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BIBLIOTHEQUE DE MODELES DE LETTRES DE DISPENSE
PREVOYANCE SANTE ET RETRAITE
MODELES DE LETTRE DE DISPENSE
Dispense à la mise en place d’un régime de prévoyance, frais de santé ou de retraite :
DUE y compris sans participation salariale
PAGE 2– 3- 4
Dispense quelle que soit date embauche d’un régime de prévoyance, frais de santé ou de retraite
Salariés et apprentis bénéficiaires d'un CDD ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à
12 mois, couverts à titre individuel.
PAGE 5– 6–7
Dispense quelle que soit date embauche d’un régime de prévoyance, frais de santé ou de retraite
Salariés et apprentis bénéficiaires d'un CDD ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à 12
mois, non couverts à titre individuel.
PAGE 8–9 -10
Dispense quelle que soit date embauche d’un régime prévoyance, frais de santé ou de retraite
salariés à temps partiel ou apprentis si cotisation salariale > à 10% de sa rémunération brute.
PAGE 11
Dispense provisoire quelle que soit date embauche d’un régime frais de santé
salariés couverts à titre individuel ou bénéficiaire CMUC ou de l’
ACS.
PAGE 12
Dispense quelle que soit date embauche d’un régime frais de santé
salariés couverts à collectif y compris ayants droit (AM – Madelin – conjoint…)
PAGE 13
Dispense quelle que soit date embauche d’un régime prévoyance
salariés couverts à collectif y compris ayants droit (AM – Madelin – conjoint…)
PAGE 14
-1–
DOCUMENT NON CONTRACTUEL
les informations contenues dans le présent document sont délivrées exclusivement à titre d’information et ne sauraient engager
juridiquement GENERALI
Dispense à la mise en place d’un régime de prévoyance
« Décision unilatérale »
Je soussigné(e)
Domicilié(e)
Atteste avoir été préalablement informé(e) à ma demande de dispense, par mon
employeur, des conséquences de l’exercice de ma faculté de dispense.
Je refuse d’adhérer au régime de prévoyance mis en place pour les salariés de la
Société……………………………………………Adresse……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Siret ……………………, la décision unilatérale
stipulant que les salariés
embauchés avant la mise en place des garanties peuvent en être dispensés.
Je renonce donc au bénéfice des garanties de prévoyance prévues par ce régime.
Fait pour valoir et servir ce que de droit, le
.
Signature du salarié
* Conformément à l’article R242-1-6 du code de la Sécurité Sociale.
-2–
DOCUMENT NON CONTRACTUEL
les informations contenues dans le présent document sont délivrées exclusivement à titre d’information et ne sauraient engager
juridiquement GENERALI
Dispense à la mise en place d’un régime de Frais de santé
« Décision unilatérale »
Je soussigné(e)
Domicilié(e)
Atteste avoir été préalablement informé(e) à ma demande de dispense, par mon
employeur, des conséquences de l’exercice de ma faculté de dispense.
Je refuse d’adhérer au régime de frais de santé mis en place pour les salariés de la
Société……………………………………………Adresse……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Siret ……………………………, la décision unilatérale stipulant que les salariés
embauchés avant la mise en place des garanties peuvent en être dispensés.
Je renonce donc au bénéfice des garanties de frais de santé prévues par ce régime.
Fait pour valoir et servir ce que de droit, le
.
Signature du salarié
* Conformément à l’article R242-1-6 du code de la Sécurité Sociale.
-3–
DOCUMENT NON CONTRACTUEL
les informations contenues dans le présent document sont délivrées exclusivement à titre d’information et ne sauraient engager
juridiquement GENERALI
Dispense à la mise en place d’un régime de retraite
« Décision unilatérale »
Je soussigné(e)
Domicilié(e)
Atteste avoir été préalablement informé(e) à ma demande de dispense, par mon
employeur, des conséquences de l’exercice de ma faculté de dispense.
Je refuse d’adhérer au régime de retraite mis en place pour les salariés de la
Société……………………………………………Adresse……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Siret ………………….., la décision unilatérale stipulant que les salariés embauchés
avant la mise en place des garanties peuvent en être dispensés.
Je renonce donc au bénéfice des garanties de retraite prévues par ce régime.
Fait pour valoir et servir ce que de droit, le
.
Signature du salarié
* Conformément à l’article R242-1-6 du code de la Sécurité Sociale.
-4–
DOCUMENT NON CONTRACTUEL
les informations contenues dans le présent document sont délivrées exclusivement à titre d’information et ne sauraient engager
juridiquement GENERALI
dispense régime de prévoyance
Salarié ou apprenti dont la durée du CDD est au moins égale à
12 mois et couverts pour les mêmes garanties par ailleurs.
Je soussigné(e)
Domicilié(e)
Atteste avoir été préalablement informé(e) à ma demande de dispense, par mon
employeur, des conséquences de l’exercice de ma faculté de dispense.
Je refuse d’adhérer au régime de prévoyance mis en place pour les salariés de la
Société……………………………………………Adresse……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Siret …………………., l’acte de mise en place stipulant que les salariés ou
apprentis dont le CDD est d’une durée au moins égale à 12 mois peuvent en être
dispensés à la condition d’être couverts par ailleurs pour le même type de garanties.
Je renonce donc au bénéfice des garanties de prévoyance prévues par ce régime.
Ma demande de dispense s’accompagne de la preuve d’une couverture souscrite par
ailleurs.
J’ai bien noté que mon adhésion deviendrait obligatoire si mon contrat était
transformé en contrat à durée indéterminée par la suite.
Fait pour valoir et servir ce que de droit, le
.
Signature du salarié
* Conformément à l’article R242-1-6 du code de la Sécurité Sociale.
-5–
DOCUMENT NON CONTRACTUEL
les informations contenues dans le présent document sont délivrées exclusivement à titre d’information et ne sauraient engager
juridiquement GENERALI
dispense régime de frais de santé
Salarié ou apprenti dont la durée du CDD est au moins égale à
12 mois et couverts pour les mêmes garanties par ailleurs
Je soussigné(e)
Domicilié(e)
Atteste avoir été préalablement informé(e) à ma demande de dispense, par mon
employeur, des conséquences de l’exercice de ma faculté de dispense.
Je refuse d’adhérer au régime de frais de santé mis en place pour les salariés de la
Société……………………………………………Adresse……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Siret …………………., l’acte de mise en place stipulant que les salariés ou
apprentis dont le CDD est d’une durée au moins égale à 12 mois peuvent en être
dispensés à la condition d’être couverts par ailleurs pour le même type de garanties.
Je renonce donc au bénéfice des garanties de frais de santé prévues par ce régime.
Ma demande de dispense s’accompagne de la preuve d’une couverture souscrite par
ailleurs.
J’ai bien noté que mon adhésion deviendrait obligatoire si mon contrat était
transformé en contrat à durée indéterminée par la suite.
Fait pour valoir et servir ce que de droit, le
.
Signature du salarié
* Conformément à l’article R242-1-6 du code de la Sécurité Sociale.
-6–
DOCUMENT NON CONTRACTUEL
les informations contenues dans le présent document sont délivrées exclusivement à titre d’information et ne sauraient engager
juridiquement GENERALI
dispense régime de retraite
Salarié ou apprenti dont la durée du CDD est au moins égale à
12 mois et couverts pour les mêmes garanties par ailleurs
Je soussigné(e)
Domicilié(e)
Atteste avoir été préalablement informé(e) à ma demande de dispense, par mon
employeur, des conséquences de l’exercice de ma faculté de dispense.
Je refuse* d’adhérer au régime de retraite mis en place pour les salariés de la
Société……………………………………………Adresse……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Siret …………………, l’acte de mise en place stipulant que les salariés ou
apprentis dont le CDD est d’une durée au moins égale à 12 mois peuvent en être
dispensés à la condition d’être couverts par ailleurs pour le même type de garanties.
Je renonce donc au bénéfice des garanties de retraite prévues par ce régime.
Ma demande de dispense s’accompagne de la preuve d’une couverture souscrite par
ailleurs.
J’ai bien noté que mon adhésion deviendrait obligatoire si mon contrat était
transformé en contrat à durée indéterminée par la suite.
Fait pour valoir et servir ce que de droit, le
.
Signature du salarié
* Conformément à l’article R242-1-6 du code de la Sécurité Sociale.
-7–
DOCUMENT NON CONTRACTUEL
les informations contenues dans le présent document sont délivrées exclusivement à titre d’information et ne sauraient engager
juridiquement GENERALI
dispense régime de prévoyance
Salarié ou apprenti dont la durée du CDD est
inférieure à 12 mois
Je soussigné(e)
Domicilié(e)
Atteste avoir été préalablement informé(e) à ma demande de dispense, par mon
employeur, des conséquences de l’exercice de ma faculté de dispense.
Je refuse* d’adhérer au régime de prévoyance mis en place pour les salariés de la
Société……………………………………………Adresse……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Siret …………………, l’acte de mise en place stipulant que les salariés ou
apprentis
dont le CDD est d’une durée inférieure à 12 mois peuvent en être
dispensés.
Je renonce donc au bénéfice des garanties de prévoyance prévues par ce régime.
J’ai bien noté que mon adhésion deviendrait obligatoire si mon contrat était
transformé en contrat à durée indéterminée par la suite.
Fait pour valoir et servir ce que de droit, le
.
Signature du salarié
* Conformément à l’article R242-1-6 du code de la Sécurité Sociale.
-8–
DOCUMENT NON CONTRACTUEL
les informations contenues dans le présent document sont délivrées exclusivement à titre d’information et ne sauraient engager
juridiquement GENERALI
dispense régime de frais de santé
Salarié ou apprenti dont la durée du CDD est
inférieure à 12 mois
Je soussigné(e)
Domicilié(e)
Atteste avoir été préalablement informé(e) à ma demande de dispense, par mon
employeur, des conséquences de l’exercice de ma faculté de dispense.
Je refuse* d’adhérer au régime de frais de santé mis en place pour les salariés de la
Société……………………………………………Adresse……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Siret …………….…, l’acte de mise en place stipulant que les salariés ou apprentis
dont le CDD est d’une durée inférieure à 12 mois peuvent en être dispensés.
Je renonce donc au bénéfice des garanties de frais de santé prévues par ce régime.
J’ai bien noté que mon adhésion deviendrait obligatoire si mon contrat était
transformé en contrat à durée indéterminée par la suite.
Fait pour valoir et servir ce que de droit, le
.
Signature du salarié
* Conformément à l’article R242-1-6 du code de la Sécurité Sociale.
-9–
DOCUMENT NON CONTRACTUEL
les informations contenues dans le présent document sont délivrées exclusivement à titre d’information et ne sauraient engager
juridiquement GENERALI
dispense régime de retraite
Salarié ou apprenti dont la durée du contrat de travail est
inférieure à 12 mois
Je soussigné(e)
Domicilié(e)
Atteste avoir été préalablement informé(e) à ma demande de dispense, par mon
employeur, des conséquences de l’exercice de ma faculté de dispense.
Je refuse* d’adhérer au régime de retraite mis en place pour les salariés de la
Société……………………………………………Adresse……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Siret ……………..…, l’acte de mise en place stipulant que les salariés ou
apprentis
dont le CDD est d’une durée inférieure à 12 mois peuvent en être
dispensés.
Je renonce donc au bénéfice des garanties de retraite prévues par ce régime.
J’ai bien noté que mon adhésion deviendrait obligatoire si mon contrat était
transformé en contrat à durée indéterminée par la suite.
Fait pour valoir et servir ce que de droit, le
.
Signature du salarié
- 10 –
DOCUMENT NON CONTRACTUEL
les informations contenues dans le présent document sont délivrées exclusivement à titre d’information et ne sauraient engager
juridiquement GENERALI
* Conformément à l’article R242-1-6 du code de la Sécurité Sociale.
Dispense d’adhésion au régime
Salarié à temps partiel ou apprenti
dont la cotisation est au moins égale à 10% de la rémunération
brute
Je soussigné(e)
Domicilié(e)
Atteste avoir été préalablement informé(e) à ma demande de dispense, par mon
employeur, des conséquences de l’exercice de ma faculté de dispense.
Je refuse* d’adhérer au régime :
-
de Prévoyance
-
de Frais de santé
–
de retraite
mis
en
place
pour
les
salariés
de
la
Société……………………………………………Adresse……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Siret …………………., l’acte de mise en place stipulant que les salariés à temps
partiel ou apprentis dont la cotisation est au moins égale à 10% de la rémunération
brute peuvent en être dispensés.
Je renonce donc au bénéfice des garanties :
de Prévoyance
-
de Frais de santé
–
de retraite
Fait pour valoir et servir ce que de droit, le
.
Signature du salarié
- 11 –
DOCUMENT NON CONTRACTUEL
les informations contenues dans le présent document sont délivrées exclusivement à titre d’information et ne sauraient engager
juridiquement GENERALI
* Conformément à l’article R242-1-6 du code de la Sécurité Sociale.
Dispense provisoire frais de Santé
Salarié déjà couvert par une assurance à titre individuelle frais de
santé ;
Salarié bénéficiaire d’une couverture complémentaire en
application de l’art L861-3 ou L863-1 CSS
Je soussigné(e)
Domicilié(e)
Atteste avoir été préalablement informé(e) à ma demande de dispense, par mon
employeur, des conséquences de l’exercice de ma faculté de dispense.
Je refuse* d’adhérer au régime de frais de santé mis en place pour les salariés de la
Société……………………………………………Adresse……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Siret …………….…, l’acte de mise en place stipulant que les salariés déjà
couverts par une assurance frais de santé souscrite à titre individuel ou bénéficiaires
de la couverture maladie universelle complémentaire ainsi que les salariés
bénéficiaires de l’aide à l’acquisition de la complémentaire santé peuvent en être
dispensé :
Je renonce donc au bénéfice des garanties de frais de santé prévues par ce régime.
J’ai été informé(e) du fait que je devrai adhérer à ce régime à la date d’échéance du
contrat individuel ou au terme du bénéfice de la CMU-C ou de l’ACS.
Ma demande de dispense s’accompagne du justificatif de l’aide ou de la couverture.
Fait pour valoir et servir ce que de droit, le
.
Signature du salarié
* Conformément à l’article R242-1-6 du code de la Sécurité Sociale.
- 12 –
DOCUMENT NON CONTRACTUEL
les informations contenues dans le présent document sont délivrées exclusivement à titre d’information et ne sauraient engager
juridiquement GENERALI
Dispense d’affiliation au régime frais de Santé
«Salarié bénéficiant déjà d’une couverture collective, y compris en
tant qu’ayant droit
Je soussigné(e)
Domicilié(e)
Atteste avoir été préalablement informé(e) à ma demande de dispense, par mon
employeur, des conséquences de l’exercice de ma faculté de dispense.
Je refuse* d’adhérer au régime de frais de santé mis en place pour les salariés de la
Société……………………………………………Adresse……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Siret ……..………, l’acte de mise en place stipulant que les salariés déjà
bénéficiaires, pour les mêmes risques, d’une couverture collective relevant d’un
dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté
ministériel** peuvent en être dispensés.
Je renonce donc au bénéfice des garanties de frais de santé prévues par ce régime.
Ma demande de dispense s’accompagne du justificatif la couverture pour les mêmes
Risques.
J’ai été informé du fait que je devrai, chaque année, justifier de mon adhésion
obligatoire, et m’engage à adhérer ultérieurement au régime si je n’en bénéficiais
plus.
Fait pour valoir et servir ce que de droit, le
.
Signature du salarié
* Conformément à l’article R242-1-6 du code de la Sécurité Sociale
* Arrêté du 26 mars 2012 relatif aux facultés de dispense d'adhésion à des systèmes de prévoyance
collectifs et obligatoires mis en place dans les entreprises
- 13 –
DOCUMENT NON CONTRACTUEL
les informations contenues dans le présent document sont délivrées exclusivement à titre d’information et ne sauraient engager
juridiquement GENERALI
Dispense d’affiliation au régime prévoyance
Salarié bénéficiant déjà d’une couverture collective, y compris en
tant qu’ayant droit
Je soussigné(e)
Domicilié(e)
Atteste avoir été préalablement informé(e) à ma demande de dispense, par mon
employeur, des conséquences de l’exercice de ma faculté de dispense.
Je refuse* d’adhérer au régime de prévoyance mis en place pour les salariés de la
Société……………………………………………Adresse……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Siret …………..…, l’acte de mise en place stipulant que les salariés déjà
bénéficiaires, pour les mêmes risques, d’une couverture collective relevant d’un
dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté
ministériel** peuvent en être dispensés.
Je renonce donc au bénéfice des garanties de prévoyance prévues par ce régime.
Ma demande de dispense s’accompagne du justificatif la couverture pour les mêmes
Risques.
J’ai été informé du fait que je devrai, chaque année, justifier de mon adhésion
obligatoire, et que je serai dans l’obligation d’adhérer au régime si je n’en bénéficie
plus.
Fait pour valoir et servir ce que de droit, le
.
Signature du salarié
* Conformément à l’article R242-1-6 du code de la Sécurité Sociale
* Arrêté du 26 mars 2012 relatif aux facultés de dispense d'adhésion à des systèmes de prévoyance
collectifs et obligatoires mis en place dans les entreprises
- 14 –
DOCUMENT NON CONTRACTUEL
les informations contenues dans le présent document sont délivrées exclusivement à titre d’information et ne sauraient engager
juridiquement GENERALI