Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé

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Analyser le financement et les dépenses du secteur
de la santé
Module 6
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Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes
Résumé
Le présent module explore le domaine crucial mais complexe du financement et des dépenses
dans le secteur de la santé. Il analyse tout d’abord les méthodes d’étude des principales
sources de financement intérieur et extérieur, de l’enveloppe globale dont dispose ce secteur,
de la répartition des dépenses de santé, ainsi que les modes d’évaluation des schémas de
répartition en vigueur. Il examine ensuite les nombreuses variables à prendre en considération
lorsqu’il s’agit de prévoir l’enveloppe à venir, ainsi que les moyens pratiques de formuler des
projections raisonnables. Ce module contient aussi une analyse de la durabilité du secteur
de la santé dans les pays ravagés par la guerre et de ses conséquences pour les politiques
publiques. Tout au long de ce module, les auteurs prêtent particulièrement attention aux
nombreux écueils relatifs à l’information qu’il convient d’éviter afin de pouvoir tirer des
conclusions significatives à propos du financement et des dépenses dans le secteur de
la santé.
L’Annexe 6a énonce des recommandations pratiques en vue de la réalisation d’une enquête
sur les ressources externes, qui constitue un exercice nécessaire, quoique difficile, dans toute
situation de dépendance vis-à-vis de l’aide.
L’Annexe 6b examine les concepts, les modalités et les applications de l’analyse des coûts,
autre aspect souvent négligé mais indispensable à la formulation des politiques publiques,
ainsi qu’à la planification et à la gestion des activités du secteur de la santé, en particulier en
vue d’un processus de relèvement.
Modules connexes :
Module 5. Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire
Module 7. Analyser les modèles de prestation des soins de santé
Module 8. Analyser les systèmes de gestion
Module 12. Formuler des stratégies pour le relèvement
d’un secteur de la santé en crise
Introduction
Module 6
Toute analyse sérieuse du secteur de la santé passe par l’estimation des ressources allouées
à la prestation des soins, qui conditionnent les schémas actuels, ainsi que les choix de
politiques publiques (même si nul ne le reconnaît explicitement). Étant donné la place centrale
qu’elle occupe dans tout débat, il convient de procéder dès que possible à une estimation de
l’enveloppe globale afin de pouvoir ensuite effectuer cette étude sectorielle.
Pour des raisons pratiques, les « ressources » sont souvent exprimées en termes financiers,
mais leur nature varie en réalité. Une grande partie des ressources consommées par le
secteur de la santé sont figées, comme l’investissement dans l’infrastructure physique ou
les ressources humaines, ou sont dans une large mesure prédéterminées, comme les salaires.
La marge de manœuvre des décideurs est donc bien plus étroite qu’on ne le pense habituellement.
Ainsi, la composition des dépenses de santé compte tout autant que leur montant total.
S’intéresser aux dépenses de santé suppose d’étudier toutes les composantes de ce secteur.
Les Modules 9, 10 et 11 explorent plus en détail le réseau de santé, le personnel de santé et
le secteur pharmaceutique.
L’analyse du financement et des dépenses du secteur de la santé requiert d’étudier un large
éventail de facteurs, y compris ceux exprimés dans la monnaie locale, ceux chiffrés dans la
monnaie forte de nombreux pays, et ceux en nature. Les taux de change officiels sont souvent
faussés à un tel point qu’il faut éviter de les utiliser. Dans le cas d’une crise prolongée,
l’économie peut s’être « dollarisée », si bien que certains prix seront déjà exprimés en dollars.
Les salaires des cadres de la fonction publique sont toutefois habituellement exprimés dans
la monnaie locale, ce qui entraîne des difficultés considérables lorsqu’il s’agit de fusionner
ou de comparer différentes catégories de dépenses. S’il est possible de recourir à des prix
fictifs (voir définition ci-après) pour déterminer un prix pour les facteurs en nature et pour
évaluer les autres ressources subventionnées, il n’existera probablement aucune conversion
Module 6 Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé
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équivalente pour les coûts salariaux, qui sont souvent laissés en termes nominaux. Une fois
qu’ils sont convertis dans une unité monétaire commune, il arrive que les coûts de personnel
soient largement dépassés par d’autres catégories de dépenses, par exemple celles consacrées
aux investissements ou aux médicaments. L’inflation pose une difficulté supplémentaire, car
elle est souvent galopante dans de telles situations. Pour une discussion plus poussée de ces
problèmes et de la manière de les régler, voir l’Annexe 6b.
Définition de quelques termes utilisés dans ce module
Définition
Actualisation
Ajustement à la préférence pour le présent des individus, qui veulent en
général profiter des bénéfices aujourd’hui et différer les coûts à demain.
Aide étrangère
(ou assistance
étrangère)
Flux financiers, assistance technique ou bien octroyés (1) avec pour
objectif principal la promotion du développement économique et du
bien-être (ce qui exclut l’aide pour des objectifs militaires ou d’autres
objectifs ne relevant pas du développement) et (2) fournie sous la forme
d’un don ou d’un prêt subventionné.
Ajustement
structurel
Politique adoptée par les institutions financières internationales depuis
les années 1980 afin de renforcer la viabilité externe des pays en cours
d’ajustement ainsi que la stabilité du système financier international, et
qui s’inscrit dans la logique de l’idéologie libérale dominante qui régit les
processus de mondialisation. Ses objectifs macroéconomiques sont la
dévaluation, la réduction des dépenses publiques, l’augmentation de la
fiscalité et la rigueur monétaire.
Dépréciation
Diminution de la valeur d’un bien d’équipement résultant de l’usure.
Appui ou aide
aux
programmes
Terme couvrant un large éventail d’interventions, dont le soutien
budgétaire, l’allègement de la dette et le soutien à la balance des
paiements.
Appui ou aide
aux projets
Affectation de certaines dépenses à des activités spécifiques ou à un
ensemble défini d’activités pour lesquelles des objectifs et des résultats
cohérents, ainsi que les moyens requis pour y parvenir, sont établis.
Coût
d’opportunité
Valeur de l’autre possibilité privilégiée, celle à laquelle on renonce en
raison de la décision prise.
Coût marginal
Variation du coût total observée lorsque la production augmente d’une
unité.
Coûts de
transaction
Toute utilisation de ressources requises pour négocier et exécuter des
accords, y compris le coût de l’information nécessaire pour faciliter une
stratégie de négociation, le temps passé à marchander et les coûts de la
prévention de toute tricherie par les parties à la négociation.
Déflation ou
correction de
l’inflation
Suppression de l'effet de l'inflation des prix sur les montants de dépense.
Ceci est réalisé en divisant le montant des dépenses par un indice de
prix, ou déflateur.
Dépenses
d’équipement
Coût des ressources qui durent plus d’un an, telles que les bâtiments, les
véhicules, les ordinateurs ou la formation avant emploi.
Dépenses
récurrentes
Coûts des facteurs qui durent moins d’un an et que l’on acquiert
régulièrement (par exemple les salaires, les médicaments, le carburant,
l’électricité, la formation en cours d’emploi, etc.).
Échec du
marché
Incapacité d’un marché non réglementé à parvenir à une allocation
efficiente des ressources ou à la réalisation d’objectifs sociaux.
Efficience
allocative ou
efficacité de
l’allocation des
ressources
Capacité d’un système à répartir les ressources entre des activités
concurrentes de telle sorte qu’aucune réallocation n’offre de meilleurs
rendements.
Efficience
technique
Maximisation du résultat pour un ensemble donné de facteurs physiques,
ou minimisation des facteurs physiques requis pour produire un résultat
donné.
Élasticité
Mesure de la réactivité du volume de la demande d’un bien à une
variation du prix de ce bien.
Engagements
En comptabilité, l’engagement est l’étape du processus de dépenses à
laquelle un contrat ou toute autre forme d’accord est passé, en général
en vue de la livraison future de biens ou de services.
Espace
budgétaire
Marge qui permet au gouvernement d’affecter des ressources à la
poursuite d’un objectif sans mettre en péril la viabilité de sa position
financière ou la stabilité de l’économie.
Financement
budgétaire/
extra
budgétaire
Intégration (ou non intégration) des fonds dans le processus budgétaire
de l’État destinataire.
Module 6
Terme
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Terme
Définition
Fongibilité
Possibilité d’affecter les fonds à des dépenses concurrentes.
Inflation
Hausse générale du niveau des prix accompagnée d’une dépréciation de
la monnaie.
Marchandise
Bien économique qui se prête à un échange ou à une exploitation sur un
marché.
Nouvelle
gestion
publique
Paradigme dominant de la réforme du secteur public dans le monde
entier. Prévoit habituellement « la déréglementation de la direction
opérationnelle, la transformation de services de la fonction publique en
agences ou entreprises autonomes, une responsabilité engagée sur la
performance, en particulier via les contrats, les mécanismes de mise en
concurrence par la sous-traitance et les marchés internes, la privatisation
et la réduction des coûts ».
Parité de
pouvoir d’achat
(PPA)
Technique visant à exprimer dans une unité commune les pouvoirs
d'achat des différentes monnaies. Les données économiques converties
sont exprimées en dollars internationaux, lesquels, dans chaque pays,
doivent avoir le même pouvoir d’achat qu’un dollar aux États-Unis.
Partage (ou
récupération)
des coûts
Encaissement par un prestataire de soins de santé d’un montant versé
par un usager ou par la communauté en échange de services de santé.
Ce montant peut s’exprimer en pourcentage des dépenses.
Prix fictifs
Prix redressés à divers chefs, parce qu’il s’agit d’une donation, de
subventions ou qu’ils sont influencés par les taux de change, afin
d’aboutir à un coût économique qui exprime plus justement la valeur
d’un bien donné.
Promesse
Engagement contraignant de faire ou de ne pas faire.
Réforme de la
santé
Démarche visant à reconfigurer les services de santé, engagée dans de
nombreux pays dans les années 1990, prévoyant une séparation entre la
fonction de financement et la prestation, l’élaboration de nouveaux
mécanismes de financement, en particulier la prise en charge d’une
partie du coût par l’usager et l’assurance maladie, la décentralisation, la
limitation du secteur public et l’incitation à l’extension du rôle du secteur
privé, ainsi que l’utilisation prioritaire des techniques de maîtrise des
coûts.
Risque
fiduciaire
Risque que les fonds ne soient pas utilisés pour atteindre les objectifs
poursuivis, ou pas de façon optimale, ou ne fassent pas l’objet d’une
reddition des comptes satisfaisante.
Méthode de financement du budget d’un pays partenaire via un transfert
Soutien
de ressources d’une agence de financement externe au Trésor public du
budgétaire ou
gouvernement partenaire. Les fonds ainsi transférés sont gérés
appui au budget conformément aux procédures budgétaires du pays bénéficiaire.
Versement ou
décaissement
Mise à la disposition d’un bénéficiaire de fonds ou achat pour son compte
de biens ou de services ; par extension, le montant ainsi dépensé. Les
versements correspondent aux transferts internationaux effectifs de
ressources financières, ou de biens et de services, évalués à leur coût
pour le donneur.
Note : Le Glossaire du Module 14. Ressources, contient des termes supplémentaires, des définitions
plus détaillées, ainsi que les sources y afférentes et des conseils de lecture.
Sources de financement
Module 6
Les ressources consommées par le secteur de la santé sont mises à disposition par l’État
(central et décentralisé), par les donateurs publics, les employeurs (directement ou via des
dispositifs d’assurance), les organismes caritatifs, les donateurs privés et les usagers des
services de santé. Dans le cas de groupes rebelles ayant mis en place un système de soins, on
peut tenir compte d’une source supplémentaire de moyens « publics ».
Financement public
Les données disponibles sur les contributions de l’État sont dans la plupart des cas insuffisantes.
Après un premier examen, il arrive de constater que les budgets sont incomplets, erronés,
illisibles ou inexistants. Les contradictions criantes entre les documents budgétaires émanant
de différentes administrations publiques sont monnaie courante. Dans certains cas, il est
possible de corriger quelques-unes des principales incohérences en procédant petit à petit
à une triangulation des ressources disponibles, ce qui permet de formuler une estimation
sommaire du budget de l’État.
Quoique précieuses, les informations ainsi glanées dans les documents officiels peuvent
être trompeuses lorsqu’un large pan des finances et des dépenses publiques sont exclues
du processus budgétaire. Cette carence, fréquente dans la gestion des dépenses publiques
(GDP), a tendance à s’aggraver pendant les crises prolongées. Parmi les fonds publics qui
restent souvent extrabudgétaires budget, on peut citer les fonds spéciaux contrôlés par les
poids lourds du gouvernement (parfois sous couvert d’actions caritatives), les dépenses
détaxées, le financement de projets associé à une aide extérieure, les prêts à conditions
préférentielles accordés par les banques de développement, les dépenses liées à la sécurité
et les transactions douteuses. Les recettes périphériques encaissées par les autorités locales,
comme la contribution financière des usagers, les loyers et la vente de services, sont souvent
exclues des budgets publiés par les autorités centrales. Cet inconvénient a tendance à être
plus marqué dans des pays à structure fédérale ou décentralisée.
Fréquent dans le cas de crises prolongées, le désordre comptable peut dans une large
mesure expliquer les problèmes détectés. Nonobstant les faiblesses techniques des systèmes
administratifs, on ne peut pas ignorer le fait que bien souvent, les responsables sèment
volontairement le désordre dans les livres pour éviter un examen minutieux de leurs
opérations. Cette tactique n’est pas forcément motivée par la quête d’un avantage personnel.
En effet, il arrive parfois que l’opacité des procédures comptables réponde à un impératif de
sécurité, par exemple pour les achats d’armes.
Même dans les documents budgétaires les mieux tenus, il arrive que les affectations soient
trompeuses. Avant d’être considérés comme corrects, les chiffres budgétés doivent être
comparés aux dépenses effectives, compilées une fois l’exercice budgétaire terminé. En fait,
l’esquive budgétaire est une stratégie très prisée par les ministères des Finances à court
de liquidités (Schick, 1998). Elle consiste à formuler un budget répondant aux impératifs
politiques, dans le but de montrer aux électeurs que le gouvernement est attaché aux causes
populaires, indépendamment des prévisions de recettes, ou même s’il sait pertinemment
qu’une partie des dépenses ne sera pas financée. Les dotations aux régions ou aux secteurs
sociaux négligés sont ainsi gonflées, souvent pour satisfaire aux exigences des donateurs
(et pour accéder à un allègement de la dette). Lorsque les recettes effectives se révèlent
insuffisantes pour honorer les engagements budgétaires, le Trésor entreprend tout simplement
de rationner les fonds disponibles dans le courant de l’exercice, en fonction de ses priorités
non avouées ou de décisions prises de manière erratique.
Dans le cadre d’un ajustement structurel, les dépenses publiques sont habituellement gérées
en fonction d’une stricte limitation des dépenses, qui interdit les emprunts discrétionnaires
destinés à compléter les recettes. Dans la mesure où ces derniers alimentent le Trésor de
manière très fluctuante, les périodes de pénurie grave de liquidités, et donc de cessation de
paiements, ne sont pas rares. Le système appelé budget de trésorerie empêche de respecter les
priorités de dépense, ce qui vide encore un peu plus de leur sens les allocations budgétaires.
Lorsque le processus budgétaire est touché par tout ou partie de ces distorsions, seuls les
véritables chiffres des dépenses de santé apportent des indications fiables sur les niveaux de
ressources et les décisions d’allocation. Dans la mesure où ces chiffres sont communiqués
avec beaucoup de retard, cette évaluation est forcément rétrospective. Dans ce cas
également, il arrive qu’une certaine opacité soit introduite de manière délibérée dans les
documents budgétaires par un ministère des Finances souhaitant dissimuler des pratiques
peu orthodoxes.
Certains systèmes de GDP ont dégénéré à un point tel que personne, même au cœur de
l’appareil d’État, ne contrôle l’information nécessaire pour prendre des décisions raisonnables
ou ne sait avec certitude quelles sont les transactions qui sont menées dans le secteur public.
On ne peut pas alors attendre grand-chose d’une étude scrupuleuse des documents budgétaires.
L’analyse doit se rabattre sur de grossières estimations agrégées, qui sont en général les
seules informations que l’on peut réalistement se procurer.
Les secteurs publics à court de liquidités reçoivent parfois un coup de pouce sous la forme
d’un soutien budgétaire émanant des donateurs, via plusieurs mécanismes de financement.
Une large part des financements publics peut en fait être financée par les donateurs. Il convient
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Module 6
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de prêter attention aux différentes formes que revêt l’aide des donateurs afin d’éviter une
double comptabilité, ainsi qu’une sous-estimation des contributions effectives.
Assistance extérieure
Module 6
Les contributions des donateurs au secteur de la santé varient considérablement selon les
pays, sous l’effet de motivations politiques qui ne sont pas toujours évidentes pour les
observateurs extérieurs. Dans certains cas, les niveaux de financement d’aujourd’hui sont
conditionnés par des décisions antérieures. En fait, le secteur de l’aide, dominé par de vastes
administrations nationales, peut faire preuve d’une grande inertie. Ainsi, il se peut que ce
soit une conjonction de facteurs favorable dans le passé qui explique la générosité actuelle,
qui est sinon difficilement compréhensible.
Pour estimer les contributions des donateurs, il convient d’étudier les promesses, les
engagements et les décaissements. Les promesses des donateurs sont juste révélatrices de
leur volonté d’apporter une aide et peuvent faciliter l’estimation des intentions de tel ou tel
organisme donateur, ainsi que du positionnement global de la communauté des donateurs.
Il arrive que les promesses ne soient pas ventilées par secteur, ce qui en limite l’utilité.
Pour l’établissement des prévisions des niveaux de ressources à venir, les promesses sont
parfois la seule source d’informations disponible. Les engagements sont plus détaillés, et
précisent habituellement le secteur, le domaine, le calendrier et l’organisme d’exécution.
Ils sont aussi généralement inférieurs aux promesses. Si toutes les contributions des donateurs
sont présentées sous un format unique, l’étude des engagements donne des indications sur
les ressources externes dans lesquelles le secteur de la santé peut potentiellement puiser.
À leur tour, les décaissements (à savoir les fonds versés par les donateurs aux organismes
d’exécution) sont en général inférieurs aux engagements. Ils ne doivent donc pas être assimilés
aux dépenses. Les informations concernant les dépenses effectuées par les organismes
d’exécution sont en général si éparses que leur étude est impossible, du moins dans les
secteurs étendus comptant de nombreux intervenants. On peut parvenir à une estimation
rétrospective grossière des dépenses en examinant les dépenses consolidées des organismes
donateurs pour les exercices précédents. Dans le cas de certains donateurs, cette information
n’est disponible que plusieurs années après la date des dépenses effectives.
Il est très fréquent que les promesses et les engagements des donateurs ne soient pas suivis
par un décaissement effectif. Ces retards de décaissement entravent l’exécution des plans
convenus. Ces difficultés d’exécution retardent souvent les dépenses, ce qui nécessite de
reprogrammer les fonds. Cette reprogrammation des dépenses en fonction de décisions
propres aux donateurs, ou d’événements qui ont lieu en dehors du pays ou du secteur, risque
de mettre en péril les activités du secteur de la santé.
Comparer les décaissements aux engagements et (si possible) aux dépenses permet de se
faire une idée de la capacité du système à absorber le financement extérieur. Il n’est pas rare
d’observer un niveau d’absorption très faible. Il convient de faire preuve de prudence lorsque
l’on compare ces chiffres, en raison des fluctuations erratiques des flux de financement, qui
évoluent souvent en dents de scie. Ainsi, il arrive que la majeure partie des fonds alloués ne
soit disponible qu’au cours de l’exercice suivant. L’absorption en pâtit généralement, même
s’il est impossible d’en rendre compte correctement en s’appuyant sur les taux d’exécution
annuels, car les flux de financement sont erratiques.
Pendant les crises graves qui sapent les fonctions fondamentales de l’État, l’essentiel de
l’aide est apporté sous la forme de financement de projets. Cette modalité recouvre un
large éventail de situations, qui se caractérisent par des dispositifs de gestion spéciaux, des
échéanciers définis, des objectifs spécifiques et des dotations explicites. Au sein de cette
catégorie, la gestion peut relever, de manière individuelle ou conjointement, d’organismes
publics, d’unités d’exécution spéciales, d’organismes d’aide ou d’ONG. Dans le cadre du
financement de projets, les lignes de financement qui ne sont pas explicitement configurées
comme telles, mais affectées à un objectif défini, sont généralement mentionnées. L’aide des
donateurs pour les achats de médicaments, par exemple, est habituellement désignée sous
ce titre, même si elle n’est pas présentée sous la forme d’un projet. Les prêts consentis par
les banques de développement et présentant plusieurs des attributs des projets énumérés ci-
dessus entrent le plus souvent dans cette catégorie, même lorsqu’ils sont étiquetés comme
finançant des programmes.
Dans les pays qui disposent encore d’un système de GDP élémentaire et où l’État bénéficie
du soutien de la communauté des donateurs, une grande partie de l’aide peut être apportée
sous la forme d’un appui aux programmes. Cette modalité regroupe l’allègement de la
dette, l’appui à l’importation de produits de base, d’autres fonds de contrepartie, des dons en
devises et d’autres formes d’aide macrofinancière qui permettent de boucler le financement
du budget de l’État. Avec l’appui aux programmes, c’est l’État destinataire qui décide
de l’affectation des fonds versés. En accordant un appui aux programmes généreux, les
donateurs témoignent de leur confiance dans la politique et dans la capacité de gestion de
l’institution bénéficiaire. Ainsi, la part relative de l’appui aux projets et aux programmes
nous renseigne sur la réputation (justifiée ou non) des institutions bénéficiaires.
Au-delà de la rhétorique relative à l’appropriation de l’aide par le bénéficiaire, l’appui aux
programmes n’est en général accordé qu’aux pays qui adhèrent, du moins dans leur discours,
à la politique privilégiée par la communauté des donateurs. En général, les conditions incluent
l’ajustement structurel macroéconomique, la libéralisation des marchés et des affectations
préférentielles aux secteurs sociaux. Dans la pratique, en raison des insuffisances dans
la GDP évoquées plus haut, les donateurs auront du mal à vérifier si les États destinataires
tiennent véritablement ces engagements.
Le financement de projets et de programmes, ainsi que le concept y afférent de financement
budgétaire et extra-budgétaire, sont des termes à la définition très fluctuante, qui revêtent des
sens différents suivant les praticiens et les analystes. Les formes hybrides de ces concepts
sont légion, de nouveaux termes (ne correspondant pas toujours à de nouveaux concepts)
supplantent les anciens, et la pratique sur le terrain évolue. Il convient donc d’être très
attentif et de procéder régulièrement à des ajustements afin de fusionner les fonds enregistrés
dans des chiffres globaux. Par exemple, les instruments de financement ayant en commun
plusieurs caractéristiques doivent être classés en fonction de leur caractéristique principale.
Les prêts à conditions préférentielles comportant une part importante de dons doivent être
comptabilisés dans une catégorie distincte et ne doivent pas être ajoutés aux totaux.
La surveillance des flux d’aide revêt une importance critique pendant les phases de transition
d’un conflit vers la paix, au moment où les flux d’aide humanitaire se tarissent. L’aide au
développement, qui, par nature, a besoin de plus de temps pour atteindre ses bénéficiaires et
est tributaire de multiples conditions politiques et relatives à l’action publique, arrive parfois
avec beaucoup de retard et dans des volumes insuffisants pour contrebalancer la baisse du
financement humanitaire, ce qui entraîne un déficit de financement pendant la transition.
Pour éviter ce déficit, il faut se montrer vigilant, compiler des données fiables et pratiquer un
lobbying offensif. En 2006, le ministère de la Santé du Libéria a craint que de nombreuses
ONG, cruciales pour la prestation des services de santé dans le pays, ne doivent cesser
leurs activités car leur financement humanitaire était en train de prendre fin. Le ministère a
donc recueilli des données supplémentaires pour confirmer cette tendance et a engagé des
pourparlers, placés sous l’égide du ministre de la Santé, qui s’est montré très déterminé.
De nombreux donateurs ont réagi à ce message d’alerte en prolongeant leurs lignes de
financement, ce qui a permis d’éviter de graves perturbations de la prestation des soins de
santé (Canavan et al., 2008). Cette réussite témoigne de ce que l’on peut obtenir lorsque l’on
dispose d’informations actualisées sur les enjeux critiques, à condition d’être appuyé par un
leadership local puissant et crédible et par une technique de communication efficace.
Dans les secteurs de la santé désorganisés, les cycles de financement sont souvent courts, ce
qui conditionne les décisions de gestion et les approches de programmation. Les interruptions
des flux de financement, qui contraignent de reprogrammer les activités afin de faire face
aux crises du financement, sont monnaie courante. Ce sont les domaines qui ont besoin d’un
soutien ininterrompu sur la durée, comme le développement des ressources humaines ou le
renforcement du management et des capacités, qui en souffrent le plus.
Dans de nombreux cas, les États bénéficiaires reprochent aux donateurs de ne pas honorer
leurs engagements. Or, le palmarès de nombreux ministères destinataires n’est pas plus
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reluisant. Seule une restructuration radicale et simultanée des systèmes de GDP dans les
pays bénéficiaires et des pratiques des donateurs permettra de remédier à une situation aussi
désastreuse. Il faut engager les changements sur trois axes :
• En améliorant l’information financière mise à la disposition des participants, de manière
à ce qu’ils puissent prendre des décisions éclairées. Cette mesure requiert beaucoup de
personnel, mais est en général réalisable dans des environnements perturbés à condition
que des investissements suffisants soient effectués sur la durée. L’Annexe 6a énonce
quelques suggestions dans ce sens.
•
En instaurant des instruments de gestion financière novateurs, qui canaliseront les
fonds des États et des donateurs. Une telle approche peut être mise en œuvre dans
des environnements perturbés à condition que la confiance règne entre les partenaires
et qu’une certaine stabilité soit installée du côté des décideurs. Pour une analyse des
instruments de gestion de l’aide, voir le Module 8. Analyser les systèmes de gestion.
•
En introduisant un programme sectoriel, ou sous la forme de mesures provisoires, pour
les programmes de certains sous-secteurs. Cet objectif ambitieux semble hors de portée
dans de nombreux secteurs perturbés, mais peut être envisagé dès que des conditions
plus propices se présentent. Voir l’Annexe 8 pour une description rapide du concept
de SWAp.
L’Annexe 6a décrit les mesures pratiques à prendre pour procéder à une étude détaillée des
contributions des donateurs. Dans des contextes troublés, lorsque les donateurs conditionnent
leurs financements à l’évolution de la situation politique et militaire, un tel exercice peut
se révéler prématuré. La formulation de scénarios de remplacement, fondés sur plusieurs
hypothèses concernant le degré de générosité des donateurs, constitue un autre moyen
raisonnable d’estimer les apports des donateurs sans occulter l’incertitude sous-jacente.
Si ces scénarios sont liés aux résultats attendus suivant les différents niveaux de financement,
les organismes donateurs ainsi que les autorités destinataires pourront prendre des décisions
plus éclairées.
Pour de plus amples détails sur l’aide étrangère, voir le Module 3. Comprendre le contexte
passé, présent et futur du pays.
Financement privé
Module 6
Les documents sur la contribution financière des usagers sont relativement rares. Lorsque des
études connexes, telles que des enquêtes auprès des ménages, existent, elles se réfèrent à des
situations spéciales, comme celle des zones sûres, et ne se prêtent pas à une généralisation.
Dans la plupart des cas, on ne s’intéresse pas au financement privé car les données font
défaut, ou on le sous-estime en supposant qu’une population appauvrie par la crise ne peut
pas supporter de dépenses de santé substantielles. Néanmoins, les données existantes laissent
à penser que les populations touchées par un conflit consacrent des sommes importantes à
l’achat de certains services de santé curatifs, essentiellement auprès de prestataires privés
(formels ou informels). L’importance croissante de la contribution des usagers est confirmée
par la multiplication des structures de santé privées dans de nombreux pays frappés par
un conflit, du moins dans les zones urbaines. Ainsi, le recul des services subventionnés se
traduit par un bond des dépenses privées. Ce réajustement ne peut pas durer éternellement.
Lorsque les ressources privées sont épuisées et que des dépenses concurrentes (par exemple
alimentaires) deviennent prioritaires, les dépenses de santé privées diminuent forcément.
La durée et la gravité de la crise, de même que les niveaux de pauvreté de départ, influent sur
la décision par les particuliers d’acquérir des soins de santé. Cela étant, il semble raisonnable
de tabler sur le fait que dans la plupart des cas, les dépenses privées seront considérables,
du moins jusqu’à ce que la crise atteigne son paroxysme. Il convient de tenir compte de
ce schéma lorsque l’on s’efforce de formuler des prévisions concernant cette source de
financement des services de santé.
Un niveau de dépenses privées significatif ne se traduit pas systématiquement par un partage
des coûts plus poussé pour les services de santé offerts par les prestataires publics. En réalité,
on a pu observer que dans les pays stables, en moyenne 5 % des dépenses récurrentes du
système de santé sont générées par des mécanismes de partage des coûts. Si l’on tient compte
des coûts administratifs, cette proportion se réduit encore (Poletti, 2003).
Dans les environnements frappés par la guerre, le partage des coûts risque de rapporter
encore moins, en raison de l’érosion des niveaux de qualité et de la pénurie de médicaments
à laquelle doivent faire face les services de santé publics, ce qui comprime la demande.
De plus, les pauvres s’appauvrissent encore et sont rejoints par les nouveaux pauvres, qui
gonflent la proportion de la population qui n’est pas en mesure de payer pour les services
de santé procurés par des prestataires publics, et ne souhaite pas le faire. Et les pauvres qui
paient leurs soins de santé en vendant des actifs productifs ou en renonçant à envoyer leurs
enfants à l’école risquent de plus en plus d’en subir les conséquences, et de voir leur santé se
dégrader davantage. Outre le coût administratif élevé qu’elles induisent, la gratuité accordée
aux pauvres donne des résultats mitigés et entraîne des abus. Dans un environnement instable,
repérer les personnes qui ont réellement besoin d’une exonération peut se révéler encore
plus difficile.
En périodes de troubles, l’instauration et le maintien de mécanismes de partage des coûts se
traduiront par un coût d’opportunité élevé. En effet, il faudra pour cela priver de capacités
et de ressources d’autres objectifs concurrents, considérés par certains comme plus urgents,
par exemple l’élargissement de l’accès aux soins de santé, l’amélioration de la qualité
de ces soins, le renforcement de la capacité d’orientation des patients et la lutte contre le
VIH/sida. Cet aspect, bien souvent négligé, a été manifeste au Sud-Soudan (Erasmus et
Nkoroi, 2002).
Les débats sur le partage des coûts ont tendance à prendre une forte tonalité idéologique.
Outre les préoccupations évidentes pour l’équité soulevées par cette question, on sous-estime
souvent l’inefficience intrinsèque de bien des dispositifs de partage des coûts en période
de crise. Tout d’abord, le coût d’exploitation de ces dispositifs peut annuler tout ou partie
de leurs maigres rendements. Ensuite, ces mécanismes peuvent comprimer la demande de
soins de santé, ce qui se traduit par une hausse du coût unitaire (en raison des coûts fixes
importants, comme ceux de l’infrastructure et du personnel). Pour compenser ce recul de
la demande de services, et donc des recettes, les prestataires peuvent être tentés de majorer
les honoraires, ce qui ne fait que tasser davantage la demande. Ce cercle vicieux est patent
dans les contextes où la participation financière de l’usager constitue la principale source
de recettes, voire la seule, pour des prestataires qui se débattent pour garder la tête hors
de l’eau.
En République démocratique du Congo, le débat sur le partage des coûts occupe depuis des
années une place de choix dans l’ordre du jour, sans pour autant produire de solution pratique.
Ce débat très animé y est largement passé à côté de l’enjeu. Le sous-financement criant (les
dépenses de santé atteignant US $2-3 par personne et par an) qui touchait le secteur dans
ce pays il y a encore quelques années a contraint les prestataires à relever la contribution
financière des usagers, quels que soient les effets indésirables de cette décision. Il fallait en
effet remédier aux limitations structurelles avant de pouvoir envisager sérieusement d’autres
méthodes de financement de la santé.
Mécontents de la qualité des soins apportés par des services publics en difficulté, les usagers
aisés optent de plus en plus pour des prestataires privés à but lucratif (formels et informels).
Le niveau élevé des dépenses privées peut donc résulter de la consommation d’un volume
plutôt modeste de soins de santé curatifs dispensés en ville, et qui constituent en réalité un
marché distinct. Cette situation peut permettre de comprendre les difficultés que rencontre le
secteur public lorsqu’il s’efforce de capter cette source de financement.
Mécanismes assurantiels
Dans nombre des pays étudiés, les programmes d’assurance sociale étendus étaient rares
même avant la crise. Lorsqu’ils existent, les dispositifs d’assurance sociale risquent d’être
durement frappés. Au Soudan, le programme national d’assurance santé (National Health
Insurance) couvre 8 % de la population (essentiellement des fonctionnaires), pour un niveau
de dépenses financières annuel d’environ US $90 millions. Les difficultés rencontrées par
167
Module 6
168
le système (lourdeur des coûts administratifs et carences du recouvrement des primes) sont
monnaie courante dans les environnements dégradés (Decaillet, Mullen et Guen, 2003).
Dans de nombreux pays, des initiatives de financement communautaire à petite échelle,
reposant sur des modèles assurantiels rudimentaires, ont été introduites, en général par
des ONG. L’élargissement de dispositifs communautaires volontaires prend généralement
du temps, se révèle ardue et produit des résultats incertains. Les dispositifs de financement
communautaire local rencontrent le plus souvent des problèmes d’escalade des coûts,
qui touchent l’assurance dans son ensemble, si les modalités de paiement adéquates des
prestataires ne sont pas appliquées. Les résultats de ces dispositifs dans les pays connaissant
des perturbations n’ont pas fait l’objet d’analyses poussées, à l’exception de celui mis en
œuvre en République démocratique du Congo pendant des décennies. Dans ce pays, l’érosion
des moyens financiers de la majorité de la population a réduit la couverture de l’assurance, qui
reste négligeable. Il est évident que les pouvoirs publics devront débloquer des subventions
s’ils veulent que cette approche soit étendue. Ainsi, dans un contexte d’appauvrissement de
la population, les mécanismes d’assurance communautaire devraient être considérés comme
une stratégie de prestation de services plutôt que comme des mécanismes de mobilisation des
ressources et devraient être mis en oeuvre pour leurs avantages sociaux.
Étudier l’enveloppe de ressources actuelle
Module 6
Les estimations produites par les organismes internationaux, telles que les institutions
financières internationales (IFI), sont peut-être plus précises que celles émanant des autorités
nationales. Dans certains cas, les chiffres fournis par les organismes internationaux sont
les seuls disponibles. La prudence est donc de mise pour toute estimation. Il faut éviter de
retenir tout chiffre de cette importance sans vérifier au préalable dans la source la validité
de l’estimation. Les IFI sont soumises à des pressions politiques, au même titre que les
ministères des Finances, et embellissent parfois les chiffres afin de les rendre compatibles
avec le discours politique prédominant.
Les incohérences entre estimations ne sont pas rares. À condition que les ordres de grandeur
des chiffres disponibles soient les mêmes, les écarts ne doivent normalement pas constituer
un motif de préoccupation. Lorsque la différence entre les estimations produites par plusieurs
sources n’est pas supérieure à 10 % du total, ces chiffres peuvent globalement être considérés
comme cohérents. Il convient de se montrer très attentif afin de vérifier si l’accord sur les
chiffres se fait autour de valeurs fiables, ou s’il s’explique par la répétition de la même erreur
d’une estimation à l’autre, ou par des chiffres provenant, explicitement ou non, de la même
source, qui risque elle-même d’être entachée d’erreur. Par exemple, beaucoup d’estimations
n’intègrent pas la contribution financière des usagers dans le total des dépenses de santé.
Dans ce cas, il ne faut pas tenir la cohérence pour un signe d’exactitude.
Dans la situation, courante, où il est impossible de se procurer des chiffres significatifs sur
les dépenses de santé, il faut remplacer ces chiffres par des estimations fondées sur le bon
sens. L’Étude de cas n° 11 présente la méthode suivie en 2003 dans le cas de l’Iraq, dans une
situation d’extrême instabilité, où l’information disponible était largement inexploitable.
Pour faire comprendre au lecteur la forte incertitude qui a pesé sur les calculs, on a préféré
établir une fourchette dans laquelle les niveaux de financement futurs étaient supposés
s’inscrire plutôt que de donner une estimation ponctuelle.
Le tableau ci-après donne des indices sur les valeurs à attendre. Les dépenses de santé
(publiques et privées) en valeur absolue varient considérablement d’un pays à l’autre, mais
une fois qu’elles sont exprimées en proportion du PIB, la fourchette se réduit. Dans les pays
proches du niveau supérieur, les dépenses privées occupent une place importante, et sont
égales, voire supérieures, aux dépenses publiques. La contraction de l’activité économique,
la réduction de la base de recettes et l’augmentation des dépenses militaires expliquent
dans une large mesure la faiblesse du financement public de la santé observée dans les pays
frappés par un conflit. Sachant que les estimations des dépenses privées résultent souvent
d’évaluations au jugé, les véritables écarts entre les pays peuvent se révéler plus étroits que
ne le suggère ce tableau.
169
Les dépenses de santé dans certains pays frappés par la guerre
Pays
Dépenses de santé
en % du PIB
Publiques
Privées
Aide pour
la santé par
habitant
(US $)
Angola
Cambodge
Cisjordanie et
Bande de Gaza
Colombie
Année
16
2000
1,4
7,8
2
22
1994
7
5
54
135
2005
5,2
4,2
227
1995-99
12
2004-6
Congo
(République
démocratique)
6
Iraq
Kosovo
Dépenses de
santé totales
par habitant
(US $)
2,5
4,0
67
2004-6
60
2001
Liberia
6
2000
Mozambique
2,8
0,7
4,6
8,8
1995-99
Ouganda
1,7
1,8
2,1
6
1990
Rwanda
2,0
2,1
10
"
(Nord) Soudan
0,6
3,3
26
2006
4
Il faut juger du volume de l’enveloppe de ressources que l’on finit par calculer en fonction du
secteur de santé censé opérer à l’intérieur de cette limite. Le volume, la composition, la nature
et la qualité des soins, les résultats quantitatifs ainsi que l’efficience opérationnelle sont
autant de facteurs qui donnent une idée des moyens dont le système a besoin, ce qui permet
de vérifier grossièrement la validité des estimations obtenues. Les Exemples concrets n° 10
et 11 présentent des exemples de ce type de raisonnement. Si l’on constate un écart important
entre les niveaux de ressources et les caractéristiques du secteur de la santé, comme dans le
cas du Soudan, il convient de réexaminer les sources des données et de refaire les calculs.
Hors de leur contexte, des niveaux de financement exprimés en valeur absolue peuvent en
effet se révéler très trompeurs. Par exemple, au Sud-Soudan, le financement annuel attribué
par les donateurs au secteur de la santé a été estimé à US $55 millions, ce qui n’est pas
négligeable pour une population d’environ 8 millions d’habitants. Si l’on tient compte du
fait que la logistique, la sécurité et le transport peuvent représenter jusqu’à 70 % des coûts,
le chiffre du financement prend un tout autre sens. D’ailleurs, les résultats et la couverture
rapportés pour le secteur de la santé sont très faibles (Decaillet, Mullen et Guen, 2003).
Si la valeur des dépenses de santé échappe en général à tout calcul précis, leur ordre de
grandeur se trouve au cœur des décisions de politiques publiques, en raison de l’influence
des ressources sur la configuration du secteur. Malgré d’importantes différences dans les
coûts opérationnels suivant les pays, certaines considérations se vérifient dans la plupart
des situations.
La littérature a progressivement admis que la prestation des services de santé revient plus
cher que ce qui avait été prévu lorsque le concept de soins de santé primaires a été lancé
(Chabot et Waddington, 1987). Après une décennie de pratique sur le terrain, le chiffre
jugé par la Banque mondiale comme un niveau de financement correct pour un paquet de
services essentiels de santé (1993), de US $12 par habitant et par an, paraît plutôt optimiste,
même une fois corrigé de l’inflation, ce qui aboutirait aux alentours de US $20 pour 2008.
La Commission sur la macroéconomie et la santé (2001) a révisé à la hausse le besoin de
financement pour la prestation de services de santé d’une qualité acceptable, pour le porter à
US $34 (ce qui équivaut à environ US $42 en 2008). Hay (2003) a opté pour une approche
pragmatique, soulignant que les pays qui parviennent à apporter des services de santé
universels d’une qualité acceptable supportent des dépenses plus importantes. Étant donné
les inefficiences qui affectent régulièrement des secteurs de la santé instables, la prestation de
soins de santé dans de tels environnements entraînera probablement des surcoûts par rapport
Module 6
Estimer le niveau de ressources
170
à une situation normale, à laquelle se référent en général les estimations mentionnées. Pour
une analyse pertinente de cette question, voir Doherty et Govender (2004).
Pour simplifier, nous avons ici réparti les dépenses de santé en trois tranches, en utilisant des
délimitations arbitraires.
Dépenses de santé annuelles totales (publiques et privées) inférieures
à US $10 par habitant
Ces secteurs de la santé sont touchés par un grave sous-financement, ce qui exclut pratiquement
toute prestation universelle des services de santé de base d’une qualité acceptable, même
avec une gestion optimale et une forte efficience opérationnelle (qui sont habituellement
difficiles à obtenir avec des ressources aussi limitées). Beaucoup de secteurs de la santé
frappés par la guerre relèvent de cette tranche. Donner impitoyablement la priorité aux
services de santé dégageant des rendements importants du point de vue de la santé publique,
tels que certaines activités préventives (mais pas toutes), semble constituer la seule option
raisonnable sur le plan technique. On peut aussi choisir de privilégier les catégories pauvres
et vulnérables. Cependant, ces deux stratégies présentent des difficultés d’ordre à la fois
technique et politique.
Dans de nombreux cas, les réductions d’effectifs sont la principale mesure engagée en
vue d’assurer une maîtrise des dépenses récurrentes à venir et d’offrir aux décideurs une
certaine marge de manœuvre qui leur permettra de choisir les vraies priorités. Pour une
analyse de cette option, voir le Module 10. Analyser les ressources humaines du secteur de la
santé. Il faut résister à la tentation d’adopter de grands programmes de construction, même
s’ils sont financés par les donateurs. Sur le plan politique, appliquer cette stratégie peut se
révéler impossible.
Sachant que la plupart des pays de cette catégorie sont désespérément pauvres, la mise à
contribution de ressources internes supplémentaires (et en particulier privées, comme le
préconisent les partisans du partage des coûts) n’améliorera le financement qu’à la marge,
sans pour autant permettre de surmonter le déficit de financement en valeur absolue.
Dans la plupart des cas, le partage des coûts réussit à capter la part des dépenses privées qui
était jusque-là absorbée par les transactions informelles, mais sans produire d’effet sur les
niveaux totaux de financement
La dépendance vis-à-vis de l’extérieur est bien souvent considérable dans de telles situations.
Le secteur de la santé ne peut pas réalistement espérer apporter des soins équitables ou
efficaces, même après l’introduction de grandes réformes du management, sans une
augmentation substantielle de l’aide extérieure. Les secteurs de la santé du Mozambique et
de l’Afghanistan (dans les années 1990) et de l’Éthiopie sont classés dans cette catégorie.
Dépenses de santé annuelles totales (publiques et privées) comprises
entre US $10 et US $50 par habitant
Module 6
Ces pays peuvent viser une couverture universelle des soins de santé à long terme à
condition de remédier aux principales inefficiences allocatives, d’adopter des modèles
de prestation rationnels et d’améliorer leurs capacités de gestion. Si la majeure partie des
ressources sont englouties dans des hôpitaux tertiaires, les médicaments de marque, les frais
administratifs, la corruption, les soins privés à but lucratif ou les ONG internationales aux
frais généraux élevés, il ne faut pas s’attendre au moindre progrès. Pour optimiser l’utilisation
d’un niveau de financement qui n’autorise guère les gaspillages, le secteur de la santé
doit être géré avec fermeté par des autorités publiques portées sur l’équité et l’efficience.
Le financement intérieur suffit peut-être à couvrir les opérations de base, et les contributions
des donateurs peuvent alors financer le relèvement et l’extension des services. La dépendance
vis-à-vis de l’extérieur peut paraître alarmante aux premières heures de la reconstruction, mais
ce sentiment devrait se dissiper au fil du temps, à mesure que le financement interne prend
de l’ampleur. Les secteurs de la santé de l’Angola et du Soudan (Nord) se classent dans cette
catégorie. Tous deux affichent des niveaux de consommation de services peu brillants et des
soins de piètre qualité en raison de très nombreuses inefficiences allocatives et techniques.
171
Étude de cas n° 10
Indicateurs synthétiques, Soudan 2002
Une étude du secteur de la santé soudanais, placé sous la tutelle de l’État
(Organisation mondiale de la Santé, 2003) a calculé les indicateurs synthétiques
suivants à partir d’un grand nombre de sources :
Structures de soins de santé
primaires :
Hôpitaux :
30 millions
6 000
300
Lits :
23 000
Personnel de santé :
45 000
Médecins :
Dépenses de santé :
5 000
3,3 % du PIB, soit 40 dollars
internationaux (PPA), ou
US $10 par habitant
Contribution privée aux
dépenses de santé :
60–70 %
Accès aux services
de santé :
40–60 %
Enfants ayant reçu
tous les vaccins PEV :
27 %
Naissances
dans un centre de santé :
12 %
Consultations en dispensaire
par habitant :
0,8 par an
Cet ensemble d’indicateurs évoque un réseau de santé très étendu, disposant
d’effectifs nombreux, dont une proportion significative de médecins. Sur la base
des dépenses de santé exprimées en dollars internationaux (PPA, voir Définitions),
le secteur de la santé soudanais semble aussi correctement financé, du moins
selon des critères de comparaison africains. Toutefois, les chiffres de l’accès
aux services de santé, de la couverture et de la consommation de services sont
loin des niveaux attendus d’un secteur de santé censément doté de ressources
substantielles. Ce décalage devait être éclairci. Si la conversion en PPA a conduit
à surestimer les niveaux de financement (ce qui n’est pas impossible dans un
pays perturbé et divisé) et si les chiffres du financement sont plus fidèles à la
réalité lorsqu’ils sont exprimés en US$, alors l’écart entre les entrées et les sorties
se comprend mieux. D’ailleurs, un secteur de la santé aussi étendu, comptant
de nombreux hôpitaux et opérant dans un pays en guerre, aurait de sérieuses
difficultés à procurer une couverture universelle avec un niveau de financement
de US $10 par habitant.
Module 6
Population :
172
Dépenses de santé annuelles totales (publiques et privées) supérieures
à US $50 par habitant
L’accès universel à des services de base d’une qualité acceptable (y compris l’orientation
des patients) devient une possibilité concrète à une échéance relativement proche. Si les
capacités et les conditions de sécurité le permettent, la panoplie des réformes préconisées
par les instances internationales peuvent être introduites avec des perspectives raisonnables
de succès. La tentation d’adapter les modèles techniques occidentaux étant souvent forte, il
convient de garder la tête froide lorsque l’on établit les niveaux de soins. Le financement
extérieur peut se révéler essentiel pour la prestation des soins élémentaires pendant le
conflit et stimuler aussi la reconstruction. La dépendance ne constitue toutefois pas une
préoccupation à long terme. Exemples de secteurs de santé entrant dans cette catégorie :
celui du Kosovo et de l’Iraq.
S’agissant des valeurs chiffrées évoquées ci-dessus, il convient de formuler un avertissement
important concernant tous les indicateurs exprimés « par habitant ». En réalité, dans aucun
pays en guerre le secteur de la santé ne peut desservir l’intégralité de la population. En effet,
beaucoup d’habitants se sont réfugiés à l’étranger, et d’autres auront du mal à accéder aux
services de santé en raison des lignes de front, des terrains minés ou de routes impraticables.
Il convient donc de corriger l’enveloppe de ressources par habitant en fonction de la
population effectivement desservie. En règle générale, les usagers potentiels représentent
en réalité entre un quart et la moitié de la population totale, laquelle diminue dans certains
cas considérablement en raison des décès résultant du conflit. Pour un exemple parlant, lire
l’Étude de cas n° 2, qui porte sur le Mozambique, déchiré par la guerre. Une fois ramené à la
population effectivement desservie, le niveau de financement en valeur absolue semble plus
favorable que le résultat initial des calculs. Rapportées au volume et à la qualité des services
fournis, les dépenses de santé permettent de juger de la capacité du secteur à opérer dans
des conditions difficiles. Cette évaluation peut donner des indices sur sa réaction probable à
une vive augmentation des sollicitations lorsque la guerre sera finie. D’une certaine manière,
l’expansion massive des services enregistrée au Mozambique pendant les années qui ont suivi
la fin du conflit, en 1992, aurait pu être anticipée étant donné la performance relativement
satisfaisante des services de santé dans les zones sûres pendant la guerre. Tel ne fut pas le cas
en Angola pendant ou après la guerre (Pavignani et Colombo, 2001).
Composition des dépenses de santé dans les secteurs publics
gravement sous-financés
Module 6
Les niveaux de ressources conditionnent la composition des dépenses de santé. Plus le déficit
est important, plus ces dépenses en pâtissent. Face à un amenuisement des financements,
la plupart des secteurs publics en difficulté s’adaptent en commençant par rogner sur les
investissements, puis en économisant sur la maintenance de leurs actifs. Les pays pauvres
limitent aussi considérablement leurs achats de médicaments, qu’ils doivent payer dans
une devise forte. La proportion du financement intérieur disponible affectée aux salaires
augmente, et dépasse dans certains cas 80 % du total. À mesure que la crise s’aggrave,
les salaires sont gelés et le pouvoir d’achat se comprime. Lorsque certaines dépenses ne
sont plus couvertes par le financement intérieur, se sont habituellement les donateurs qui
prennent le relais et qui deviennent alors la seule source de moyens pour les investissements,
la maintenance, le matériel, la formation, l’achat des médicaments, les programmes de lutte
contre les maladies et les soins de santé primaires (le plus souvent via les ONG).
Lorsque la crise se prolonge, ces ajustements se traduisent en général par un délabrement et
par une sous-utilisation du réseau (même en l’absence de dégradations causées par la guerre),
dont le personnel est peu motivé et improductif et ne dispose pas des outils élémentaires
pour soigner la population. Les maigres ressources sont consacrées aux zones sûres (souvent
les grandes villes) et aux infrastructures importantes, comme les hôpitaux tertiaires.
Les inefficiences et les inégalités augmentent de manière exponentielle.
Étudier la composition des dépenses de santé n’est utile que lorsque l’on dispose d’estimations
raisonnablement complètes. Ainsi, il ne sert à rien d’examiner la composition du budget de
173
Étude de cas n °11
L’estimation des dépenses du secteur de
la santé iraquien en 2004
Malgré tout l’attention dont l’Irak a fait l’objet pendant la période qui a précédé la
guerre en 2003, l’information disponible sur le secteur de santé de ce pays est restée
lacunaire, approximative et entachée de graves erreurs. Plusieurs facteurs expliquent
le flou qui entourait alors le secteur de la santé iraquien : le goût du secret de
l’administration publique, les dissensions internes, la crise économique, les désillusions
des fonctionnaires concernant l’avenir du secteur public, ainsi que le pillage généralisé
des infrastructures de santé (avec à la clé la destruction des fichiers et des dossiers).
Les informations de base concernant les années qui ont précédé le dernier conflit,
par exemple sur les ressources financières et humaines, ont ainsi irrémédiablement
disparu, si tant est qu’elles aient jamais existé.
Nonobstant ces « blancs » dans l’information, il a bien fallu prendre des mesures
pour préserver la prestation des services de base et établir les fondements de la
reconstruction. Avant d’introduire de telles mesures, il a fallu procéder à une estimation
grossière des dépenses du secteur de la santé à brève échéance. Une première série de
calculs a été engagée en juillet 2003, en préparation à la conférence conjointe Nations
Unies-Banque mondiale sur la reconstruction, qui était prévue en octobre 2003.
Cette projection rapide a pris pour point de départ le PIB par habitant, estimé à US
$1 000 en 2003, et censé augmenter rapidement une fois que le secteur pétrolier se
serait redressé. Différents rapports chiffraient les dépenses de santé avant la guerre
à environ US $110 par habitant, dont 40 % étaient financés par des contributions
privées. L’investissement était considéré comme négligeable. Ce niveau de financement
correspondait globalement à celui des pays voisins et aux prévisions de coûts établies
pour le fonctionnement d’un secteur de santé assez étendu et sophistiqué, centré sur
les hôpitaux. Il a donc été admis comme un chiffre raisonnable.
On a ensuite choisi un seuil et un plafond pour le financement interne, fixés
respectivement à 4 et 8 % du PIB, représentant le niveau de financement le moins
favorable (la santé n’est pas considérée comme prioritaire) et le plus favorable (la
santé est considérée comme prioritaire). Ces deux valeurs délimitaient la fourchette
dans laquelle le financement effectif avait de grandes probabilités de s’inscrire en 2004
(du moins fallait-il l’espérer). Pour la santé, cette proportion du PIB représentée par le
financement interne (privé et public) a donné des sommes de US $39 et US $77 par
habitant respectivement, dont on pensait qu’elles serviraient essentiellement à couvrir
les dépenses récurrentes, comme cela avait été le cas les années précédentes.
En combinant ces deux fourchettes, on a abouti à un seuil de US $49 et à un plafond de
US $97 par habitant. Le résultat est donc inférieur au chiffre d’avant-guerre, qui ressortait
à US $110, mais sans s’en écarter trop non plus. Sachant qu’avant le conflit, les services
de santé iraquiens souffraient de graves inefficiences et qu’après la guerre, ils ne
fonctionneraient pas au maximum de leurs capacités pendant des années, le niveau de
financement ainsi calculé a paru adéquat à condition d’être affecté de manière judicieuse.
Certes, avant de considérer ces estimations approximatives comme plausibles, il a fallu
répondre à d’importantes questions. Il a notamment fallu se procurer des informations
fiables sur a) le nombre et la composition du personnel et la grille de rémunération ;
b) la taille et la composition du réseau de santé et c) la répartition des services de santé
dans le pays.
En attendant les informations qui leur manquaient, les décideurs ont conclu qu’avec
un niveau de financement proche du bas de la fourchette, il ne fallait pas compter sur
une expansion du secteur de la santé après la guerre. Dans ce scénario, la plupart des
ressources seraient englouties dans la préservation des services existants. À mesure
que l’on approche du haut de la fourchette, on peut consacrer une part croissante des
ressources à l’investissement dans la reconstruction physique, le développement des
ressources humaines et la restructuration de l’organisation. Le relèvement du secteur
de la santé devient alors une possibilité concrète.
Module 6
Concernant l’aide extérieure au secteur de la santé iraquien, les calculs n’ont pas anticipé
de générosité particulière de la part des donateurs, telle que celle dont avait bénéficié
le Kosovo, par exemple. Ils se sont donc fondés sur une fourchette prudente comprise
entre US $10 et US $20 par habitant, ce qui correspond globalement aux estimations
disponibles pour les cas antérieurs de reconstruction post-conflit (Nordhaus, 2002).
174
l’État sans tenir compte des substantielles dépenses extrabudgétaires, de même que lorsque
les contributions des donateurs ou des usagers entrent pour une large part dans le total des
dépenses.
Dans les cas plus favorables, où il est possible d’évaluer la proportion des dépenses totales
absorbées par les principaux postes de dépense, on peut obtenir des indications importantes
sur la nature du secteur de santé, ses principales distorsions, ainsi que les mesures nécessaires
pour y remédier. Au-delà des grands postes de dépense (salaires, médicaments, autres
dépenses récurrentes et d’équipement), il convient d’examiner la part relative absorbée par
l’administration dans le cadre de la prestation des services, et par les hôpitaux s’agissant des
soins de santé primaires. De même, la répartition géographique des fonds revêt une certaine
importance. En effet, des considérations militaires, des tensions ethniques, la distribution de
l’infrastructure de santé, les communications, le niveau de développement économique ou
les capacités des groupes de pression régionaux constituent autant de facteurs qui influencent
la manière dont le financement est réparti dans le pays. Malheureusement, il est rare que
les données sur les parts respectives des dépenses soient disponibles, ou alors, leur calcul
suppose de procéder à des études ad hoc.
La détection d’inégalités grossières dans les dépenses de santé, habituellement possible
même en présence de graves lacunes dans l’information, doit infléchir l’élaboration des
politiques, ainsi que la planification et les décisions de gestion. Les inégalités ne peuvent être
corrigées qu’à long terme, par l’application continue de mesures (portant essentiellement
sur l’investissement) favorisant les zones et les populations négligées. Par exemple, dans de
nombreux pays, les ONG ont tendance à se regrouper dans les zones qui offrent les meilleures
conditions de sécurité et d’action. Réorienter le financement sur les zones sous-desservies
contribuerait à dissuader les nouveaux arrivants d’opter pour les zones privilégiées, ce qui
pourrait remédier aux déséquilibres existants.
Module 6
Caractéristiques des décisions d’affectation de ressources
Tous les décideurs agissent sur un terrain fortement marqué par l’incertitude et l’ignorance de
ce que font les autres participants, et ajustent leurs allocations sur la base d’une information
très insuffisante. Dans un tel contexte, ils se fient davantage à leurs perceptions qu’aux faits,
qu’ils ignorent, négligent, voire réfutent parce qu’ils les jugent indésirables. De plus, à force
d’être colportées, les rumeurs s’enracinent et acquièrent une influence qui ne s’appuie sur
aucune preuve.
La raréfaction des ressources, conjuguée à l’incertitude des mandats politiques, se traduit
dans la plupart des cas par une tendance à la prudence au sein des administrations publiques.
Là où ils devraient être intraitables sur les priorités, les ministères de la Santé, ébranlés par les
conflits, choisissent de préserver les services de santé qui ont été épargnés par les violences
(quels que soient leurs mérites comparés) et évitent la controverse politique qu’entraînerait
la réallocation de ressources en diminution. La planification de la réduction des moyens est
un art rarement pratiqué (Cumper, 1993). L’efficience allocative du secteur public tombe par
conséquent à des niveaux catastrophiques.
Il arrive que d’autres acteurs, qui ont pris de l’ampleur pendant la crise, soient mieux dotés,
mais dans l’établissement de leurs priorités, ils se heurtent aux mêmes obstacles que les
administrations publiques : instabilité, pressions politiques et information inadéquate. Personne
n’est en mesure de prendre de décisions d’allocation judicieuses, ce qui ne fait qu’éroder
davantage l’efficience du système, avec la multiplication des participants et des initiatives.
Même les négociations laborieuses visant à fusionner des financements distincts afin de doter
correctement le secteur de la santé et ses principales activités peuvent se révéler inutiles
dès lors qu’un organisme de financement donné se retire de l’accord convenu initialement.
Dans certains cas, il s’ensuit une cascade de réallocations. Il se peut aussi qu’aucun ajustement
ne soit opéré, ce qui laisse d’importants pans des dépenses de santé privés de financement.
Les décisions de dépenses, qu’il s’agisse d’allocations ou de dépenses effectives, sont
toujours prises compte tenu, explicitement ou non, de ce que les autres sources de financement
prennent en charge. Ainsi, l’État peut être moins généreux vis-à-vis de la santé et préférer
175
•
Il existe une multitude de priorités diverses, voire contradictoires, si bien que l’on ne
distingue pas clairement quelle direction prennent les opérations et le développement
du secteur.
•
Certaines zones sont saturées de personnel et de ressources alors que d’autres sont
négligées. Comparer l’intérêt (en termes de rendements potentiels pour la santé) des
activités privilégiées à celui des activités dédaignées permet de juger de la gravité des
inefficiences du système.
•
Il existe des déséquilibres entre les catégories de facteurs de production de base, par
exemple des effectifs pléthoriques manquant de médicaments, ou des médecins très
nombreux épaulés par des personnels infirmiers trop rares.
•
Il existe des déséquilibres entre les niveaux de soin. Il est fréquent que dans un secteur de
la santé en crise, la strate des soins de santé communautaires (soutenue par les ONG et
les organismes d’aide) et les hôpitaux tertiaires dotés de moyens conséquents prospèrent
alors que les strates intermédiaires sont négligées.
Prévisions des ressources à venir dans une perspective de
relèvement
Les niveaux de financement à venir dépendent de nombreux facteurs, dont aucun n’est
facilement prévisible. Lors de l’établissement des projections, il convient de tenir compte de
divers aspects, comme les performances économiques et budgétaires, les freins politiques,
les dépenses militaires ou, inversement, les « dividendes de la paix », les dépenses sociales
concurrentes, les engagements de l’État (par exemple le service de la dette), la générosité des
donateurs ou encore les chocs exogènes. De plus, d’autres facteurs peuvent entrer en ligne
de compte dans certaines circonstances.
Malgré ces difficultés qui peuvent être décourageantes, les prévisions des ressources occupent
une place si centrale dans l’instauration d’une stratégie efficace qu’il faut tenter l’exercice,
Module 6
financer d’autres secteurs, car il a l’impression que les dépenses de santé sont déjà prises en
charge par les donateurs. Il arrive qu’un donateur décide de venir en aide à un secteur qu’il
perçoit comme négligé par les autres donateurs, ou inversement que le fonctionnement d’un
service donné, jugé comparativement performant, attire plusieurs sources de financement.
Lorsqu’ils examinent la composition des dépenses de santé, les analystes ne doivent pas
oublier les obstacles auxquels se heurtent les décideurs. En effet, les déséquilibres observés
dans le profil des dépenses résultent bien souvent des pressions auxquelles le secteur de la
santé ne peut se soustraire. Ce sont les dépenses faciles à comprimer qui sont les premières
touchées, tandis que la proportion des frais fixes augmente. Il est très fréquent que les
exhortations venant de l’extérieur à une réforme des schémas de dépenses soient ignorées
par nécessité, alors même qu’elles sont acceptées sur le principe.
Trop souvent, les critiques n’ont pas pleinement conscience des contraintes héritées des
décisions d’investissement passées. Par exemple, plutôt que d’exercer des pressions en
faveur d’un recentrage des dépenses au profit des soins de santé primaires (préconisation
de prédilection des donateurs), dans les situations où l’infrastructure requise n’existe pas et
où la culture correspondante n’est pas enracinée, les partisans des soins de santé primaires
obtiendraient de meilleurs résultats en militant pour la formation de cadres et pour la
construction de structures spécialisées dans les soins de santé primaires, car les décideurs
n’auraient alors plus d’autre choix que de favoriser cette approche. Dans le même ordre
d’idées, la prolifération des médecins dans les pays en crise, comme en Afghanistan, en
Angola et au Soudan, se traduit ensuite par la prédominance des soins curatifs en hôpital,
même si les décideurs auraient préféré qu’il en soit autrement.
On peut suspecter que l’efficience allocative est insuffisante lorsque l’on observe plusieurs
ou toutes les situations suivantes :
• La production de services est globalement modeste alors que les moyens déployés sont
importants.
176
Module 6
même dans des situations d’extrême incertitude, dans lesquelles les analystes préfèreraient
s’abstenir. En effet, en l’absence de prévisions crédibles des ressources, toute discussion sur les
politiques publiques, aussi érudite, construite et bien intentionnée soit-elle, est vide de sens.
Le meilleur moyen d’aborder le dédale d’incertitudes qui caractérise cet exercice de
prévision consiste à énoncer les hypothèses retenues pour chaque étape du raisonnement
et sur lesquelles reposent les projections. Il est ainsi plus facile d’actualiser les prévisions
à mesure que les événements se produisent et que l’on reçoit de nouvelles informations.
De plus, les lecteurs sont en mesure de juger du réalisme des hypothèses et de les modifier
selon leur avis et les informations qu’ils détiennent. L’utilité de cet exercice de prévision
dépend, dans une large mesure, de la solidité des hypothèses sur lesquelles il se fonde et
du raisonnement suivi pour aboutir à chaque conclusion. Une présentation transparente des
étapes suivies lors des calculs améliore considérablement la crédibilité des prévisions, et
donc leur influence sur le processus de décision.
Le meilleur modèle de travail analytique permettant d’élaborer une vision réaliste pour un
secteur de la santé redressé est celui de Noormahomed et Segall (1994), qui ont dessiné
la carte du Mozambique post-conflit. L’OMS l’a publié à titre d’exemple de « meilleure
pratique ». Ses fondements rationnels sont décrits clairement dans Segall (1991). De plus
en plus souvent, les discussions à propos du relèvement des pays sortant d’une crise (et les
conférences des donateurs organisées pour financer ce relèvement) s’articulent autour d’un
examen complet des dépenses d’équipement et récurrentes qu’il faut soutenir. Les Nations
Unies, la Banque mondiale et un groupe de donateurs essentiels participent habituellement
à l’étude des principaux facteurs, arrêtent leurs priorités et estiment le coût supplémentaire
de la reconstruction. Le Module 12. Formuler des stratégies pour le relèvement d’un secteur
de la santé en crise présente les étapes pratiques à suivre pour formuler des scénarios de
reconstruction réalistes, ainsi que pour définir les obstacles que l’on risque de rencontrer et
les erreurs usuelles à éviter. Voir également l’Annexe 3. Évaluation des besoins post-conflit.
Dans des situations caractérisées par l’apparition soudaine d’opportunités de relèvement,
comme ce fut le cas au Kosovo, au Timor-Leste, en Afghanistan et récemment en Iraq,
il n’a pas été possible de procéder à une analyse détaillée semblable à celle menée pour
le Mozambique. Aux premières heures, agitées, de la transition, lorsqu’il a fallu prendre
des décisions d’allocation très globales, il a fallu se contenter d’estimations agrégées et
grossières au lieu de chiffres résultant d’une analyse plus fine. Des estimations imprécises
(mais non biaisées) revêtent tout de même une certaine utilité pour les décideurs. Malgré
leurs carences, lorsqu’elles existent et que les participants leur accordent plus ou moins
foi, des prévisions même rapides peuvent influer fortement sur les grandes décisions.
À condition qu’elles ne soient pas trop éloignées de la réalité (ce qui ne peut se vérifier qu’a
posteriori), un secteur de la santé en pleine transition aura toujours à gagner à disposer de
projections de ressources.
La projection de l’enveloppe financière du secteur de la santé pour les années à venir ne
constitue pas un exercice académique. Si elles sont formulées correctement, les projections
procurent aux décideurs un cadre de référence utile qui permet de juger des diverses options
possibles. Là encore, l’ordre de grandeur des niveaux de financement projetés est primordial.
Par exemple, tous les scénarios concevables à propos de la Somalie convergent vers la même
conclusion : le secteur de la santé doit opérer dans les limites de financement très strictes, et
faire preuve d’une grande retenue et d’un sens très aigu des priorités dans ses choix. À l’autre
extrémité du spectre, en 2003, les prévisions concernant l’Iraq montraient que les limitations
de capacité, la sécurité et la gouvernance allaient probablement compter davantage que les
niveaux de financement pour l’avenir du secteur de la santé iraquien.
La disponibilité des ressources ne devient pleinement pertinente que si l’on peut estimer le
coût des services, de façon à en déduire de manière raisonnable les résultats à attendre pour
un niveau de ressources donné. Les coûts de la prestation des services sont souvent négligés
et sous-évalués, ce qui compromet tout l’exercice de prévision ultérieur. Dans l’enthousiasme
propre aux phases de transition, la tentation de prendre ses rêves pour des réalités à propos
des niveaux de ressources et des coûts des services est fréquente, et il convient d’y résister
177
Module 6
avec force. Les exemples de planificateurs et de décideurs qui finissent par déchanter sont
légion. Il semble plus sage de produire des estimations plus prudentes.
Pour formuler des hypothèses raisonnables sur l’évolution à venir dans un contexte marqué
par l’instabilité, il faut forcément s’appuyer sur un jugement subjectif et des choix arbitraires.
Cet exercice ne doit donc pas être mené sans le concours des personnes qui connaissent
le domaine et des décideurs. Les deux peuvent en effet apporter un retour d’information
précieux et renforcer ainsi la fiabilité des prévisions. Sur le plan conceptuel, les objectifs
poursuivis par la consultation des parties sont différents et évoluent au fil du temps.
Au départ, il s’agit d’améliorer la fiabilité des projections en sollicitant un éventail aussi
large que possible d’avis éclairés, avis qui ne reçoivent pas tous automatiquement le même
poids. En effet, les analystes doivent incorporer aux projections les conseils judicieux,
mais laisser de côté les arguments peu convaincants ou les suggestions erronées. Lorsque
le premier cycle de consultations est terminé et que les prévisions sont considérées comme
raisonnablement solides compte tenu des informations disponibles, il convient de contacter
les parties prenantes afin de les informer des raisonnements qui ont présidé à la réalisation
des projections, ainsi que de la validité et des limites de ces dernières. Une fois que ces
prévisions sont acceptées (au moins sur le plan technique), on peut commencer à analyser
leurs conséquences pratiques pour les différentes parties. Cette dernière phase n’est pas
dénuée de risques. En effet, les parties prenantes qui repèrent des effets indésirables dans les
prévisions telles qu’elles ont été acceptées peuvent réagir négativement. Il faut s’attendre
à ce type de revers et le gérer avec habileté politique. Ce n’est que si cette dernière phase
est couronnée de succès que l’exercice de prévision sera intégré aux mesures effectivement
adoptées.
Le tableau ci-après propose un moyen de cartographier les nombreux facteurs à prendre en
compte pour la prévision des ressources à venir. Tous les facteurs présentés ne seront pas
pertinents dans tous les cas. La plupart ont trait aux évaluations qualitatives, c’est-à-dire
qu’ils ne se traduisent pas directement en variables, mais permettent de choisir des valeurs
supérieures ou inférieures pour les principales variables.
Voir également le Module 2. Donner un sens (approximatif) à des données (bancales),
section Faire des projections à partir des informations disponibles.
Module 6
178
Prévisions des ressources à venir dans une perspective de relèvement
Domaine
Remarques
Conseils et exemples
Des négociations de paix
sont-elles en cours ? À quelle
échéance peut-on s’attendre
à ce qu’elles aboutissent ?
Il est possible que l’on attende beaucoup des « dividendes Les « dividendes de la paix » se sont souvent révélés être une
de la paix », ce qui risque d’influencer les projections
chimère. Les processus de paix coûtent généralement plus
budgétaires.
cher que prévu.
L’issue des tentatives précédentes de règlement de paix
donne des indications sur les chances de succès des
négociations en cours.
Les périodes d’impasse politique et militaire offrent aux
participants une certaine marge de manœuvre pour apprécier
la situation de départ et pour discuter des projets de
relèvement.
L’issue probable de la crise
sera-t-elle la continuité de
l’ancien gouvernement/État
ou un changement radical ?
Lorsque l’on anticipe un changement radical, les
prévisions financières deviennent extrêmement sensibles
aux hypothèses de base. Des scénarios différents doivent
exposer aux décideurs les conséquences des différentes
hypothèses. Par exemple, on ignore parfois
complètement la base budgétaire potentielle d’une région
sécessionniste.
Les pays qui accèdent à l’indépendance ou à la liberté après
avoir connu l’oppression conçoivent souvent des projets
sociaux audacieux. Ces aspirations sont le plus souvent
contrariées lorsque la situation évolue.
L’échec de l’État peut se
traduire par une vacance du
pouvoir à certains endroits,
même après l’arrêt des
opérations militaires à
grande échelle.
L’économie politique des États faillis est mal connue.
La documentation (inadéquate) disponible sur les soins de
santé dans les environnements privés d’État laisse à penser
que les coûts opérationnels sont élevés. Pour tirer des
conclusions plus solides, il faut explorer davantage la
question.
Le pays est gouverné par un
organisme national ou
étranger.
Il convient de tenir compte du calendrier de restitution
des fonctions assurées par l’autorité transitoire à un
gouvernement national.
Dans certains cas, comme en Bosnie, les dispositifs
transitoires restent en place plus longtemps que prévu.
Relations attendues du futur
gouvernement avec la
communauté internationale.
Les principales dimensions du conflit (géopolitiques,
économiques, pénales et humanitaires) conditionnent le
degré et le mode de participation de la communauté
internationale.
Une allégeance politique et militaire résolue aux pays
occidentaux est habituellement associée à la générosité des
donateurs et à l’effacement de la dette.
Le conflit s’inscrit-il dans le
cadre d’une crise régionale ?
Lorsque l’on s’attend à ce que la crise régionale dure, on
ne peut guère anticiper de réduction des dépenses
militaires.
Poids de l’armée dans les
décisions concernant l’avenir
du pays.
Les haut gradés ne veulent pas perdre la part généreuse
de financement public dont ils bénéficiaient en temps de
guerre. On peut encourager les militaires à accepter des
postes dans le civil, ce qui coûte souvent très cher.
Nombre de combattants à
La démobilisation coûte cher. Elle conditionne dans une
démobiliser de tous les côtés. large mesure les dépenses publiques et absorbe une
grande partie des fonds des donateurs.
Des intervenants extérieurs peuvent apporter aux décideurs
locaux des indications précieuses tirées de processus
antérieurs comparables.
Les seigneurs de la guerre conservent souvent leur milice
personnelle alors que les hostilités sont officiellement
terminées et taxent pour ce faire la population locale.
Exemple : Au Mozambique (1993-1997), lors de l’une des
opérations les plus réussies à ce jour, l’estimation prudente
du coût de la démobilisation par combattant est ressortie à
US $1 000.
Politique et
militaire
Points à prendre à
compte/Questions à poser
Économie
Gestion des
dépenses
publiques
(GDP)
Remarques
Cohérence et stabilité du
gouvernement.
Les gouvernements de cohabitation sont parfois
incapables de gouverner. Par ailleurs, en cas de
remaniements fréquents, le respect des engagements
devient de moins en moins probable.
Situation économique de
départ et tendances
récentes. Performances
économiques prévues.
Les variables macroéconomiques suggèrent-elles une
continuité par rapport aux années précédentes ou un
revirement spectaculaire ?
L’Economist Intelligence Unit apporte des données
macroéconomiques actualisées et qui ont fait l’objet de
recherches poussées. La Banque mondiale et le Fonds
monétaire international constituent également des sources
utiles (pour de plus amples détails, voir le Module 14.
Ressources).
Principaux facteurs
conditionnant l’économie.
Vulnérabilité face aux chocs
exogènes.
Les recettes des pays pétroliers fluctuent
considérablement.
Les départements du Trésor dont les recettes sont tributaires
d’un produit de base unique ont du mal à honorer leurs
engagements à long terme.
Événements/conditions
susceptibles d’induire une
évolution spectaculaire des
performances économiques.
Il convient de tenir compte des facteurs militant pour ou
contre des investissements privés étrangers substantiels.
Exemple : Si la République démocratique du Congo est
considérée comme un pays potentiellement riche (à condition
d’être correctement géré), la Somalie est considérée comme
structurellement pauvre. Les prévisions économiques doivent
tenir compte de ce type de facteurs.
Niveaux de pauvreté.
La rapidité et l’intensité du relèvement post-conflit
dépendent des niveaux de richesse de départ et de leur
répartition.
Infrastructure économique.
Les réseaux bancaires et de communication peuvent être
inexistants ou rudimentaires, comme en Afghanistan en
2002.
Perspectives économiques
internationales : expansion
ou contraction ?
La perception de l’environnement économique mondial
conditionne largement les choix de politique publique.
Il arrive que des conditions particulières protègent certains
pays des événements économiques mondiaux.
Relations attendues entre le
futur gouvernement et les
IFI.
S’il est perçu comme enclin à l’ajustement et à la
réforme, le futur gouvernement devrait bénéficier d’un
soutien important de l’extérieur.
Les positions de la Banque mondiale en disent long sur les
intentions de la communauté internationale des donateurs
dans son ensemble.
Capacité budgétaire de l’État. Dans nombre de pays pauvres, même en l’absence de
conflit, la capacité de l’État à lever des impôts est
minime. La plupart des recettes publiques proviennent
des droits de douane ou des licences. S’attend-on à ce
que les recettes publiques augmentent significativement
après la fin des hostilités ?
Module 6
Les niveaux de financement peuvent devenir plus
prévisibles à court et moyen terme en présence de tels
dispositifs.
Il faut beaucoup de temps et d’efforts pour que les
instruments de gestion de l’aide soient opérationnels, et ces
derniers sont lents à réagir aux événements imprévus. Ils
peuvent même se révéler inefficaces durant les processus de
transition rapides, surtout lors des premières phases.
179
Mécanismes de gestion des
financements accordés par
les donateurs, en place
(comme un fonds fiduciaire
multidonateurs) ou en cours
de discussion.
Dans les pays déchirés par la guerre, il arrive que les
recettes publiques passent en dessous de 10 % du PIB. De
plus, « Le relèvement budgétaire après l’effondrement prend
du temps. On considère qu’augmenter de 0,5 pour cent par
an la part de l’économie assujettie constitue un effort
considérable » (Hay, 2003).
Domaine
Module 6
Remarques
Cohérence des décisions de
politiques publiques. Le pays
est-il tenu à un programme
d’ajustement structurel/de
lutte contre la pauvreté ?
Quel est l’historique de mise
en œuvre de ces
programmes par le
gouvernement ?
Il arrive que le ministère des Finances s’engage à
protéger certains secteurs des crises financières, en
déclarant leur attribuer une part minimum de
financement.
Le comportement du ministère des Finances lorsqu’une crise
frappe permet de déceler si ces engagement sont sincères de
la part des décideurs locaux ou s’ils sont imposés de
l’extérieur et simplement invoqués à intervalles réguliers.
Les déclarations en faveur du secteur de la santé sont
fréquentes, mais la santé constitue rarement la priorité
d’un gouvernement en guerre.
Exemple : En Angola, le président a régulièrement fait
échouer les tentatives déployées par le ministère des
Finances pour instaurer une certaine discipline budgétaire.
Qualité des systèmes de
GDP.
Plusieurs aspects entrent en ligne de compte :
transparence, respect des règles et des rôles, discipline
budgétaire, respect des engagements et bonne exécution
des allocations budgétisées, entre autres.
La proportion de l’assistance apportée par les donateurs qui
passe directement par les administrations publiques donne
une idée de la perception de la qualité des systèmes de GDP
existants.
Situation de la dette, actuelle
et projetée. Position des
principaux créanciers vis-àvis du pays.
L’importance de l’endettement existant s’appréhende mieux
Le volume de l’encours et du service de la dette, ainsi
que les projections d’évolution, donnent une indication de lorsqu’elle est exprimée en proportion de l’économie plutôt
qu’en valeur absolue. Il convient également d’étudier le profil
la marge de manœuvre financière dont bénéficie l’État.
de la dette. La dette commerciale à court terme est plus
Les pays perçus comme étant riches, tels que l’Angola ou lourde à supporter que la dette préférentielle à long terme.
l’Iraq, peuvent avoir accumulé un niveau d’endettement
« La part du budget discrétionnaire allouée à la santé constitue
qui les paralyse. Le service de la dette pèse à son tour
parfois un meilleur indicateur de l’engagement des autorités
sur le financement public des services de santé.
vis-à-vis des services de santé à financement public que sa part
dans le total des dépenses publiques » (Hay, 2003).
Concurrence de la part des
sollicitations budgétaires des
autres secteurs.
Il faut aussi tenir compte des engagements officiels de
l’État envers des secteurs qui font concurrence à celui de
la santé pour obtenir des ressources.
Lorsque des documents officiels citent la santé comme une
priorité au même titre que beaucoup d’autres, il ne faut pas
s’attendre à des allocations préférentielles.
Dépenses extrabudgétaires.
Existe-t-il une estimation de
la proportion des dépenses
publiques non intégrées au
processus budgétaire ?
Les dépenses budgétaires et extrabudgétaires sont des
concepts mal définis, utilisés de manière imprécise par
les participants. Les arrangements hybrides ne sont pas
rares. Voir le Glossaire du Module 14.
Les allocations budgétées sont parfois payées et
comptabilisées en dehors des voies régulières de la GDP. Par
exemple, il arrive que des prêts concessionnels soient inscrits
au budget mais dépensés dans le cadre d’accords spéciaux,
ce qui se traduit par des écarts importants entre les
dépenses planifiées et exécutées.
Niveau de dépendance
vis-à-vis de l’aide. Tendances
récentes de l’aide.
Existe-t-il des signes témoignant de la lassitude des
donateurs (fréquente lorsque les crises se prolongent
beaucoup) ?
Un appui bilatéral aux programmes et de vastes prêts
concessionnels témoignent de l’engagement à long terme des
donateurs. Inversement, si les donateurs préfèrent faire
passer les financements par les agences des Nations Unies et
par les ONG, c’est qu’ils rechignent à prendre des
engagements fermes.
Il faut prévoir l’apparition d’un hiatus pendant la transition et
les donateurs doivent faire pression pour qu’il soit comblé
avant que ses conséquences ne frappent de plein fouet la
prestation des services de santé.
Un hiatus pendant la transition risque-t-il de se produire
? Il n’est pas impossible qu’un recul du financement
humanitaire à la fin d’une crise prolongée soit
concomitant à un démarrage lent de l’aide au
développement pendant tout processus de transition.
Aide (en
général)
Position actuelle et attendue
de la communauté des
donateurs vis-à-vis du pays,
du gouvernement, des
rebelles et du secteur de la
santé.
Les valeurs géopolitiques du pays jouent un rôle
important dans les décisions des donateurs.
Par ailleurs, il arrive que les donateurs soutiennent
l’approche adoptée dans un pays à des fins de
démonstration, ce qui en assure le succès.
La communauté internationale a parfois investi massivement,
en capital politique et en moyens financiers, pour faire
aboutir un processus de paix/relèvement, au point que la
dépendance commence à s’inverser. La générosité des
donateurs, même si elle n’est pas justifiée par les
événements, est alors assurée.
Gestion des
dépenses
publiques
(GDP)
180
Domaine
Aide (en
général)
Financement
de la santé
Remarques
Conditionnalité. Qu’attendent
les donateurs du pays afin de
maintenir ou de majorer les
niveaux d’aide ? Ces
conditions peuvent-elles être
remplies ?
Pour accepter d’aider un pays, les donateurs imposent
souvent comme condition que celui-ci débloque des
dotations publiques généreuses pour la santé et
l’éducation. Les donateurs des pays du Nord sont les plus
ardents partisans de ce type de pratique.
Les exigences des donateurs sont-elles réalistes ? Si l’on
déçoit les donateurs, risque-t-ils de revoir leur aide à la
baisse ?
Un revirement spectaculaire
de la part d’un donateur
vis-à-vis d’un pays est-il
prévisible ?
Le traitement des urgences complexes par les médias
internationaux influe sur les niveaux d’aide. Quelle est la
proportion de l’aide actuelle qui risque de disparaître
lorsque l’attention se portera sur d’autres zones à
problème ?
Exemple : L’Afghanistan est passé du statut de paria à celui
d’important destinataire de l’aide lorsqu’il a changé de
gouvernement et de majorité politique, en 2002.
Concurrence d’autres pays/
Une crise visible, avec des implications politiques, peut
urgences pour le financement capter l’attention et les fonds des donateurs.
par les donateurs.
Inversement, si d’autres pays tombent en disgrâce
auprès des donateurs, ces derniers peuvent se tourner en
réaction vers un pays comparativement perçu comme un
bon élève.
Il arrive que la façon dont un pays destinataire se présente
aux donateurs influe davantage sur les décisions de ces
derniers que le comportement ou les résultats effectifs de ce
pays.
Capacité d’absorption du
financement intérieur et
extérieur du secteur de la
santé. L’absorption peut-elle
s’améliorer à court ou moyen
terme ?
Il est rare qu’une estimation directe de la capacité
d’absorption soit disponible. On peut dans certains cas
repérer des signes indirects indiquant des problèmes sur
ce plan.
Il peut exister des goulets d’étranglement importants en
dehors du secteur de la santé. Au Sud-Soudan, l’absence de
banques, de moyens de communication, de routes et
d’entreprises conditionne le profil, le coût et le rythme du
relèvement.
Engagements formels des
pouvoirs publics concernant
le financement de la santé.
Peuvent s’inscrire dans le cadre d’engagements de niveau Les exemples de pays pauvres capables d’allouer plus de
10 % de leurs ressources publiques intérieures à la santé
supérieur, comme la stratégie de réduction de la
pendant une période prolongée sont extrêmement rares.
pauvreté.
Les retards et les prolongations dans les programmes
planifiés témoignent d’une piètre capacité d’absorption.
Il arrive que les donateurs ne financent que certains
Conditionnalité de l’action
domaines, et négligent ainsi des composantes
des donateurs dans le
importantes de la prestation des services de santé.
secteur de la santé.
Qu’attendent les donateurs
du pays afin de maintenir ou
de majorer les nivaux d’aide ?
Ces conditions peuvent-elles
être remplies ?
Les exigences des donateurs sont-elles adaptées aux
ressources et capacités (intérieures et extérieures)
disponibles ?
Il est fréquent que des objectifs globaux soient adoptés sans
que l’on ait sérieusement analysé les ressources susceptibles
d’être allouées à la santé. Les décalages grossiers entre les
ambitions et les moyens sont monnaie courante.
Étant donné la fragmentation et l’enregistrement
lacunaire des flux d’aide, les chiffres ont tendance à
sous-estimer les niveaux effectifs.
Exemple : En Somalie, l’aide allouée à la santé a été estimée
à US $5-7 par habitant et par an en 2005. En 2006, une
étude détaillée a révélé que les flux d’aide étaient deux fois
plus importants qu’on ne le pensait (Capobianco et Naidu,
2008).
Programmes de financement
sur plusieurs années en
cours ou en phase de
négociation dans le secteur
de la santé.
Ces instruments de financement peuvent stabiliser les
dépenses de santé tant qu’ils sont en vigueur.
Le total des dépenses augmente rarement du montant d’un
financement supplémentaire, comme un prêt concessionnel.
Les autorités financières peuvent en effet profiter d’une
partie de ce nouvel apport pour en faire bénéficier des
domaines négligés extérieurs au secteur de la santé. Les
fonds sont fongibles (voir la définition).
Module 6
181
Estimations disponibles de
l’aide au secteur de la santé,
actuelle et à venir.
Domaine
Module 6
182
Domaine
Remarques
Contributions probables des
initiatives mondiales pour la
santé aux dépenses de
santé.
Des initiatives mondiales pour la santé sont-elles déjà en
place dans le pays ?
Exemple : Le financement accordé aux projets verticaux au
Libéria a quadruplé entre 2005 et 2008, ce qui a conduit à un
doublement des dépenses par habitant consacrées aux
services de santé (Canavan et al., 2008).
Proportion du financement
réservé à la santé.
Un volume élevé de dépenses de santé agrégées peut
masquer des déséquilibres et des rigidités.
Exemple : Les engagements des donateurs pour le VIH/sida
en 2005 ont dépassé l’allocation nationale budgétée pour
2003 par l’Éthiopie, le Rwanda et l’Ouganda, trois pays où le
niveau de prévalence du VIH est faible à modéré (Shiffman,
2008).
Instruments de gestion de
l’aide, comme les fonds
communs, en place ou en
cours de discussion dans le
Des négociations soutenues entre des donateurs
influents, visant à mettre en place de tels instruments,
témoignent d’un engagement à long terme vis-à-vis du
Étant donné les limitations des fonds fiduciaires
multidonateurs, un ou plusieurs fonds communs d’aide
spécifiquement consacrés à la santé peuvent se révéler plus
efficaces pendant la transition de la guerre à la paix.
Situation relative du secteur
de la santé par rapport aux
autres postes de dépense.
La réputation du secteur de la santé et la pertinence
politique de la prestation des soins influent sur les
décisions de financement des pouvoirs publics, des
donateurs et des usagers.
Promettre de confier la gestion de la santé aux rebelles dans
le cadre des négociations de paix montre que l’on ne la
considère pas comme un secteur prioritaire, qui ne
bénéficiera pas d’un financement généreux, ni d’un poids
politique important à l’avenir.
Sources de financement
intérieur non exploitées.
Il convient d’évaluer dans quelle mesure le financement
intérieur pourra réalistement être étoffé au fil du temps.
Dans les pays pauvres, les accords de partage des coûts ne
tiennent généralement pas leurs promesses. Après le conflit,
il faut des années de reprise économique soutenue avant que
ces accords dégagent un rendement significatif.
Le PIB (de départ et projeté) ainsi que les niveaux de
pauvreté donnent des indications sur les contributions
privées aux dépenses de santé auxquelles on peut
raisonnablement s’attendre.
Financement
de la santé
183
La durabilité est sans cesse évoquée au titre des critères essentiels permettant d’évaluer toute
activité ou initiative induite par l’aide. Il arrive que l’on confère à cette notion le poids d’un
argument décisif. Ainsi, déclarer que quelque chose est « non durable » revient à le qualifier
d’inutile, voire de nuisible, ce qui exclut toute autre considération. Dans le contexte des
États faillis, marqués par une grande pauvreté ou des besoins de services de santé en forte
augmentation, comme en République démocratique du Congo et en Afghanistan, il convient
de revoir la signification que l’on accorde à la durabilité. En effet, pendant de longues périodes
(probablement durant des décennies), ces pays seront incapables de survivre en comptant
uniquement sur leurs propres moyens. Un service de santé doit donc être considéré comme
« durable » quand il fonctionne sans interruption, quitte à ce qu’il soit financé par des ressources
extérieures. Plutôt que de minimiser l’importance de services de santé efficaces pour une
population qui en a besoin uniquement au motif qu’ils sont financés par des sources extérieures,
il vaut mieux s’attacher à la prévisibilité de ces financements et aux éventuelles conditions dont
ils s’accompagnent. Ce changement de perspective suffirait à corriger l’approche adoptée.
Les donateurs rechignent à admettre le simple fait qu’un pays ravagé par un conflit prolongé
et privé des ressources et des capacités élémentaires n’est pas viable et ne le sera pas avant
longtemps, même une fois que les remèdes habituels auront été administrés. Les donateurs se
retrouvent face à un choix difficile, auquel ils préfèrent échapper : se désengager totalement
et de manière irréversible (et accepter le bond de la mortalité, de la morbidité et de la
pauvreté qu’entraîne cette décision), soit garantir que les services de santé essentiels seront
assurés sur la durée, sans interruption ni baisse de qualité. S’ils optent pour cette deuxième
possibilité, il convient de ne pas lancer toute nouvelle activité dans le secteur de la santé sans
être certain que les donateurs la financeront sur la durée.
Malheureusement, les donateurs optent souvent pour une solution intermédiaire : cycles
de financement courts, évaluations répétées de l’intérêt de reconduire le financement,
changements fréquents des activités bénéficiant de l’aide et de l’approche de programmation
et interruptions répétées des flux d’aide sont monnaie courante. Ainsi, des initiatives
disparates sont lancées mais n’ont jamais la chance de s’enraciner. Par exemple, l’insistance
des donateurs à introduire un dispositif de partage des coûts dans des pays ravagés par une
guerre témoigne de cet attachement excessif à la durabilité (Poletti, 2003). Cette erreur a
exacerbé l’inefficience et l’iniquité dans un contexte déjà marqué par la détresse, la pauvreté
écrasante et de graves limitations opérationnelles. Les protestations qui ont suivi semblent
avoir dissuadé les donateurs de rechercher la durabilité à tout prix.
On a tendance à utiliser la notion de durabilité comme un concept global, mais il n’est
pas inutile d’opérer une distinction entre la durabilité technique, qui a trait à la capacité
d’exécuter certaines fonctions, et la durabilité financière, laquelle résulte de la disponibilité
de ressources, de la capacité budgétaire et de la priorité relative accordée aux soins de santé.
En effet, il arrive qu’un État ait en absolu les moyens de financer des services de santé, mais
qu’il préfère les utiliser dans un autre domaine. De surcroît, il faut aussi tenir compte de la
durabilité politique. Par exemple, un gouvernement qui n’est pas sûr que son mandat sera
renouvelé sera peut-être tenté d’abandonner une mesure nécessaire mais impopulaire. Il en
va de même pour les donateurs, dont les revirements fréquents sont bien connus.
Si les différents aspects de la durabilité comptent tout autant lorsqu’il s’agit de déterminer l’avenir
d’une activité du secteur de la santé introduite grâce à un soutien extérieur, les discussions à ce
sujet ont tendance à accorder trop d’importance à la dimension financière. Ce biais inopportun,
très fréquent chez les donateurs, ne fait que perpétuer l’hypothèse selon laquelle un financement
adéquat lève la plupart des obstacles, voire tous. En ne se souciant pas des limitations des
capacités, on encourage les gaspillages. En raison de ce biais en faveur de la viabilité financière,
on ferme les yeux sur les dégâts que provoque une crise prolongée sur les capacités techniques.
Plus les perturbations sont prolongées et graves et plus le relèvement prendra du temps, d’autant
que dans certains cas, les capacités étaient déjà très insuffisantes avant la crise.
Pour une étude intéressante de la durée de la dépendance des pays sortant d’un conflit vis-àvis du financement des donateurs, voir Chand et Coffman (2008).
Module 6
Placer la durabilité dans son contexte
184
Conseils de lecture
Evans R.G. Health for all or wealth for some? Conflicting goals in health
care reform. In Mills A., (ed.), Reforming health sectors. Londres, Kegan Paul
International, 2000.
Analyse caustique des principes, du discours et des objectifs (avoués et inavoués) du
mouvement de réforme de la santé, dont les fondements bancals sont mis au jour sans
complaisance. Selon cet ouvrage, toute réforme a des visées redistributives (explicites
ou non), qui peuvent être progressistes ou régressives. La réforme du secteur de la santé
telle qu’elle a été préconisée avec vigueur dans les années 1990 insistait sur l’efficience
et l’efficacité, ce qui a détourné l’attention de son objectif central, à savoir le basculement
des coûts de la santé, qui étaient jusque-là supportés dans une large mesure (via la
fiscalité) par les ménages aisés et en bonne santé, sur les individus pauvres et malades. Ces
réformes n’étaient pas celles « de Robin des Bois mais du Sheriff de Nottingham ». Selon
cette interprétation, la réforme du secteur de la santé visait délibérément à faire pièce
aux ambitions d’équité du système des soins de santé primaires, ainsi qu’aux avancées
modestes réalisées dans cette direction.
Au cours de la dernière décennie, la réforme du secteur de la santé a perdu nombre de
ses attraits. Un corpus grandissant de travaux de recherche montre que cette réforme n’a
que rarement, et encore, produit les effets escomptés. Tandis que ses partisans imputent
ces revers à une mauvaise exécution et à de la résistance politique, Evans est plus direct.
À son avis, la réforme des services de santé a échoué en raison de ses défauts intrinsèques,
visibles dès le départ à quiconque a bien voulu se donner la peine d’étudier l’ensemble
des mesures proposées. « Des idées anciennes sont revenues au goût du jour, du moins
dans les débats, ignorant ainsi complètement non seulement les données actualisées sur
les déterminants de la santé, mais aussi l’expérience accumulée sur le terrain par les
systèmes de santé au cours des cinquante dernières années. Cet historique, ainsi que
les avancées dans la recherche dont il s’est accompagné, a apporté des enseignements
importants sur les implications et les conséquences des différentes formes d’organisation et
de financement de la santé. Il semblerait toutefois qu’un certain nombre de ‘réformateurs’
aient manqué ces cours (voire tout le cursus) ».
Gottret P. et Schieber G. Financer la santé : une nouvelle approche : un guide
pour les décideurs et les praticiens. Montréal, Québec : Éditions Saint-Martin,
2007. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.worldbank.org, consulté le
10 janvier 2011.
Module 6
Présentation concise, complète et informative, qui porte un nouveau regard sur
l’expérience accumulée lors de la mise en œuvre des réformes du secteur de la santé dans
un large éventail de pays. De manière fort intelligente, cet ouvrage souligne que les pays
se caractérisant par des niveaux de revenu différents doivent aborder ces problèmes et ces
choix de manières différentes. Selon Gottret et Schieber, les pays à bas revenu doivent faire
des choix et des arbitrages difficiles, et il n’existe aucune solution ou panacée universelle.
Cet ouvrage constitue un point de départ utile pour qui a besoin d’informations élémentaires
sur la réalité et les tendances du financement de la santé, tout en proposant une analyse
des principaux concepts. Il présente avec honnêteté les méthodes de financement en les
replaçant dans leur contexte, en énonçant leurs avantages et leurs insuffisances, loin des
expressions à la mode, slogans et autres solutions magiques.
Hay R. The ‘fiscal space’ for publicly-financed health care. Oxford, Oxford
Policy Institute (Policy Brief No. 4), 2003.
Description succincte, réaliste et tranchante des importantes limitations de financement
auxquelles doivent faire face les décideurs dans les pays pauvres. Des améliorations
marginales ne suffisent pas à combler de tels déficits. Dans de nombreux pays, le secteur
de la santé est condamné à dépendre massivement et durablement de l’aide. S’ils veulent
s’affranchir de cette dépendance, ces pays doivent adopter des stratégies radicalement
différentes pour définir les objectifs et les priorités du secteur, son financement et le mode
de prestation des services. Lecture à compléter par:
185
Williams G. et Hay R. Fiscal Space and Sustainability from the Perspective
of the Health Sector. Chapitre 4 in : High Level Forum on the Health Millennium
Development Goals Selected Papers 2003–2005. OMS et Banque mondiale, 2006.
Cette étude accessible procède à une projection des flux d’aide et des dotations publiques
pour un groupe de trente pays à bas revenu suivant différents scénarios. Ses conclusions
ne sont pas optimistes. Même accrue, l’aide ne suffira pas à porter les dépenses de santé
aux niveaux requis pour permettre à ces pays d’atteindre les OMD relatifs à la santé. Il
convient donc de restructurer la manière dont les donateurs et les bénéficiaires financent
les dépenses de santé dans les pays pauvres.
McPake B., Kumaranayake L. et Normand C. Health economics: an international
perspective, Londres, Routledge, 2002.
Cet ouvrage permet aux analystes et aux planificateurs de comprendre les diverses
options possibles ainsi que les conséquences des choix qu’ils opèrent. Dans des situations
où l’écart entre ressources et besoins est très important, comme dans les pays frappés
par une crise chronique ou sortant d’une telle crise, l’analyse économique se révèle
particulièrement précieuse. La méconnaissance de l’économie de la plupart du personnel
humanitaire facilite l’exportation de mesures depuis les pays à haut revenu vers les pays
à bas revenu, mesures qui sont acceptées ou imposées, bien souvent via les organisations
internationales, sans considération pour leurs conséquences ou pour leurs limites.
Cet ouvrage applique des concepts économiques élémentaires au secteur de la santé en
s’appuyant sur des comparaisons, de brèves études de cas et des exemples. Ses auteurs
estiment que les principes économiques sont universels. Les exemples tirés de différents
pays renforcent cette conviction, laquelle doit toutefois être considérée avec un certain
recul dans un contexte de crise.
Examen franc et réfléchi d’une question controversée. Près de deux décennies
d’expérimentation de divers mécanismes de partage des coûts dans les pays pauvres n’ont
produit que de bien piètres résultats. Malgré l’expérience peu probante accumulée dans des
régions frappées par des conflits, certains donateurs ont conditionné leur financement des
projets exécutés par les ONG dans le secteur de la santé à l’inclusion d’une composante
de partage des coûts dans leur structure. Ce document présente certains des mécanismes
de partage des coûts mis en place en République démocratique du Congo et au Libéria, et
les juge tous décevants sur le plan de la collecte des recettes, de l’efficience et de l’équité.
Il convient d’étudier de manière approfondie l’impact du partage des coûts dans des
situations d’urgence complexe, tout en neutralisant les biais idéologiques qui entachent
habituellement l’examen de cette question, rendant toute discussion inutile. Il convient
également de trouver d’autres moyens de financer la prestation des soins de santé lorsque
les crises se prolongent.
Ce document synthétise en outre avec clarté les principales sources de financement de la
santé, les mécanismes de paiement des prestataires et les dispositifs de partage des coûts.
Schick A. A contemporary approach to public expenditure management.
Washington, DC, The World Bank Institute, 1998. Disponible en ligne à l’adresse
suivante : www.worldbank.org, consulté le 10 janvier 2011.
Magnifique introduction au domaine, claire et parfaitement lisible, vivement recommandée
aux néophytes. Les praticiens chevronnés y trouveront aussi des informations intéressantes.
L’auteur réussit à rendre intéressant et vivant un sujet aussi aride que la présentation des
systèmes de gestion des finances publiques, de leurs insuffisances et de leurs limitations
structurelles. Un chapitre est consacré à la question cruciale de l’inadaptation des systèmes
de GDP dans les pays développés lorsqu’ils sont appliqués au secteur public indigent
Module 6
Poletti T. Healthcare financing in complex emergencies: a background
issues paper on cost-sharing. Londres, London School of Health and Tropical
Medicine, 2003. Pour une introduction à la litérature disponible sur ce sujet, voir
Cost-recovery in the health sector: an inappropriate policy in complex
emergencies aussi par Timothy Poletti, disponible en ligne à http://www.
odihpn.org/report.asp?id=2609, consulté le 9 janvier 2011.
186
des pays pauvres. Allen Schick est également l’auteur principal du Manuel de gestion
des dépenses publiques. Washington, DC, Banque mondiale, 1998. Cet excellent manuel
couvre bon nombre de ces thèmes, d’un point de vue légèrement plus pratique.
Segall M. Health sector planning led by management of recurrent
expenditure: an agenda for action-research. International Journal of Health
Planning and Management, 6, 37-75, 1991.
Présentation claire, riche d’enseignements, et directement ancrée dans l’expérience, de ce
que signifie planifier dans le secteur de la santé : opérer des choix éclairés entre plusieurs
solutions d’allocation en tenant compte des limitations d’ordre politique, financier et
de gestion. Ce document analyse les étapes logiques à suivre ainsi que les nombreux
obstacles à surmonter pour parvenir à une politique redistributive progressiste, telle que
celle des soins de santé primaires. La mauvaise réputation dont souffre depuis quelque
temps la planification de la santé, ainsi que les résultats médiocres enregistrés par la mise
en œuvre des soins de santé primaires dans de nombreux pays, peuvent dans une certaine
mesure être considérés comme partiellement responsables du désintérêt dont on témoigne
actuellement pour l’approche réaliste et rationnelle exposée dans cet article classique.
Ce dernier ne fait aucune référence aux obstacles supplémentaires spécifiques auxquels
se heurtent les secteurs de santé des pays en guerre. Néanmoins, la plupart, si ce n’est
l’intégralité, des considérations présentées par l’auteur se confirment aussi dans un tel
contexte, du moins au niveau conceptuel.
Références bibliographiques
Module 6
Canavan A. et al. Post-conflict health sectors: the myth and reality of funding gaps.
Commandé par le Health and Fragile States Network. Élaboré en collaboration avec le Royal
Tropical Institute, Amsterdam, 2008.
Capobianco E. et Naidu V. A review of health sector aid financing to Somalia (2000–2006).
Washington, DC, Banque mondiale (Working Paper n °142), 2008.
Chabot J. et Waddington C. Primary health care is not cheap: a case study from Guinea
Bissau. International Journal of Health Services, 17, 387-409, 1987.
Chand S. et Coffman R. How soon can donors exit from post-conflict states? Washington,
DC, Center for Global Development (Working paper 141), 2008. Disponible en ligne à
l’adresse suivante : www.cgdev.org, consulté le 10 janvier 2011.
Commission sur la macroéconomie et la santé. Macroéconomie et santé : investir dans la
santé pour le développement économique, Genève, OMS, 2001.
Cumper G. E. Should we plan for contraction in health services? The Jamaican experience.
Health Policy and Planning, 8, 113-121, 1993.
Decaillet F., Mullen P.D. et Guen M. Sudan health status report, (version préliminaire),
Banque mondiale, 2003.
Doherty J. et Govender R. The cost-effectiveness of primary care services in developing
countries: a review of the international literature. [Washington, DC], Banque mondiale
(Projet sur les priorités en matière de lutte contre les maladies, Working Paper n° 37), (2004).
Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.dcp2.org, consulté le 10 janvier 2011.
Erasmus V. et Nkoroi I. Report on cost sharing in selected counties of the New Sudan.
Secrétariat à la Santé du Nouveau Soudan et International Rescue Committee, 2002.
Noormahomed A.R. et Segall M. The public health sector in Mozambique: a post-war
strategy for rehabilitation and sustained development, Mozambique country paper. Genève,
OMS (Série Macroéconomie, Santé et Développement n °14), 1994. Disponible en ligne à
l’adresse suivante : http://whqlibdoc.who.int/hq/1994/WHO_ICO_MESD.14.pdf, consulté
le 10 janvier 2011.
187
Module 6
Nordhaus W.D. The economic consequences of a war with Iraq. In: War with Iraq: costs,
consequences, and alternatives. Washington, DC, American Academy of Arts and Science, 2002.
Pavignani E. et Colombo A. Providing health services in countries disrupted by civil wars:
a comparative analysis of Mozambique and Angola 1975–2000. Genève, OMS, 2001.
Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.who.int/hac/techguidance/hbp/Providing_
services_main/en/, consulté le 9 janvier 2011.
Shiffman J. Has donor prioritization of HIV/AIDS displaced aid for other health issues?
Health Policy and Planning, 23, 95-100, 2008.
Banque mondiale. Rapport sur le développement dans le monde 1993. Investir dans la santé.
Banque mondiale, 1993.
Organisation mondiale de la Santé/Soudan. The health sector in Sudan: a strategic framework
for recovery. Khartoum, 2003.
188
Annexe 6a Pourquoi et comment effectuer une enquête sur les ressources
extérieures
Lorsqu’une crise se prolonge, il est très difficile de se procurer des informations fiables, actualisées
et complètes sur les ressources provenant de l’aide internationale. Sachant que, dans de telles
situations, les ressources extérieures représentent souvent la plus grande part du financement alloué
à la santé, toute analyse sérieuse du secteur ne saurait en faire l’impasse. Les donateurs comme
les destinataires s’efforcent de recueillir des données sur les entrées de ressources extérieures, et
collectent généralement des volumes impressionnants de chiffres, malheureusement présentés
dans des formats disparates. À partir de ces données, il est donc impossible de se renseigner sur
la situation véritable sur le terrain de manière continue et régulière.
Dans de nombreuses crises de longue durée, les Nations Unies s’efforcent d’étudier les flux
d’aide, comme le décrit le Module 3. Comprendre le contexte passé, présent et à venir du
pays Cependant, il arrive que le format standardisé agrégé utilisé par la plupart des bases
de données soit insuffisant pour répondre aux besoins d’information de secteurs tels que
celui de la santé. Lorsqu’un système de suivi comme celui mis en place en Afghanistan existe
déjà, il convient d’explorer les moyens de le compléter par des informations supplémentaires
sur la santé.
Les difficultés décrites plus bas expliquent en partie l’inadéquation de la plupart des données
de routine. Si l’on veut obtenir une vision sérieuse des ressources extérieures, il est dans la
plupart des cas nécessaire de procéder à une enquête standardisée ad hoc. Cette enquête doit
être reconduite chaque année, ou tous les deux ans, et suivre chaque fois la même méthode
standardisée.
Objectifs de l’enquête sur les ressources extérieures :
• Obtenir une image fiable de l’enveloppe de ressources disponible pour le secteur de la
santé depuis quelques années.
•
Étudier les tendances du financement et en tirer des conclusions sur les niveaux de
financement probables dans un avenir proche.
•
En savoir plus sur la nature des ressources extérieures mises à la disposition du secteur
de la santé (investissement, salaires, médicaments, etc.) et sur leur répartition dans le
pays et entre les niveaux de soins.
•
Se renseigner sur les responsabilités de management des ressources extérieures incombant
aux différents acteurs du secteur de la santé.
Annexe 6a
De toute évidence, rassembler des données sur l’assistance extérieure, qui constitue souvent
une grande partie du financement total du secteur, sans les compléter par des informations
sur les dépenses intérieures y afférentes, publiques et privées, ne permet que de dresser un
tableau incomplet.
L’enquête proposée est nécessaire, mais mobilise beaucoup de personnel et se heurte à de
nombreuses difficultés :
• La fragmentation et l’ambiguïté des rôles : multiplicité des donateurs, des organismes
de développement, des banques, des fondations et des ONG. La plupart des ressources
émanent de donateurs bilatéraux (à savoir les pays riches) et passent par les organismes
d’exécution. Ainsi, un organisme donné peut faire figure de donateur aux yeux du
destinataire sur le terrain, alors qu’en fait, il n’est qu’un intermédiaire dans la transaction.
Le risque de double ou de triple comptage des fonds constitue donc une préoccupation
de tous les instants.
•
La fragmentation dans le pays donateur, avec des fonds gérés par certaines administrations
(par exemple ceux destinés aux urgences) qui suivent des règles et des voies de
décaissement différentes de ceux qui sont contrôlés par d’autres administrations, par
exemple celles chargées du développement. À cet égard, l’Union européenne affiche
l’une des configurations les plus complexes. Certains pays, comme la France, comptent de
nombreux organismes spécialisés, tous indépendants les uns des autres. Par ailleurs, chez
Annexe 6a Pourquoi et comment effectuer une enquête sur les ressources extérieures
189
•
Les dons informels émanant de sources privées peuvent être substantiels, par exemple
dans le cas de pays ayant une large diaspora. Par ailleurs, les pays hors du cercle occidental
traditionnel du Comité d’aide au développement (CAD) peuvent constituer une source
d’aide non négligeable, mais difficile à étudier en raison de leurs modalités.
•
La variété des cycles de planification et des formats budgétaires. Il est extrêmement
difficile d’élaborer un instrument d’enquête convenant à tous les acteurs, lesquels
utilisent des outils de planification, de budgétisation et de comptabilité très différents.
Les responsables de l’enquête doivent s’entendre avec chaque organisme sur le meilleur
moyen d’ajuster les données de chacun à l’outil de collecte standard. Dans certains cas,
la conversion des données sources, qui permet de les intégrer dans la base de données
de l’enquête, suppose des manipulations lourdes et imaginatives. Il convient d’arrêter
un calendrier standard pour le recueil des données financières, puisque les dates de
clôture des exercices et les systèmes comptables et d’information financière varient d’un
organisme à l’autre. Pour la plupart des organismes, l’exercice fiscal correspond à l’année
civile, laquelle peut donc servir de norme. Il convient alors d’ajuster en conséquence
les données communiquées par les organismes dont l’exercice fiscal chevauche deux
années civiles.
•
Des problèmes de langue peuvent entraver l’accès à l’information, car certains organismes
n’ont pas pour usage de faire traduire leurs documents de travail pour les diffuser à
l’international. Dans un tels cas, les responsables de l’enquête doivent décider s’ils
ignorent ces contributions (peut-être parce qu’elles sont d’une importance marginale)
ou au contraire s’ils souhaitent engager des coûts supplémentaires pour surmonter la
barrière de la langue.
•
Les préoccupations concernant l’utilisation des informations recueillies. Certains organismes
sont mal à l’aise vis-à-vis de ce type d’enquêtes, surtout lorsqu’elles interviennent dans
des environnements troublés. Il convient tout particulièrement de rassurer les participants
en leur expliquant que les chiffres collectés ne seront pas utilisés contre ceux et que
les déclarations sujettes à controverse prononcées lors des interviews seront citées de
manière anonyme. Les informations particulièrement sensibles concernent le salaire
du personnel international, les coûts de l’appui aux programmes ou les frais généraux
supportés par les organismes d’exécution, ainsi que l’achat de certains articles (lorsque
l’aide est liée).
•
La lassitude des répondants. Les acteurs de l’aide sont sans arrêt invités (par de multiples
organismes dans le pays destinataire, par les unités de coordination, par le siège, les
auditeurs, les donateurs, etc.) à communiquer des chiffres (toujours sous des formats
différents) sur leurs activités, chiffres qui le plus souvent ne circulent que dans un sens,
sans revenir, traduits en information, à leur source. Il arrive donc que certains rejettent
spontanément les nouvelles demandes d’informations, synonymes pour eux de corvée.
•
Les lacunes dans les informations disponibles auprès des répondants.
Par exemple, la plupart des organismes versent des fonds aux ONG sans garder de trace
détaillée des projets financés jusqu’à leur achèvement. Ainsi, estimer les taux annuels
d’exécution pour l’intégralité du portefeuille de projets d’un organisme nécessiterait
une étude détaillée de chaque projet, et donc de se procurer les données auprès de
chaque ONG. Étant donné que ces dernières sont fort nombreuses, il serait peut-être plus
indiqué de s’appuyer sur un échantillon d’ONG plutôt que d’étudier tous les projets.
Par ailleurs, certaines lignes de financement sont consacrées à des programmes intégrés
(c’est-à-dire qui couvrent d’autres secteurs, comme l’éducation, l’agriculture, etc.), si
bien qu’il est difficile, voire impossible, d’obtenir des chiffres précis concernant la
Annexe 6a
certains donateurs, des fonds sont contrôlés par le siège, et d’autres par les bureaux de
pays, qui peuvent tout ignorer des lignes de financement accordées par le siège. De plus,
des autorités décentralisées, comme les régions et les communes, versent parfois des
fonds supplémentaires. Enfin, il arrive que des financements privés émanent du même
pays, sans que les autorités de l’État en aient connaissance, en totalité ou en partie.
190
santé. Les programmes visant à enrayer le VIH/sida sont ainsi souvent multisectoriels,
et donc complexes à étudier. De plus, de nombreux projets s’étendent sur plusieurs
zones administratives ou niveaux de soin, ce qui entrave l’examen analytique des
allocations respectives.
•
Étant donné l’incertitude du contexte politique, certains organismes peuvent hésiter à
communiquer les chiffres prévisionnels de leurs financements, ou tout simplement ne pas
être informés des grandes décisions qui sont prises au siège en fonction de l’évolution de la
situation politique et militaire. Malgré cette importante limitation, l’information à propos
des exercices en cours et passés (qui permettent d’étudier les tendances du financement)
devrait être disponible pour la plupart des organismes. Il convient toutefois de faire preuve
de prudence lorsque l’on interprète les tendances à venir, car elles indiquent souvent
un recul des niveaux de financement, qui s’amorce un ou deux ans après l’enquête.
Ce recul est souvent un artifice qui s’explique par la propension des donateurs à
communiquer des chiffres prudents qui ne tiennent compte que des engagements ou des
promesses fermes.
•
Dans un environnement en évolution rapide, le renouvellement fréquent du personnel
chez les donateurs limite le volume d’informations que ces derniers maîtrisent et la
collaboration qu’ils offrent.
Méthodes et dispositifs pratiques
Pour surmonter les réactions de méfiance, l’équipe qui réalise l’étude doit être perçue
comme indépendante des institutions pour lesquelles le résultat de l’enquête revêt un
intérêt particulier (outre la connaissance). Pour résoudre ce problème, on peut demander
à un organisme de recherche de chapeauter tout le dispositif. On peut aussi composer
une équipe conjointe comprenant des représentants des différentes parties. Si elle veut
motiver les informants, l’équipe doit bénéficier d’une solide réputation technique.
Elle doit aussi clarifier l’objectif de l’enquête et expliquer pourquoi chaque organisme
a tout intérêt à ce que l’on parvienne à une évaluation fiable de l’assistance extérieure
ciblant le secteur. Par exemple, recevoir un courrier signé par les principaux acteurs prêts
à promouvoir l’enquête pourrait inciter les autres organismes à y participer.
•
L’équipe chargée de l’enquête doit rester restreinte (2-3 personnes), afin de préserver la
cohérence du travail. Il est préférable que tous les membres de l’équipe se penchent sur
le cas des premiers organismes étudiés, afin de pouvoir s’entendre sur les méthodes et
les corrections à apporter.
•
Pour favoriser la participation, toutes les parties doivent accepter (et avoir l’assurance)
que les informations collectées tomberont dans le domaine public, seront largement
diffusées et resteront facilement accessibles pour toutes les parties prenantes.
•
L’équipe doit tester l’instrument d’enquête et les critères retenus pour la collecte des
données sur un petit échantillon d’organismes, choisis en raison de leur diversité.
Par exemple, un organisme bilatéral travaillant uniquement/principalement par
l’intermédiaire des ONG, une agence des Nations Unies gérant directement la plupart
de ses activités et une banque de développement pourraient constituer un échantillon
acceptable pour un cycle d’essai. Il faut par ailleurs encourager les organismes test à
faire part d’un retour d’information sur les problèmes rencontrés lors de la préparation
des données nécessaires, sur le volume de travail interne requis, etc., ce qui permettra
d’améliorer les outils d’enquête.
•
L’instrument d’enquête doit intégrer autant d’instructions et de définitions que nécessaire
afin de standardiser au maximum les réponses. Dans un environnement multilingue,
les malentendus sont particulièrement fréquents. Il convient donc de repérer autant que
possible les sources de malentendu et d’y remédier pendant la phase de test.
•
Il convient de présenter l’enquête à l’organisme interviewé lors d’une réunion formelle
pendant laquelle l’instrument est étudié par toutes les parties et les définitions,
questions et doutes sont éclaircis. Habituellement, une deuxième session de travail
Annexe 6a
•
Annexe 6a Pourquoi et comment effectuer une enquête sur les ressources extérieures
191
•
De nombreuses contributions extérieures sont apportées en nature, et l’organisme doit
en convertir la valeur en termes monétaires afin de pouvoir en faire état. Lorsqu’il ne
le fait pas, il faut convertir ces données à l’aide d’une grille de coûts standard, utilisée
pour toutes les sources. On se heurte à une difficulté particulière (fréquente dans le
cas de l’aide liée et des médicaments de marque) lorsque les organismes donateurs
ont acheté les apports en nature à un prix qui dépasse largement la moyenne des prix
internationaux. L’étude de ces écarts permet d’obtenir des informations précieuses sur
les inefficiences qui existent et offre un argument de poids en faveur de leur correction.
Toutefois, appliquer les mêmes critères à tous les informants peut se révéler très difficile
et coûteux en main-d’œuvre. Dans tous les cas, l’aide liée doit être traitée à part.
•
La plupart des organismes donateurs expriment les chiffres dans leur monnaie locale,
et ces chiffres doivent alors être convertis dans une unité commune, comme le dollar
des États-Unis. Si l’on utilise la monnaie locale, il convient de convertir les séries
temporelles en prix constants pour neutraliser l’effet d’une forte inflation. Lorsqu’on
veut harmoniser les taux de change, on peut avantageusement s’appuyer sur le site Web
http://www.oanda.com/convert/fxhistory, qui donne les taux de change annuels moyens
pour la plupart des monnaies. Le repli du taux de change du dollar des États-Unis par
rapport à la plupart des monnaies utilisées par les donateurs, qui s’est amorcé au milieu
des années 2000, risque de laisser croire à une augmentation des financements, alors que
ce ne fut pas le cas, ou d’aboutir à une surestimation des véritables augmentations. Pour
que les tendances suivies soient plus proches de la réalité, on peut envisager de convertir
tous les montants en euros.
•
Une fois que les enquêteurs ont compilé les données, il convient de retourner l’instrument
à chaque organisme concerné, afin qu’il en vérifie l’exactitude.
•
Il est pratique de commencer par les organismes de financement à proprement parler,
au niveau national. L’équipe pourra ainsi couvrir une large proportion du financement
total, accumuler une expérience précieuse, prendre confiance en elle et dans ses capacités,
sans pour autant engager de frais de déplacement. Une fois que l’on a une vision plus
claire de la situation au niveau national, on peut envisager d’étendre l’enquête aux ONG.
Cependant, cette deuxième phase suppose des instruments différents et un coût plus élevé.
De plus, de nombreuses ONG ne fonctionnent pas selon un budget formel, ce qui ajoute
aux difficultés. Avant de lancer l’enquête auprès des ONG, il convient donc d’envisager
de vérifier la cohérence entre les informations recueillies auprès des organismes financiers
et celles tirées d’un échantillon d’ONG. Si l’écart est important, il faut en comprendre les
raisons avant de concevoir l’enquête sur les contributions des ONG.
•
Étant donné la multiplicité des sources de financement et la fragmentation qui
prédomine, il est hors de question que l’enquête parvienne à une couverture
totale, même si les enquêteurs déploient tous les efforts possibles. Ces derniers
doivent décider quand cesser de rechercher les données manquantes (sources
inconnues ou impossibles à contacter ou organismes qui refusent de collaborer),
en raison des coûts qu’entraîne la recherche de toute information supplémentaire.
Une enquête couvrant plus de 80 % de toutes les sources de financement possibles doit
être considérée comme une réussite. Le rapport final doit mentionner clairement toutes
les sources de données manquantes identifiées.
•
Il convient de prendre des mesures pour capitaliser sur l’expérience accumulée lors
de l’exécution de la première enquête lorsque l’on élabore la suivante. Dans l’idéal, il
Annexe 6a
est nécessaire pour lever les doutes résultant de la compilation des données et pour
décider des approches les plus judicieuses à adopter en vue de surmonter les principales
difficultés. Pour certains organismes de configuration particulièrement complexes, une
troisième réunion peut se révéler utile. De nombreux organismes omettent d’actualiser
régulièrement les informations requises et doivent donc les collecter au moment du
lancement de l’enquête, ce qui peut prendre du temps et nécessiter des conseils techniques
de la part des responsables de l’enquête.
192
faut se doter d’une capacité permanente, conformément à ce qui est décrit à l’Annexe 5.
La mise en place d’une cellule d’information sur la politique sanitaire. S’il est encore
trop tôt pour le faire, il est recommandé de prendre des mesures afin de regrouper les
outils d’enquête, ce qui permettra aux enquêteurs de s’en servir à l’avenir.
Pour une excellente application de l’approche proposée dans la présente annexe, voir
Capobianco et Naidu (2008).
Annexe 6a
Les coûts et leur analyse
Il est primordial d’être conscient des coûts induits par toutes les décisions relatives au secteur
de la santé, et de comprendre le comportement relatif aux coûts, à tous les niveaux de soins,
et encore plus en cas de pénurie de ressources, dont souffrent invariablement les secteurs
de la santé en crise. Les gestionnaires du secteur de la santé doivent veiller à recueillir et
à analyser les données sur les coûts des soins : sans cette analyse, toute planification, tout
pilotage et toute évaluation deviennent des exercices vains.
Malheureusement, de par leur formation et leur expérience professionnelle, bon nombre de
ces gestionnaires ignorent tout de l’analyse des coûts et de la discipline que l’on acquiert
lorsqu’on la pratique. De plus, la rareté des informations adéquates et la difficulté objective
des évaluations économiques que l’on observe en cas de crise prolongée ne font qu’étendre
le règne de la subjectivité dans les décisions. Néanmoins, une analyse des coûts même
rudimentaire, ou du moins la conscience des concepts sur lesquels elle repose, constituent
des éléments incontournables de toute décision de gestion sensée.
Cette brève annexe a pour objectif de guider les professionnels de la santé dans le dédale
des concepts et des termes relatifs aux différents types de coûts, ainsi que dans leurs usages
différents. Pour une discussion détaillée, accessible aux profanes, des questions décrites ciaprès, voir les documents cités dans les Références bibliographiques.
Le coût s’entend comme la valeur des ressources utilisées pour produire quelque chose.
Il convient d’opérer une première distinction entre le coût financier et le coût économique.
Le premier « mesure l’argent que l’on perd lorsque l’on acquiert ou consomme une
ressource » (Perrin, 1988). Il indique donc combien d’argent a été dépensé pour les facteurs
utilisés pour apporter un service. Le coût économique exprime lui le coût total supporté par
la société, et se fonde sur le coût d’opportunité, soit le coût de l’alternative la plus appropriée
que l’on choisit de ne pas retenir. Par exemple, un travailleur du secteur des soins de santé
communautaires qui choisit de procurer des services gratuitement induit un coût d’opportunité
pour la société : il aurait pu consacrer son temps à une autre activité, par exemple à la culture
de la terre (le rendement de cette activité donnant une mesure du coût d’opportunité de
la prestation gratuite des services de santé). Mais si ce travailleur devient un réfugié et
qu’il ne peut accéder à aucune autre activité productive, le coût d’opportunité de son temps
recule significativement.
Les coûts économiques doivent inclure les biens et services qui sont produits gratuitement par
les donateurs ou les bénévoles et aussi ceux qui sont subventionnés (leur coût ne reflète plus
le prix du marché), et leur donner un prix. Pour évaluer ces coûts, il est fréquent de s’appuyer
sur les prix du marché local, ou sur les prix du marché corrigés, en cas d’imperfections (par
exemple des subventions) ou les prix du marché imputés, lorsque ces prix n’existent pas et
qu’il faut recourir à des valorisations de substitution. Par exemple, on peut se fonder sur le
salaire moyen de la main-d’œuvre locale pour évaluer le coût indirect (voir ci-après) d’un
domestique cherchant à se faire soigner.
Dans les contextes perturbés, lorsque les dons sont très nombreux, que l’on importe beaucoup
de facteurs et que les prix sont largement faussés par les subventions, il importe de corriger les
prix afin d’obtenir une estimation du coût économique effectif. Les secteurs sociaux, tels que
celui de la santé, profitant largement de ces facteurs, dans la plupart des cas, le recours à des
prix fictifs (shadow prices, comme on appelle ces prix corrigés) est obligatoire. Par exemple,
les médicaments qui ont été donnés peuvent gonfler le coût des soins de santé s’ils entrent
dans les calculs au prix auquel ils ont été achetés par un organisme caritatif occidental auprès
d’un distributeur d’un pays riche. Le recours aux prix locaux peut remédier à cette distorsion.
Inversement, lorsque les taux de change locaux sont grossièrement gonflés, l’utilisation des
prix internationaux peut être préférable. Les coûts économiques doivent également tenir
compte du coût d’opportunité d’investir aujourd’hui pour le service en question plutôt que
de retarder le paiement et d’utiliser l’argent à des fins productives.
Les facteurs ci-dessus expliquent pourquoi les coûts financiers sont inférieurs aux coûts
économiques. C’est la perspective de l’utilisateur des coûts et sa finalité qui déterminent quand
il faut utiliser le coût financier ou le coût économique. Le coût financier est principalement
193
Annexe 6b
Annexe 6b
Annexe 6b Les coûts et leur analyse
194
utilisé à des fins comptables et de gestion, tandis que le coût économique est privilégié pour
les valorisations économiques, la planification et l’allocation des ressources.
La définition des coûts financiers ci-dessus met en avant la valeur des ressources acquises
ou consommées, et non le coût effectif d’un bien. La valeur des ressources varie au fil du
temps et il existe souvent une différence de valeur entre l’achat et la consommation d’une
ressource : le coût historique désigne la valeur d’une ressource au moment où elle a été achetée.
Pour refléter cette différence, il est donc préférable d’utiliser le coût de remplacement
(courant), qui correspond au prix de la ressource consommée si elle était achetée aujourd’hui.
Le recours au coût de remplacement est particulièrement justifié pour les infrastructures de
santé, qui ont parfois été construites plusieurs décennies avant la date de l’analyse. Le coût
historique de la construction se révélerait plutôt inutile dans le contexte de la planification du
relèvement d’un réseau ravagé, de sa restructuration ou de son expansion. Le coût d’achat
est le prix payé pour acheter un service en dehors de l’organisation (voir l’Annexe 7 sur la
contractualisation), au lieu de se procurer ce service à l’aide des ressources internes.
Certains coûts varient avec le volume d’activité, certains restent fixes, et d’autres sont dans
le cas intermédiaire :
• Les coûts fixes restent constants, indépendamment de ce qui est produit, du moins à court
terme. Exemple : achat de matériel, location d’un immeuble, salaire d’un responsable
administratif. Les coûts irrécupérables représentent une catégorie de coûts particulière,
qui ont été engagés de manière irrévocable et qui ne peuvent pas être récupérés :
il s’agit par exemple du coût de la formation d’un professionnel de santé qui émigre
ultérieurement. La prestation des soins de santé a tendance à s’accompagner de coûts
fixes élevés, liés à l’infrastructure, à l’équipement et au personnel.
•
Les coûts variables varient proportionnellement au volume d’activité. Exemples :
médicaments, consommables, alimentation, carburant.
•
Les coûts semi-variables ont une composante fixe et une composante variable.
Par exemple, la masse salariale se compose d’une partie fixe, car les fonctionnaires
doivent être rémunérés quelle que soit leur charge de travail, et d’une partie variable,
correspondant au personnel recruté à durée déterminée, par exemple les vaccinateurs
pendant une campagne.
•
Les coûts par paliers ont le même comportement que les coûts fixes jusqu’à ce que le
niveau d’activité atteigne un certain seuil. Ils passent alors au niveau supérieur. Exemple :
un médecin peut traiter un certain nombre de patients, mais si ce nombre est dépassé, un
autre médecin doit être recruté, et le coût du travail fait un bond.
•
Le coût total est la somme des coûts fixes, variables, semi-variables et par paliers pour
un volume d’activité donné.
Annexe 6b
En divisant le coût total par la production (nombre d’unités produites), nous obtenons le coût
unitaire (ou coût à la pièce), par exemple le coût du traitement d’un patient.
Les centres de coûts sont des unités au sein des organisations (service d’un hôpital, centre
de santé, etc.) pour lequel on souhaite identifier et analyser les coûts. Il est important de
définir précisément la structure et les fonctions des centres de coûts que nous entendons
analyser et comparer, et d’identifier une unité moyenne typique afin d’éviter de tirer des
conclusions erronées.
Une autre classification pertinente se fonde sur la durée de vie utile des facteurs nécessaires
à une activité : les coûts d’équipement sont les coûts des ressources qui durent plus d’un an
(par exemple, bâtiments, véhicules, formation préalable, ordinateurs et autre matériel) tandis
que les coûts récurrents sont ceux des facteurs qui durent moins d’un an et qui doivent
être achetés régulièrement (salaires, médicaments, carburant, chauffage, etc.). Le matériel
qui dure plus d’un an mais qui coûte très peu cher peut être considéré comme une dépense
récurrente à condition que le plafond de prix soit défini et utilisé de manière systématique
(habituellement US $100). La distinction entre coût d’équipement et coût récurrent est
importante, car la plupart des budgets présentent cette structure « duale ».
Annexe 6b Les coûts et leur analyse
195
Les facteurs d’équipement sont achetés à un moment dans le temps, mais sont utilisés
pendant une période, et leurs coûts doivent donc être étalés sur cette période. Puisqu’ils
peuvent représenter des sommes substantielles (par exemple dans le cas d’un immeuble), qui
sont mobilisées et qui ne peuvent pas produire de rendement, il importe de tenir compte de
l’intérêt des autres opportunités d’investir ce capital. Pour ce faire, on utilise des techniques
d’annualisation, qui tiennent compte de la dépréciation de l’actif et de la préférence pour
le présent (actualisation). Si, au contraire, notre analyse se borne à comptabiliser le coût
du capital, nous pouvons nous contenter d’estimer la dépréciation du bien d’équipement.
La méthode la plus simple est celle de l’amortissement linéaire, avec laquelle le coût de
remplacement du bien d’équipement est divisé par le nombre d’année de vie utile attendu.
Voici un exemple de classification type des coûts par catégorie de
facteurs
Coûts d’équipement
Coûts récurrents
Immeubles
Salaire du personnel
Véhicules
Médicaments, fournitures, vaccins
Équipement
Carburant et maintenance des véhicules
Formation avant emploi
Formation en cours d’emploi
Etc.
Exploitation et maintenance des bâtiments
Il est également possible de classer les coûts suivant la fonction et l’activité (gestion,
supervision, formation, etc.), par niveau d’utilisation et par source.
Les coûts financiers d’un service peuvent être répartis en coûts directs, indirects et généraux.
Les coûts directs ont trait aux ressources directement consommées pour la production
du service : médicaments, personnel, etc. Les coûts indirects sont ceux des ressources
utilisées pour la prestation des services par les unités d’appui (par exemple la radiologie,
les laboratoires) qui fournissent de manière centralisée les autres départements. Les frais
généraux sont les coûts relatifs aux ressources partagées utilisées pour le fonctionnement
de l’organisation dans son ensemble, mais qui n’ont pas directement trait aux soins : gestion,
sécurité, etc. Il n’est pas possible d’allouer directement les coûts indirects et les frais
généraux, car leurs ressources partagées servent à différents clients. Il existe différentes
techniques pour répartir ces types de coûts, sur la base de la distribution de l’utilisation des
ressources entre les différents centres de coûts. Dans le cadre d’une évaluation économique
(plutôt que financière), cette classification est utilisée différemment : les coûts directs sont
ceux qui ont trait à la prestation et à l’utilisation directes des services de santé, les coûts
indirects renvoient à la perte de productivité des patients et des soignants en raison du
traitement médical, et les coûts intangibles ne peuvent pas être évalués, car ils concernent la
douleur, la souffrance, la stigmatisation sociale, etc.
Dans les comparaisons de coûts, on utilise le coût marginal, défini comme le coût
supplémentaire supporté pour produire une unité de service supplémentaire. Par exemple,
admettre un patient supplémentaire à l’hôpital alors que le taux d’occupation des lits n’est
que de 60 % n’entraîne qu’une hausse de coût modeste. Inversement, une fois que tous les
lits sont occupés, admettre un patient de plus suppose d’agrandir le service, de recruter du
personnel supplémentaire, etc. Le coût marginal augmente alors considérablement. On préfère
souvent utiliser le coût marginal plutôt que le coût moyen, surtout pour les microdécisions à
court terme (par exemple lorsqu’un directeur d’hôpital a besoin d’évaluer plusieurs
options). Au niveau macro et à long terme, les coûts moyens reflètent bien les véritables
coûts variables.
Il est délicat de comparer les coûts et les prix au fil du temps dans un environnement perturbé,
en raison des variations spectaculaires du pouvoir d’achat de la monnaie qui ne sont pas rares
dans de telles situations. Pour pouvoir tirer des conclusions significatives, il faut convertir
les montants courants ou nominaux en termes constants ou fixes. Pour y parvenir, il faut
Annexe 6b
Etc.
196
tenir compte de l’inflation. La pratique courante consiste à prendre pour année de base (ou
de référence) la première année d’une série temporelle, à laquelle se référeront toutes les
valeurs suivantes. Les prix des années suivantes sont ensuite déflatés, c’est-à-dire corrigés
en fonction du taux d’inflation observé pendant l’année correspondante, ce qui les rend
comparables à ceux de l’année de base. Les déflateurs sont généralement calculés par les
autorités centrales telles que le ministère des Finances, l’institut national de la statistique ou
la banque centrale. Dans les pays connaissant des perturbations, les déflateurs officiels sont
souvent inexistants ou contestés, ce qui rend difficile, voire impossible, l’établissement de
comparaisons pertinentes sur la durée. Les économies dirigées par l’État central posent des
difficultés particulières, car l’accès aux ressources n’y dépend pas strictement de l’argent.
Ainsi, dans un pays en transition entre l’administration centralisée et l’économie de marché,
les tendances de financement peuvent se révéler très trompeuses.
Les données financières sont généralement produites par les différents départements des
organisations sanitaires à des fins comptables. Pourtant, il est rare de trouver une présentation
ou une analyse consolidée des coûts supportés par ce secteur. Cette carence s’explique en
partie par la séparation fonctionnelle entre les dirigeants et le personnel administratif, ainsi
que par la fragmentation de ces données entre les différents départements. Par ailleurs,
l’existence de sources de financement et de procédures comptables différentes ne facilite
pas la reconstitution du tableau d’ensemble. De plus, de nombreux systèmes d’information
financière sont conçus pour maîtriser les dépenses, plutôt que pour les optimiser, et procurent
des données d’une utilité limitée pour l’analyse des coûts, qui requiert des études ad hoc.
Les difficultés techniques liées à l’identification, à la valorisation, à l’interprétation et à
la comparaison des coûts découragent également les dirigeants. Cependant, étant donné
la pénurie de ressources et le gaspillage qui frappent de nombreux secteurs de la santé
en difficulté, l’analyse des coûts peut établir le socle qui permettra de dégager des gains
d’efficience spectaculaires.
Annexe 6b Références bibliographiques
Annexe 6b
Creese A. et Parker D. (eds.). Cost analysis in primary health care: a training manual for
programme managers. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1994. Disponible en
ligne à l’adresse suivante : www.who.int, consulté le 10 janvier 2011.
Introduction brève et brillante aux concepts, termes et méthodes, accessible aux profanes,
facilement lisible, qui abonde d’exemples pertinents et est complétée par des exercices.
Point de départ recommandé aux professionnels de la santé qui ont besoin d’acquérir les
notions de base de l’économie de la santé, de l’analyse des coûts, de l’évaluation, de la
planification et du management.
Kumaranayake L. The real and the nominal: making inflationary adjustments to cost and
other economic data. Health Policy and Planning, 15, 230-234, 2000.
Perrin J. Resource management in the NHS. Londres, Chapman and Hall, 1988.
Walker D. et Kumaranayake L. Allowing for differential timing in cost analyses: discounting
and annualization. Health Policy and Planning, 17, 112-118, 2002.

Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé

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