Confort du patient en réa Chartres

EVALUATION DU CONFORT
DU PATIENT EN
REANIMATION
Centre Hospitalier de Chartres (28)
Aurore Béras, Nathalie Harrot, Sandrine Marais.
INTRODUCTION
• La qualité de vie et le confort du patient hospitalisé en réanimation
est au centre des préoccupations quotidiennes des personnels
soignants depuis plusieurs années, mais prend une importance
considérable aujourd’hui. En effet, les durées de séjours sont
longues d’autant que la tendance est à l’anticipation des problèmes
de santé avec des hospitalisations de plus en plus précoces en
réanimation, et les comportements évoluent.
• Cependant dès 1975, une infirmière anglo-saxonne montre déjà ses
préoccupations en matière d’inconforts d’ un patient en réanimation
et affirme qu’un service de réanimation n’est pas seulement un lieu
de survie mais aussi un lieu de vie.
• “Intensive Care is a place to live –not just to survive”
• Woodward, JA RN 1978;41:62
TENDANCE ACTUELLE EN
REANIMATION
Diminution de la mortalité en réanimation
Augmentation du nombre de lits en réanimation
Mise en place de lits de surveillance continue
Prolongation de la durée de séjour en réanimation
Précocité d’hospitalisation en réanimation
Réanimation pour prévenir la survenue de défaillances vitales
Recours croissant à la VNI
Diminution de l’utilisation des agents sédatifs
Augmentation de la présence des proches en réanimation
Meilleure écoute des personnels soignants non médicaux
PLAN
• LES INCONFORTS DU PATIENT EN REANIMATION (EN
GENERAL, tirés da la littérature) ainsi que les méthodes qui
permettent de les évaluer.
• IPREA
– Le questionnaire, l’étude (deux parties, avant et après la
charte visant à réduire les inconforts perçus par les patients
en réanimation.
– Ses intérêts
– Ses limites
• CONCLUSION :
- La conférence de consensus de la SFAR et de la SRLF sur le « mieux
vivre en réanimation » (2009)
- adapter IPREA dans nos pratiques quotidiennes
LES PRINCIPALES SOURCES
D’INCONFORTS
• liées au patient et a sa pathologie:
◊ la soif
◊la douleur liée a la ventilation
mécanique
◊ dues aux gestes médicaux et
paramédicaux
•
•
Liées a l’environnement
◊ le bruit
◊ excès de lumière
Liées a l’organisation du travail
◊ réduction des temps de visite
◊ surveillances rapprochées la nuit
◊ manque d’informations données aux
patients
UNE AUTRE CLASSIFICATION
DE CES INCONFORTS
• Les inconforts physiques
◊ soif
◊ douleurs
◊ odeurs
◊ froid et chaleur
◊ manque de sommeil
◊ literie inconfortable
• Les inconforts psychiques
◊ incapacité de
communiquer
◊ absence d’information
•
◊ limitation des visites
◊ angoisse
◊ manque d’intimité
◊ manque d’autonomie
LES DIFFERENTES METHODES
D’EVALUATION DES
INCONFORTS
Mesures objectives
Mesures subjectives
IPREA
• Qu’est-ce qu’IPREA?
• Ce questionnaire a au préalable bénéficié d’une
étude de faisabilité, c’est un questionnaire qui a
été validé et cette étude a ensuite été publiée.
Il interroge le patient à propos des inconforts en
globalité et celui-ci exprime son ressenti par
rapport à chaque inconfort, qu’il évalue entre à 0 et
10 à l’aide d’une réglette EVA en environ 10min.
IPREA
1399 patients éligibles
276 patients décédés
âge 58 ± 19
IGS2 = 39 ± 19
1123 patients sortis vivants
Taux de mortalité 19.7 %
255 patients
manquants
868 patients interrogés
(77 % des patients sortis vivants)
LE PROGRAMME DE RECHERCHE IPREA
Etape
Objectif
Lieu, durée
IPREA1
Validation d’un nouvel outil de mesure des
inconforts perçus en réanimation :
questionnaire IPREA
Phase 1 (génération d’items et
faisabilité) : Hôpital des Diaconesses,
Paris, oct. 2000 à sept. 2002
Phase 2 (validation du questionnaire)
: étude multicentrique SFAR 14
centres, mars 2005 à nov. 2005
IPREA2
Impact de l’adhésion à une charte visant à
réduire les sources d’inconforts
Etude multicentrique SFAR 17
centres, mars 2008 à nov. 2008
IPREA3
Surveillance continue des inconforts perçus
liés à une hospitalisation en réanimation
C.H. Chartres, 2010
IPREA4
Impact de diverses interventions visant à
réduire les sources d’inconforts en
réanimation
Etudes multicentriques, 2011 - ….
LA CHARTE VISANT A
REDUIRE LES INCONFORTS
PERCUS PAR LE PATIENT EN
REANIMATION
Sources
d’inconfort
Bruit
Mesures correctrices
Lumière
IPREA 2
En cas de report d’alarmes, inhiber leur
réception la nuit dans la chambre des patients
conscients
Mettre en place une prescription médicale de
réglage des alarmes
Mettre à disposition une lampe de poche par
chambre pour la surveillance nocturne à
utiliser par les soignants et médecins
Selon le respirateur, activer l’éclairage de nuit
Maintenir les portes des chambres fermées, si le
patient le désire.
Proposer systématiquement des bouchons d’oreilles
aux patients.
Fermer les stores ou les rideaux, selon la volonté du
patient
La nuit, diminuer la luminosité dans le service et dans
chaque chambre
Lit
Expliquer régulièrement le fonctionnement du
lit au patient
Evaluer régulièrement l’installation du patient
Sommeil
Evaluer chaque matin la qualité du sommeil et
informer le médecin si troubles du sommeil.
Limiter les soins de nursing la nuit pour les
patients conscients et sans problème cutané
Eviter si possible la nuit tout acte non prescrit, non
nécessaire qui risque de réveiller le patient
Ne pas dépasser la nuit le rythme de surveillance
prescrit en l’absence de problèmes
Demander au moins une fois par jour au
patient conscient s’il a soif
Proposer l’application de compresses humides
ou de soins de bouche supplémentaires et
utiliser des brumisateurs
Soif
Augmenter le volume des boissons à la disposition du
patient (proposer +++) sauf prescription médicale
contraire
Après accord médical, diversifier les boissons selon le
goût du patient
Faim
Demander au moins une fois par jour au
patient conscient s’il a faim
Adapter les apports per os au goût du patient le cas
échéant
Froid /
Chaleur
Demander au moins une fois par jour au
patient conscient s’il a froid ou chaud
Mettre en place les mesures adéquates (couverture,
ouverture des fenêtres, réglage du thermostat, …)
Sources
d’inconfort
Douleurs
Tuyaux
Intimité
Angoisse
Mettre à disposition une réglette EVA par
Appliquer le protocole d’analgésie basée sur l’EVA
chambre pour l’évaluation de la douleur et noter
sur la feuille de surveillance quotidienne les
résultats de l’EVA selon le rythme prescrit ou objet
de protocole
Travailler en collaboration avec l’infirmière
clinicienne et/ou l’équipe douleur
en vigueur dans le service et favoriser l’utilisation
d’antalgiques pour les gestes invasifs et les soins
infirmiers.
A chaque changement d’équipe, transmission
systématique, orale et écrite, relative au contrôle de la
douleur
Vérifier régulièrement la position des câbles,
Favoriser en fin de séjour les périodes de
sondes, et lignes de perfusion (absence de tension,
…)
débranchement du scope ou selon
médicale le retrait du saturomètre
Mettre en place à l’entrée de la chambre une
Favoriser en fin de séjour l’habillement pour les
signalétique (pancarte) lors des soins de nursing
pour les patients conscients
Lors des soins et des visites des proches, fermer
la porte et les rideaux
patients conscients (casaque, pyjama)
Evaluer l’angoisse par des critères spécifiques
Favoriser la transmission des informations aux
propres au service définis au préalable
proches en présence du patient, même si celui-ci est
sous ventilation mécanique, lorsque les nouvelles sont
positives
Proposer au patient des séances de relaxation et de
toucher-massage par les soignants formés
Expliquer au patient l’environnement et avant
chaque soin, acte, transport, les gestes réalisés
Eviter de transmettre des informations aux
proches dans le champ de vision (derrière une
vitre,…) du patient conscient sans que celui-ci
puisse entendre la conversation
Utiliser la relation d’aide
Isolement
IPREA 2
Mesures correctrices
prescription
Demander au patient conscient s’il se sent isolé
Proposer en fin de séjour des moyens de
et en cas de réponse positive l’indiquer lors des
transmissions
divertissement adaptés au patient : musique, lecture,
télévision….
IPREA 2
Sources
d’inconfort
Visites
Téléphone
Informer
Mesures correctrices
Prévenir systématiquement le patient
Permettre en accord avec les médecins l’adaptation
conscient avant toute visite et vérifier son
accord
des horaires, durées de visite, et nombre de visiteurs
par rapport aux règles en vigueur dans le service, en
fonction des souhaits du patient et des membres de sa
famille ou proches
Transmettre au patient s’il le désire le
Proposer au patient s’il le désire un téléphone sans
téléphone sans fil en cas d’appel de
membres de la famille ou de proches en
prenant en compte le risque de transmission
bactérienne
fil pour appeler en dehors des périodes de soins un
membre de la famille ou un proche en prenant en
compte le risque de transmission bactérienne
Evaluer quotidiennement la qualité de
Privilégier le binôme (médecin, IDE ou AS) lorsque
l’information délivrée au patient
des informations sont données au patient et/ou aux
membres de la famille ou proches
RESULTATS ET IMPACT DE L’ADHESION A UNE
CHARTE SUR LES SCORES D’INCONFORT
Avant
Après
ETUDE AVANT - APRES CHARTE
5
4
3
2
3,2
3,2
2,7
2,6
1
2,0
2,0
3,4
3,2
3,1
3,1
2,7
2,6
2,1
2,1
1,8
2,0
1,5
1,8
1,5
1,4
1,7
1,7
lu
m
iè
re
is
ol
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t
3,2
vi
si
te
s*
3,5
1,5
1,3
1,3
1,4
1,4
1,2
1,3
ch
al
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do
ul
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an
go
is
se
so
if
so
m
m
ei
l
0
1,2
LES INCONFORTS
PRINCIPALEMENT RESSENTIS
PAR LE PATIENT
• Le sommeil
• La soif
• Les tuyaux
• La douleur
• L’angoisse
• Le bruit
• Le sommeil : pour un patient en réanimation le sommeil
est très difficile à trouver à cause de:
-l’intensité des soins, le matériel environnant, le
bruit, angoisse
- la perte de la notion du temps
- l’alitement 24h/24h
ces nuisances altèrent sa durée et sa qualité.
• La soif : Elle est prépondérante en réanimation car la
majorité des patients sont à jeun quelque temps et
souffrent d’une sécheresse buccale à cause des tuyaux,
de l’oxygène, de la déplétion. C’est l’une des premières
plaintes exprimées par le patient après l’extubation.
• Les tuyaux : sonde d’intubation, SNG, KTA, KTC, KTP,
SU, drains…
La douleur :- les soins et gestes médicaux et paramédicaux
- la maladie et ses conséquences (alitement)
- les douleurs psychologiques (stress, angoisse…)
- les contentions
L’angoisse : du devenir, à cause de l’environnement très
stressant en réanimation…
Le bruit :Le bruit est généré par :
-les alarmes : les respirateurs, les scopes, les pousse
seringues, le lit.
-les soignants : voix trop forte, aller/retours dans la
chambre jour et nuit.
-le téléphone, sonnettes,
-les patients d’à côté
Recommandation : < 45 dB le jour(le réfrigérateur= 40dB), < 35 dB
la nuit à l’hôpital(conversation à voix basse=30dB) (US
Environnemental Protection Agency EPA, 1974)
Niveau moyen durant 24 h. en réanimation : 60 à 84 dB
(60dB=conversation normale, 85dB= aboiement)
Endormissement si < 40 dB
• Cette charte n ’a donc pas d’influence
sur les chiffres des inconforts
ressentis par le patient hospitalisé en
réanimation.
• On peut se demander pourquoi?
• A-t-elle apporté une réelle
nouveauté? Une chose est sûre, elle a
apporté une certaine sensibilisation
du personnel.
LES INTERETS D’ IPREA
• Traite de tous les inconforts
• Traite du ressenti du patient qui peut
être différent d’un patient à l’autre
pour un même inconfort (selon
pathologie, vécu…)
• Rapidité d’exécution
• Questionnaire validé et qui a
bénéficié d’un article publié
LES LIMITES D’ IPREA
• L’instant de l’interrogatoire : le
jour de la sortie du patient.
• Non prise en compte du patient
décédé qui lui a probablement
souffert d’autant d’inconforts.
• Manque de précision du
questionnaire
CONCLUSION
La conférence de consensus de la SFAR et de
la SRLF sur le « mieux vivre en
réanimation » (2009)
1. Quelles sont les barrières au « mieux vivre » en
réanimation ?
2. Comment améliorer l’environnement en
réanimation ?
3. Quels sont les soins qui permettent de mieux
vivre la réanimation ?
4. Quelles stratégies de communication en
réanimation ?
5. Comment personnaliser un processus
décisionnel?
• Afin de réduire les inconforts du patient en
•
réanimation, il faut tout d’abord les évaluer
individuellement et l’idéal est de les évaluer en
continu et pas seulement à la sortie du patient.
IPREA pourrait être adapté grâce à sa simplicité
et sa rapidité d’exécution. Avec l’informatisation
de la majeure partie des services de réanimation,
il pourrait même être adapté à un logiciel
renseigné quotidiennement par les soignants qui
montrerait l’évolution des scores d’inconforts du
patient immédiatement après sa réalisation.