles ou
potentielles ou présentées en des termes décrivant de telles
lésions ».
La douleur oro-faciale est complexe ainsi on note :
− Une composante sensorio-discriminative ou nociceptive,
organisée autour du complexe trigémino-thalamique ;
− une composante cognitivo-affective, qui conditionne la
perception et l’expression de l’expérience douloureuse.
Elle est d’autant plus importante que la bouche est un
lieu important dans la représentation du schéma
corporel (nutrition, gustation, respiration, communication,
zone érogène…) [27, 42]
Mécanismes générateur de la douleur [27]
Les différents mécanismes de la douleur dite idiopathique
peuvent être d’emblé aigus, chroniques, ou évoluer vers la
chronicité.
− Mécanisme nociceptif
C’est une hyperstimulation douloureuse due à des lésions
périphériques. Son traitement est étiologique et symptomatique.
− Mécanisme neurogène ou neuropathique
Les
lésions
nerveuses
peuvent être périphériques
ou
centrales. La douleur peut être paroxystique (décharge électrique,
élancements ) et/ou continue(fourmillements, brûlures,hypoesthésie
ou hyperesthésie associée ou non à une allodynie…).
20
La réponse aux antalgiques classiques est très faible. Les
traitements neurologiques tels que les antiépileptiques ou les
antidépresseurs sont plus efficaces.
− Mécanisme psychogène
La douleur physique est décrite comme l’expression d’une
douleur psychique. Elle s’en distingue par une absence de signes
organiques avec souvent des signes psychopathologiques.
− Mécanisme idiopathique (mécanisme inconnu)
Ce sont des douleurs qui peuvent être parfaitement décrites,
voire traitables, mais dont l’étiologie n’est pas connue telles que les
stomatodynies, les algies faciales atypiques. [42]
Les voies de la douleur [10, 39]
La connaissance des voies de la douleur, est importante pour
comprendre la genèse de la douleur et ses possibilités de
traitements.
La sensation douloureuse peut être déclenchée par la
libération de molécules algogénes telles que : l’histamine, la
bradykinine, l’acide lactique, la sérotonine, les prostaglandines…
La sensation douloureuse est perçue au niveau des
récepteurs
nociceptifs.
terminaisons
nerveuses
Ces
libres
récepteurs
des
correspondent
neurones
sensitifs
aux
non
myélinisés, situés dans la peau, les muscles, les parois viscérales.
Ils sont de deux types :
− Les fibres A mécanonocicepteurs : répondent aux stimuli
mécaniques.
21
− Les fibres C polymodaux répondent à tous les types de
stimulations.
La transmission se fait par 3 types de fibres :
− Les fibres A alpha : sont des fibres nerveuses de gros
diamètre (6-17µm) myélinisées.
Ces fibres assurent la sensibilité proprioceptive
(sensibilité profonde) et le tact épicritique (sensibilité
superficielle).
− Fibres A delta : se sont des fibres de faible diamètre
(1-5µm). Ces fibres sont faiblement myélinisées, et leur
vitesse de conduction est lente (4-30m/s). Elles entraînent
des douleurs localisées comme une piqûre.
− Les fibres C : sont de faible diamètre (0.3-0.5µm).Ce
sont des fibres non myélinisées et leur vitesse de
conduction est lente
(0.4-2m/s).
Elles véhiculent la douleur diffuse, tardive comme la
brûlure.
− Enfin la douleur sera transmise aux niveaux des centres
de terminaison des voies de la douleur
−
Le cortex frontal : donne le caractère
nociceptif.
−
Le cortex pariétal : localise la douleur
−
L’hypothalamus : engendre les réactions
neurovégétatives
−
Le système limbique : traduit la composante
émotionnelle. [38]
Evaluation de la douleur [5, 38]
22
Cette évaluation est importante, elle servira de base au
traitement antalgique et surtout à ses adaptations. Cette adaptation
peut s’aider de grille remplie par le patient, type questionnaire de la
douleur de St Antoine .
Elle comporte de même une autoévaluation par échelle
visuelle analogique, méthode simple, qui sera répétée au cours du
traitement.
Echelle visuelle analogique (EVA) : « thermomètre"
de la douleur.
L’intensité de la douleur peut être définie par un trait tracé sur une échelle
:
Il faudra demander au patient d’indiquer par une croix ou un
trait sur la ligne, le niveau de sa douleur actuelle.
En cas de difficultés de compréhension de l’EVA, proposer
l’échelle numérique (EN) ou l’échelle verbale simple (EVS).
Echelle numérique (EN)
Entourer ci-dessous la note de 0 à 10 qui décrit le mieux l’importance de votre
douleur au moment présent :
23
Questionnaire de la douleur de Saint Antoine [39]
24
II.1- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA NEVRALGIE FACIALE
DU TRIJUMEAU : [13, 19, 26, 32]
La physiopathologie reste un sujet de discussion. Il existe trois
principales théories :
1 - Théorie centrale qui attribue la névralgie essentielle du
trijumeau (V) à une hyperexcitabilité « épileptiforme » du noyau du
V. Cette théorie est suggérée par le caractère épileptiforme des
douleurs et leur sensibilité à la carbamazépine (Tégrétol), qui est un
médicament anti-épileptique.
2 - Théorie périphérique stipule que des agents externes
agressifs sont à l’origine des lésions de démyélinisation du nerf
périphérique. Celles-ci favorisent des phénomènes de « courtcircuit », entre les fibres de la sensibilité tactile et celles de la
sensibilité douloureuse. Ce qui expliquerait l’existence d’une zone
gâchette, qui traduit la transformation d’une excitation tactile en une
douleur. Cependant un mécanisme central cadrerait mieux avec le
caractère intermittent de la douleur alors que le « court circuit »
devrait être permanent. D’autre part de nombreuses affections
démyélinisantes des nerfs périphériques ne réalisent pas le tableau
clinique de la névralgie faciale essentielle. En faveur de cette
hypothèse militent l’existence de névralgie symptomatique de
lésions périphériques (ostéite, tumeurs …) et dans la névralgie «
essentielle », la fréquente constatation d’un conflit vasculo-nerveux
occasionné par une boucle artérielle.
3 - Il serait possible que la pathogénie soit mixte. Une
altération des fibres des nerfs périphériques provoquerait une
distorsion des messages et une modification dans le fonctionnement
du noyau central.
25
III- CLASSIFICATION DES ALGIES FACIALES [27]
Les algies de la sphère crânio-faciale qui relèvent de divers
spécialités (médecine générale, dentaire, ORL, ophtalmologie,
neurologie…) peuvent poser des problèmes diagnostiques et
thérapeutiques notamment lorsqu’elles prennent un caractère
chronique. Il est donc important de connaître ces pathologies de la
sphère oro-faciale [11]. Une classification relativement simplifiée des
algies faciales facilite le diagnostic.
Elle comprend cinq groupes d’algies. (Voir tableau1)
− Algies neurogénes
− Algies vasculaires
− Algies de la sphère crânio-faciale
− Syndromes de l’ATM
− Algies faciales idiopathiques
Cette classification a été spécifié dans le tableau I.
[2, 3, 8, 32, 41]
26
Tableau I : Classification des algies faciales
Algies d’origine neurogène
− Névralgie essentielle du trijumeau
− Névralgies symptomatiques du trijumeau (post
herpétique, dans le cadre des scléroses en plaques,
d’un expansif de la base du crâne, d’une atteinte
vasculaire du tronc cérébral)
− Neuropathies sensitives isolées du trijumeau
− Névralgie vagale, intermédiaire du glosso-pharyngien
Algies d’origine vasculaire
− Céphalée en grappe
− Autres céphalées trigémino-autonomiques
− Algies faciales et maladies cérébrovasculaires
Algies d’origine ORL, de la cavité buccale, d’origine dentaire,
− Sinusites et interventions sinusiennes
− Obstruction nasale
− Tumeurs ORL
− Otalgies primaires et secondaires
− Stomatites, pulpites
Syndromes douloureux de l’articulation temporo-mandibulaire
− Avec malocclusion dentaire
− Polyarthrite rhumatoïde, maladies infectieuses, néoformations locales
Algies faciales idiopathiques
[16, 23, 34]
27
I- ASPECTS CLINIQUES
1.1- EPIDEMIOLOGIE
La névralgie du trijumeau est une affection rare dont la
prévalence est de 1,5/1000 habitants. Elle apparaît aux alentours de
50-55ans avec une prépondérance féminine de trois femmes pour
deux hommes. Son diagnostic se fait par l’interrogatoire [30].
1.2- SEMIOLOGIE CLINIQUE [14-25]
Localisation de la douleur
La névralgie est strictement unilatérale. Selon Sellal F, [32] : le
plus souvent une des trois branches du trijumeau est affectée, V2
dans 15% des cas, V3 dans 20% des cas, V1 dans moins de 5%
des cas. Lorsque deux branches sont impliquées, il s’agit le plus
souvent du V2 et du V3 [32]. Par contre Rancurel G. [30], la
topographie porte sur le nerf maxillaire supérieur dans 40% cas, le
nerf maxillaire inférieur dans 20% des cas et elle intéresse la
branche ophtalmique, dans le territoire sus-orbitaire dans moins de
10% des cas.
Caractères de la douleur [13, 19, 21]
La douleur est brève (de quelques secondes à moins d’une
minute), à début et fin brusques, intermittente et discontinue se
répétant à intervalles plus ou moins courts (constituant des accès),
avec absence totale de douleurs entre les crises.
La douleur est intense au point d’entraîner une crispation du
visage (le tic douloureux). Elle survient par éclairs, à type de
décharge électrique très brève, de l’ordre de la seconde, qui se
regroupe en salves d’une durée de une à deux minutes. La période
s’écoulant entre chaque éclair est parfaitement muette. Les salves
28
peuvent être espacées de plusieurs heures, comme elles peuvent
se rapprocher au point de constituer un « état de mal névralgique ».
Dans les formes graves, on peut observer quelques
phénomènes vasomoteurs fugaces (rougeur cutanée, congestion
nasale ou oculaire). Les salves peuvent se reproduire tous les jours
pendant quelques semaines ou quelques mois. Ensuite peuvent
survenir des rémissions de quelques mois à quelques années.
Condition de déclenchement de la douleur [13, 19, 21]
Son déclenchement provoqué est évocateur et classique. Le
malade sait que l’excitation d’une zone déterminée, cutanée ou
muqueuse, provoque la douleur. Elle est appelée « zone gâchette »
ou « trigger zone ». Il peut indiquer la zone exacte dont la
stimulation déclenche la crise. Le déclenchement se fait par simple
affleurement d’une zone « gâchette » lors de la toilette, de la
mastication, de la parole…
La douleur est en outre favorisée par les émotions, alors que
le repos, l’immobilité et la chaleur la diminuent.
1.3- LE DIAGNOSTIC POSITIF [19, 33]
Le diagnostic de la névralgie trigéminale est essentiellement
un diagnostic clinique. La simple présentation du malade à la
consultation et son comportement peuvent suffire pour évoquer le
diagnostic. Il avance et s’assied lentement en évitant de mobiliser la
tête. Une partie du visage souvent mal lavée ou mal rasée, il évite
tout mouvement susceptible de déclencher une crise.
L’interrogatoire est rendu difficile avec un patient immobile, qui
craint de parler. Le plus souvent c’est l’entourage qui répond aux
questions. La douleur est décrite comme des élancements très
29
intenses et très brefs, à type de déchirure, d’éclairs, de décharges
électriques qui irradient dans toute la moitié du visage entraînant
une mimique caractéristique : « le tic douloureux de Trousseau ».
L’interrogatoire souvent
capitale
de
l’examen.
Il
difficile,
permet
représente
de
une
préciser
étape
certaines
caractéristiques indispensables au diagnostic et de proposer une
solution thérapeutique. Cette névralgie est à distinguer des autres
névralgies.
Les caractères très typiques de la névralgie essentielle du
trijumeau doivent permettre de poser le diagnostic. Toutefois la
tendance est de qualifier la névralgie essentielle par rapport aux
autres névralgies.
1.4- L’EXAMEN NEUROLOGIQUE
Cet examen explore la sensibilité de la face, le réflexe
cornéen, les autres nerfs crâniens et cherche une atteinte des voies
longues, pyramidales et sensitives. Dans la névralgie essentielle,
l’examen est strictement normal. La moindre anomalie doit faire
évoquer une névralgie symptomatique et réaliser un scanner
cérébral, voire une ponction lombaire [19, 33].
1.5- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1.5.1- Les autres névralgies faciales essentielles
1.5.1.1- La névralgie essentielle du glossopharyngien [21]
Elle présente les mêmes caractéristiques que celles de
névralgie trigéminale (douleurs fulgurantes, en éclair, de durée
brève). Elle s’en distingue toutefois par :
30
− La douleur qui siége au fond de la gorge et irradie vers
le pharynx et l’oreille.
− La zone gâchette se situe au niveau de l’amygdale, ce
qui explique le déclenchement des crises non pas par la
mastication mais par la déglutition.
− Des bradycardies importantes avec syncopes peuvent
accompagner les crises. Elles seraient dues à une
excitation du X qui est situé à proximité.
Cette affection très rare, nécessite un bilan ORL et
neurologique approfondi à la recherche d’une lésion locale avant de
conclure à une névralgie essentielle du IX. Le traitement est le
même que pour la névralgie du V. Ce n’est qu’en cas d’échec que
peut être proposé une intervention neurochirurgicale.
1.5.1.2- Algie vasculaire de la face [10, 21, 24, 29]
Cette affection est plus connue sous le nom de « Duster
Headache » aux Etats-Unis. Elle touche généralement l’homme
jeune.
La douleur est souvent nocturne (fin de nuit ou tôt le
matin).Elle se caractérise par des brûlures, des battements.
La durée des crises s’étend sur plusieurs heures, sans
présenter les vrais paroxysmes de la névralgie. Les crises réveillent
le patient tous les jours pendant 15 jours à 3 mois, voir des années
pour réapparaître ensuite.
La topographie unilatérale ne correspond pas à une branche
terminale du V ou du IX (ce n’est pas un territoire neurologique mais
celui de la carotide externe qui est intéressé) ;
Les
phénomènes
d’accompagnement
sont
vasomoteurs
à
type
et
d’érythème
sécrétoires
localisé,
de
31
larmoiement, et de rhinorrhée (syndrome de Claude Bernard
Horner).
Le traitement se fait à base de dérivés d’ergot de seigle.
1.5.1.3- La migraine [9, 38]
En plus des céphalées, il peut exister une douleur faciale
importante dans les régions orbitaires, infra-orbitaires, ou frontotemporales. On parle de migraine sans aura lorsque les céphalées
s’accompagnent de nausées ou de vomissements sans trouble
neurologique. On parle des migraines avec aura lorsque les signes
d’une atteinte neurologique centrale se manifestent transitoirement
et disparaissent complètement.
Les antalgiques mineurs suffisent pour le traitement des
formes
mineurs
(acide
acétylsalicylique,
paracétamol,
anti-
inflammatoires non stéroïdien). Les dérivés de l’ergot de seigle
seront réservés aux crises importantes.
1.5.2- Les névralgies faciales symptomatiques [9, 38]
Elles peuvent être rapportées à une cause.
Elles s’opposent aux névralgies essentielles par les caractères
suivants :
− La douleur est continue (bien que pouvant présenter
parfois des paroxysmes) et spontanée (absence de zone
gâchette).
− Il existe des signes objectifs d’atteinte de la sensibilité à
l’examen.
Ces signes expriment soit des lésions qui provoquent la
stimulation des récepteurs nociceptifs d’un nerf périphérique, soit
des lésions profondes qui stimulent les voies de la douleur.
32
Il peut s’agir d’une neuropathie qui doit alors faire rechercher
une maladie générale. (Diabète, maladies systémique…).
1.5.2.1- Névralgie du nerf laryngé supérieur [9, 29]
C’est une affection très rare ; avec des crises douloureuses
intermittentes latéro-cervicales. Les douleurs sont déclenchées par
la déglutition. Il existe un point douloureux à la pression de la
grande corne de l’os hyoïde.
1.5.2.2- Artérite gigantocellulaire ou maladie de
HORTON [14]
Cette affection touche généralement les femmes de plus de
60 ans. Elle se manifeste par une altération de l’état général, des
céphalées temporales, des douleurs et des raideurs des ceintures
scapulaires et pelviennes.
Le diagnostic se fait par la biopsie des artères temporales.
1.5.2.3- Carotidodynie [9, 29]
Cette affection touche aussi bien l’homme que la femme. Elle
se manifeste par une algie latérocervicale avec irradiation et des
crises de plusieurs jours à intervalle libre de plusieurs semaines.
On note des antécédents migraineux. La carotide augmente de
volume et est douloureuse à la palpation.
1.5.2.4- Stylalgie [9, 29]
Elle est aussi appelée syndrome d’Eagle. Cette affection est
due à une apophyse styloïde trop longue, avec une sensation de
corps étranger, une dysphagie haute et des douleurs irradiantes
vers l’oreille.
33
1.5.2.5- Algies post traumatiques [9, 29]
Elles font suite à une lésion ou à une compression d’une
branche du V par traumatisme facial ces traumatismes peuvent
toucher les nerfs suivants :
− le nerf mandibulaire : par fracture de la base du crâne
− le nerf alvéolaire : par fracture mandibulaire, l’extraction
de la dent de sagesse, l’ostéotomie mandibulaire.
− le nerf infra orbitaire : par fracture orbito-malaire.
Ceux ci se traduisent par des dysesthésies.
1.5.2.6- S A D A M (syndrome algodysfonctionnel de
l’appareil manducateur) [6]
Douleurs articulaires
Elles sont rares et unilatérales. Elles siégent dans la région
prétragienne. Les douleurs sont provoquées par les mouvements de
la mandibule et la mastication. Elles surviennent le matin au réveil et
s’estompent dans la journée.
Douleurs musculaires
Elles sont les plus fréquentes et diffusent dans la région
massétérine, temporale et ptérygoïdienne.
Bruits articulaires
Ce sont des claquements lors du retour brutal du ménisque
dans sa position normale avec des signes de luxations méniscales
qui sont réductibles.
Ces
craquement
surviennent
lors
des
mouvements
d’ouverture et de fermeture buccale, ils sont unilatéraux ou
bilatéraux, et sont d’intensité variable.
34
Modification de la cinétique mandibulaire
Elle se caractérise par une limitation de l’ouverture surtout le
matin au réveil. Cette limitation s’estompe en cours de journée. Il y’a
une déviation de la ligne inter incisive et une asymétrie des condyles
à la palpation.
Syndrome extra articulaire
Ce syndrome est dominé par :
− Les algies faciales unilatérales, qui siégent dans la
région prétragienne, avec irradiation temporale,
cervicale occipitale; parfois sous, rétro, sus-orbitaires et
peuvent s’associer avec les algies vasculaires.
− Les douleurs cervicales, avec des symptômes salivaires.
Le diagnostic se fera par la radio orthopantomogramme ; la
face basse bouche ouverte, Schuëller
1.5.2.7- Algies dentaires [29]
− La pulpite
− La desmodontite
− Le syndrome du septum
− Dents incluses
− Les alvéolites.
1.5.2.8- Algies des affections sinusiennes [9, 10, 29]
Elles sont rares. Elles peuvent être aigues ou chroniques.
Selon leur siége on distingue :
− Le sinusite frontal : c’est une algie de la région susorbitaire et de l’angle interne de l’œil.
35
− Le sinusite ethmoïdale : c’est une algie d’intensité
modérée, profonde, et siège à l’intérieur ou à arrière de
l’œil.
− Le sinusite maxillaire: elle se manifeste par des douleurs
aiguës à la pression du foramen sous orbitaire. Elle
irradie vers les dents, le front ou le maxillaire.
− Le sinusite sphénoïdale: c’est une affection rare avec
des douleurs profondes qui irradient vers le vertex et
l’occiput.
1.5.2.9- Douleur des Cancers ORL [24, 29]
Lors d’une douleur localisée au niveau de la face et
accompagnée de symptômes de la sphère ORL ; une origine
cancéreuse doit être recherchée.
Lorsque le cancer est curable, la douleur cède avec le
traitement.
A l’opposé, lorsque le cancer est incurable,la douleur domine
vite le tableau clinique. Son traitement est complexe et souvent
difficile à bien mener parce qu’il fait appel à plusieurs spécialités
surtout
lors
nécessitant
d’une
une
extension
loco-régionale
chimiothérapie,
une
et
métastatique
radiothérapie,
ou
une
neurochirurgie.
Ces cancers représentent 5% des cancers avec 90%
d’homme et 50% de survie à 5ans, 60% des patients atteints se
plaignent de douleurs sévères.
36
II- ASPECTS THERAPEUTIQUES DES ALGIES
FACIALES ESSENTIELLES
2.1- LES BUTS DU TRAITEMENT
Le but du traitement de la névralgie faciale essentielle du
trijumeau est d’obtenir une sédation complète de la douleur.
En
l’absence
actuelle
d’explications
concernant
la
physiopathologie de cette maladie idiopathique, les traitements
restent symptomatiques avec une efficacité certaine mais de durée
imprévisible.
2.2- LES MOYENS THERAPEUTIQUES
Le traitement peut être médicamenteux,et ou chirurgical.
2.2.1- le traitement médicamenteux
Le traitement est essentiellement médicamenteux, divers
produits peuvent être prescrits :
Diphényl hydantoïne : Dihydan®
Le premier traitement, de découverte empirique, la phénitoïne
(Dihydan®) a été proposé par Bergouignan en 1942.
Il faudra attendre les années 60 et la découverte de la
carbamazépine (Tégrétol®)pour que la névralgie du trijumeau trouve
enfin une solution médicale [15, 22, 35].
Carbamazépine : Le Tégrétol® [15, 22, 35]
Le Tégrétol antiépileptique psychotrope constitue actuellement
un véritable test diagnostic. La douleur doit disparaître en 48 heures
Depuis les années 60 la carbamazépine s’avère être le traitement
de référence de la névralgie faciale.
Le traitement doit être
37
administré progressivement en débutant par une posologie de
200mg 2 fois par jour, en fonction de la tolérance jusqu’à la
détermination d’une dose minimale efficace obtenue avec le
minimum d’effets secondaires.
La forme « ordinaire » dosée à 200 mg paraît plus efficace
que la forme à libération prolongée (LP) 200 et 400 mg. Il importe
de cette indication que le médicament soit administré,
non pas
comme il est recommandé mais au minimum ½ heure avant la
toilette ou les repas, pour couvrir ces évènements de la vie
quotidienne propices au déclenchement des crises.
Depuis l’étude de Blom, il y a eu de multiples observations
pour confirmer l’efficacité de la carbamazépine qui doit être essayée
dans tous les cas de névralgie essentielle du V.
La
dose
doit
être
déterminée
progressivement,
par
tâtonnements successifs.
L’efficacité de la carbamazépine est très spécifique de la
névralgie essentielle du V.
La carbamazépine est un inducteur pour le métabolisme de
nombreux
produits
(clonazépam,
ethosuximide,
doxycycline,
contraceptifs oraux, warfarine, halopéridol, phénytoïne…) dont elle
diminue la demi-vie plasmatique. [19]
Le métabolisme de la carbamazépine est inhibé par le
propoxyphéne,
l’érythromycine,
la
triacétyloleandomycine,
l’isoniazyde.
A long terme, les résultats sont plus décevants ; il faut souvent
réajuster la posologie parfois temporairement au cours d’une
poussée évolutive de la maladie.
38
Le baclofen (liorésal), Fromm et coll 11 sont les
premiers à rapporter son efficacité, chez les patients
souffrant d’une névralgie essentielle, intolérants ou
réfractaires à la carbamazépine ou à la phénytoïne.
La sédation de la douleur est obtenue dans 74% des cas, que
le baclofen ait été utilisé seul (24%) ou en association avec des
doses
antérieurement
inefficaces
de
carbamazépine
ou
de
phénytoïne (50%).
Le bénéfice thérapeutique s’est maintenu pendant plusieurs
années pour 50% des patients Fromm [11].
Depuis d’autres études ont confirmé ces résultats et précisé
les règles de prescription du baclofen.
La posologie est de 50 à 60 mg par jour lorsque le baclofen
est utilisé seul, de 30 à 40mg par jour lorsqu’il est associé à la
carbamazépine [18].
2.2.2- Les traitements chirurgicaux
Ils ne doivent être proposés que lorsque le traitement médical
devient inefficace ou est mal supporté. L’alcoolisation sera effectuée
en première intension, devant une insuffisance du traitement à la
Carbamazépine.
2.2.2.1- La technique d’alcoolisation des branches du
V: [14, 16, 20, 33]
Devant l’échec du traitement médical, on procédera à
l’alcoolisation d’une branche terminale du nerf correspondant.
L’alcoolisation est considérée comme une technique obsolète par
SINDOU [18], elle se révèle néanmoins d’une aide précieuse dans
le cadre de l’urgence, car elle peut être réalisée dans le cabinet de
39
consultation. L’alcoolisation sera proposée devant l’échec du
traitement médical.
Il est préférable d’alcooliser le patient en période de crise ceci
permet d’obtenir une bonne anesthésie du territoire anatomique
concerné. Cette technique a été longtemps le traitement de choix.
La technique d’alcoolisation est réalisée après anesthésie du
nerf concerné, par infiltration de xylocaïne sans vasoconstricteur.
2.2.2.1.1- La technique d’anesthésie des
branches du V
L’anesthésie locale ou loco-régionale se définit comme la
suppression réversible de la transmission de l’influx nerveux sur un
territoire anatomique sans perte de conscience. Elle se traduit par la
suppression de toute sensation. L’accès de certains troncs nerveux
est simple sous réserve d’une connaissance anatomique, d’un choix
des blocs et des indications thérapeutiques. Les branches du V
peuvent être bloquées par différentes techniques d’anesthésie :
− Au trou sous-orbitaire,
− Au trou mentonnier,
− Anesthésie du nerf maxillaire inférieur à l’épine de Spix,
− Anesthésie tronculaire du nerf maxillaire inférieur au trou
ovale par voie trans-sigmoïdienne,
− Anesthésie du nerf maxillaire supérieur au trou grand
rond par voie trans-sigmoïdienne .
40
Anesthésie au trou sous orbitaire [1, 12]
− Le matériel :
Le matériel utilisé est constitué :
−
D’une seringue dentaire,
−
D’une carpule d’anesthésie sans
vasoconstricteur de 2cc de xylocaïne,
−
D’une aiguille bipoint de 42mm.
La position du patient et du praticien
Le patient est en décubitus dorsal, le
regard
en position
médiane. Une ligne droite imaginaire relie la pupille centrée,le
foramen supra-orbitaire, infra-orbitaire et le trou mentonnier.
L’opérateur se place latéralement par rapport au patient.
La technique
Les repères sont sous le foramen infra-orbitaire, facilement
palpable et repérable au doigt,
environ 8mm sous
le rebord
orbitaire, à l’aplomb de la pupille centrée, et à 2cm de l’ail du nez.
Par voie endobuccale, le repérage se fait à partir de la
fosse
canine. Après avoir dégagé la lèvre avec la main gauche, on pique
dans la fosse canine, à l’aplomb de cette dent, la pointe de l’aiguille
prenant la direction du foramen repéré par l’index.
L’aiguille est dirigée, oblique en haut, en arrière et en dehors.
Dés la traversée des plans superficiels, on injecte sous la muqueuse
1/2cc de solution anesthésique pour que les tâtonnements
au
niveau des filets terminaux du nerf ne provoquent pas de douleur.
L’aiguille est enfoncée d’environ 2cm dans le canal sous-orbitaire
avec 1,5cc environ de produit anesthésique.
41
Les résultats
L’anesthésie est obtenue en 3 à 4 minutes.
Elle s’étend aux dents, de l’incisive centrale à la canine, au
rebord alvéolaire et à la muqueuse vestibulaire, sauf prés de la ligne
médiane. Elle dure 30 à 40minutes. Cette technique permet
d’atteindre le nerf dentaire antérieur et supérieur qui se détache du
nerf maxillaire supérieur à l’intérieur du canal sous-orbitaire à 4 ou
8mm de son ouverture antérieure.
Les limites
Les incidents sont rares. Certaines dysesthésies séquellaires
ont été décrites lorsqu’une injection accidentelle a été réalisée sous
pression dans le canal. Un hématome sous-orbitaire est toujours
possible.
Figure 3 : Le nerf maxillaire supérieur (V2)
42
Anesthésie au trou mentonnier [1, 12]
Le matériel
Le matériel est le même que pour l’anesthésie au trou sous
orbitaire.
La position du patient et du praticien
Même position que pour l’anesthésie au trou sous-orbitaire.
La technique
Les repères sont représentés par le foramen mentonnier,
facilement repérable par le doigt et situé à l’aplomb de la prémolaire
inférieure. La main gauche écarte la lèvre inférieure, l’aiguille est
enfoncée au fond du cul-de-sac vestibulaire, au niveau de la
prémolaire. Dans le plan frontal, l’aiguille fait un angle de 15° avec
l’axe de la 2ème prémolaire. Dans le sens antéro-postérieur, l’aiguille
est oblique en bas et légèrement en avant.
Après avoir exploré la table osseuse, on sent la pointe de
l’aiguille pénétrer dans l’orifice.
Après une discrète infiltration, l’aiguille recherchera l’orifice par
de petits déplacements latéraux et verticaux.
Résultats
L’anesthésie s’étend à la muqueuse gingivale et labiale
inférieure ; à la peau de la lèvre inférieure et du menton, jusqu’à la
ligne médiane. La canine et les incisives sont intéressées.
Les limites
Le pourcentage d’échecs de ce bloc est très faible.
Les incidents décrits sont
les paresthésies par infiltration intra-
canalaire accidentelle.
43
L’anesthésie tronculaire à l’épine de spix [1, 12]
Matériel
− Une aiguille de 16mm de long et 30/100° de diamètre .
− Une seringue auto aspirante
− Une carpule d’anesthésie sans vasoconstricteur de 2cc
de xylocaïne.
La technique
Le repérage se fera d’abord avec la pulpe de l’index opposé
ou de préférence le pouce sur le bord antérieur de la branche
montante.
Ce repère constitue la limite externe à ne pas dépasser.
Le second repérage se fera sur le ligament ptérygo-maxillaire qui
sera la limite interne à ne pas dépasser. Le dernier repérage est
visuel il est situé derrière la troisième molaire mandibulaire.
Lorsque la bouche est largement ouverte; on constate que la
muqueuse présente une dépression triangulaire à base supérieure,
limitée latéralement par le bord antérieur de la branche montante et
par le bord antérieur du muscle ptérygoïdien médial en dedans.
L’injection se fera directement au milieu de ce triangle avec le corps
de la seringue posé sur les molaires et prémolaires controlatérales
selon l’orientation de la branche horizontale mandibulaire. Après
20mm de course le contact osseux doit être aperçu. Dans le cas
contraire on augmente la course de 10mm.
Résultats
La rapidité avec laquelle le fourmillement apparaît dans la
lèvre inférieure est le témoin de la réussite plus ou moins parfaite de
44
cette anesthésie. Généralement, le patient ressent cette sensation
au bout de deux à trois minutes.
Mais il y’a intérêt à attendre une dizaine de minutes pour que
l’anesthésie profonde soit obtenue. On obtient une anesthésie des
territoires innervés par le nerf dentaire inférieur et le nerf
mentonnier.
L’anesthésie respecte la zone labiale aussi bien externe que
buccale, la peau du menton, jusqu’au bord basilaire.
Limites
Il peut arriver que certains filets ne soient pas atteints.
L’anesthésie n’est pas réalisable devant un trismus serré ou devant
une infection du territoire à innerver.
45
Figure 4 : Mandibule (vue latérale et antéro-supérieure) [18]
46
L’anesthésie tronculaire du nerf maxillaire inférieur au trou
ovale par voie trans-sigmoïdienne [7]
Le matériel
Le matériel utilisé est constitué :
− D’un trocard à ponction lombaire muni de son mandrin et
d’un repère mobile de profondeur,
− D’une seringue dentaire,
− D’un flacon d’anesthésie sans vasoconstricteur de 2cc.
Position patient praticien
L’opérateur se tient du côté où doit être pratiquée l’injection.
Le patient sera en décubitus dorsal et maintient la tête bien droite.
la technique
Souvent mal connue, parce que peu familière au praticien non
spécialisé. La technique que nous rapportons dérive de la technique
classique. Elle a été décrite par Larroque et son équipe à Dakar, en
tenant compte des mensurations effectuées sur des crânes
sénégalais. (Ref)
− le point de pénétration du trocard est tangent au bord
inférieur du zygoma, à 3cm du conduit auditif externe,
dans une zone dépressible facilement perceptible.
− Le trajet du trocard rigoureusement horizontal est
légèrement oblique
vers l’avant selon un angle de
5/10ième par rapport au plan frontal. Cette inclinaison
conduit l’aiguille au contact de l’ail externe de l’apophyse
ptérygoïde qui constitue le repère
de profondeur, le
contact est obtenu en moins de 5cm.
47
− La
profondeur
est
repérée
par
un«stop »coulissant sur l’aiguille,
− le trocard est retiré sur presque toute sa
longueur
puis
enfoncé
à
nouveau
horizontalement mais cette fois, dans un plan
frontal,
−
le produit anesthésique est alors injecté sur
une longueur de 1cm de part et d’autre du
point atteint par le trocard. Cet étalement de
l’anesthésique permet de franchir les barrières
aponévrotiques
inter-ptérygoïdienne
et
ptérygo-temporo-maxillaire.
Résultats [1]
La zone anesthésiée, très étendue, intéresse toutes les
branches du nerf maxillaire inférieur. On obtient une anesthésie de
tout l’hémi maxillaire : les dents, les téguments de la lèvre inférieure
et du menton (nerf dentaire inférieur) ; 2/3 antérieur de la muqueuse
linguale (nerf lingual) ; la muqueuse de la face interne de la joue
(nerf buccal) ; la muqueuse du plancher de la bouche (nerf mylohyoïdien téguments de la région parotidienne, de la région
temporale, de la partie antérieure du pavillon de l’oreille
(nerf
auriculo-temporal). L’anesthésie apparaît 5 à 10minutes après
l’injection.
Limites [1]
Les suppurations ou infections de la région ptérygo-maxillaire
et de l’articulation temporo-mandibulaire sont contre indiquées pour
cette technique d’anesthésie.
48
Anesthésie du nerf maxillaire supérieur au trou grand rond par
voie trans-sigmoïdienne [7]
Le matériel
(Voir anesthésie du nerf maxillaire inférieur)
Position patient praticien
(voir anesthésie nerf mandibulaire)
La technique
La technique d’anesthésie est la même que précédemment
jusqu’au contact de l’apophyse ptérgo-maxillaire. En effet, le bord
antérieur de l’apophyse ptérygo-maxillaire représente la berge
postérieure de la fente ptérygo-maxillaire où doit pénétrer l’aiguille.
Le trocard est alors retiré presque entièrement pour être réenfoncé,
toujours dans le plan horizontal, jusqu’au repère de profondeur, en
faisant avec le plan frontal un angle de 20° vers l ’avant.
Cette inclinaison lui fera franchir le bord antérieur de l’apophyse
ptérygoïde. Le produit
anesthésique est alors injecté après une
aspiration de vérification. C’est donc dans l’arrière fond de la fosse
que devra être porté le produit anesthésique pour assurer le blocage
de toutes les collatérales.
Dans le tissu celluleux qui occupe la région, chemine l’artère
maxillaire interne, placée au dessous du nerf qu’elle côtoie vers le
trou sphéno-palatin, et le plexus veineux du maxillaire interne. C’est
l’arrière fond de la fosse que devra être porté le produit
anesthésique pour assurer le blocage de toutes les collatérales.
49
Résultats [1]
L’anesthésie apparaît au bout de 5 à 10mn ; elle intéresse tout
le territoire du nerf maxillaire supérieur.
Les limites [1]
− La pointe de l’aiguille qui doit racler la tubérosité pour
se repérer, menace les vaisseaux sanguins très denses
dans cette région.
− La présence d’une infection dans la fosse temporale ou
ptérygo-maxillaire.
Figure 5 : Pénétration du trocard dans la fenêtre transsigmoïdienne sur un crâne sec
50
Figure 6 : Pénétration du trocard au niveau du trou ovale (base
du crâne)
2.2.2.1.2- La technique d’alcoolisation
Elle consiste à effectuer une neurolyse chimique absolue à
l’alcool de la branche
trigéminale qui est la zone gâchette. On
injecte lentement 2cc d’alcool 70° à l’orifice du n erf après
l’anesthésie locale.
Lorsque ce traitement ne suffit pas on va référer le patient au
neurochirurgien
qui
procédera
aux
techniques
chirurgicales
suivantes :
− Les techniques percutanées dont l’efficacité est
immédiate et durable pour un risque opératoire très
faible.
51
− Les techniques à ciel ouvert de section nerveuse ou de
décompression vasculaire avec le risque opératoire
commun à toute intervention sur la fosse postérieure.
[13]
2.2.2.2- Technique percutanée
1°) La thermo coagulation du ganglion de Gasser
[32]
C’est une technique percutanée réalisée sous anesthésie
locale ou brève anesthésie générale. Cette technique est permise
par l’existence d’une somatotopie des fibres sensitives dans le
ganglion de Gasser et la portion rétro-gassérienne de la racine, ce
qui permet d’agir sélectivement sur les fibres sensitives de la région
douloureuse. L’électrode est introduite sous contrôle radiologique à
travers le trou ovale et permet d’appliquer une lésion thermique
affectant préférentiellement les fibres nociceptives.
Plus de 85%des malades sont améliorés au prix de
complications modérées rares (troubles sensitifs pénibles, kératite,
paralysie oculomotrice), avec un taux de récidive de 7 à 29%. Un
tel traitement doit donc souvent être répété [30]
2°) L’injection rétro-gassérienne de glycérol
[15,17, 22, 35]
Elle est principalement indiquée en présence d’une névralgie
du V1 ou en cas de réticence exprimée par le patient à l’éventualité
d’une hypoesthésie séquellaire post thermocoagulation. Cette
technique repose sur le principe de la faible activité neurolytique
mais néanmoins suffisante du glycérol. Le déroulement de
l’intervention est assez proche de celle de la thermocoagulation. Elle
52
est réalisée sous anesthésie générale et contrôle radioscopique.
L’abord se fait au niveau du trou ovale. L’emplacement de
l’extrémité de l’aiguille doit être placée dans la citerne rétrogassérienne comme doivent en témoigner l’écoulement du liquide
céphalo-rachidien LCR et l’image radiologique après opacification.
Le bon positionnement ainsi confirmé autorise l’injection de 1 à 2ml
de glycérol.
3°) La compression par ballonnet gonflable
(sonde de Fogarty) [15,17, 22, 35]
Elle consiste à mettre en place un ballonnet gonflable dans la
citerne trigéminale et à comprimer le nerf pendant quelques
minutes.
4°) La radiothérapie par gamma knife
C’est une nouvelle technique non traumatique qui consiste à
effectuer une lésion de la partie périphérique du noyau cervical du V
à l’aide de rayons gammas fractionnés et concentrés sur la cible qui
est déterminée comme une méthode stéréotaxique [15,17, 22, 35].
2.2.2.3- Les techniques à ciel ouvert
La section du trijumeau dans la fosse temporale et surtout
dans la fosse postérieure peut être proposée, en l’absence de
contre indication liée à l’âge. Elle concerne essentiellement les
exceptionnels échecs techniques des abords percutanés en rapport
avec une anomalie anatomique empêchant l’abord au trou ovale
[15,17, 22, 35]
53
1°) La décompression vasculaire micro
chirurgicale
C’est une technique qui nécessite un abord direct de la fosse
postérieur sous anesthésie générale, avec son risque vital.
Un tel geste se fonde sur la fréquente observation d’une
boucle artérielle, en général une mégadolicho-artère cérébelleuse
supérieure, agressive pour la racine du V.
L’intervention, consiste en une petite craniotomie rétro
mastoïdienne permettant d’accéder à la racine du V.
Celle-ci est libérée de son conflit artériel par interposition d’un
petit fragment de périoste.
Le taux de guérison est estimé à plus de 80% avec des
récidives de 5 à 10% .
La réponse à ce traitement semble valider l’hypothèse d’un
conflit vasculo-nerveux à l’origine de la névralgie essentielle du
trijumeau.
et une disparition immédiate des crises. La durée d’action de
cette neurolyse périphérique est habituellement comprise entre 6 et
18 mois.
Cette technique a pour avantage de permettre au patient
d’anticiper les conséquences d’un geste neurolytique définitif et le
risque de survenue d’une douleur neuropathique par désaffération
sensitive. [15,17, 22, 35]
2.3- LES RESULTATS
L’efficacité tout au début du traitement avec le tégrétol, est
telle que ce médicament peut être utilisé comme test thérapeutique
avec pour adage « toute névralgie qui ne répond pas au tégrétol
n’est pas une névralgie faciale essentielle ».
54
Le traitement médical, est le traitement de première intention.
Le carbamazépine est susceptible de soulager la douleur dans
les 12 à 48 heures dans environ 70% des cas.
Cependant, lorsque le traitement médicamenteux s’avère
insuffisant ou inefficace. On aura recours à des techniques
chirurgicales.
L’alcoolisation des nerfs supra et infra-orbitaire ou du
nerf alvéolaire au niveau de l’épine de Spix est une
intervention encore appliquée. Les résultats obtenus
sont cependant de durée relativement brève, 6 à 12
mois. Les injections d’alcool au niveau du trou ovale ont
une durée d’efficacité plus longue [8].
L’électrocoagulation du ganglion de Gasser : au cours
des années, la thermocoagulation a largement remplacé
l’alcoolisation. Selby avec 2000 cas estime que 90 à
95% des malades ont bénéficié de cette méthode. Avec
cette technique on obtient
une anesthésie sans
anesthésie. Elle est sélective et ne traite que le
trijumeau.
L’injection rétro-gassérienne de glycérol : les résultats
sont moins satisfaisants et la guérison est moins
constante
(76%)
que
ceux
obtenus
avec
la
thermocoagulation mais la quasi absence de morbidité
par
séquelles
sensitives
représente
un
avantage
incontestable.
La sonde de Fogarty donne des résultats immédiats
satisfaisants
au
prix
de
troubles
secondaires
(hypoesthésie dans le territoire du V3).
55
La radiothérapie par gamma knife est une technique
récente pour pouvoir juger de son efficacité et de ses
effets secondaires à moyen et long terme.
La décompression vasculaire même si on obtient des
résultats thérapeutiques satisfaisants l’indication à cette
technique doit tenir compte de l’âge du patient.
En définitive, quelque soit la méthode de traitement utilisée
dans la névralgie du trijumeau, la durée de la rémission du
syndrome douloureux est en rapport direct avec le degré
d’analgésie cutanée obtenue [15, 17, 22, 35].
56
I- JUSTIFICATIF
La névralgie faciale essentielle du V, bien qu’étant une
pathologie rare est marquée par le caractère fulgurant et invalidant
de la douleur. Le diagnostic est souvent difficile, entraînant une
prise en charge inadaptée et tardive trés préjudiciable pour le
patient.
C’est ainsi que nous avons jugé nécessaire de mener cette
étude.
II- OBJECTF
L’objectif de ce travail est d’étudier :
− Le profil épidémiologique des patients souffrant de la
névralgie faciale essentielle du V ;
− Les aspects anatomo-cliniques et thérapeutiques de
cette pathologie ;
− D’étudier l’apport de l’alcoolisation dans la prise en
charge thérapeutique.
III- CADRE D’ETUDE
Notre étude a eu pour cadre le service d’odonto-stomatologie
de l’hôpital Général de Grand-Yoff (HOGGY) qui compte :
Des Services Chirurgicaux :
−
Orthopédie,
−
Traumatologie,
−
Chirurgie générale,
−
Maternité,
−
Ophtalmologie,
−
Odonto-stomatologie.
−
Urologie
57
−
ORL
−
Neurochirurgie.
Des services Médicaux :
−
Médecine Interne,
−
Cardiologie,
−
Pédiatrie,
−
Kinésithérapie.
Des Urgences Médicales et Chirurgicales.
Le service d’Odonto-stomatologie est une structure autonome,
bien intégrée dans le dispositif hospitalier.
− Les locaux sont constitués de :
−
Deux salles de soins abritant trois fauteuils
dentaires, dont les deux sont installés dans
une salle.
−
Un laboratoire de prothèse dentaire,
−
Une salle de stérilisation,
−
Une salle de radiographie,
−
Une salle de repos,
−
Des bureaux.
− Le personnel comprend :
−
Quatre chirurgiens dentistes dont le chef de
service, spécialisé en chirurgie buccale.
−
Un technicien supérieur en odontologie,
−
Quatre assistantes au fauteuil.
−
Deux techniciens de laboratoire de prothèse
dentaire,
−
Une secrétaire.
58
IV- METHODOLOGIE
IV.1- MÉTHODE
Il s’agit d’une étude prospective et rétrospective, colligeant 11
dossiers de patients souffrant de névralgie faciale essentielle du V
et suivis dans le service d’odonto-stomatologie de l’HOGGY entre
juillet 2002 et juillet 2006 (5ans).
Les dossiers médicaux et le registre de consultation ont été
exploités, et nous avons étudié les paramètres suivants :l’âge, le
sexe, la catégorie socioprofessionnelle, l’état bucco-dentaire, la
durée des symptômes, les caractéristiques de la douleur, le type de
douleur, les traitements antérieurs, les modalités thérapeutiques de
la névralgie essentielle du trijumeau.
Tous les patients souffrant de névralgie faciale essentielle du
V ont été inclus dans notre étude. Le logiciel sphinx 2000 a été
utilisé pour analyser les données
IV.2- MALADES : VOIR FICHE D’ENQUETE EN ANNEXE
59
V- RESULTATS
V. 1- EPIDEMIOLOGIE
V.1.1- L’âge
Tableau II : Répartition des patients selon l’âge
Tranche d’âge
(années)
Effectifs
30 à 40
1
41 à 50
1
51 à 60
5
61 à 70
3
71 à 80
1
TOTAL
11
La moyenne d’âge était de 56 ans, avec des extrêmes à 30 et
75 ans.
60
V.1.2 – Le sexe
Masculin
Féminin
4
7
Figure n°7 : Répartition selon le sexe
Sur les 11 cas, 7 patients étaient de sexe féminin.
V.1.3- La catégorie socio-professionnelle
Tableau III : Répartition des patients selon la profession
Profession
Effectifs
Retraité
3
Fonctionnaire
1
Sans profession
6
Commerçant
1
Total
11
Les sans professions ont été les plus représentées : 9 patients
étaient chômeurs ou retraités.
61
V.2 - LA CLINIQUE
V.2.1- Répartition selon l’aspect bucco-dentaire
7 patients présentaient un aspect bucco-dentaire relativement
bon sans caries ou parodontopathies apparentes.
Chez 4 patients, une étiologie dentaire a été incriminée, ayant
entraîné des soins dentaires. Ainsi 4 patients ont subi des
extractions multiples, dont 2 ont été édentés totalement.
1 patient avait subi une dévitalisation dentaire avec obturation
canalaire.
1 patient avait refusé l’extraction dentaire malgré l’insistance
de son praticien
V. 2. 2- Ancienneté de la douleur
Tableau IV : Ancienneté de la douleur
Durée des symptômes
(années)
Effectifs
15
1
8
1
7
1
6
1
5
1
3
2
2
3
1
1
TOTAL
11
La durée des symptômes a été longue, elle variait de 1 an à
15ans, avec une moyenne de 5ans.
62
V.2.3- Topographie de la douleur
La douleur a été unilatérale chez les 11 patients.
Tableau V : Répartition selon la branche du V affectée
Siége
Effectifs
Ophtalmique (V1)
0
Maxillaire (V2)
5
Mandibulaire (V3)
3
Association (V2/V3)
2
Association (V2/V1)
1
TOTAL
11
V.2.4- La durée des crises
Tableau VI : Durée de la douleur
Durée (minutes)
Brève (éclaire)
Effectifs
5
Inférieure ou égale à
5mn
2
Inférieure ou égale à
10mn
2
Supérieure à 10mn
2
TOTAL
11
5 patients avaient décrits une douleur rapide à type «d’éclair».
63
V.2.5- Le type de douleurs
Tableau VII : Type de douleur
Type de douleurs
Effectifs
Coup de poignard+décharge
électrique
1
Décharge électrique
8
Arrachement
2
TOTAL
11
Le type de douleur décrit était toujours vif, intense, à type de
décharge électrique, de coup de poignard ou d’arrachement.
V.2.6- Le déclenchement de la douleur
Le moindre mouvement pouvait déclencher une crise, la
parole, l’affleurement de la zone gâchette, l’alimentation, la
mastication.
64
V.2.7- Manifestations musculaires
Tableau VIII : Manifestations musculaires
Manifestations
musculaires
Spasmes faciaux
Tic douloureux
Tic douloureux +
Effecti
fs
2
2
4
Spasme faciaux
Sur les 11 patients, nous avons noté 8 cas ayant présenté
des manifestations musculaires.
65
V.2.8- Manifestations vasomotrices
Tableau IX : Manifestations vasomotrices
Manifestations vasomotrices
Effectif
s
Congestion oculaire
2
Hyper salivation
2
Larmoiement + Congestion
oculaire + Hyper salivation
1
Larmoiement + Congestion
oculaire
2
Néant
4
Trouble neurologique
0
TOTAL
11
Dans notre série, les formes les plus graves de la névralgie
essentielle
du
V,
étaient
associées
à
des
manifestations
vasomotrices.
V.2.9- Examen radiographique
L’examen radiographique était demandé chez 6 patients.
L’incidence de Blondeau a permis de découvrir 1 cas de sinusite
maxillaire unilatéral. Chez un patient le scanner encéphalique, en
coupe axiale et frontale avait montré une compression du V2. Ce
patient était victime d’un accident de la circulation avec traumatisme
66
crânien grave, survenu 3 ans avant la manifestation de sa névralgie
faciale.
V.3- ASPECTS THERAPEUTIQUES
V.3.1- Traitements avant consultation
V.3.1.1- Traitements traditionnels
Tableau X : Traitement traditionnel
Type de traitements
Effectif
s
Collier+ Incantation mystique+
Badigeonnage de produits+
Gargarisme
Incantation mystique+ Collier+
Badigeonnage de produits
Collier+ Incantation mystique
Incantation mystique
Gargarisme
Néant
3
2
1
2
1
2
Sur les 11 cas, 9 avaient reçu un traitement traditionnel.
67
V.3.1.2- Traitement odontologique
Tableau XI : Traitement odontologique
Type de traitement
Effectif
s
Extraction+Prescription
4
Prescription médicamenteuse
+Soins conservateurs
1
Prescription médicamenteuse
5
Refus d’extraction du patient
1
Total obs.
11
V.3.2- TRAITEMENTS
V.3.2.1- Le traitement médicamenteux
Tableau XII : Traitement médicamenteux
Produit utilisé
Effectif
s
Carbamazépine +Vitamine
B1B6B12 (PrincipeB Fort®)
7
Carbamazépine+ Vitamine
B1B6B12+Prednisone (Cortancyl)
2
Carbamazépine+ Vitamine
B1B6B12+Chlorhydrate de
Tramadol Trabar 50®
2
TOTAL
11
68
La prescription de carbamazépine était systématique chez
tous nos patients, associée à la vitamine B12. Parfois, devant
l’intensité des douleurs, il a été prescrit du prednisone ou du
chlorydrate de tramadol.
EVOLUTION : Délai accalmie :
Tableau XIII : Délai accalmie
Délai (jours)
Effectifs
Moins de 2
2
De 2 à 30
3
De 31 à 60
2
De 61 à 90
0
Plus de 360
4
TOTAL
11
La carbamazépine avait permis d’obtenir, une sédation
définitive des douleurs chez 4 patients.
69
V.3.2.2 - Alcoolisation de la branche du V
Tableau XIV : Alcoolisation des branches du V :
Branche du V alcoolisée
Effectifs
Nerf sous orbitaire+ Nerf maxillaire
supérieur
4
Nerf sous mentonnier+ Nerf
maxillaire inférieur
1
Nerf sous orbitaire +Nerf maxillaire
inférieur
1
Nerf maxillaire supérieur+Nerf
maxillaire inférieur
1
Dans notre étude, 7 patients ont été alcoolisés.
Evolution Délai accalmie :
Il y avait une reprise des douleurs chez tous les patients
ayant bénéficié d’une alcoolisation au niveau des branches
terminales, au niveau du trou sous-orbitaire ou du trou mentonnier.
Cependant il y avait une nette accalmie de plus de 12 mois, chez les
patients ayant bénéficié d’une alcoolisation au niveau d’un tronc
nerveux (V2 et V3).
.
70
VI- DISCUSSIONS
VI.1- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
VI.1.1- L’âge
Notre série a montré que la névralgie essentielle du V
intéressait surtout les sujets âgés avec une moyenne de 56 ans.
Ces résultats sont conformes aux travaux de F.Sellal [32] qui
rapportent une tranche d’âge entre 50-55 ans.
VI.1.2- Le sexe
Sur 11 cas, 7 de nos patients étaient de sexe féminin. La
névralgie touche le plus souvent la femme ; F.Sellal [32] et Gérald
Rancurel [30] rapportent dans leurs travaux que l’algie essentielle
du V a une prépondérance féminine selon un ratio de trois femmes
pour deux hommes.
VI.1.3- La prévalence
La pathologie est rare, comme en témoigne le nombre limité
de nos cas. Sur une période de 5 ans, il n’y a eu que 11 cas de
névralgie faciale essentielle du V. Cette rareté a été rapportée dans
les travaux de Sindou M, Sellal F, [31, 32] qui ont trouvé une
prévalence de 1,5/00 Habitants.
VI.1.4- La catégorie socioprofessionnelle
La majorité des patients étaient sans profession (n=6), et 3
étaient à la retraite. Le faible niveau socio-économique de nos
patients serait-il, en rapport avec l’apparition de la névralgie ? La
question reste à élucider, avec une étude de plus grande envergure,
incluant un plus grand nombre de cas.
71
VI.2- ASPECTS CLINIQUES
VI.2.1- L’état bucco-dentaire
Malgré les douleurs, l’aspect bucco-dentaire des malades était
relativement
bon,
sans
foyer
infectieux
cliniquement
ou
radiologiquement apparent. Il n’y avait aucun signe objectif pouvant
expliquer les douleurs vives de la sphère oro-faciale décrites par le
patient.
Cet
aspect
confirme
les
difficultés
diagnostics
et
thérapeutiques, que pose cette pathologie à l’odontologiste en
particulier, aux praticiens en général. Donc cette pathologie n’est
pas en rapport avec les dents. Une névralgie est dite essentielle si
l’examen clinique et paraclinique est normal [33].
Cependant, chez trois patients, il y avait nécessité d’une mise
en état de la cavité buccale (détartrage, curetage, extraction des
dents délabrées…)
VI.2.2- La durée des symptômes
La durée des symptômes a été longue, elle variait de 1 an à
15 ans, avec une moyenne de 5 ans. Les patients consultaient
tardivement, ou consultaient des praticiens qui n’ont pas pu
diagnostiquer ou traiter efficacement la névralgie essentielle du V.
72
VI.2.3- La topographie de la douleur
Siége de la douleur
Sellal.F, [32] rapporte que la névralgie essentielle du V est
strictement unilatérale, comme nous l’avons constaté dans nos
résultats avec 11/11 cas.
Dans notre série, nous n’avons pas décellé de formes
bilatéralisées. Les formes bilatérales des névralgies essentielles du
V sont rares (5%) et toujours secondaires à une localisation initiale
unilatérale. Chaque côté évolue pour son propre compte avec des
accès asynchrones (Wertheimer) KERAVEL et SINDOU [19].
Branche du V affectée
Le plus souvent une seule des trois branches est affectée. Le
nerf maxillaire, V2 a été atteinte dans 5 cas sur 11 dans notre étude,
et le V3, dans 3 cas sur 11. Ces résultats sont similaires à ceux
résultats de
Rancurel.G [30] qui montrent que le V2 domine le
tableau clinique des algies essentielles du V avec 40% des cas,
suivi du V3 20%. Dans notre échantillon il n’a pas été noté un cas
isolé d’algie essentielle du V1.Cependant nous avons relevé, une
association d’algie du V2/V3 dans 2 cas, et du V2/V1 dans 1 seul
cas.
VI.2.4- La durée des douleurs
Cinq patients avaient décrit des douleurs très bréves à type
« d’éclair ». Dans les formes graves la durée des douleurs dépassait
10 minutes. Sindou [33] décrit que les douleurs sont des éclairs très
brefs, de l’ordre de la seconde, mais peuvent se grouper en salves
pour constituer des accès d’une à deux minutes. SINDOU ne
rapporte pas de douleurs qui dépassent 10 minutes donc nous
pouvons penser que les patients n’ont pas bien répondu à la
73
question ou bien l’intensité des douleurs et les intervalles
rapprochés des crises leur font penser que les douleurs sont
continues. L’interrogatoire est rendu difficile avec un patient imobile,
qui craint de parler. Le plus souvent c’est l’entourage qui répond.
VI.2.5- Déclenchement de la douleur
La douleur était déclenchée par le moindre mouvement, la
parole, l’alimentation ou l’affleurement de la zone gâchette. Chaque
accès douloureux était suivi d’une période réfractaire, d’accalmie
plus ou moins longue. C’est une affection invalidante pour le patient,
cependant elle n’est pas mortelle.
VI.2.6- Les types de douleurs
Dans notre série, les types de douleurs décrits étaient toujours
vives, intenses, à type de décharge électrique, de coup de poignard
ou d’arrachement, mais nous n’avons pas observé de douleurs à
type de brûlures. Sindou [33] rapporte que ce type de douleur est
rare.
Comme il a été décrit dans ses travaux [33], l’algie faciale était
caractérisée, par des douleurs vives paroxystiques, épileptiformes,
mais brèves. Les malades sont anxieux et craignent les crises. La
névralgie essentielle du V est un syndrome douloureux très pénible,
insupportable.
La fréquence des accès détermine la gravité de l’affection qui
peut retentir sur l’alimentation ainsi que l’état général et pousser
certains patients au suicide. [30]
74
VI.2.7- Les phénomènes vasomoteurs et musculaires
Les douleurs sont intenses, paroxystiques au point d’entraîner
des manifestations musculaires et vasomotrices (tic douloureux), qui
s’observent surtout dans les formes graves et anciennes.
Sur 11 patients, nous avons noté 8 cas ayant présenté des
manifestations musculaires. Sindou [33] rapporte que l’attitude figée
du malade, entre les salves réalise « le tic douloureux de
Trousseau ».
VI.2.8- L’examen radiographique
L’examen radiographique était demandé, dans le but de
rechercher une affection sinusienne, une lésion dentaire ou
nerveuse. Les examens demandés sont : la radio panoramique
dentaire, le Blondeau et le scanner. Ces examens réalisés sur 6
patients nous ont permis de détecter 1cas de sinusite, et un cas de
compression du nerf maxillaire.
L’étiologie n’est pas élucidée dans la littérature, mais dans
notre étude nous rapportons un cas de névralgie essentielle survenu
suite à un traumatisme crânien par accident de la voie publique, le
scanner a montré une compression du nerf maxillaire supérieur.
L’examen radiographique est en général négatif dans un cas
de névralgie faciale essentielle. Néanmoins, il devrait être
systématique chez tous les patients pour faire le diagnostic
différentiel de la névralgie du V avec les autres algies de la sphère
oro-faciale. Dans notre série, il a été demandé chez 6 patients ce
qui peut être considéré comme une insuffisance de notre étude.
75
L’évaluation de la douleur n’a pas été exploitée dans notre
série,
parce que notre étude était à la fois rétrospective et
prospective et la majorité des patients avaient un faible niveau
scolaire, ils ont éprouvé des difficultés pour évaluer objectivement la
douleur.
VI.3- ASPECTS THERAPEUTIQUES
VI.3.1- Les traitements antérieurs
VI.3.1.1- Traitements traditionnels
Les patients venaient consulter tardivement préférant toujours
débuter par les traitements traditionnels. 9 de nos patients y avaient
recours. Ils étaient dominés par les incantations mystiques et le port
d’amulettes. Les résultats ont été toujours décevants. Ces
croyances retarde la consultation des malades, et prolonge les
délais de consultation, de diagnostics et de traitements.
VI.3.1.2-Traitements odontologiques
Chez 4 patients, une étiologie dentaire a été incriminée, ayant
entraîné des soins dentaires. Ainsi ils ont subi des extractions
multiples, et deux d’entre eux étaient édentés totalement. Un patient
avait refusé les extractions dentaires malgré l’insistance du
praticien. Nous pouvons constater que le praticien peut effectuer
des traitements inadaptés, préjudiciables pour le patient, s’il n’est
pas en mesure de distinguer une névralgie essentielle d’une
névralgie symptomatique.
76
VI3.2- Traitements
VI3.2.1- Traitement médicamenteux
La prescription de la carbamazépine a été systématique, c’est
un test diagnostic.
Tous
nos
patients
ont
répondu
positivement
à
la
carbamazépine, ce qui nous a permis de confirmer notre diagnostic
d’algie essentielle. La posologie nécessaire de Tégrétol doit être
recherchée. Devant des cas de crises algiques aigues, la posologie
pouvait atteindre 2 comprimés de 400mg LP trois fois par jour.
La posologie était revue à la baisse devant les signes
d’intolérances à type de nausées, somnolences, vertiges.
Dans notre série la carbamazépine avait permis d’obtenir, une
sédation définitive des douleurs chez 4 patients.
Selon Sindou et Karavel [19], la carbamazépine permet la
disparition des symptômes dans les 48 heures.
Ce traitement constitue un authentique test diagnostique : son
échec doit faire remettre en cause le diagnostic de la névralgie
essentielle du V d’aprés Sweet 36.
A court terme environ 70% des patients voient leurs douleurs
disparaître, totalement ou non, et 25% environ résistent au
traitement. Dans 5% des cas, celui-ci doit être interrompu du fait des
effets indésirables selon Taylor 37.
Taylor [37] rapporte 10% de résistances au médicament avec
des récidives très variables de 2 mois à 10 ans.
Dans notre série le Principe B Fort* vitamine B1 B6 B12, a été
associé à la carbamazépine pour les propriétés des différentes
vitamines du groupe B, qui interviennent dans de nombreuses
réactions enzymatiques contribuant à la revitalisation nerveuse.
77
Ces vitamines sont utilisées aussi dans le traitement des
algies à composante neurologique et neuromusculaire.
Le Prednisone : Cortancyl®, a aussi été associé parfois au
Tégrétol®, en effet, ce produit est utilisé en neurologie devant : un
œdème cérébral, une paralysie faciale, ou sclérose en plaque.
Le Chlorhydrate de Tramadol ; Trabar50® a été associé au
Tegretol pour ses indications analgésiques.
Le Prednisone et le Chlorhydrate de Tramadol étaient
prescrits, pour prendre le relais de la Carbamazépine entre les
intervalles de prises indiquées.
Le traitement médicamenteux peut suffire pour obtenir une
nette accalmie, définitive comme ce fut le cas chez 4 de nos
patients.
Ces divers produits ont donné de bons résultats, l’accalmie
était plus complète, lorsqu’ils etaient associés à la carbamazépine.
KERAVEL et SINDOU19 rapportent dans leurs travaux d’autres
traitements médicamenteux de la névralgie essentielle en
association à la carbamazépine, tels que: le clonazépam, les
antidépresseurs tricycliques, les neuroleptiques, le tartrate
d’ergotamine, la lidocaïne intraveineuse et les antalgiques courants,
qui n’ont qu’un rôle d’appoint.
Cependant selon Laurent ces divers médicaments peuvent être
utilisés seuls ou en cas d’intolérance à la carbamazépine ou au
baclofen.
Le clonazépam (Rivotril®) Tournilhac et Dordain [40] ont
souligné l’intérêt dans les états de mal.
78
Les
antidépresseurs
tricycliques,
(Anafranil®)
agissent
vraisemblablement en potentialisant la fonction sérotoninergique
centrale, donc les contrôles inhibiteurs descendants de la
transmission nociceptive.
Les neuroleptiques (Nozinam®) peuvent être associés à la
carbamazépine lors d’une recrudescence évolutive.[19]
Le tartrate d’ergotamine (Gynergène®) est utilisé lorsque
l’élément sympathique est important.
Selon Kugelberg et Lindblom [20], la lidocaïne intraveineuse
est efficace sur les paroxysmes douloureux intolérables rebelles à la
carbamazépine.
Les antalgiques courants sont inefficaces et les opiacés ne
soulagent que partiellement la névralgie du V, en ne modifiant en
général que le seuil de déclenchement des accès [19].
Le baclofen (Liorésal), FROMM
[11] a été le premier à
rapporter son efficacité, chez les patients souffrant d’une névralgie
essentielle, intolérants ou réfractaires à la carbamazépine.
Il a été développé en raison de son effet myorelaxant et utilisé
comme antispastique d’action centrale.
La sédation des douleurs est obtenue dans 74% des cas, que le
baclofen ait été utilisé seul (24%) ou en association avec des doses
antérieurement inéficaces de la carbamazépine ou de la phénytoïne
( 50%) [19].
Dans notre série le baclofen n’a pas été prescrit ceci
représente une des limites de notre étude.
VI.3.2.2- L’alcoolisation des branches du V
Devant l’insuffisance du traitement médicamenteux, nous
avons procédé à l’alcoolisation de la branche du V concernée. C’est
79
la seule technique dont nous disposions dans notre arsénal
thérapeutique en tant qu’odontologiste.
Elle consiste à effectuer une neurolyse chimique absolue à
l’alcool de la branche trigéminale concernée par la névralgie. On
injecte lentement 4cc d’alcool 70° à l’émergence du nerf après
l’anesthésie locale.
Nous avons opté dans un premier temps à effectuer
l’alcoolisation des branches périphériques terminales au niveau des
orifices:
sous-orbitaire,
mentonnier
et
à
l’épine
de
spix.
L’alcoolisation a été effectuée chez 7 patients. Celle au trou sous
orbitaire a été plus fréquente, du fait de la prévalence de la
névralgie du V2.
Les injections au niveau des troncs nerveux ont été réalisées
lorsque celle des branches périphériques devenaient inefficaces. Il
sagissait d’alcoolisation par voie trans-sigmoïdienne, réalisée chez 7
patients:
− quatre au niveau du trou grand rond pour atteindre le V2
− trois au niveau du trou ovale pour atteindre le V3
(technique voir photo1 à 5).
80
Photo 1 : Désinfection de la zone
prétragienne
Photo 3 : Anesthésie transcutanée
de la zone d’infiltration
Photo 2 : Repérage de la zone
dépressible trans-sigmoïdienne
Photo 4 : Enfoncement du
trocard
vers le trou ovale
Photo 5 : Adaptation de la seringue
remplie de 4cc d’alcool à 70°
81
L’alcoolisation a été plus efficace en période de crise, ceci
permet d’évaluer l’éfficacité de notre geste. Il y avait une nette
accalmie de plus de 12 mois, chez les patients ayant bénéficié d’une
alcoolisation au niveau d’un tronc nerveux. L’alcoolisation reste le
traitement
symptomatique
efficace
de
la
névralgie
faciale
essentielle. Elle permet d’obtenir une sédation immédiate des
douleurs.
Selon Piette et Reychler [28] les résultats de l’alcoolisation
sont cependant de durée relativement brève, 6 à 12 mois.
Les injections d’alcool au niveau du trou ovale ont une durée
d’efficacité plus longue.
L’alcoolisation du ganglion de Gasser et des racines voisines
est manifestement plus efficace et, dans une série de 457 cas
traités, 69% des malades ne montraient aucun signe de récidive
3ans après l’intervention et 31% après 10 années de suivi.
L’utilisation du glycérol a également été préconisée. [28]
Le seul inconvénient, est dû au fait qu’on observe au bout de 6
à 18 mois, un retour de la sensibilité qui s’accompagne
habituellement de récidive de la symptomatologie névralgique
Les résultats de notre série sont similaires, à ceux de
KERAVEL et SINDOU qui rapportent que ce geste a été abandonné
au profit de la thermocoagulation. [19]
Cependant ce traitement n’est pas encore disponible au
Sénégal.
En cas de résistance aux médicaments, le malade est orienté
vers un neurochirurgien pour une thermolyse du ganglion de Gasser
par ponction du jugum vers le trou ovale de la base du crâne. [30]
82
L’alcoolisation est le dernier recours dans notre pratique,
cependant il existe d’autres traitements neuro-chirurgicaux de la
névralgie essentielle du V qui malheureusement ne sont pas
pratiquables dans notre pays.
La névralgie essentielle du V rentre dans le cadre des algies
oro-faciales. Il faut une prise en charge psychologique des patients,
surtout en Afrique, où les populations ont des croyances mystiques.
Le praticien devra expliquer au patient, sa maladie, le rassurer. La
douleur devrait être mieux prise en charge dans les structures de
santé. Le faible plateau technique dont nous disposons, doit nous
pousser à avancer dans les recherches pour une meilleure prise en
charge de nos patients face à leur mal.
83
La névralgie essentielle du trijumeau V appartient au groupe
complexe des algies oro-faciales.
Nous avons au cours d’une étude rétrospective et prospective
qui s’est déroulée au service d’odonto-stomatologie de l’hôpital
général de Grand-Yoff de juillet 2002 à juillet 2006 (5 ans) recensé
11dossiers de patients victimes de la névralgie essentielle du V ;
plusieurs paramètres ont été exploités notamment : l’âge, le sexe, la
durée des symptômes, les aspects cliniques et les modalités
thérapeutiques.
Il ressort de notre étude, les résultats suivants :
Sur le plan épidémiologique
La névralgie essentielle du V est rare, en effet sur une période
de 5 ans nous avons diagnostiqué seulement 11cas. Il a été noté
une nette prédominance de femmes âgées de plus de 50ans.
Sur le plan clinique
Cette affection est invalidante, les douleurs sont intenses,
paroxystiques, épileptiformes. La durée des crises est en générale
brève.
Dans les formes graves, les douleurs peuvent s’accompagner
de
manifestations
musculaires
et
vasomotrices.
La
simple
présentation du malade à la consultation permet de faire le
diagnostic (congestion nasale ou oculaire, crispation du visage « tic
douloureux »).
Le délai de consultation est souvent tardif, les patients
préférant le plus souvent débuter par les traitements traditionnels,
qui n’ont pas été bénéfiques.
84
Dans notre étude la névralgie du V2 domine le tableau
clinique, suivi de celle du V3, et du V1.
Sur le plan thérapeutique
La prescription de la carbamazépine a été systématique, et
constitue le véritable test diagnostic, la douleur cède dans les 48
heures. Elle a permis d’obtenir, une sédation définitive des douleurs
chez 4 patients.
Devant
l’insuffisance
du
traitement
médicamenteux,
l’alcoolisation de la branche trigéminale a été effectuée.
Elle avait permis d’obtenir, une nette accalmie de plus de 12
mois chez tous nos patients.
La névralgie essentielle du trijumeau, bien qu’étant une
pathologie rare, est marquée par le caractère fulgurant et invalidant
de la douleur.
Le diagnostic est souvent difficile, entraînant une prise en
charge inadaptée et tardive très préjudiciable pour le patient.
En effet l’odontologiste peut dans certains cas procéder à des
extractions ou des traitements abusifs, pour des douleurs qui ne
sont pas d’origine dentaire.
Nous estimons que cette pathologie qui affecte la qualité de
vie du patient devrait être mieux prise en compte par le praticien qui
doit bien expliquer au patient sa maladie, surtout dans nos pays où
les croyances mystiques sont très fortes.
85
L’odontologiste doit être parfaitement en mesure de distinguer
une algie symptomatique, d’une névralgie essentielle marquée par
un examen paraclinique et neurologique normal.
Une bonne prise en charge de cette pathologie nécessite une
collaboration entre odontologiste, neurologue et neurochirurgien.
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