Méningites - Faculté de médecine

2e cycle – MT7-1 – Maladies transmissibles – Item 96 – Méningites purulentes –
Méningites à liquide clair et encéphalites
2007 - 2008
Module Transversal 7. 25 février 2008
Méningites purulentes : généralités
Méningites purulentes
Méningites à liquide clair et encéphalites
• Définition : LCR trouble à la PL
• Urgence médicale (mortalité, séquelles si retard)
• Trois bactéries principalement responsables :
– Streptococcus pneumoniae (moitié des cas soit environ 700
cas/an en France, tous âges)
– Neisseria meningitidis (environ 600 cas /an en France;
nourrissons-enfants,adolescents-jeunes adultes)
– Listeria monocytogenes (sujets âgés, grossesse, ID)
• Antibiothérapie adaptée à germe (orientation initiale sur examen
Prof. Jacques REYNES
Maladies Infectieuses et
Tropicales
direct) et sa sensibilité, posologie élevée
[email protected]
• Stratégies préventives (vaccins, antibioprophylaxie)
Pr J Reynes Fev 2008
Pr J Reynes Fev 2008
Méningites purulentes : clinique
Méningites purulentes : PL
• Syndrome méningé fébrile, souvent brutal
– Céphalées violentes, photophobie
– Vomissements
– Fièvre élevée
– Raideur de nuque, s. de Kernig et de Brudzinski
• Autres signes
– Signes associés neurologiques (déficit, convulsions,
s. pyramidaux) ou psychiques (agitation, coma)
– Purpura, troubles hémodynamiques
• Ponction urgente +++
• Scanner avant PL si coma ou signes focaux
• LCR hypertendu, trouble (eau de riz) ou franchement
purulent
• Analyse LCR :
– Cytologie : hypercellularité franche (sauf au tout début),
prédominance de polynucléaires neutrophiles +/- altérés
– Hyperprotéinorachie, hypoglycorachie
– Bactério : examen direct (Gram) (+ dans 40 à 80% des
cas), culture + antibiogramme, +/- antigènes solubles, +/PCR (méningo, listéria)
Pr J Reynes Fev 2008
Pr J Reynes Fev 2008
Mars 2008
J. REYNES
© LIPCOM
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
2e cycle – MT7-1 – Maladies transmissibles – Item 96 – Méningites purulentes –
Méningites à liquide clair et encéphalites
Éléments d’orientation étiologique
1 - S. pneumoniae
- alcoolisme
- antécédents de traumatisme crânien,
de chirurgie de la base du crâne
- antécédents de méningite
- rhinorrhée claire, chronique
- altération des moyens de défense :
asplénie – infection à VIH – myélome
- début brutal
- coma, convulsions, signes neurologiques
focaux sus-tentoriels
- infection récente ou en cours des voies
aériennes : otite, sinusite, pneumopathie
2 - N. meningitidis
-saison hivernale
- notion d’épidémie
- début brutal
- purpura, a fortiori si extensif
- absence de signes neurologiques focaux
- déficit en complément
2007 - 2008
Méningites purulentes : pneumocoque
3 - Listeria monocytogenes
- âge supérieur à 50 ans
- grossesse
- immunodépression : corticothérapie,
myélome
- notion d’épidémie
- évolution progressive des
manifestations cliniques
- signes de rhombencéphalite
- LCR : formule panachée
• 1ère cause de méningite purulente chez l’adulte
• Porte d’entrée ORL, pulmonaire, brèche dure-mérienne
• Tableau brutal, franc, formes comateuses fréquentes,
mortalité élevée: 20 à 40 %, séquelles fréquentes
• Streptococcus pneumoniae
– Diplocoque gram-positif encapsulé
– Sensibilité à la pénicilline fréquemment diminuée
• Antibiothérapie C3G +/- Vancomycine, 10-14 jours
• Prévention: TT des infections ORL et brèche, vaccin
heptavalent conjugué, pénicilline chez splénectomisé
récent
4 - Haemophilus influenzae
- âge inférieur à 5 ans
- association otite-conjonctivite
- absence de vaccination
-
Pr J Reynes Fev 2008
Pr J Reynes Fev 2008
Méningites purulentes : méningocoque
Méningites purulentes : méningocoque
• Tous âges (0-5 ans, 14-19 ans), hiver, parfois épidémique
• Transmission sécrétions / portage pharyngé: contact proche
• Tableau brutal, franc, forme purpurique (Purpura fulminans :
septicémie foudroyante avec choc et CIVD), mortalité précoce
(10-15 %), évolution le plus souvent favorable sous traitement
• Neisseria meningitidis
– Diplocoque gram-négatif, différents sérogroupes
(B dominant ≈ 60%, C en hausse ≈30% , W135 ≈ 5%, A, Y)
– Sensibilité à la pénicilline (mais évolution vers baisse S)
• Antibiothérapie C3G ou Amoxicilline (si sensible), 7 jours
• Antibioprophylaxie des sujets contacts et vaccination (sauf B)
• Déclaration obligatoire DDASS
• Chimioprophylaxie de la méningite à méningocoque
(Circulaire DGS 23 oct 2006 relative à la prophylaxie des inf. invasives à méningocoque)
– Appliquée dans les plus brefs délais (n’a plus d’intérêt au-delà de 10 j après
le dernier contact compte tenu du délai d’incubation variant entre 2 et 10
jours) aux contacts étroits (< 1 mètre) :
• Milieu familial : personne vivant avec le malade
• Milieu extra-familial : amis intimes, vie en institution (même chambre, voisins de
classe), voisins de transports, sports de combat et collectif (mêlées), soirée
dansante serrée …
• Milieu hospitalier : bouche à bouche, intubation sans masque
– Rifampicine
• pendant 2 jours (adulte: 600 mg x 2/j, enfant 1mois-15 ans:10 mg/kg x 2/j)
• Précautions si grossesse (prévention de tr de la coagulation par apport vitK1 à la
mère et au NNé), si contraception orale (contaception mécanique pdt tt et
1semaine après)
• Si contre-indication ou résistance documentée (exceptionnelle) à la rifampicine:
Ceftriaxone (adulte : 1 inj 250 mg, enfant-nourrisson: 1 inj de 250 mg) ou
Ciprofloxacine (adulte 1 cp unique de 500mg)
Pr J Reynes Fev 2008
Pr J Reynes Fev 2008
Mars 2008
J. REYNES
© LIPCOM
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
2e cycle – MT7-1 – Maladies transmissibles – Item 96 – Méningites purulentes –
Méningites à liquide clair et encéphalites
Méningites à Listeria monocytogenes
Méningites purulentes : méningocoque
•
Vaccination autour d’un cas d’infection invasive
• Cause de méningo-encéphalite chez sujets âgés
• Transmission aliments fortement contaminés
• Tableau clinico-biologique souvent trompeur : début
rapidement progressif, signes de rhombencéphalite
(nerfs crâniens), LCR trouble ou clair (formule +/panachée)
• Listeria monocytogenes
– Petit bacille gram-positif
– Résistant à C3G
• Antibiothérapie Amoxi et/ou Cotrimoxazole, 3 semaines
Si un vaccin existe pour le sérogroupe en cause (méningo A, C, W135 ou Y) on associe à la
chimioprophylaxie la vaccination (dans un délai maximum de 10 jours après l’hospitalisation
du malade) pour les sujets contact de l’entourage proche ou se retrouvant de façon régulière
et répétée dans la collectivité du malade pendant les semaines qui suivent le dernier contact
•
Vaccins anti-méningococciques:
1.
Vaccin polysaccharidique A + C
2.
Vaccin polysaccharidique tétravalent A + C + W135 + Y (ATU de cohorte Ménomune®
Mencevax®, certificat de vaccination datant de + de 10 jours et moins de 3 ans pour pèlerin
se rendant à La Mecque)
Vaccin méningococcique B :15 :P1.7, 16 (Menbvac® développé par Norvège): vaccin « sur
mesure » pour contrôler une situation hyper endémique (vaccination en Seine-Maritime des
enfants et adolescents de 1 an à 19 ans)
3.
4.
2007 - 2008
Vaccin conjugué C
(Meningitec®, Meninvact®, Menjugate®, Neisvac® ) (3 doses entre 2 et 12 mois, 1 dose audelà de 12 mois)
Vaccins non remboursés par SS à titre individuel, pris en charge par l’état en cas de situation
épidémique
Pr J Reynes Fev 2008
Pr J Reynes Fev 2008
Méningites purulentes à germes rares
Méningites purulentes (> 5 ans) :
antibiothérapie 1ère intention, examen direct négatif
• Haemophilus influenzae : bacille gram-négatif (résistant
dans plus de la moitié des cas à l’Amoxicilline par
production d’une beta-lactamase, très forte régression
depuis la vaccination)
• Autres germes (autres bacilles gram-négatifs,
staphylocoques, anaérobies)
– Rarement cause de méningite purulente communautaire
spontanée
– mais cause de méningite per-septicémie, post-traumatique
ou iatrogénique (intervention neurochirurgicale)
• Cas particulier des méningites du nouveau-né:
– Liées à bactériémies, signes de souffrance néonatale
– Streptococcus agalactiae (groupe B), L. monocytogenes,
Entérobactéries (E. coli)
C3G : céfotaxime 200-300 mg/kg/j ou ceftriaxone 70-100 mg/kg/j
Amoxicilline 200 à 300 mg/kg/j
Vancomycine 40 à 60 mg/kg/j
Si orientation pneumocoque : C3G + Vanco
Si orientation méningocoque : C3G
Si orientation listeria : Amoxi +/- Cotrimo
Si absence d’orientation étiologique et absence de signes
de gravité : C3G
• Si absence d’orientation étiologique et présence de signes
de gravité : C3G + Vanco + Amoxi
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Pr J Reynes Fev 2008
Pr J Reynes Fev 2008
Mars 2008
J. REYNES
© LIPCOM
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
2e cycle – MT7-1 – Maladies transmissibles – Item 96 – Méningites purulentes –
Méningites à liquide clair et encéphalites
2007 - 2008
Méningites à liquide clair et Encéphalites primitives
Méningites purulentes : ne pas oublier
Un grand nombre d’agents infectieux, notamment viraux,
sont susceptibles de déterminer :
• Urgence …
– Si purpura à domicile inj. Ceftriaxone ou Amoxi
– PL et hémoculture
• Traitements associés
– Réanimation (notamment Purpura fulminans, coma,
convulsions …)
– Corticothérapie précoce (notamment Pneumocoque)
(Dexaméthasone 0,6 mg/kg/j pdt 2-4j)
• Réévaluation à 48 heures, 2ème PL si évolution
clinique non favorable
- Une méningite aiguë à liquide clair caractérisée par un syndrome
méningé fébrile et un liquide céphalo-rachidien contenant 10 à 500
cellules/mm3 habituellement mononucléées
- Une encéphalite aiguë primitive (agression microbienne directe à
distinguer des encéphalites post-infectieuses observées après viroses
éruptives (rougeole, rubéole, varicelle,vaccine),oreillons, grippe)
caractérisée par un tableau neurologique fébrile comportant de façon
variable des troubles de la vigilance, des signes d’HTIC, des signes
déficitaires focaux ou épileptiques avec une atteinte méningée habituelle
(méningo-encéphalite)
Le pronostic est dépendant de l’agent infectieux et, dans
certains cas, d’un traitement adapté urgent.
Pr J Reynes Fev 2008
Pr J Reynes Avril 2007
Méningites à liquide clair et Encéphalites primitives
Exploration
Méningites à liquide clair et Encéphalites primitives
Principaux germes
• Virus
•
• Imagerie (TDM et/ou IRM)
– Intérêt diagnostic différentiel (abcès, empyème sous-dural, thrombophlébite
cérébrale, hémorragie méningée, AVC, métastase)
– Dans encéphalite virale post-infectieuse, intérêt de l’IRM pour mise en évidence
atteinte substance blanche
– Parfois normale au moins au début, peut révéler œdème cérébral, nécrose
temporale ou frontale évocatrice d’herpès (IRM plus précoce)
– Autorise réalisation PL
• LCR
– Élimine méningite purulente (attention si polynucléaires et/ou hypoglycorachie à
méningite bactérienne débutante ou décapitée par antibiotique) et affirme méningoencéphalite (pléiocytose lymphocytaire)
– Recherche étiologique en particulier PCR (HSV, VZV, CMV, entérovirus, Listeria,
Mycoplasma pneumoniae, BK), antigènes (cryptocoque), cultures (Listeria, BK),
sérologies (WestNile, Lyme)
– Interferon augmenté dans encéphalites virales primitives
• EEG
– Peu spécifique en dehors de foyers temporaux d’ondes lentes de survenue
périodique (HSV)
Pr J Reynes Avril 2007
•
Transmission inter-humaine
– Herpesviridae
• Herpes simplex virus (HSV 1 et 2)
• VZV, CMV, EBV, HHV6
– Entérovirus
• Poliovirus
• Echovirus, Coxsackies,
Enterovirus
– Virus ourlien
– VIH
– agents des méningites purulentes
– Listeria monocytogenes
– Mycobacterium tuberculosis
– Leptospire
– Tréponème (syphilis)
– Borrelia burgdorferi (Lyme)
– Mycoplasma pneumoniae
Transmisssion par piqûre d’arthropodes
(Arbovirus)
– Moustiques(ex: West Nile virus, Japanese
encephalitis virus)
– Tiques (ex: Tick-borne encephalitis virus)
– Phlébotomes (Toscana virus)
•
• Bactéries
• Champignons
– Cryptocoque
Transmission par morsure animale
– Lassyvirus (rage)
Pr J Reynes Avril 2007
Mars 2008
J. REYNES
© LIPCOM
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
2e cycle – MT7-1 – Maladies transmissibles – Item 96 – Méningites purulentes –
Méningites à liquide clair et encéphalites
2007 - 2008
Encéphalite herpétique
Méningo-Encéphalite herpétique
• Sémiologie liée à localisation temporale (+/- frontale et pariétale
adjacente)
• Fièvre quasi constante, raideur rachidienne inconstante, troubles
psychiques (confusion, troubles de la mémoire, hallucinations),
crises d’épilepsie fréquentes, déficits focaux, et troubles de la
conscience (pronostic)
• EEG orientant si foyers temporaux d’ondes lentes de survenue
périodique
• Imagerie : IRM + sensible et + précoce que TDM
• LCR : pleiocytose quasi constante, parfois hématies, intérêt majeur
pour diagnostic par PCR HSV (sensibilité > 95% avec rares cas de
négativité initiale, spécificité env. 90%)
• Traitement : aciclovir (Zovirax®), IV : 10-15 mg/kg/8h pdt 3 semaines
Atteinte temporale
- dans 90 % des cas (et
frontale dans 35 %)
- uni- ou bi- latérale
Pr J Reynes Avril 2007
Pr J Reynes Avril 2007
CYCLE Virose WEST NILE
Virose West Nile: Aspects cliniques
•Arbovirus, famille Flaviviridae
• Incubation courte : 2 à 14 jours
•Complexe des encéphalites virales
(Enc. de Saint Louis, Enc. japonaise)
• Formes asymptomatiques: 80-90%
• Syndrome pseudo-grippal: 10-20%
• Formes neurologiques: < 1%
•Oiseaux
Hôtes amplificateurs
– Méningites lymphocytaires (hyperprotéinorachie variable,
normoglycorachie, isolement viral/PCR/sérologie)
– Méningo-encéphalites (risque d’encéphalite augmente avec
âge,mortalité 5 à 30 % (âge), séquelles fréquentes)
– Paralysie flasque et indolore des membres inférieurs avec ou sans
méningo-encéphalite associée: tableau pseudo-poliomyélitique
•Moustiques ornithophiles
Culex spp.
Vecteur réservoir
• Diagnostic
•Homme et cheval
Infections accidentelles
Epidémiologie récente:
– recherche virus par PCR et culture dans sang et LCR
– recherche anticorps par sérologies dans sang et LCR
-1999: Arrivée sur le continent Nord-Américain
- 2000: Réapparition du virus en Camargue
Pr J Reynes Avril 2007
Pr J Reynes Avril 2007
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J. REYNES
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Méningites à liquide clair et encéphalites
2007 - 2008
Neurolistériose
Neurolistériose
• (Méningo-)Encéphalite
• Fréquence plus élevée chez le sujet âgé, ID par lymphome,
transplantation ou immunosuppresseur (mais la moitié hors
de ces circonstances)
• Méningite (1/2) ou (méningo-)encéphalite (1/2)
• Méningite listérienne /autres méningites bactériennes:
– Tropisme particulier pour le tronc cérébral (rhombencéphalite)
Fréquence de l’atteinte des nerfs crâniens (diplopie, paralysie faciale,
dysphagie), ½: signes cérébelleux et pyramidaux
- Intérêt de l’IRM (TDM nl ou hypodensités): hypersignaux T2, microabcés
ou abcés tronc, cervelet ou sous-corticaux)
- LCR: svt paucicellulaire
– Début aigu moins fréquent, svt phase prodromique pseudogrippale
– Raideur de nuque parfois absente
– Fréquence plus élevée des mouvements anormaux (15-20%:
myoclonies, ataxie), des crises épileptiques (25%), des fluctuations de
vigilance
– LCR: prédominance de cellules mononuclées, examen direct svt négatif
( 50%), glycorachie svt Nle (50%).
• Diagnostic:
– Hémocultures (+ dans 50%), PCR dans LCR
– Sérologie tardive, peu sensible (50%), peu spécifique
• Traitement:
– Amoxilline et/ou Cotrimoxazole
– Durée: au moins 3 semaines
Pr J Reynes Avril 2007
Pr J Reynes Avril 2007
Méningite tuberculeuse
Méningo-encéphalites à cryptocoque
• Localisation rare (2%) de la tuberculose, associée 1 fois sur 2 à
atteinte pulmonaire
• Méningo-encéphalite à début progressif, associant de façon non
constante : fièvre , céphalées, raideur méningée, troubles neuropsychiques et signes de localisation
• LCR :
– Hypercellularité à prédominance lymphocytaire,
– Hyperprotéinorachie (mauvais pronostic si > 2g/l)
– Hypoglycorachie +++ dans 90% des cas
– Examen direct: BAAR retrouvés que dans 20% des cas
– Culture + et PCR + que dans environ 60 % des cas chacune
• Imagerie : pour détection inconstante de tuberculomes associés et
hydrocéphalie secondaire à l’arachnoïdite par TDM et IRM
(hypersignal de méningite)
• Traitement : antituberculeux pdt 12 mois, +/- corticothérapie (formes
compliquées)
• Méningo-encéphalite touchant en particulier
l’immunodéprimé (VIH+++)
• Début sub-aiguë, céphalée fébrile, raideur
rachidienne absente ou modérée, risque
encéphalitique et visuel (HTIC)
• Pleiocytose modérée
• Recherche Cryptococcus neoformans dans LCR
(antigène+++, coloration encre de chine, culture)
et sang (antigénémie)
• Traitement par Amphotericine B + Flucytosine
puis Fluconazole
Pr J Reynes Avril 2007
Pr J Reynes Avril 2007
Mars 2008
J. REYNES
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2e cycle – MT7-1 – Maladies transmissibles – Item 96 – Méningites purulentes –
Méningites à liquide clair et encéphalites
2007 - 2008
Méningites à liquide clair et Encéphalites primitives
En pratique
• 3 causes à systématiquement évoquer car traitement urgent :
HSV, Listeria et BK
• Analyser contexte clinique (antécédents d’activité et de voyage)
• Problème particulier en cas d’immunodépression (primo-infection VIH,
encéphalite CMV, méningo-encéphalite cryptococcique…)
• Intérêt des PCR dans LCR mais un tiers à la moitié des cas restent sans
diagnostic étiologique
• Discussion initiale d’un traitement présomptif d’attente:
antiherpétique (aciclovir 30-45 mg/kg/j), antilistérien (amoxicilline ou
cotrimoxazole), +/-antituberculeux
• Mesures symptomatiques éventuelles :
ventilation, antioedémateux, anticonvulsivant
Pr J Reynes Avril 2007
Mars 2008
J. REYNES
© LIPCOM
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes