Ajustement des antibiotiques en insuffisance rénale
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Ajustement des antibiotiques en insuffisance rénale
VOLUME 1, numéro 1 FÉVRIER 2006 PHARM-INFO Ce bulletin d’information pharmaceutique est le premier d’une série qui, espérons-le, aura une longue vie. Il sera disponible dans le local du courrier des membres du CMDP. Il sera publié 6 fois par année et aura pour but de promouvoir l’utilisation optimale des médicaments. Pour ce faire, des outils de prescriptions, des informations sur les médicaments, des chroniques et sujets d’actualité pharmaceutique seront publiés. Les décisions émanant du comité de pharmacologie seront également transmises via le Pharm-Info. Membres du CMDP : vous voulez transmettre une partie de vos connaissances à vos collègues? C’est avec plaisir que le département de pharmacie vous accueillera dans l’équipe de rédaction. Substitutions automatiques approuvées par le comité de pharmacologie Médicaments prescrits Médicament de substitution Oscal-D® (500 mg-125 UI) Calcium 500 mg + Vitamine D 400 UI Ceclor® 250 mg PO TID Cefzil® 500 mg PO BID Ceftin® 500 mg PO BID Cefzil® 500 mg PO BID Nasonex®, Flonase®, Nasacort®,etc. Beconase® aq. 2 inh BID Duricef® 1 G DIE-BID Keflex® 500 mg PO QID Lomotil® PRN Imodium® 4 mg STAT et 2 mg après LE DÉPARTEMENT DE PHARMACIE VOUS INFORME chaque selle diarrhéique (max : 8 co/jr) Losec® 10-20-40 mg PO ID Pantoloc® 40 mg PO ID MacroBID® 100 mg po BID Macrodantin® 50 mg PO QID Mevacor® 20 mg po ID Zocor® 10 mg PO ID Nexium® 20-40 mg PO ID Pantoloc® 40 mg PO ID Palafer® 1 caps DIE (100 mg Fe++) FeSo4® 1 co PO BID (120 mg Fe++) Palafer® 1 caps BID (200 mg Fe++) FeSo4® 1 co PO TID (180 mg Fe++) Pariet® 10-20 mg PO ID Pantoloc® 40 mg PO ID Prevacid® 15-30 mg PO DIE Pantoloc® 40 mg PO ID Reminyl® ER 8 mg PO DIE Reminyl® 4 mg PO BID Restoril® 15 mg PO DIE Serax® 15 mg PO DIE Slow-K® 1 co PO DIE (8 mEq) K-Dur® ½ co PO DIE (10 mEq) Slow-K® 1 co PO B-TID (16-24 mEq) K-Dur® 1 co PO DIE ( 20 mEq) Timoptic® XE 0,5% 1 gtte OU DIE Timoptic® 0,5% 1 gtte OU BID LE DÉPARTEMENT DE PHARMACIE CRSSSR 150, avenue Rouleau Rimouski (Québec) G5L 5T1 Téléphone : (418) 724-8451 Télécopie : (418) 724-8646 GUIDE D'AJUSTEMENT POSOLOGIQUE DES ANTIBIOTIQUES EN INSUFFISANCE RÉNALE Antibiotique Ampicilline Amoxicilline Amoxicilline+ Ac. Clavulanique Azithromycine Céfazoline Cefprozil Ceftriaxone Ceftazidime Cefuroxime Cephalexine Ciprofloxacine Clarithromycine Clindamycine Cloxacilline Doxycycline Ertapénem Érythromycine Gatifloxacine Gentamicine Imipénem/ Cilastatine Lévofloxacine Linézolide Méropénem Métronidazole Moxifloxacine Nitrofurantoïne Pénicilline G Pénicilline VK Pipéracilline/ Tazobactam Ticarcilline/ Ac. Clavulanique TMP/SMX Tobramycine Vancomycine Posologie habituelle 250 mg- 2 g iv q 6 h 500 mg po q 8 h 250-500 mg q 8-12 h 500 mg iv x 24-48 h 500mg po J1, 250mg J2-J5 2 g iv q 8 h 250-500 mg po q 12-24 h 1-2 g iv q 24 h 0,5-1 g iv q 12 h 0,5-2 g iv q 8 h 1,5 g iv q 8 h 250-500 mg po q 6 h 250-750 mg po q 12 h 200-400 mg iv q 12 h 250-500 mg po bid 150-450 mg po q 6 h 600-900 mg iv q 6-8 h 250-500 mg po q 6 h 250-2000mg iv q 6h 100 mg po/iv die 1 g iv q 24 h 250-500 mg po/iv q 6 h 400 mg po/iv q 24 h Ajustement de la fonction rénale selon la Clcr (mL/min) 30-50 10-30 < 10 q8h q 12 h q 12 h q 24 h q 12 h q 24 h - - éviter - 50% q 12 h 50% dose - 50% q 24 h 50% dose - 1 g q 12 h < 40 mL/min 500 mg po q 8 h - 1 g q 24 h 750 mg q 12 h 500 mg po q 12 h 500 mg q 48 h 750 mg q 24 h 250 mg po q 12 h - 250 mg po q 12 h 200 mg iv q 12 h 500 mg q 24 h - 250 mg po q 12 h 200 mg iv q 12 h 500 mg q 24 h - - - - 250-1000 mg iv q 6-8 h 500 mg q 24 h < 40 mL/min 200 mg q 24 h 200 mg q 24 h Consulter le pharmacien 500 mg q 6 h 500 mg q 8 h 250-750 mg po/iv q 24 h 600 mg po/iv q 12h 500-2000 mg iv q 8 h 500 mg po/iv q 8 h 400 mg po/iv q 24 h 50 mg po qid 1-20 MU/24 h iv 250 mg po q 6 h 250 mg q 24 h q 12 h Éviter 75% - 50% q 24 h 50% q 12 h Éviter 75% - 50% q 48 h 50% q 24 h 50% Éviter 50% - 4 ,0/0,5g iv q 8 h < 40 mL/min 3,0/0,375g q 8 h 2,067 g q 6 h 2,0/0,25 g q 6 h 2,0/0,25 g q 8 h 2 ,067 g q 8 h 2,067 g q 12 h 3,1 g iv q 4-6 h 1 co DS po bid 100% 50% Consulter le pharmacien Consulter le pharmacien 500 mg q 24 h 50 % dose 200 mg q 24 h 500 mg q 12 h Éviter Réalisé par le département de pharmacie du CRSSS – Rimouski Révisé par le département d’infectiologie Janvier 2006