les résumés des communications orales et affichées
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Recueil des résumes 2014 Sommaire Communications orales page 3 Résumés des communications affichées Cas cliniques page 69 Expériences et actions de formation page 102 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques page 157 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 2 Communications Orales 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 3 Communication orale Séance Plénière 1 PL-1 Douleurs orofaciales : Le syndrome de brûlure buccale (stomatodynie) : psychologique, neuropathique, idiopathique ? BOUCHER Yves* Service d’Odontologie - Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France La Stomatodynie primaire (Burning mouth syndrome en anglais) est caractérisée par une douleur spontanée sans cause organique directe, ressentie au niveau des muqueuses buccales. Elle doit être différenciée des stomatodynies dites secondaires, liées à un état pathologique identifié (candidose, anémie, carence vitaminique, pathologie thyroïdienne etc. La prévalence de cette affection dans la population générale est faible (<5%) mais augmente avec l’âge et plus particulièrement chez les femmes au moment de la ménopause, ce qui laisse supposer un rôle physiopathogénique des hormones sexuelles (1). Longtemps considérées comme des douleurs psychogènes en raison d’un contexte anxio-dépressif fréquemment associé, cette vue a été remise en question par des études psychophysiques et neurophysiologiques qui ont objectivé des altérations sensorielles chez la plupart des patients. L’hypothèse neuropathique a été renforcée par la mise en évidence d‘altérations quantitative et qualitatives des fibres de petit diamètre au niveau de l’épithélium de la muqueuse linguale. Outre ces altérations périphériques, d’autres travaux plaident en faveur de changements centraux, incluant des modifications des contrôles descendants dopaminergiques et une hypofonction cérébrale. Ces données remettent également en question l’unicité de l’affection et suggèrent l’existence de différents sous-groupes aux mécanismes physiopathologiques distincts (2). La douleur est la principale plainte des patients, le plus souvent décrite comme une sensation de brûlure, mais aussi parfois de picotement et d’engourdissement. En général quotidienne, d’intensité modérée à sévère, elle revêt un caractère chronique sur des mois ou des années. D’autres troubles peuvent être associés au tableau clinique dont les principaux sont des troubles gustatifs et salivaires. Environ deux tiers des patients rapportent des troubles du goût (dysgueusies) persistants, qui peuvent altérer non seulement la composante hédonique de l’alimentation, mais également induire des modifications du comportement alimentaire (évitement des aliments acides ou irritants). Environ 50 % des patients se plaignent de sécheresse buccale (xérostomie) ou de modification de la consistance salivaire dont une partie peut être due aux traitements médicaux fréquemment associés (3). Le retentissement émotionnel et l’impact fonctionnel de la douleur et des troubles associés sont importants, objectivés par des indices d’anxiété et de dépression élevés, une détresse émotionnelle, la perte de la capacité à prendre des initiatives ou la dégradation des relations sociales, ainsi qu’une altération des scores d’évaluation de la qualité de vie. Les traitements disponibles sont décevants: plusieurs axes thérapeutiques ont été poursuivis au cours des quinze dernières années, notamment vers des traitements médicamenteux, la thérapie cognitive comportementale ou les compléments alimentaires. Une diminution des symptômes n’a cependant été observée dans des conditions cliniques contrôlées qu’avec le clonazepam, le moclobémide (IMAO antidépresseur), l’acide lipoïque (antioxydant) et la thérapie comportementale, avec des effets peu différents du placebo (4) . En conclusion cette affection située à l’interface des champs psychiques et somatiques reste une énigme sur le plan de la physiopathologie et un challenge thérapeutique. Bibliographie (1) Scala A(1), Checchi L, Montevecchi M, Marini I, Giamberardino MA. Update on burning mouth syndrome: overview and patient management. Crit Rev Oral Biol Med. 2003; 14(4):275-91. (2) Jääskeläinen SK Pathophysiology of primary burning mouth syndrome. Clin Neurophysiol. 2012;123(1):71-7. (3) Grushka M. Clinical features of burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987;63(1) :30-6. (4) Buchanan JA(1), Zakrzewska JM Burning mouth syndrome. Clin Evid (Online). 2010;19;2010. pii: 1301. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 4 Communication orale Séance Plénière 2 PL-3 Retour à domicile après chirurgie : quels enjeux pour l’analgésie ? DUFEU Nicolas* Centre Hospitalier Intercommunal Département d’Anesthésie, Poissy, France La chirurgie ambulatoire est en plein développement en France. Elle comble un retard accumulé depuis de nombreuses années, comparée à d’autre pays du Nord de l’Europe [1] Elle ne concerne pas que des interventions mineures sur des personnes en bonne santé. Le principe est de réaliser un acte déjà maitrisé en hospitalisation classique, chez un patient sélectionné selon des critères médicaux et environnementaux et dans une structure dont le patient est au centre de l’organisation [2] La prise en charge de ce dernier ne s’arrête pas à la sortie de l’établissement, mais se prolonge au minimum 24h avec une évaluation des bonnes pratiques-notamment médicales -lors d’un contact téléphonique à J 1 [3] . Les deux obstacles majeurs à la sortie d’un patient ambulatoire sont une douleur post- opératoire (DPO) non maitrisée et/ou l’existence de nausées et/ou de vomissements (NVPO). Tout le défi sera de trouver pour chaque type de chirurgie et de patient, la bonne analgésie avec le minimum d’effets secondaires. Pour diminuer ces derniers, la prise en charge devra être multimodale en recourant chaque fois que possible aux différentes techniques d’Anesthésie Loco Régionales (ALR) à notre disposition. Les protocoles seront adaptés à la durée et à l’intensité de la DPO en portant une attention toute particulière aux traitements de secours et de relais après la levée d’une ALR[4] Une information du patient avec des ordonnances adaptées et expliquées est une des garanties de l’observance et du succès d’une bonne prise en charge analgésique. Des techniques non médicamenteuses peuvent être utilisées, comme la cryothérapie. Tous les âges de la vie sont concernés par une prise en charge ambulatoire, et tout particulièrement les enfants et les sujets âgés. Références [1] HAS : Ensemble pour le développement de la Chirurgie Ambulatoire .Recommandations organisationnelles. http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_1337911/fr/recommandations-organisationnelles-de-lachirurgie-ambulatoire-outils-et-guide.2013 [2] SFAR : Recommandations Formalisées d’experts. Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire. http://www.sfar.org/article/207/prise-en-charge-anesthesique-des-patients-en-hospitalisationambulatoire-rfe-2009.2009 [3] Dufeu N., Beaussier M., Marchand-Maillet F.- Ambulatoire : prise en charge du patient après sa sortie Congrès SFAR., 2013 [4] Dufeu N, Marchand-Maillet F, Atchabahian M, Beaussier et al Efficacy and safety of ultrasound-guided distal blocks for analgesia without motor blockade after ambulatory hand surgery. J Hand Surg Am. 2014 Apr; 39(4):737-43. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 5 Communication orale Séance Pléniere 3 PL-5 Douleurs et neuroplasticité cérébrale : Douleurs et neuro-développement : nouvelles données issues de la recherche fondamentale et clinique POISBEAU Pierrick* UPR 3212 CNRS Nociception & Pain Dept, Strasbourg, France Cette conférence est centrée sur la problématique des perturbations périnatales et leur impact potentiel sur la douleur à l’âge adulte. L’augmentation du nombre des naissances prématurées et de leur survie au cours des 20 dernières années a permis de montrer que les grands prématurés, exposés à un stress périnatal délétère, présentent un risque élevé de développer des troubles neurologiques à l’âge adulte. Au-delà des risques pesant sur leur santé mentale, des troubles sensoriels et moteurs ont pu être observés à l’âge adulte. Parmi les symptômes régulièrement retrouvés, on note une hypersensibilité viscérale basale et une hyperalgésie vis-à-vis de stimuli douloureux variés lorsque ces enfants arrivent à l’âge adulte. Quelques études suggèrent que cette hypersensibilité nociceptive à l’âge adulte résulte de la prise en charge de ces enfants prématurés dans les unités de soins intensifs. Tout particulièrement, les nombreuses procédures douloureuses qu’ils subissent et la séparation maternelle pourraient être des facteurs de sensibilisation précoce du système nociceptif capables de maintenir ces états d’hypersensibilités. Une revue des articles de recherche sur l’homme et sur des modèles précliniques sera présentée ainsi que de nouvelles pistes explorées par notre équipe de recherche. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 6 Communication orale Séance Pléniere 3 PL-6 Douleurs et neuroplasticité cérébrale : « Placebo et Nocebo : les deux faces d’une même pièce ? COLLOCA Luana* NIH, Bethesda, Etats-Unis Placebo research has undergone a boom recently, particularly in the fields of neuroscience and pain [1; 6]. Of particular interest is how placebo and nocebo effects modulate behavior, neural circuits in the brain and pain perception in patients. This talk presents the neurobiological mechanisms underlying placebo and nocebo effects, representing respectively, relief and worsening of symptoms due to positive and negative expectations. Verbal, conditioned and observational cues create expectations, which may in turn, influence the brain decoding information process [3] and leads to the release of endogenous opioids, cannabinoids and cholecystokinins [5]. During a placebo response, the brain activates circuits and chemicals’ releases that are similar to those observed in response to pain relieving medications. Characteristics like a pill’s color and smell can become meaningful cues to create, consolidate or recall the experience of relief of pain producing a change in the brain and body. Importantly, experimental and pre-clinical studies have also shown that nocebo effects resulting from negative expectations, previous experiences and clinical encounters, interfere with the brain's control pain circuits and intensify the pain experience [7]. Recent research provides interesting perspectives on why some subjects create placebo and nocebo responses and some not at all, how these effects interfere with treatments, and under what circumstances placebo and nocebo effects become clinically significant [2; 7; 4]. Placebo and nocebo mechanism research continues to grow, and more attention is being paid to translational aspects. Indeed, the implications of this research are likely to have a profound impact on patient care and medicine. Given the importance of placebo and nocebo applications to frontline healthcare, clinical and translational aspects of the two sides of this phenomenon are discussed. References [1] Colloca L, Benedetti F. Placebos and painkillers: is mind as real as matter? Nat Rev Neurosci 2005;6(7):545-552. [2] Colloca L, Benedetti F. Nocebo hyperalgesia: how anxiety is turned into pain. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20(5):435-439. [3] Colloca L, Benedetti F. Placebo analgesia induced by social observational learning. Pain 2009;144(1-2):28-34. [4] Colloca L, Finniss D. Nocebo effects, patient-clinician communication, and therapeutic outcomes. JAMA 2012;307(6):567-568. [5] Colloca L, Flaten MA, Meissner K. Placebo and Pain: From bench to bedside. Oxford, UK Elsevier, 2013. [6] Colloca L, Klinger R, Flor H, Bingel U. Placebo analgesia: psychological and neurobiological mechanisms. Pain 2013;154(4):511-514. [7] Colloca L, Miller FG. The nocebo effect and its relevance for clinical practice. Psychosom Med 2011;73(7):598-603. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 7 Communication orale Séance Pléniere 3 PL-7 Approche psychothérapeutique de la douleur chronique : le modèle de flexibilité psychologique MCCRACKEN Lance* Health Psychology SectionPsychology DepartmentKing's College London, London, Royaume-Uni Some of the prominent psychological approaches to chronic pain during the past 50 years have included the operant behavioral, the cognitive behavioral, fear-avoidance-based, and some that are newly developing. We can call some of the newer approaches contextual cognitive behavioral. These include the range of what are called mindfulness-based and acceptance-based treatments, among others. It has been concluded that the current most widely applied psychological treatment, Cognitive Behavioral Therapy (CBT), no longer needs any further randomized controlled trials (RCTs) to examine its efficacy. There are already more than 45 of these. Instead further treatment development may require a different set of strategies. These could include more careful (a) adherence to an adequate theory, (b) focus on specific processes of change, and (c) tailoring of treatments for specific patient needs. Here the theory and research strategy of what is called the Psychological Flexibility Model may help [1]. Psychological flexibility is a model of behavioral persistence and change that includes basic learning principles and a specific conceptualization of language and cognition. The spirit of the model is that better health and functioning emerge from behavior that is “open, aware, and engaged.” The current treatment approach that best addresses psychological flexibility is Acceptance and Commitment Therapy (ACT). This plenary lecture will summarize almost 20 years of research into psychological flexibility and ACT, including recent research into specific cognitive and self-related processes, processed called cognitive defusion and self-as-context. [1] McCracken, L. M. & Morley, S. (2014). The psychological flexibility model: A basis for integration and progress in psychological approaches to chronic pain management. The Journal of Pain, 15, 221-234. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 8 Communication orale Séance plénière 4 PL-10 Approches complémentaires pour la prise en charge de la douleur : Analyse critique des traitements complémentaires/alternatifs ERNST Edzard* Institute for Science in Medicine, Exeter, Devon, UK. Pain is amongst the most common reasons for people to consider using complementary and alternative medicine (CAM). The range of CAMs claimed to be effective for pain relief is vast. For most of them, there is very little scientific evidence to suggest that they are effective. Exceptions are acupuncture, chiropractic, osteopathy, and herbal medicine. The evidence for or against these four modalities will be discussed in some detail. Specifically, the lecture will focus on the question whether these treatments generate more good than harm. The results show that the evidence is mixed and often less than compelling. Even where tentative evidence exists for effective pain relief, one has to consider the possibility of adverse effects. Contrary to the claims by proponents of CAM, these treatments are not free of risks. Whenever the benefits are small or uncertain, even relatively minor risks can tilt the risk/benefit balance into the negative. It is concluded that only for very few treatments do the demonstrable benefits of CAM out-weigh their potential for harm. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 9 Communication orale Forum Infirmier FI-2 Consultation infirmière en douleur : Etat des lieux et perspectives GAUTIER Jean Michel* Réseau InterCLUD Languedoc RoussillonDirection des soins Arnaud de Villeneuve, Montpellier, France La consultation infirmière s'est développée depuis plusieurs années dans le champ de la douleur, consultation de première ligne au sein des structures spécialisées en douleur chronique ou consultation de deuxième ligne à la demande des équipes soignantes de l'institution au vu de l'expertise de l'infirmier ressource douleur [1]. L’exercice de consultations infirmières suppose des connaissances dans les champs cliniques et réglementaires, des capacités à prendre des décisions en situation complexe [2]. L'objet de la consultation, la compétence des infirmiers ressource douleur, les fonctionnements, la valorisation de l'activité [3], les articulations avec les autres professionnels sont autant d'aspects de fonctionnement et d'organisation des consultations infirmières. Au-delà d’une pratique - en relation avec des aspects de fonctionnement et d’organisation – la consultation est un mode particulier de mobilisation des connaissances et de leur mise en œuvre en situation singulière avec le patient douloureux chronique. La consultation infirmière en douleur est un des axes prioritaires de travail au sein de la commission professionnelle infirmière de la SFETD. Une enquête réalisée auprès des infirmiers ressource douleur exerçant dans des structures d'évaluation et traitement de la douleur a permis de faire un premier état des lieux des différentes consultations infirmières organisées au sein de ces structures. Les résultats de cette enquête permettront à la commission infirmière d'élaborer un référentiel d'activités et de compétences infirmières attendues en consultation douleur, dans la continuité du référentiel d'activités des infirmiers ressource douleur de la SFETD [4]. Bibliographie 1. Berlemont C, Debout C (2014) La consultation infirmière dans la prise en charge du patient douloureux chronique. Soins : 59(787) : 11-14 2. Gautier JM (2012) Infirmiers Ressource Douleur et pratiques avancées : Mythe ou réalité? Douleur Analg 25(3) : 136143 3. Agnes N, Piano V, Lumini M, Donnet A (2014) Valorisation des activités infirmières au sein d'une structure de prise en charge de la douleur chronique. Douleurs : in press 4. Référentiel d'activités des Infirmiers Ressource douleur (2007) : disponible sur www.sfetd-douleur.org (rubrique Médiathèque de la SFETD/Travaux des commissions) 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 10 Communication orale Forum Infirmier FI-3 L'utilisation de la Visioconférence en Midi Pyrénées BERGIA Jean Marc* CHU Larrey - Oncologie, Toulouse, France Une nouvelle approche de la prise en charge de nos patients douloureux est appréhendée ici suite à l’impérieuse nécessité des professionnels de santé paramédicaux à devoir se rencontrer pour échanger notamment sur leurs pratiques de soins afin de les faire évoluer continuellement. La télémédecine, technologie qui permet entre autre au travers du système de visioconférence de pouvoir réunir en un seul et même endroit plusieurs professionnels pour la prise en charge des patients. Ce concept inventé par le Pr Lareng dans les années 2000 à Toulouse, permet aujourd’hui des applications plus vastes qu’initialement et peut être utilisé par les professionnels paramédicaux. Faisant suite à un constat de manque par les infirmiers concernant le partage de leurs pratiques professionnelles, ceux-ci se sont fédérés comme cela l’avait été quelques années auparavant avec les médecins. Cette prise de conscience a permis de créer un nouveau réseau infirmiers au sein de Midi Pyrénées, de l’Ariège à l’Aveyron réunissant les grands comme les petits centres. Cette mise en commun des ressources professionnelles ne pouvait se faire qu’à une condition, trouver un moyen de contact virtuel pour rendre ce projet opérationnel pour tous. Cette année 2014 fut l’année du Top départ de cette aventure qui a débuté avec les premiers échanges avec comme point d’ancrage un cours magistral en ligne en visioconférence et servant de support aux échanges et questionnements pratiques en direct sur le sujet du jour. L’important est de pouvoir ainsi mieux se connaitre les uns les autres dans nos pratiques et optimiser ces dernières grâce à ce réseau d’échange. L’intérêt pour les infirmières et infirmiers francophones est aussi de pouvoir mettre en relation des professionnels au-delà de frontières ou des océans mais aussi de solliciter une personne ressource majeure dans un secteur géographique reculé. Notre expérience Midi Pyrénéenne montre que cela est possible et fonctionne au vue du nombre important de connections mais aussi de par la richesse des échanges. Cet outil participe ainsi à améliorer la prise en soin des patients et contribue aussi au processus de professionnalisation des paramédicaux. Pour rester connectés les uns aux autres, la visioconférence via les dispositifs de télémédecine contribue aisément en une amélioration bien réelle de la prise en charge de la douleur des patients tout en favorisant la montée en compétence des équipes et personnes ressources spécialisées. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 11 Communication orale Forum Infirmier FI-5 Prise en charge de la douleur post-chirurgie ambulatoire : projet ISIPAD LIMOUNI Florence*(1) , GUILLON Marie-Odile*(2) (1) Ressource Douleur, Compiègne, France , (2) , Compiègne, France La coordination des soins en sortie d’hospitalisation est un élément central de qualité et de sécurité [1]. L’ARS de Picardie, l’URPS (Unions Régionales des Professionnels de Santé) Infirmiers Libéraux de Picardie [2] et le Centre Hospitalier intercommunal de Compiègne – Noyon (CHCN) se sont associés pour expérimenter l’ISIPAD (Intervention de Soins Infirmiers post-Ambulatoire à Domicile) [3]. La prévention de la douleur postopératoire fait l’objet d’une attention particulière à la sortie de chirurgie ambulatoire. Dans un premier temps, des formations aux techniques d’analgésie post opératoire à destination des infirmiers libéraux ont permis de renforcer les liens Ville – Hôpital (40 Infirmiers (-ières) Libéraux (-ales) ont participé au projet et reçu une formation d’une journée sur les sites du CHCN, 2H étaient consacrées à la prise en charge de la douleur). Pour des situations complexes, comme l’analgésie locorégionale à domicile, un protocole a été rédigé par les anesthésistes, la présidente de l’URPS et l’Infirmière Ressource Douleur (IRD). Ce protocole est remis à l’infirmier(e) libéral(e) (IDEL) qui prend en soins le patient à sa sortie d’hospitalisation ambulatoire. L’accompagnement, systématique, est adapté à la situation clinique. Lors d’une sortie avec cathéter péri nerveux, l’IDEL formée à cette technique est contactée avant l’admission et bénéficie d’un soutien téléphonique de l’IRD pendant la prise en soins. L’équipe de chirurgie ambulatoire assure l’information du patient et de son entourage (éducation thérapeutique/critères sécuritaires). L’évaluation du projet ISIPAD à 1 an, montre qu’une centaine de patients ont été inclus dans le dispositif, soit 4% des patients de chirurgie ambulatoire, dont 5 avec un cathéter péri nerveux. Le développement de la chirurgie ambulatoire, véritable priorité nationale, doit permettre aux patients de bénéficier de soins de qualité et de sécurité [4]. Les patients demandent que les économies dans le secteur de la santé ne se fassent pas au détriment de leur santé, notamment dans le cadre des interventions en ambulatoire [5]. Une des priorités d’ISIPAD, en alliant les compétences des professionnels hospitaliers et des Infirmiers Libéraux, est de permettre une analgésie optimale et sécurisée au domicile de l’opéré. [1]http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201305/guide_securite_du_patient_en_chirurgie_ambulatoire.pdf [2]http://www.urps-infirmiers-picardie.fr/votre-urps.html [3]http://www.ars.picardie.sante.fr/fileadmin/PICARDIE/documentations/docs_internet/presse/201 3/CP_ISIPAD_VF010213.doc [4] http://www.gouvernement.fr/premier-ministre/plan-d-economies-les-mesures-detaillees avril 2014, extrait : « La nouvelle stratégie nationale de santé permettra de réaliser des économies, a affirmé le Premier ministre, en amplifiant les réformes structurelles déjà engagées, notamment pour mieux organiser les parcours de soins, sur le modèle de ce qui a d'ores et déjà été réalisé dans le domaine de la chirurgie ambulatoire. [5] http://www.leciss.org/sites/default/files/communiques/140425_CP_10-milliards-EconomiesSante.pdf 25 avril 2014 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 12 Communication orale Session Céphalées-Migraine Actualités en migraines céphalées SN-1 Migraine chez l’adulte DOUSSET Virginie* C.H.U. - Hôpital Pellegrin - Centre d’évaluation et traitement de la douleur, Bordeaux, France Lae comité de classification de l’IHS a publié en juillet dernier la 3ème édition de la classification internationale des céphalées (version béta) dans la revue Cephalalgia. Cette classification distingue 3 grands cadres nosologiques : 1. céphalées primaires dont la migraine 2. Céphalées secondaires 3. Névralgies et algies faciales. Concernant la migraine, on peut retenir - L’apparition d’une entité nouvelle : la migraine vestibulaire, qui n’est pas une aura migraineuse, et qui doit être différenciée de la migraine basilaire. - La disparition de la migraine ophtalmoplégique du chapitre des migraines. Cette affection s’appelle désormais « neuropathie ophtalmoplégique recurrente douloureuse » , est classée dans la partie 3 algies faciales, et est considérée comme une affection probablement inflammatoire. - De nouveaux critères diagnostiques de la migraine chronique, présentée désormais comme une forme clinique de la migraine, qu’il y ait ou pas abus médicamenteux. Cephalalgia. 2013 ; 33(9):629-808. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 13 Communication orale Session Céphalées-Migraine Actualités en migraines céphalées SN-2 Syndromes périodiques de l’enfant DONNET Anne* C.H.U. - Hôpital d'Adultes La Timone - Centre d’évaluation et traitement de la douleur, Marseille, France La nouvelle classification internationale des céphalées a modifié, en ce qui concerne la migraine de l’enfant, les critères des syndromes périodiques de l’enfant, terminologie devenue à ce jour opsolète. La seconde version de la classification décrivait des syndromes périodiques de l’enfance qui étaient considérés comme précurseurs de la migraine, et qui comprenaient les vomissements cycliques, la migraine abdominale et le vertige paroxystique de l’enfant. La nouvelle version retient le terme de “syndromes épisodiques qui peuvent être associés à la migraine”, lesquels comportent les troubles gastro-intestinaux récurrents (regroupant vomissements cycliques et migraine abdominale), le vertige paroxystique bénin, le torticolis paroxystique bénin. L’appendix fait apparaitre une nouvelle entité: les coliques infantiles . A noter que le torticolis bénin paroxystique apparaissait dans l’appendix de la version 2004. Sa présence dans les syndrome épisodiques qui peuvent être associés à la migraine en 2013 atteste de sa reconnaissance clinique. Outre ces modifications, il n’est plus spécifié de corrélation avec une tranche d’âge, faisant que ces symptômes même s’ils sont décrits majoritairement chez l’enfant, peuvent être également observés chez l’adulte. Quelque soit l’âge, il s’agit toujours d’un diagnostic d’exclusion à ne discuter qu’une fois toutes les étiologies organiques éliminées. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 14 Communication orale Session Céphalées-Migraine Actualités en migraines céphalées SN-3 Céphalées trigémino-autonomiques CREAC'H Christelle* CHU - Hôpital Nord - Pavillon A - Centre d'Evaluation et Traitement de la Douleur, Saint-etienne, France La nouvelle classification internationale des céphalées (ICHD-3 beta) distingue 5 catégories de céphalées trigémino-autonomiques: les Algies vasculaires de la face (code 3.1), les hémicranies paroxystiques (code 3.2), les céphalées névralgiformes de courte durée (code 3.3), les hémicrania continua (code 3.4) et les CTA probables (code 3.5). Les trois premières peuvent être épisodiques ou chroniques, tandis que les hémicrania continua peuvent être rémittentes ou non rémittentes. La liste des symptômes végétatifs qui sont associés aux céphalées trigémino-autonomiques a été allongée et comporte maintenant la sensation d'oreille bouchée ainsi que le flush du front et de l'hémiface ipsilatérale. En ce qui concerne les AVF, on remarquera que la présence de symptômes végétatifs n'est plus obligatoire, si les patients décrivent par ailleurs une agitation et une difficulté à rester en place. Le chapitre des céphalées névralgiformes de courte durée a été totalement remanié. La classification distingue d'une part les formes avec à la fois injection conjonctivale et larmoiement (short-unilateral neuralgiform headache attacks =SUNCT) et les formes avec symptômes végétatifs crâniens isolés ou accompagnés soit d'une injection conjonctivale soit d'un larmoiement (=SUNA). On signalera que la durée des accès névralgiformes a été élargie dans cette classification (accès de 1 à 600 secondes au lieu de 5 à 240 secondes auparavant). Les hémicrania continua ont été placées dans le chapitre des céphalées trigémino-autonomiques, car elles sont toujours strictement unilatérales, avec une sémiologie et une physiopathologie proche faisant intervenir également l'hypothalamus postérieur. Si l'efficacité de l'indométhacine faisait déjà partie des critères diagnostiques de cette entité, la dose efficace est maintenant précisée (150mg/j pour la forme per os avec un maximum à 225 mg/j; 100-200 mg/j pour la dose injectable). 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 15 Communication orale Recommandations de la Société française d’étude des migraines et céphalées sur l’algie vascualire de la face RC-1 Aspects cliniques GIRAUD Pierric* Centre Hospitalier d'Annecy - Service de neurologie - Consultation cephalées migraine, Metz tessy, France L’Algie Vasculaire de la Face (AVF) est la forme la plus fréquente des céphalées trijeminodysautomonique. Ses caractéristiques cliniques viennent d’être reprécisées dans la 3 eme classification internationale des céphalées (ICHD-3beta). Les recommandations françaises pour l’AVF en rappellent les signes et les données d’examens. Les caractéristiques épidémiologiques restent constantes au cours du temps avec une prédilection de l’affection pour l’homme vers la trentaine mais le nombre de formes féminines ne cessent de croitre sans que les facteurs de cette modification ne soient clairement identifiés. Les comorbidités psychiatriques sont de loin les plus communes et les plus démontrées. La douleur typique unilatérale fixe d’intensité sévère de siège orbito-facial et d’évolution par crise de durée limitée (15 à 180 minutes) en constitue le signe essentiel. A ce signe cardinal s’associe des signes de dysfonction du système nerveux autonome percritiques et ipsilatéraux à la douleur. La périodicité de la maladie est variable avec une majorité de formes épisodiques. Des facteurs prédictifs de passage de l’une à l’autre des formes (périodiques vers chroniques ou vice et versa) sont de plus en plus décrites et seront rappelés lors de la communication. L’importance de la pratique au début de la maladie d’examens IRM cérébrale et d’angio-IRM des vaisseaux encéphaliques est soulignée dans les recommandations et sera donc dorénavant requise. Cette dernière attitude est validée dans cette maladie peu fréquente compte tenu des diagnostics différentiels possibles et d’une prise en charge alors toute autre. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 16 Communication orale Séssion Recherche Rôle des petites fibres nerveuses sensitives périphériques dans les douleurs neuropathiques SR-1 Spécialisation fonctionnelle des fibres C et leur rôle dans la douleur chronique. MOQRICH Aziz* IBDM, Marseille, France Le traitement de la douleur présente des enjeux économiques, sociologiques et médicaux très importants mais, en dépit d’avancées majeures au cours des 20 dernières années, les douleurs neuropathiques s’avèrent résistantes aux différents antalgiques utilisés en clinique. Comprendre les mécanismes moléculaires et cellulaires à l’origine de ces douleurs est donc essentiel pour mettre en place de nouvelles stratégies thérapeutiques. Nous avons entrepris une stratégie d’identification de nouveaux marqueurs moléculaires spécifiques de sous-populations de neurones sensoriels somatiques suivie de l’utilisation de certains de ces marqueurs pour mieux comprendre les mécanismes cellulaires et moléculaires qui sous-tendent les douleurs neuropathiques. Parmi les marqueurs identifiés, la protéine GINIP a attiré notre attention pour plusieurs raisons. Elle est fortement exprimée dans une sous-classe de neurones sensoriels somatiques, elle est dotée de deux domaines protéiques ce qui suggère une fonction biologique importante, elle n’a jamais été décrite auparavant et enfin une étude par double hybride suivie d’expériences de co-précipitation a révélé que cette protéine interagit spécifiquement avec la forme active de la sous-unitéGα inhibitrice des protéines G hétérotrimériques1. Afin d’étudier la fonction de GINIP nous avons généré une souris mutante pour le gène ginip (GINIP KO) et montré que ces souris, dépourvues de cette nouvelle protéine, développent une hypersensibilité mécanique prolongée en réponse à des lésions nerveuses entraînant des douleurs neuropathiques. Plus important encore, les souris GINIP KO ont montré une résistance sélective à l’effet analgésique du baclofène, l’agoniste spécifique du récepteur GABAB, alors que l’administration d'analogues de la morphine supprime totalement la douleur neuropathique chez les souris KO. En combinant des approches moléculaires, cellulaires, biochimiques et électrophysiologiques, nous avons montré que GINIP module l’activité du récepteur GABAB via son interaction directe avec la protéine Gαi. Par conséquent, l’inhibition des canaux calciques voltage-dépendants médiée par Gβγ est prolongée, entraînant moins d’entrée d'ions Ca2+ dans les afférences primaires, moins de relargage de neurotransmetteurs aboutissant à une diminution de l’excitabilité des interneurones spinaux suivie d’une accalmie de la douleur. Cette étude est d’autant plus importante que la majorité des douleurs neuropathiques sont dues à la perturbation du système inhibiteur principalement médié par le système GABAergique au niveau spinal. Le baclofène est prescrit comme relaxant musculaire aux patients atteints de sclérose en plaques qui souffrent de spasticité ainsi qu’aux personnes dépendantes à l’alcool pour maintenir leur abstinence après sevrage. Nos résultats ouvrent des perspectives entièrement nouvelles pour le traitement de la douleur neuropathique en interférant avec l’activité des afférences primaires directement au niveau périphérique, permettant ainsi de diminuer les effets secondaires indésirables du baclofène au niveau central. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 17 Communication orale Séssion Recherche Rôle des petites fibres nerveuses sensitives périphériques dans les douleurs neuropathiques SR-2 Canaux calciques et petites fibres sensorielles: perspectives thérapeutiques anti-allodynique. BOURINET Emmanuel* IGF CNRS UMR5203, Montpellier, France La prise en compte de la douleur est un aspect essential de la qualité de vie qui se heurte néanmoins à des insuffisances thérapeutiques sérieuses. La découverte de nouveaux analgésiques est donc cruciale. Un nombre important de travaux montre qu’une panoplie spécifique de canaux ioniques confinés dans les afférences primaires sensorielles est responsable de la détection et de la transmission des informations nociceptives. Dans ce contexte nous avons montré que des canaux calciques à bas seuil d’activation générés par la protéine Cav3.2 sont primordiaux1. Néanmoins, le profil d’expression de Cav3.2 dans les fibres afférentes et sa contribution aux différentes modalités sensorielles restent largement inconnus. La présentation focalisera sur les résultats de nos travaux récents utilisant une souris génétiquement modifiée permettant la visualisation du canal Cav3.2 et son inactivation ciblée (KO conditionnel). Nous avons démontré que Cav3.2 est un marqueur sélectif des deux types de mécanorécepteurs à bas seuil d’activation innervant plus de 90% des follicules pileux de la peau. La génération d’un Knock Out spécifique de Cav3.2 dans les petites fibres C montre que le canal est essentiel pour la genèse de l’allodynie mécanique et au froid, deux signes cliniques caractéristiques de la douleur neuropathique. Nos travaux dans leur ensemble supportent un rôle prépondérant de Cav3.2 dans la physiopathologie de la douleur en mettant l’accent sur l’impact des petites fibres C dans le processus. Ces données et d’autres facettes de notre travail2-7 permettent de définir des stratégies innovatrices pour la découverte d’analgésiques de demain plus efficaces. 1.Bourinet, E., et al. Calcium-permeable ion channels in pain signaling. Physiol Rev 94, 81140 (2014). 2.Kerckhove, N., et al. Ca(v)3.2 calcium channels: the key protagonist in the supraspinal effect of paracetamol. Pain 155, 764-772 (2014). 3.Garcia-Caballero, A., et al. The Deubiquitinating Enzyme USP5 Modulates Neuropathic and Inflammatory Pain by Enhancing Cav3.2 Channel Activity. Neuron 83, 1144-1158 (2014). 4.Gangarossa, G., Laffray, S., Bourinet, E. & Valjent, E. T-type calcium channel Cav3.2 deficient mice show elevated anxiety, impaired memory and reduced sensitivity to psychostimulants. Frontiers in behavioral neuroscience 8, 92 (2014). 5.Gaillard, S., et al. GINIP, a GInteracting Protein, Functions as a Key Modulator of Peripheral GABA Receptor-Mediated Analgesia. Neuron (2014). 6.Francois, A., et al. State-dependent properties of a new T-type calcium channel blocker enhance Ca(V)3.2 selectivity and support analgesic effects. Pain 154, 283-293 (2013). 7.Delfini, M.C., et al. TAFA4, a chemokine-like protein, modulates injury-induced mechanical and chemical pain hypersensitivity in mice. Cell Rep 5, 378-388 (2013). 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 18 Communication orale Pésentation des avancées des travaux de recherche des laureat 2013 Lauréate Prix SFETD-Institut UPSA de la Douleur Méta-analyse en réseau des essais thérapeutiques randomisés des traitements de la douleur ostéo-articulaire par le dextropropoxyphène et ses traitements de substitution CHRÉTIEN Emilie* Hospices Civils de Lyon - Hôpital de la Croix-Rousse - Service d'Anesthésie et de Réanimation, Lyon, France Introduction : Reflet de la qualité d’un système de soins, l’évaluation et la prise en charge de la douleur font partie des enjeux prioritaires de la politique de santé publique. Dans ce contexte, l’analyse des conséquences du retrait de l’antalgique le plus prescrit et consommé en France, le dextropropoxyphène (DXP), est particulièrement pertinent. Commercialisé le plus fréquemment en association avec le paracétamol (DXP/PC ; Di-Antalvic®), cet antalgique était notamment indiqué pour le traitement des douleurs rhumatismales. Le rapport bénéfice/risque particulièrement discuté du DXP/PC a conduit à son retrait du marché européen dès 2009, avec un retrait définitif de France en Mars 2011. Des recommandations quant aux alternatives thérapeutiques au DXP ont été émises par l’Agence Européenne du Médicament, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, en collaboration avec la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur. Cependant, les craintes des prescripteurs quant aux profils de sécurité des traitements de substitution, ainsi que les habitudes de consommation des patients, pourraient avoir influencé ces modalités de remplacement. En effet, si les données de la littérature suggèrent que ces traitements ont une efficacité similaire, leurs profils de sécurité sont controversés et dépendent des indications de prescription. Le remplacement du DXP/PC pourrait donc avoir un impact négatif sur la morbimortalité associée à la consommation d’antalgiques. Une analyse précise de l’ensemble des données de sécurité du DXP/PC et de ses traitements de remplacement est donc nécessaire pour pouvoir appréhender les conséquences de la consommation de ces traitements sur la morbi-mortalité depuis le retrait du DXP. Objectif : Le but de notre étude est de comparer et de classer, par la méta-analyse en réseau et dans un contexte de traitement de la douleur ostéo-articulaire, les profils d’efficacité et de sécurité associés au DXP/PC et à chacun de ses traitements de remplacement, précédemment identifiés dans une étude pilote, à savoir le PC seul, le Tramadol/PC (TRM/PC) et la codéine/PC (COD/PC). Méthode et Résultats: Nous avons sélectionné les essais randomisés sans restriction d’année ou de langage de publication, ciblant une population adulte ambulatoire souffrant de douleur chronique ostéo-articulaire (arthrite, douleur lombaire, coxarthrose, gonarthrose, ostéoarthrite, arthrose, douleur inflammatoire, fibromyalgie) et traitée par voie orale pendant au moins une semaine par du DXP/PC ou un de ses traitements de substitution (PC, tramadol, codéine, association de deux de ces drogues) versus placebo. Nos critères principaux sont 1) la différence d’intensité de la douleur évaluée entre le début et la fin du traitement par une échelle visuelle analogique sur 100mm ou par une composante du WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) ou par des échelles de douleur comportant 4 ou 5 items ; 2) la différence fonctionnelle physique et la raideur évaluées entre le début et la fin du traitement par une sous-échelle du WOMAC ou par le questionnaire RMD (Rolland-Morris Disability) ou par des échelles fonctionnelle comportant 4 ou 5 items. Nos critères secondaires sont 1) les sorties d’étude pour évènement indésirable ; 2) l’incidence totale des évènements indésirables graves selon la définition de la FDA. Nous avons également extrait le nombre d’évènements indésirables suivants : nausées, vomissements, constipation, étourdissements, somnolence et migraines. Les résultats du réseau d’études disponibles ainsi que les résultats des méta-analyses conventionnelles seront présentées dans un premier temps. Conclusion : A termes, cette étude permettra de comparer pour la première fois, par une approche innovante et encore peu exploitée, les profils de sécurité des traitements de remplacement du DXP/PC afin d’appréhender l’impact de ces traitements sur 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 19 l’évolution de la morbi-mortalité associée à la consommation d’antalgiques et potentiellement adapter la prise en charge de la douleur depuis le retrait du DXP. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 20 Communication orale Pésentation des avancées des travaux de recherche des laureat 2013 Lauréat Prix de recherche "Gisèle Guilbaud" - Conséquences fonctionnelles de la séparation maternelle sur la mise en place et l'efficacité des circuits nociceptifs spinaux JUIF Pierre-Eric* Institut des Neurosciences Cellulaires & Intégratives - Equipe : Déterminants Moléculaires de la Douleur, Strasbourg, France La prématurité est associée à des troubles comportementaux et une hypersensibilité viscérale. Du fait de l’immaturité du système nociceptif du rat, l’exposition à un stress psychosocial (la séparation maternelle) a permis d’établir un modèle préclinique permettant reproduire la symptomatologie observée en clinique chez les prématurés. L’objet du projet a été d’étudier les altérations développementales liées à ce stress. Pour ce faire, nous avons utilisé des approches électrophysiologiques (in vivo et patch clamp), comportementales et moléculaires. Dans la première partie de cette étude, nous avons confirmé que les fibres C nociceptives sont normalement fonctionnelles au 14ème jour postnatal (P14) chez des animaux contrôles. En revanche, les animaux soumis à un stress dans la période néonatale présentent un déficit dans la mise en place fonctionnelle de ces fibres. Dans un second temps, nous avons étudié les effets de la séparation maternelle sur une voie descendante inhibitrice (CIDN) qui a été montrée comme étant efficace à P21. Ce travail, réalisé à P24, a permis de mettre en évidence une altération majeure du système opioidergique conduisant à un défaut d’analgésie et à une hypersensibilité mécanique. Ces altérations du système nociceptif perdurent jusqu’à l’âge adulte, où une altération de la sensibilité est observée. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 21 Communication orale Session Gériatrie Qualité de vie et douleur chronique chez le sujet âgé SG-1 Douleur chronique et déclin fonctionnel au cours du vieillissement GAVAZZI Gaétan* CHU Grenoble Si l’espérance de vie continue d’augmenter relativement régulièrement, l’espérance de vie sans incapacités a vu son évolution se ralentir au profit d’une espérance de vie avec incapacités (1,2). Les raisons en sont multiples mais les meilleures prises en charges des pathologies chroniques est une d’entre elles. Compte tenu de l’augmentation de l’espérance de vie et de l’afflux des papy boomers, le nombre d’individu dépendant va augmenter de près de 50% dans les 25 ans qui arrivent alors que le coût de sa prise en charge est déjà très élevé dépassant les 20 milliards d’euros annuels. Ces constats font de la prévention de la dépendance un enjeu de santé publique en lien avec celles des vulnérabilités physiques, cognitives, sociales et psychologiques des individus. La dépendance est donc une des caractéristiques du vieillissement ; elle correspond aux stades ultimes des limitations d’activités soit, à la limitation des activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) et/ou des activités de base de la vie quotidienne (AVQ) ; les AIVQ sont représentés par le fait de ne plus être en capacité à réaliser seul son ménage, préparer ses repas, laver son linge, faire ses courses, à gérer ses finances et ses traitements, utiliser le téléphone et les transports, et les AVQ à ne plus réaliser seul transfert, déplacement, faire sa toilette, s’habiller, garder une continence, et se nourrir. Le lien entre dépendance et pathologies chroniques paraît évident dans les stades sévères des pathologies mais la dépendance peut être le résultat du vieillissement lui même ou celui d’une décompensation fonctionnelle liée à une pathologie aigüe (3). Le caractère multidimensionnel de la dépendance fonctionnelle fait qu’il existe des liens particuliers avec la douleur notamment la douleur chronique. A titre d’exemple nous analyserons le lien entre zona et déclin fonctionnel notamment par les modifications des fonctions cognitives, sociales, et physiques, des troubles du sommeil, de l'humeur (4,5). 1) Sieurin A, Cambois E, Robine J-M. Les espérances de vie sans incapacité en France: une tendance récente moins favorable que dans le passé. INED, Institut national d’études démographiques; 2011. 2) Duée M, Rebillard C. La dépendance des personnes âgées : une projection en 2040 [Internet]. direction des Études et Synthèses économiques de l’INSEE; 2006. Available from: http://www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/donsoc06zp.pdf 3) Eggermont LH, Leveille SG, Shi L, Kiely DK, Shmerling RH, Jones RN, Guralnik JM, Bean JF. Pain Characteristics Associated with the Onset of Disability in Older Adults: The Maintenance of Balance, Independent Living, Intellect, and Zest in the Elderly Boston Study. J Am Geriatr Soc. 2014 Jun;62(6):1007-16. 4) Schmader KE, Johnson GR, Saddier P, Ciarleglio M, Wang WW, Zhang JH, Chan IS, Yeh SS, Levin MJ, Harbecke RM, Oxman MN; Shingles Prevention Study Group. Effect of a zoster vaccine on herpes zoster-related interference with functional status and health-related quality-of-life measures in older adults.J Am Geriatr Soc. 2010 ;58(9):1634-41 5) Pickering G, Pereira B, Clère F, Sorel M, de Montgazon G, Navez M, Picard P, Roux D, Morel V, Salimani R, Adda M, Legout V, Dubray C. Cognitive function in older patients with postherpetic neuralgia.Pain Pract. 2014 ;14(1):E1-7. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 22 Communication orale Session Gériatrie Qualité de vie et douleur chronique chez le sujet âgé SG-2 L’histoire de vie dans la prise en charge du sujet âgé TIBERGHIEN Florence* Centre Hospitalier Régional Universitaire Hôpital Jean Minjoz, Besançon La douleur chronique est très fréquente chez le sujet âgé qui consulte de plus en plus souvent dans les structures douleur. L’épisode dépressif sévère du sujet âgé est souvent masquée par des plaintes somatiques qu’il conviendra de rechercher. Le sujet âgé a une longue histoire de vie faite de bonheur, mais aussi de souffrance, de deuils réels ou symboliques. La prise en compte de leur histoire de vie, au-delà du symptôme permet-elle de les soulager ? C’est ce que nous proposons de voir au cours de cet exposé au travers de quelques cas cliniques. Bibliographie 1. H KOTORI Médecine et douleur au XXIème siècle : nous resterons prisonniers de la conception dualiste du corps et de l’esprit psychiatr.Sci.hum.neursci. (2010) 8 :24-30 2. Florence Tiberghien-Chatelain∗, Véronique Piccand, Jean-Louis Lajoie, Frédérique Lassauge, Bernard Fergane, Eugénie Poret Racontez-moi la complexité de la douleur Douleur Masson Douleurs Évaluation - Diagnostic Traitement (2009) 10,227-229 3. Gerard Ostermann, congrès de la SFETD Mercredi 16 novembre 2011 Paris 4. Nicolas Danziger Vivre sans la douleur Collection Odile Jacob 2010 5. Andela SIRIGU Pourquoi l’exclusion fait mal le Monde numéro 21145 daté du samedi 12 janvier 2013 6. L’homme sans douleur un film de Ruth Zyberman Arte Science 19 janvier 2007 7. Raphaël GAILLARD ; Henry LOO, Jean pierre OLIE Conférence invitée Douleur psychique : un symptôme ? Bull Acad natle Méd, 2010,194, n°3, 567-581, séance du 2 mars 2010 8. EisenbergerN.I., LiebermannM.D., WilliamsK.D., Does rejection hurt ? An FMRI study of social exclusion”, Science, 2003; 302:290-2 9. Douleur souffrance et mémoire Eugénie Poret-Czorny Edition le galion 2003 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 23 Communication orale Session Gériatrie Qualité de vie et douleur chronique chez le sujet âgé SG-3 Prise en charge optimisée des pathologies douloureuses intriquées et atypiques DELAGE Noémie* CHU Clermont-Ferrand Lorsque les plaintes douloureuses du patient se superposent anatomiquement à la topographie d’une pathologie clairement identifiée, nous avons tendance logiquement à les rapporter à cette dernière, rassurés par l’organicité de la plainte ou satisfaits d’avoir -pour une fois- une explication nosologique claire sur laquelle se reposer. Démarche d’autant plus rassurante chez le sujet âgé pour lequel la perte cognitive aurait tendance à nous égarer, voire à ne pas nous éclairer davantage. Les réponses aléatoires à l’interrogatoire rendant parfois l’évaluation hasardeuse. Chercher d’autres fondements à cette plainte peut cependant s’avérer nécessaire voire indispensable lorsqu’elle résiste à nos premières prescriptions a priori appropriées. A travers quelques exemples cliniques notre propos cherchera à illustrer ce nécessaire recadrage où l’élargissement de la focale permet un réajustement du diagnostic et donc des propositions thérapeutiques. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 24 Communication orale Session Gériatrie Qualité de vie et douleur chronique chez le sujet âgé SG-5 Résultats d’un protocole de recherche : Utilisation du Mélange Equimolaire Oxygène – Protoxyde d’azote (MEOPA) en Gériatrie (chez le patient âgé dément) CAPRIZ Françoise* TEST, Tende, France La prévalence des soins à caractère douloureux reste élevée dans la population gériatrique, en lien étroit avec les comorbidités présentes, et la perte d’autonomie associée. Les pathologies démentielles compliquent encore le regard porté par les soignants sur ces patients. Les ressources thérapeutiques restent limitées ou à risque iatrogène dans le domaine des accès douloureux liés aux soins (1) chez la personne âgée démente souvent polypathologique et polymédiquée malgré des avancées thérapeutiques indéniables. Une meilleure gestion de la douleur se justifie par une nécessité autant éthique que juridique pour les douleurs provoquées chez les plus vulnérables d’entre eux (2). Le mélange équimolaire oxygène/protoxyde d’azote (MEOPA (2,3) agit par le biais d’une sédation consciente sur différentes composantes de la douleur induite (notamment nociception et anxiolyse). L’objectif principal de l’étude est d’évaluer la faisabilité du MEOPA chez la personne âgée démente, comme alternative aux opiacés dans les soins douloureux, lors d’une première séance de soins, et ce quel que soit la sévérité de la démence (appréciée selon le score MMSE de Folstein). Les objectifs secondaires sont les suivants 1. décrire les effets secondaires rencontrés au cours de l’étude lors de l’administration du MEOPA 2. évaluer la satisfaction des patients et des soignants à la pratique de cette technique antalgique 3. analyser la tolérance au MEOPA selon le niveau d’intensité de la démence Notre étude s’est déroulée au sein du Pôle de Gérontologie du CHU de Nice, et a inclus 50 patients âgés déments de 75 ans et plus selon des critères préétablis, approuvés par le CCPPRB. Les différentes étapes de la réalisation de ce projet : • identification des besoins de formation des équipes soignantes et médicales et mise en place de sessions de formation au sein du Pôle (2008-2009) préalables à toute inclusion • inclusion progressive des patients jusqu’en 2012 • traitement des données – analyse statistique des résultats : 2012-2013 • proposition d’un protocole MEOPA adapté aux patients déments et validé par le CLUD Au total, 50 patients âgés déments essentiellement polypathologiques ont été inclus dans cette étude dont 39 femmes (78%). L’âge moyen était de 87 ans. La médiane du score MMSE de ces patients était de 15/30 (plus de 25% des patients présentaient une démence sévère). Parmis les 50 patients, 20 (40%) ont été diagnostiqués comme atteints de la maladie d’Alzheimer, et 24 (48%) de démence mixte. Dans 60% des cas, le MEOPA a été utilisé dans le cadre d’un soin d’escarres, pour 38% de soins d’ulcères cutanés, et le pourcentage restant pour les deux indications. Les 50 patients bénéficiaient d’un traitement antalgique de fond : 62% au palier 1, 10% au palier 2, et 28% au palier 3. L’évaluation de la douleur avant et pendant le soin a été réalisée avec l’échelle EVS et/ou l’échelle ALGOPLUS (4,5) selon leur niveau de compréhension. 36% des patients ne présentaient pas de douleur avant le soin, mais 20% avaient une douleur intense à très intense, donc mal contrôlée par le traitement de fond. La durée médiane d’administration du MEOPA était de 15 minutes. L’application et le maintien du masque ont été réalisés par le patient seul dans 14 cas (28%), par le soignant dans 21 cas (42%), et par les deux dans 15 cas (30%). L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la faisabilité du MEOPA [définie comme un critère de jugement composite issu de 3 items : la tolérance au masque, l’attitude pendant l’inhalation, et l’application ou non du masque jusqu’au bout du soin]. Nous avons observé que le MEOPA était faisable, d’après la définition ci-dessus, pour 45 des 50 patients participant (90%, intervalle de confiance (IC) à 95% = [78,6 % ; 95,6%]). Pour les 5 patients en échec, 4 avaient une mauvaise tolérance au masque et/ou étaient agités, et seuls pour 2 le masque n’a pu être appliqué jusqu’au bout. Des effets secondaires mineurs ont été observés chez 12 patients (24%), essentiellement de type sensoriels. Concernant la satisfaction des patients, 16 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 25 étaient incapables de répondre à la question, 29 (85%) étaient « satisfaits » et 5 étaient « partiellement satisfaits ». Aucun n’était « non satisfait ». 96% des soignants ont été satisfaits par cette technique lors de ce premier soin. Si l’on croise la tolérance au MEOPA et l’intensité de la démence, le MMS n’était pas différent entre les groupes, ce qui sous-tend que les patients présentant une démence sévère ont eu la même capacité à participer, sans majoration des effets indésirables. La population âgée démente, mal connue, est souvent la grande oubliée de la douleur ; cette étude se veut une ouverture vers ce type de population, permettant une reconnaissance de leur capacité à participer, et confirme leur droits à des soins antalgiques de qualité, avec l’adhésion des soignants (6,7). De plus la collaboration avec les différentes équipes gériatriques a élargi les compétences d’approche de la douleur en lien avec l’IDE ressource douleur et le médecin référent douleur. Ainsi le regard porté sur le patient âgé dément peut-il changer progressivement au sein de nos établissements de soin. Bibliographie : 1. http://www.cnrd.fr/Etude-REGARDS-Recueil.html, consulté le 15/09/14 2. Une expérience pratique du service concernant les soins douloureux chez les déments, Capriz-Ribière F., Boulahssass R., Brocker P., La Revue de Gériatrie, 2008 ; 33(8) :737-742 3. Nitrous oxide-oxygen mixture during care of bedsores and painful ulcers in the elderly : a randomized, crossover, open-label pilot study, . Paris A., Horvath R., Basset P., Thiery S., Couturier P., Franco A. et al. Journal of pain and symptom management, 2008; 35(2): 171-176 4. Douleur aiguë, douleur chronique. Evaluer la douleur chez le sujet âgé porteur d'escarre avant de la traiter, Rat P., Passadori Y., Michel M., Capriz-Ribiere F., Wary B. et al. L'escarre, 2008; 39 :14-16 5. Validation of an acute pain-behavior scale for older persons with inability to communicate verbally: Algoplus, Rat P, Jouve E, Pickering G, Donnarel L, Nguyen L, Michel M, Capriz-Ribière. F, Lefebvre-Chapiro S, Gauquelin F., Bonin-Guillaume S. Eur J Pain, 2010, 15(2); 198.e1-198.e10 6. MEOPA et sujet âgé : faisabilité et freins à son utilisation en institution, Capriz F, Alberge MC, Couderc AL, Douleurs : Evaluation - Diagnostic – Traitement, septembre 2012 ;13 (4) : 175–180 7. Analgésie inhalatoire : expérience et soulagement des patients (Étude Séréna), Alain Serrie, Ivan Krakowski, Claire Delorme, Pierre Beltramo, François-André Allaert, Douleurs : Evaluation - Diagnostic - Traitement, juin 2012;13 (3) :115–123 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 26 Communication orale Sciences Humaines Douleur et vulnerabilité SH-1 La vulnérabilité. Une nouvelle catégorie anthropologique et éthique. MAILLARD Nathalie* Genève Depuis une trentaine d’année la notion de vulnérabilité est venue s’imposer comme un incontournable dans la réflexion philosophique. Dès les années 80, on peut voir émerger cette notion aussi bien dans le contexte de la bioéthique internationale que dans la littérature consacrée à l’éthique du care. Récemment, l’idée de vulnérabilité a également été utilisée par des auteurs comme Martha Nussbaum, Axel Honneth ou encore Judith Butler. En France, elle fait l’objet d’une nouvelle attention autour de la reprise des travaux de Levinas notamment et dans les réflexions portant sur la relation de soin. L’idée de vulnérabilité a aussi acquis une certaine popularité en sociologie ou dans le domaine du travail social, où elle vient supplanter ou compléter d’autres notions, comme celles de précarité ou d’exclusion. Tous les travaux menés autour de la vulnérabilité, aussi différents qu’ils puissent être par ailleurs dans leur contenu et leurs intentions, possèdent un point commun : ils visent à interroger une certaine manière de concevoir l’être humain ou la personne et les façons de penser la morale et le politique associées à cette conception. Loin de s’ajouter simplement à la boîte à outil conceptuelle qui caractérise notre tradition de pensée, la vulnérabilité s’est en fait imposée comme un instrument critique visant à interroger les concepts centraux de cette tradition, comme ceux d’ « autonomie », de « respect » ou encore de « dignité ». La vulnérabilité se donne comme le concept central d’une anthropologie qui se veut, au sens ordinaire du terme, plus « réaliste ». Je proposerai dans cette intervention un parcours en trois temps dans le champ de la vulnérabilité. Le premier temps mettra en relation vulnérabilité et douleur. Le second associera a vulnérabilité à la susceptibilité accrue de subir des torts. Je proposerai enfin une définition de la vulnérabilité en tant que trait fondamental de la condition humaine. Je montrerai aussi quelles modifications l’émergence de cette notion introduit dans le champ de l’éthique. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 27 Communication orale Sciences Humaines Douleur et vulnerabilité SH-2 Vulnérabilité biologique, vulnérabilité psychique ? Pour des modèles de la complexité OUSS RYNGAERT Lisa* Paris Les troubles douloureux chroniques de l’enfant et de l’adolescent constituent une vaste constellation symptomatique où notre incompréhension est à la mesure de la complexité de ce qui se passe chez l’enfant. Les classifications internationales (DSM 5 et CIM 10) n’arrivent à une définition consensuelle : entrent ils dans le cadre de la somatisation, du trouble douloureux chronique ? De ce fait, leur taux de prévalence chez l’enfant est difficile à évaluer, en raison également de la variabilité en fonction de l’âge et du développement, du manque d’harmonisation des pratiques dans la reconnaissance, le diagnostic et la prise en charge de ces troubles. La prévalence de plaintes somatiques semble augmenter avec l’âge de l’enfant (1). Les plus fréquents sont les céphalées, les douleurs abdominales, les douleurs musculaires ou articulaires et la fatigue (2). Dans une revue de la littérature internationale réalisée en 2011, King et ses collaborateurs (3) ont mis en évidence des taux de prévalence de douleurs chroniques chez l’enfant et l’adolescent extrêmement variables, avec une prévalence variant selon le sexe (plus élevée chez les filles que chez les garçons), le niveau socioéconomique, les facteurs de santé mentale parentaux, ainsi que les comorbidités psychiatriques chez les enfants. La question de la vulnérabilité à développer ce type de douleurs est complexe. Une première manière de la comprendre est de relever les facteurs favorisants (génétiques, développementaux, de personnalité, socio-culturels) ; précipitants (événements de vie…) ; et de maintien: prédisposition individuelle, environnement (familial, médical…). Cette distinction fonctionnelle ne rend pas compte de toute la complexité des situations douloureuses. Nous avons proposé, à propos d’autres troubles fonctionnels (conversion de l’enfant et de l’adolescent, 4), un modèle de la complexité, où ces différents niveaux doivent être différenciés afin de bien comprendre la nature du symptôme, sa temporalité d’apparition et son inscription dans l’histoire du sujet. Notre hypothèse est que les informations afférentes des réseaux sensoriels, ainsi que les expériences précoces somatiques ou traumatiques, contribueraient à un état du corps traité ou représenté dans le système cognitif et le système neural qui le sous tend. Sous l’influence d’événements internes, tels que la puberté, ou externes, ainsi que du style d’attachement, des représentations dormantes seraient activées, et biaiseraient de manière erronée le traitement cognitif et neural des nouvelles informations, produisant le symptôme douloureux et/ou conversif avec ses composantes subjectives et comportementales. L’intérêt d’une telle distinction est de mieux comprendre le processus de production du symptôme, mais surtout de prendre en charge un trouble invalidant pour les enfants, leur famille, et coûteux pour la société. A chaque niveau de potentiel dysfonctionnement, un niveau thérapeutique. 1- Berntsson, L.T., & Kohler, L. (2001). Long-term illness and psychosomatic complaints in children aged 2-17 years in the five Nordic countries: Comparison between 1984 and 1996. European Journal of Public Health, 11, 35–42. 2- Garber, J., Walker, L., & Zeman, J. (1991). Somatization symptoms in a community sample of children and adolescents: Further validation of the Children’s Somatization Inventory. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology, 3, 588–595. 3- King S, Chambers CT, Huguet A, MacNevin RC, McGrath PJ, Parker L, MacDonald AJ. (2011) The epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited : a systematic review. Pain 152, 2729-2738. 4- Ouss L., Tordjman E. Conversive disorders among children and adolescents: Towards new “complementarist” paradigms? 2014, In press, in Neurophysiologie Clinique / Clinical Neurophysiology. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 28 Communication orale Sciences Humaines Douleur et vulnerabilité SH-3 Vulnérabilité, santé et travail LHUILIER Dominique* Paris Jusqu’aux années 1970 environ, la vulnérabilité qualifiait la vie humaine. Depuis, le champ sémantique de la vulnérabilité s’est généralisé : il est toujours associé à des attributs dévalorisants. La vulnérabilité devient un critère distinctif – on est « vulnérable » ou on est « résilient » - et un principe explicatif – vulnérable, on est malade, hors jeu, inemployable…. Aujourd’hui, dans le monde du travail, la détection et de l’accompagnement des individus « vulnérables » est liée à l’émergence et la prolifération de la problématique du risque. La promotion de l’anticipation des risques et du dépistage conduit à l’identification et l’intervention auprès de personnes ou de groupes sociaux dits « vulnérables », c’est à dire caractérisés par leurs manques de pouvoir, de ressources, d’éducation, de santé…. La vulnérabilité ne s’entend plus alors comme vulnérabilité ontologique, intrinsèque à notre condition d’êtres de désirs et de besoins : elle devient l’attribut assigné à quelques-uns ou des « populations » identifiées par des traits communs qui effacent les singularités : les « seniors », les « handicapés », les « harcelés », les « malades chroniques », les « inaptes » (1)... Cette montée en puissance de la problématique de la vulnérabilité peut être abordée comme un analyseur des modèles de l’Homme au travail (2, 3). Nous nous appuierons, pour développer ces analyses, sur une recherche réalisée sur « Vivre et travailler avec une maladie chronique » (4). Elle cherche à répondre à la question suivante : à quelles conditions le travail est-il vivable si on considère que c’est aussi au travail que se construit la santé ? Une conclusion permettra de faire l’éloge de la vulnérabilité dans un contexte contemporain d’exigence de l’excellence et de la performance : la vulnérabilité permet d’éprouver le poids du réel, la fragilité des choses, celle des autres comme la sienne propre. Et cette reconnaissance du réel nourrit la créativité et l’inventivité. Elle est aussi garante d’une certaine humanité. L’humanité de l’homme se loge dans le déficit même qui appartient essentiellement à sa condition. Un champ d’investigation s’ouvre ici: la puissance normative et créative de la vulnérabilité. Références bibliographiques : 1- Veil C. (2012). Vulnérabilité au travail, Toulouse, Eres. 2- Lhuilier D. (2011). Cliniques du travail, Toulouse, Eres. 3- Lhuilier D. & Gaudart C. (2014). Vivre au travail : vulnérabilités, créativité et normativité, Perspectives interdisciplinaires sur le travail et la santé, http://pistes.revues.org/3598 4- Lhuilier D. et al (2014). Restauration de la puissance d’agir par un travail en groupe : retour sur les fonctions et transformations des « clubs Maladies Chroniques et Activités », Pratiques psychologiques, http://dx.doi.org/10.1016/j.prps.2014.09.001 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 29 Communication orale Pésentation des avancées des travaux de recherche des laureat 2013 Douleurs, techniques non médicamenteuses et accouchements physiologiques GUILLOUX Ronald* Lyon Pourquoi certaines femmes veulent-elles accoucher sans péridurale ? Comment font-elles pour gérer leurs douleurs ? Comment les relations des femmes aux sages-femmes sont-elles vécues ? Après avoir présenté brièvement le contexte et la méthodologie de l’étude, nous exposerons les résultats recueillis auprès d’une population de 21 mères (11 primipares/10 multipares) et de 13 sages-femmes (9 hospitalières/4 libérales) de janvier à août 2014. Les motivations communes aux femmes et sagesfemmes se résument en trois éléments : être actrice de son accouchement – être libre de ses positions – recourir le moins possible aux médicaments. Les moyens de gestion des douleurs et les vécues ressortent des récits d’expérience. Analysés chronologiquement, ces expériences sont rythmées par trois moments. 1) le moment de la grossesse qui peut être douloureuse, gênante ou silencieuse. 2) le moment de l’accouchement qui peut être un accouchement physiologique abouti, un accouchement physiologique non abouti par excès de douleurs ou un accouchement physiologique non abouti par complications médicales. Nous insisterons sur les types de douleurs en fonction de la phase du travail, les moyens mobilisées pour soulager les douleurs (postures, sons, gestion mentale, connaissance des phases du travail, etc.), les vécus (rapport à soi : fierté ou déception ; rapport de la mère à la sage-femme : sentiment d’accompagnement ou de solitude ; rapport de la sage-femme à la mère : sentiment de capacité à se gérer ou d’être submergée par la douleur). 3) Enfin, le troisième moment est celui qui suit la naissance, avec comme thèmes centraux les douleurs d’allaitement, et la mémoire de la douleur de l’accouchement. En conclusion, nous discuterons des représentations sociales relatives aux femmes choisissant d’accoucher sans péridurale, des représentations des douleurs et de l’engagement des femmes et des sages-femmes dans de tels projets. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 30 Communication orale Session Pédiatrie La prise en charge de la douleur chez l’enfant en siuation de handicap : un challange SP-1 Évaluation de la douleur chez l'enfant en situation de handicap cognitif. ZABALIA Marc* Université de Caen Basse-Normandie, Maison de la Recherche en Sciences Humaines, Laboratoire de Psychologie des Actions Langagières et Motrices (EA 4649), Caen, France Comparée à la population générale, la confrontation à la douleur est plus importante dans la population atteinte de déficience intellectuelle en raison du manque de prise en charge des problèmes médicaux courants et des pathologies associées à la déficience et au vieillissement [1-5]. Des outils validés sont désormais disponibles pour évaluer la douleur avec précision [6-8]. En situation de déficience légère et moyenne, des travaux montrent que la compréhension du phénomène de la douleur et des stratégies pour y faire face est possible dans cette population [911]. La plupart des traitements pour soulager la douleur, y compris les méthodes psychologiques sont adaptées [12-13]. Pour améliorer la détection et la prise en charge de la douleur, il faut aujourd’hui lutter contre les idées reçues et développer la formation des professionnels. 1. Breau LM, Camfield C, Symon DN, Bodfish JW, McKay A, Finley GA et al.. Pain and self-injurious behaviour in neurologically impaired children. J Pediatr (2003) 142: 498-503. 2. Breau LM, Camfield CS, McGrath PJ, Finley GA. Risk factors for pain in children with severe cognitive impairments. Dev Med Child Neurol (2004) 46: 364-371. 3. Hadden KH, von Baeyer CL. 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Reliability of the Non-Communicating Adult Pain Checklist (NCAPC), assessed by different groups of health workers. Res Dev Disabil (2009) 30/4: 735–745. 9. Zabalia M, Corfec S. Reconnaissance des émotions et évaluation de la douleur chez des enfants et adolescents porteurs de Trisomie 21. Enfance (2008) 60: 357-69 10. Zabalia M, Esquerré F. Prerequisite abilities in the use of hypnosis for pain in children with cognitive impairment. J Pain Manag (2009) 2: 63-69. 11. Zabalia M, Jacquet D, Breau LM. Rôle du niveau verbal dans l'expression et l'évaluation de la douleur chez des sujets déficients intellectuels. Douleur et Analgésie (2005) 2: 65-70. 12. Koh JL, Fanurik D, Harrison RD, Schmitz ML, Norvell D. Analgesia following surgery in children with and without cognitive impairment. Pain (2004) 111: 239– 44. 13. Long LS, Ved S, Koh JL. Intraoperative opioid dosing in children with and without cerebral palsy. Paediatr Anaesth (2009) 19: 513–20. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 31 Communication orale Session Pédiatrie La prise en charge de la douleur chez l’enfant en siuation de handicap : un challange SP-3 La douleur chez l'enfant polyhandicapé : des causes multiples, des signes multiples. LEVEQUE Christine* Centre d'Accueil et de Soins Hospitaliers Max-Fourestier, Nanterre, France INTRODUCTION : EPIDEMIOLOGIE DE LA DOULEUR DANS CETTE POPULATION Incidence de la douleur chez les personnes handicapées Les données sont récentes et relativement peu nombreuses.Les premières études apparaissent à la fin des années 1990. Il ressort de toutes ces études que la prévalence de la douleur est élevée dans cette population puisqu’elle atteint 65 à 85% des personnes handicapées tous âges confondus, qu’elle est quotidienne/chronique dans 40 à 60% des cas, modérée à sévère dans plus de 50% des cas, et souvent peu ou pas traitée. Conséquences : retentissement sur la qualité de vie Dans les années 2000, d’autres études établissent que la présence d’une douleur chronique et son sous-traitement (Houlihan et al, Dev Med Child Neurol, 2004 ; Arnaud et al, Pediatrics, 2008) sont associés avec une altération significative de la qualité de vie des personnes handicapées. En 2007, Dickinson (Lancet) réalise une enquête similaire directement auprès de 1174 enfants entre 8 et 12 ans, dont 61% capables d’auto-évaluation et montre que la qualité de vie chez ceux qui sont indemnes de douleur est comparable à celle de la population générale, et que l’existence d’une douleur en altère tous les items de -3 à -7%. Il est donc particulièrement important de repérer et traiter la douleur dans cette population. ETIOLOGIES DE LA DOULEUR : DES CAUSES EN EFFET MULTIPLES Au cours des années 1990 et surtout 2000, les facteurs de risque de douleurs dans cette population ont été progressivement répertoriés et affinés (Oberlander, Dev Behav Pediatr, 1999 ; Breau et al, Dev Med Child Neurol, 2004). Du fait du handicap lui-même Il peut s’agir de spasticité, contractures, dystonie (Breau et al, Arch Pediatr Adolesc Med, 2003 ; McKearnan, J Neurosc Nurs, 2004). Il existe également des douleurs neuropathiques (Lauder, Pediatr Anaesth, 2005), particulièrement difficiles à diagnostiquer dans cette population. Du fait de surhandicaps Le handicap neurologique entraîne fréquemment des déformations orthopédiques pouvant être génératrices de douleur. Deux d’entre elles sont particulièrement fréquentes en situation de polyhandicap et requièrent une prise en charge préventive et curative lourde : -luxation paralytique de hanche (Hodgkinson et al, Dev Med Child Neurol, 2001) -scoliose d’effondrement (Koop, Dev Med Child Neurol, 2009 ; Odding, Disability and Rehabilitation, 2006. Liées aux comorbidités souvent multiples Elles atteignent de nombreux appareils : -digestives (Sullivan, Dev Dis, 2008) : reflux gastro-oesophagien qui peut se compliquer d’oesophagite ; constipation quasi constante qui peut entraîner des douleurs abdominales et pelviennes. Certaines complications aiguës peuvent également être diagnostiquées avec retard (Jankar, J Intellect Dis Res, 1994) au stade chirurgical. -pulmonaires (Breau et al, Arch Pediatr Adolesc Med, 2003 ; Weir et al, Chest, 2011) :broncho-pneumopathies d’inhalation. -ORL: pharyngites, otites moyennes et sinusites (Konstantareas, J Autism Dev Med, 1987) 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 32 Cours supérieurs 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 33 Cours supérieurs Douleur et bouche CS1-2 La famille ADAM ROBIN Olivier* Les algies et/ou dysfonctionnements de l’appareil manducateur (ADAM) sont des affections fréquentes qui touchent principalement les articulations temporo-mandibulaires (ATM) et les muscles masticateurs, avec une possible extension à la région cervicale. Les ADAM musculaires se traduisent essentiellement par des myalgies (aiguës ou chroniques, localisées ou diffuses) et des sensations de fatigue ou de tension, mais aussi par des altérations de la cinématique mandibulaire (limitation de l’ouverture buccale). Les ADAM articulaires se manifestent par des arthralgies, des bruits (craquements ou crépitements) et des altérations de la cinématique mandibulaire (limitation d’ouverture, ressauts, déviation, …). Ils résultent de dysfonctionnements du complexe condylo-discal (luxations discales) ou d’atteintes dégénératives des surfaces articulaires (arthrite, arthrose). Ces désordres engendrent des handicaps de sévérité variable. Souvent bien tolérés, ils peuvent cependant être responsables d’une gêne douloureuse et/ou fonctionnelle invalidante, susceptible de perturber la fonction masticatoire et d’altérer la qualité de vie des patients. La prévalence des signes d’ADAM est très élevée dans la population générale (de l’ordre de 50%), mais la demande de traitement se situe autour de 3 à 7%, avec un pourcentage plus élevé pour les femmes (8 – 15%) que pour les hommes (3 – 10%) (5). Les données épidémiologiques révèlent une prévalence plus élevée chez l’adulte jeune (20 – 45 ans) et chez la femme (ratio d’au moins 3 femmes pour 1 homme) (1, 8, 11, 12), donnée qui s’inscrit dans le cadre de la plus forte prévalence féminine observée pour d’autres douleurs oro-faciales chroniques comme les névralgies du trijumeau, les algies oro-faciales idiopathiques (stomatodynies) et les céphalées (2). L’étiopathogénie est multifactorielle (6, 11) avec l’implication de facteurs essentiellement traumatiques (traumatismes mandibulaires et parafonctions orales), psychologiques (stress, anxiété, somatisation) et systémiques (hyperlaxité ligamentaire, maladies articulaires). Le diagnostic repose principalement sur l’interrogatoire du patient et l’examen clinique. L’imagerie de l’ATM est loin d’être systématique, en l’absence de corrélation avec la symptomatologie clinique (10). Compte tenu de l’étiologie multifactorielle des ADAM et du faible niveau de preuves concernant l’efficacité des moyens thérapeutiques actuels, les recommandations sont en faveur d’une prise en charge thérapeutique de première intention par des méthodes conservatrices non irréversibles : rééducation comportementale, traitements pharmacologiques, gouttières occlusales, thérapies physiques (3, 4, 6, 7, 9, 10, 12). Références (1) Anastassaki A, Magnusson T. Patients referred to a specialist clinic because of suspected temporomandibular disorders: a survey of 3194 patients in respect of diagnoses, treatments and treatment outcome. Acta Odontol Scand 2004, 62: 183 – 192. (2) Cairns BE. The influence of gender and sex steroids on craniofacial nociception. Headache 2007, 47: 319 – 324. (3) De Boever JA, Nilner M, Orthlieb JD, Steenks MH. Recommendations by the EACD for examination, diagnosis, and management of patients with temporomandibular disorders and orofacial pain by the general dental practitioner. J Orofac Pain 2008, 22: 268 – 278. (4) Fricton JR, Ouyang W, Nixdorf DR, Schiffman EL, Velly AM, Look JO. Critical appraisal of methods used in randomized controlled trials of treatments for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2010a, 24: 139 – 151. (5) Gonzalez YM. Are temporomandibular disorders a public health problem ? Alpha Omegan 2003, 96: 11 – 14. (6) Greene CS. The etiology of temporomandibular disorders: implications for treatment. J Orofac Pain 2001, 15: 93 – 105. (7) List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and metaanalyses. J Oral Rehabil 2010, 37: 430-451. (8) Machado LPS, Nery CG, Leles CR, Nery MBM, Okeson JP. The prevalence of clinical diagnostic groups in patients with temporomandibular disorders. J Craniomand Pract 2009, 27: 194 – 199. (9) Manfredini D, Bucci MB, Montagna F, Guarda-Nardini L. Temporomandibular disorders assessment: medicolegal considerations in the evidence-based era. J 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 34 Oral Rehabil 2010, 38: 101-119. (10) Robin O. Algies et dysfonctionnements de l’appareil manducateur. De l’occlusodontie à la médecine bucco-dentaire. EDP Sciences, collection Les fondamentaux, 2013 (11) Robin O, Chiomento A. Prevalence of risk factors for temporomandibular disorders: a retrospective survey from 300 consecutive patients seeking care for TMD in a French dental school. J Stomat Occ Med 2011, 3 : 179 – 186. (12) Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. N Engl J Med 2008; 359: 2693 – 2705. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 35 Cours supérieurs Apport de la réalité virtuelle dans le rééeducation fonctionnelle des patients douloureux chroniques CS2-1 Des miroirs pour traiter la douleur : pourquoi ? - Introduction historique et hypothèses neurophysiologiques BERQUIN Anne* Cliniques universitaires UCL Saint-Luc, Bruxelles, Belgique L’utilisation de miroirs en rééducation a été proposée par Ramachandran dès le début des années ’90. Au départ de l’observation de sensations référées dans le membre fantôme chez des sujets amputés, il a utilisé des miroirs pour créer l’illusion visuelle de la présence de deux membres sains, avec des résultats parfois spectaculaires sur les sensations fantômes et la douleur. Plusieurs rapports de cas et études cliniques ont confirmé l’intérêt de ces techniques dans les douleurs fantômes et le syndrome douloureux régional complexe. Ceci suggère que la sensation de douleur ne résulte pas uniquement de l’activation du système nociceptif, mais qu’elle est modulée par l’interaction complexe de réseaux neuronaux impliqués dans d’autres modalités sensorielles. Diverses hypothèses, non exclusives, ont été émises pour rendre compte de ces observations : restauration de la congruence sensori-motrice et réversibilité de la plasticité corticale, modulation directe de la douleur par la vision, activation de neurones miroirs, « désapprentissage » du lien entre mobilisation et douleur, phénomènes attentionnels. Référence Ramachandran VS, Altschuler EL. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain. 2009;132:1693-710. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 36 Cours supérieurs Apport de la réalité virtuelle dans le rééeducation fonctionnelle des patients douloureux chroniques CS2-2 Quelles évidences scientifiques ? - Revue de littérature et discussion sur protocoles et résultats VOORDECKER Philippe* Hôpital Erasme, Université Libre de Bruxelles, Bruxelles, Belgique La douleur est une expérience sensitive, émotionnelle et cognitive qui s’inscrit dans le cadre interactif de la « pain matrix » (1) Moduler l’intensité de cette expérience est le but des traitements antalgiques qu’ils soient ou non pharmacologiques Parmi les traitements que nous pourrions appeler psychologiques, les psychothérapies (2), la musicothérapie (3), l’hypnose (4), notamment, ont déjà fait l’objet d’études cliniques apportant des éléments en faveur de leur usage dans le cadre de la prise en charge multidisciplinaire de la douleur, qu’elle soit aigüe ou chronique. C’est dans ce contexte que d’autres procédés visant à détourner l’attention (« distraction ») ont été proposés depuis le début des années 90. Le feedback visuel que permet l’usage de miroirs a été d’abord utilisé pour des patients souffrant de douleurs fantômes ( 5, 6) ; son utilisation a ensuite été étendue et intégrée dans des protocoles plus élaborés de prise en charge de patients souffrant de syndrome régional douloureux complexe par exemple, avec des résultats cliniques parfois discordants ( 7, 8, 9). Les protocoles de traitement intégrant l’usage du miroir se développent et sont parfois complémentaires (10) L’effet de la thérapie par miroir sur la plasticité cérébrale est de plus en plus étudié au moyen de l’imagerie fonctionnelle (11) ; des revues systématiques de la littérature (12, 13) apparaissent et mettent en lumière les biais méthodologiques, les limitations en terme d’efficacité, les effets indésirables, notamment. Parallèlement au développement de l’usage clinique du miroir, et en s’en inspirant en pratique clinique, des techniques d’immersion dans la réalité virtuelle voire augmentée prennent leur essor au gré des progrès du génie informatique, depuis le début des années 2000 Elles trouvent d’abord leur usage dans le cadre de la prise en charge de douleurs aigües (14,15) pour s’étendre au domaine de la douleur chronique (16, 17). L’effet de la réalité virtuelle sur le cerveau est également étudié au moyen des techniques d’imagerie fonctionnelle (18), et sa rémanence évaluée (19). L’analgésie basée sur la réalité virtuelle peut être influencée par des caractéristiques techniques du système utilisé telle l’immersion ainsi que par des facteurs psychologiques tels le « fun », la présence, l’anxiété (20, 21). Des revues de la littérature paraissent régulièrement (22, 23) traitant de la réalité virtuelle et de sa place actuelle et future dans l’arsenal thérapeutique. Certaines techniques peuvent être combinées, ainsi, la réalité virtuelle est parfois utilisée en tant que méthode d’induction en hypnose (24), par exemple. Enfin, l’usage de la réalité augmentée, superposant à la réalité des images générées par un ordinateur est actuellement également en plein développement (25) Pour conclure, il semble que ces techniques de détournement de l’attention basées sur le feedback visuel (miroir, réalité virtuelle ou augmentée) puissent être considérées comme faisant partie de la boîte à outils thérapeutiques à disposition des soignants s’occupant de patients douloureux. Elles permettent notamment de pouvoir réduire la posologie des médicaments qui leurs sont délivrés. Des études contrôlées et randomisées dans lesquelles un soin tout particulier dans la sélection des patients et des témoins, la standardisation des protocoles, l’évaluation des résultats devra être apporté doivent encore être réalisées afin de mieux préciser l’impact réel de ces techniques dans la prise en charge des patients. Références bibliographiques 1) Garcia-Larrea L, Peyron R. Pain matrices and neuropathic pain matrices: a review. Pain. 2013 Dec;154 Suppl 1:S29-43. 2) Sturgeon JA. Psychological therapies for the management of chronic pain. Psychol Res Behav Manag. 2014 Apr 10;7:115-24 3) Dobek CE, Beynon ME, Bosma RL, Stroman PW. Music modulation of pain perception and pain-related activity in the brain, brainstem, and spinal cord: an fMRI study. J Pain. 2014 Jul 28. pii: S1526-5900(14)00822-0. doi: 10.1016/j.jpain.2014.07.006. [Epub ahead of print] 4) Montgomery GH, DuHamel KN, Redd WH. A meta-analysis of hypnotically induced analgesia: how effective is hypnosis? Int J Clin Exp Hypn. 2000 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 37 Apr;48(2):138-53. 5) Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D, Cobb S. Touching the phantom limb. Nature. 1995 Oct 12;377(6549):489-90. 6) Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proc Biol Sci. 1996 Apr 22;263(1369):377-86. 7) Chan BL, Witt R, Charrow AP, Magee A, Howard R, Pasquina PF, Heilman KM, Tsao JW. Mirror therapy for phantom limb pain. N Engl J Med. 2007 Nov 22;357(21):2206-7 8) Johnson S, Hall J, Barnett S, Draper M, Derbyshire G, Haynes L, Rooney C, Cameron H, Moseley GL, de C Williams AC, McCabe C, Goebel A. Using graded motor imagery for complex regional pain syndrome in clinical practice: failure to improve pain. Eur J Pain. 2012 Apr;16(4):550-61 9) Bowering KJ, O'Connell NE, Tabor A, Catley MJ, Leake HB, Moseley GL, Stanton TR. The effects of graded motor imagery and its components on chronic pain: a systematic review and meta-analysis. J Pain. 2013 Jan;14(1):3-13. 10) Schmalzl L, Ragnö C, Ehrsson HH. An alternative to traditional mirror therapy: illusory touch can reduce phantom pain when illusory movement does not. Clin J Pain. 2013 Oct;29(10) 11) Foell J, Bekrater-Bodmann R, Diers M, Flor H. Mirror therapy for phantom limb pain: brain changes and the role of body representation. Eur J Pain. 2014 May;18(5):729-39. 12) Rothgangel AS, Braun SM, Beurskens AJ, Seitz RJ, Wade DT. The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation: a systematic review of the literature. Int J Rehabil Res. 2011 Mar;34(1):1-13 13) McCabe C. Mirror visual feedback therapy. A practical approach. 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Int J Clin Exp Hypn. 2010 Jul;58(3):288-300 25) Trojan J, Diers M, Fuchs X, Bach F, Bekrater-Bodmann R, Foell J, Kamping S, Rance M, Maaß H, Flor H. An augmented reality hometraining system based on the mirror training and imagery approach. Behav Res Methods. 2014 Sep;46(3):634-40 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 38 Cours supérieurs Apport de la réalité virtuelle dans le rééeducation fonctionnelle des patients douloureux chroniques CS2-3 L’utilisation des miroirs en pratique dans les SCDRC I - Un protocole utilisable par les patients à domicile LEROY Bruno* Clinique de la Citadelle, Liège, Belgique L’instauration de la thérapie en miroir peut se pratiquer dans un cabinet de médecine générale. Il n’y a pas besoin de matériel particulier. Cela nécessite la participation du patient ce qui passe par une bonne compréhension. L’exposé montre trois situations dans lesquelles le feed-back visuel par miroir peut se mettre en place en ambulatoire. Les pathologies douloureuses filmées sont le SDRCI, les douleurs fantômes et la douleur neuropathique après un accident vasculaire thrombotique droit. Les instructions à donner au patient sont simples. Il doit placer le miroir entre ses membres (supérieurs ou inférieurs), face réfléchissante tournée vers côté sain. Le membre douloureux est caché derrière le miroir. Le patient doit ainsi avoir la sensation d'observer son membre lésé dans le miroir.(1)(2) Il est demandé au patient d'effectuer un mouvement (exemple : extension – flexion de l’articulation) avec les 2 membres simultanément. Le patient observe le reflet de son membre dans le miroir. Il doit être dans un endroit calme pour pouvoir se concentrer sur ce membre vu dans le miroir. Cet exercice devrait être réalisé toutes les heures, si possible, durant une minute. La durée est celle de l’apparition de l’amélioration puis le patient décroit cette fréquence spontanément. Le patient est revu tous les mois durant trois mois. 1 : Ramachandran and al 1995 conscience and body language : lessons from phantom limbs philosophical transactions of the Royal Society of Londres, Série B: Biological Sciences, 353(1377), 1851-1859 (2) Moseley and al Gr aded motor imagery is effective for long-standing CRPS :a randomised control trial pain 2004,10 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 39 Cours supérieurs Apport de la réalité virtuelle dans le rééeducation fonctionnelle des patients douloureux chroniques CS2-4 La réalité augmentée en pratique - Expérience clinique MOURAUX Dominique* Hôpital Erasme, Université Libre de Bruxelles, Bruxelles, Belgique Divers traitements sont utilisés pour atténuer les douleurs neuropathiques avec une efficacité variable. Depuis plusieurs années, la thérapie miroir et la réalité virtuelle sont apparues comme techniques supplémentaires dans l’arsenal thérapeutique. Celles-ci ont pour but de restaurer une image corporelle cohérente au niveau du cortex à travers un feedback visuel. Dans cet exposé nous présentons un système que nous avons développé en collaboration avec l’Ecole Polytechnique de L’ULB [2]. Il combine la réalité augmentée 3D et les principes du feedback visuel en miroir. Selon Azuma [1], la réalité augmentée doit respecter trois règles fondamentales : combiner le réel et le virtuel, de manière interactive (en temps réel) et en respectant l'homogénéité perspectiviste (3D). La réalité augmentée peut être considérée comme une interface entre des données « virtuelles » et le monde réel. Lors de l’entraînement, le patient utilise des lunettes 3D et se voit dans un écran 3D. Une caméra 3D (KinectTM Microsoft) capture les mouvements du patient en temps réel. A partir de ce moment, on applique un effet miroir et on ajoute des objets virtuels avec lequel le patient peut interagir (des cibles qu’il doit toucher). Actuellement, ce type de traitement ne s’intéresse qu’aux pathologies unilatérales présentant des douleurs d’origine neuropathique. La durée de la séance dure environ 20 minutes à raison de 1X/jour pendant 10 séances. Au cours de la séance le patient se verra en vision externe et en vision interne. Nous utilisons deux modalités : - la première en dupliquant symétriquement la moitié du corps non pathologique du patient ainsi le patient a l’illusion qu’il bouge le bras sain et le bras pathologique. -la deuxième le patient observe l’image de son bras sain comme si c’était son bras pathologique. Chaque traitement commence par des exercices de positionnement statique et ensuite des exercices dynamiques. Il est d’abord demandé au patient d’observer les mouvements virtuels de son bras pathologiques avec l’intention de réaliser le mouvement. Ensuite le patient doit toucher des cibles avec sa main virtuelle. La difficulté du jeu est progressivement augmentée. Différentes applications seront montrées et discutées. Actuellement quelques patients disposent du système à domicile. [1] Azuma R, Baillot Y, Behringer R, Feiner S, Julier S, MacIntyre B, Recent advances is augmented reality. IEEE Comput. Graph. Appl, 2001 21(6), 34-47. [2] Penelle B, Mouraux D, Brassinne E, Tuna T, Nonclercq A, Warzée N. 3D augmented reality applied to the treatment of neuropathic pain Proc. 9th Intl Conf. Disability, Virtual Reality & Associated Technologies Laval, France, 2012, 61-68 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 40 Cours supérieurs Communication inerprofessionnelle autour du patient CS3-1 Communiquer, une posture relationnelle avant tout BIOY Antoine* Université de Bourgogne - LPPM (EA 4452) - pôle AAFE, Dijon, France La notion de communication en pratique de soins est souvent l'objet d'un quiproquo. Elle est parfois perçue comme une somme de savoirs et techniques à mettre en application afin de pouvoir établir avec un patient un lien de collaboration pertinent, voire le guider vers le changement. Et malgré toute la bonne foi et bienveillance des professionnels, les suivis qui en découlent sont insatisfaisants voire contre-productifs. En fait, il est important de percevoir que la technique n'est qu'un moyen de signifier au patient le lien thérapeutique qui s'est engagé. Cette technique ne saurait être confondue avec la notion de relation, et notamment la notion de "présence à l'autre", "Être avec". En nous appuyant sur notre expérience clinique et d'enseignement, et aussi sur les travaux de recherche en matière d'alliance thérapeutique, nous souhaitons resituer la notion de communication en tant que modalité relationnnelle à l'autre qui engage non pas à acquérir un savoir technique, mais à apprendre à se situer dans une posture particulière. Cette posture est le fruit d'un travail autour de nos propres perceptions corporelles et de la façon de vivre nos contenus internes (sentiment de sécurité, niveau d'authenticité...) en lien avec le patient en face de soi. Cette forme de communication, moderne et active, permet une fluidité plus importante dans les accompagnements de patients douloureux et de retrouver une flexibilité plus grande dans les propositions thérapeutiques qui sont menées. Antoine Bioy, professeur des universités, docteur en psychologie clinique et psychopathologie. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 41 Cours supérieurs Communication inerprofessionnelle autour du patient CS3-2 Le cadre professionnel :Les outils de communications de l’infirmière ressource douleur PERRIOT Muriel* Au sein des établissements de santé et dans les structures qui prennent en charge des patients atteints de douleurs chroniques, l’infirmière ressource douleur (IRD ) exerce son activité de consultation dans une équipe pluri professionnelle (médecin, psychologue…) mais aussi dans les services de soins. Elle agit dans un cadre professionnel défini. Ce cadre est dans un premier temps fixer par les règles qui régissent l’exercice de la profession d’infirmière et fixe avec précision les caractéristiques de celui-ci. Cependant l’IRD pour réaliser ses diverses formes d’activités a acquis des connaissances, au décours de sa formation initiale mais aussi lors de formations continues. Elle a développé un certain nombre de savoir, savoir-être, savoir-faire, qui lui permette d’adapter sa communication au type de personne qu’elle rencontre et au moment de cet entrevu. De toute évidence l’IRD ne s’adressera pas de la même façon à son supérieur hiérarchique qu’au patient qu’elle prend en charge lors d’un entretien d’ évaluation ou même lors de la mise en place d’une éducation thérapeutique. L’IRD généralement titulaire d’un DU Douleur et s’est formée aux techniques de communications, techniques psychocorporelles…. De par ses formations, l’IRD mène des entretiens au décours desquels elle élabore un raisonnement clinique qui aboutira au diagnostic infirmier et à la mise en place d’actions de soins qui relèvent du rôle propre. Le raisonnement clinique exige ; des connaissances théoriques, une expérience clinique, une capacité rigoureuse d’observation et d’écoute, une disponibilité. Il est évident que les postes d’IRD requièrent des compétences qui sont définies par des textes reglementaires, mais que les formations complémentaires nécessaires pour exercer sur ces postes doivent se réaliser dans un cadre professionnel. Peut-être devons-nous réfléchir aux IRD que nous voulons être demain ? 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 42 Cours supérieurs Communication inerprofessionnelle autour du patient CS3-3 Le cadre interprofessionnel : la communication autour du patient : La réunion de synthèse, l’apport et les attentes de chacun LIONET Bertrand * CENTRE HOSPITALIER DE DUNKERQUE, Dunkerque, France La réunion de synthèse est un temps précieux de mise en commun des différents intervenants autour du patient. Cette rencontre sert à dégager les grandes lignes de compréhension de ce phénomène complexe et aux multiples ramifications qu’est la douleur, évaluée et analysée pour chaque cas. Une seule discipline ne suffit pas à éclairer ce qui se trame dans le rapport du sujet à sa douleur. Il faut des approches : médicale, psychique, sociale ; pour qu’émerge une approche nécessairement globale. Chaque discipline et leurs spécialistes participent de cette appréciation à un moment donné du parcours de soin. Mais comment rendre ce temps d’échange efficient ? Quels sont les écueils et les limites que nous pouvons rencontrer ? Si la pluridisciplinarité est nécessaire, elle peut aussi être source de confusion. Cette question des places de chacun est abordée sous un autre angle: quelles sont nos attentes les uns vis-à-vis des autres ? Par exemple, dans ma pratique habituelle de psychologue : savoir qu’il y a un interlocuteur somaticien à l’écoute des manifestations physiologiques me permet, de mon côté, d’être dans une écoute subjective, dégagée des notions de vérifications ou d’authentification organique. J’attends aussi des professionnels médicaux un éclairage sur les mécanismes de la douleur impliqués (aigues, chroniques, nociceptifs, neuropathiques, mixtes, psychogènes, etc) car cela intervient dans le choix des orientations thérapeutiques mais aussi sur les orientations psychothérapeutiques quand il y en a. Concernant l’infirmière ressource douleur, ses missions se déclinent de manières très différentes d’un établissement à un autre. De par sa formation, le personnel paramédical infirmier est davantage polyvalent que les autres professionnels de l’équipe. A mon sens, il est plus à même d’assurer un rôle charnière dans l’approche globale du patient : au carrefour entre le somatique le psychique et leurs interactions. Pour la même raison, il peut être l’interlocuteur privilégié pour expliquer aux patient(s) le projet de soin, les choix thérapeutiques qui sont faits et pour coordonner la prise en charge. Dans la clinique de la douleur chronique nous avons à permettre qu’un mouvement s’initie ou se déploie. Un mouvement qui s’oppose à la chronicité, un mouvement qui suppose que nous puissions être surpris dans le partage de points de vue et qui suppose enfin que nos attentes respectives puissent aussi évoluer. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 43 Cours supérieurs Communication inerprofessionnelle autour du patient CS3-3 Le cadre interprofessionnel :La communication autour du patient : La réunion de synthèse, l’apport et les attentes de chacun FRANZETTI Géraldine*(1) , LIONET Bertrand*(2), HABUDA François*(3) (1) CETD Clinique du Parc, Toulouse, France , (2) , Dunkerque, France , (3) , Millau, France Exercer en douleur chronique est une pratique professionnelle exigeante, qui met à l’épreuve, à la fois sur le plan du savoir, mais aussi et peut-être surtout du savoir être. Aussi mieux vaut être bien entouré, à la fois en tant que patient mais aussi en tant que soignant ! Les recommandations édictées par les instances fixent un cadre lui même exigeant, et notamment imposent un travail en équipe multidisciplinaire. L’organisation de réunions de synthèse de pratique ancienne en spécialité médicale ou médicochirurgicale, s’organise traditionnellement entre médecins de même formation ou de spécialités complémentaires comme en cancérologie par exemple. La particularité des réunions de synthèse en algologie est de faire participer médecins et soignants à une réflexion autour d’un patient commun, à l’instar de ce qui se pratique en psychiatrie. Elle reflète l’approche de la douleur chronique selon un modèle bio-psycho-social. Quelles sont les recommandations en Douleur Chronique ? La globalité de la prise en charge nécessite un regroupement « pluridisciplinaire » d’au moins trois médecins dont un neurologue et un psychiatre. Dans les faits, le recours aux médecins dits spécialistes ne s’avère nécessaire que dans moins de 20% des cas : la globalité de la prise en charge du patient est surtout assurée grâce à la complémentarité d’un trio médecin, infirmière et psychologue, formé à la prise en charge des patients douloureux chroniques. (1) Dans le monde social, la synthèse est un outil qui favorise la cohérence du travail en équipe. Les seules constantes que l’on peut retenir, c’est qu’il s’agit bien de réunir différents professionnels afin de mettre en commun les informations et de faire le point sur un « usager ». Chacun proposant sa propre vision, tous les angles d’’observation sont confrontés, ce qui permet d’affiner la compréhension de la situation. Il ne reste plus qu’à définir en commun une orientation et ensuite à construire avec l’usager un projet (éducatif et social) cohérent… Le suivi de la situation ne peut que s’enrichir des divergences exposées et s’appauvrir d’un alignement sur un seul avis. Le maintien de désaccords est parfois bien plus pertinent que leur résorption si cela préserve la capacité de chacun à innover et à rebondir. (2) Le Pr Antoine Bioy nous invite à une réflexion générale sur l’exercice de cette réunion de synthèse, l’orientation vers une transdisciplinarité (mise en commun des savoirs), la co-construction d’une réponse thérapeutique qui dépasse la simple juxtaposition des savoirs de chacun dans son domaine de compétence (cadre pluridisciplinaire)(3). La réunion de synthèse Une réunion hebdomadaire réunit 2 ou 3 (rarement 4) algologues anesthésistes et généraliste 1 psychologue les infirmières de la consultation douleur, du bloc, de l’hospitalisation parfois les kinésithérapeutes la surveillante du service une secrétaire autour des dossiers - de patients en cours d’hospitalisation ou dont l’hospitalisation est prévue prochainement - de patients reçus en consultation par un des médecins, une infirmière, une kinésithérapeute, sans projet d’hospitalisation (suivi TENS). Notons que 5 membres de cette équipe sont formés à l’hypnose éricksonienne, dont l’un à l’HTSMA, enfin un 6ème à l’art thérapie, ce qui élargit la palette de réponses thérapeutiques. La composition est proche des réunions de synthèse en psychiatrie, mis à part l’absence d’assistante sociale et d’aide soignante. Ne pourrait-on s’interroger sur l’absence de participation des aides soignantes dont le poste d’observation est pourtant fort précieux pour évaluer les patients « sortis de leur rôle », parfois plus authentiques ? N’arrive t-il pas quelquefois qu’elles nous interpellent dans le couloir lorsque des troubles relationnels, des discordances entre leur observation et le projet thérapeutique se manifestent ? Comme si elles jouaient ainsi un rôle de « thermomètre » de la cohérence du projet patient-soignant ? 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 44 L’apport des différents acteurs Les médecins exposent Toujours les éléments diagnostiques somatiques et leurs projets thérapeutiques pour le patient Souvent les éléments biographiques, les circonstances de survenue de la pathologie Parfois leur doute dans des situations plus complexes où la plainte somatique paraît disproportionnée par rapport aux éléments objectifs recueillis lors de l’examen clinique et paraclinique, leur sentiment d’impuissance à répondre avec les moyens médicaux aux attentes des patients Les infirmières de consultation et de bloc : informent l’équipe des éléments recueillis lors de l’entretien avec le patient, soit avant la première consultation médicale soit au cours de l’entretien préimplantatoire d’une sonde de neurostimulation médullaire Du respect des rendez vous par le patient Font part de leurs perceptions, de l’adéquation entre le projet médical et la réceptivité du patient (et de son entourage) à ce projet L’ infirmière d’hospitalisation : informe l’équipe de ses observations à l’accueil du patient, son comportement, sa compliance ou sa réticence au traitement, au bilan envisagé, sa compréhension, sa capacité relationnelle, son autonomie, les relations avec son entourage (chambre double, visiteurs, personnel) La psychologue : informe sur le mode de vie du patient, fait part de ses observations au cours de son entretien libre avec lui, préservé de son souci de « faire plaisir » au médecin, qui valident ou font émettre une réserve, voire une opposition au projet thérapeutique envisagé par l’équipe médicale, incitent à mettre en place un accompagnement particulier du patient afin de lui permettre de s’adapter à son rythme au projet envisagé Complète la représentation que chacun a pu se faire de ce patient Informe des relais qu’elle a proposé au patient dans son cadre de vie, de son adhésion à la proposition ou de son refus Elle met à distance d’une approche parfois trop technique, humanise le soin. La kinésithérapeute : fait part de son évaluation du patient sur le plan corporel, du mouvement, des questions soulevées par son approche La secrétaire : prépare et sélectionne les dossiers, intègre les contraintes d’hospitalisation selon la durée d’intervention au bloc, la durée de séjour, fait part de ses échanges téléphoniques avec les patients qui osent exprimer auprès d’elle des réserves, soulever d’autres questions veille sur la conformité de la tenue des dossiers avec les attentes des tutelles … La surveillante, à l’écoute de nos lourdes contraintes administratives, propose des solutions pour les rendre moins chronophages, plus efficientes dans la transmission des informations entre les différents intervenants, dans l’itinéraire du patient entre la consultation, la programmation des soins en cours d’hospitalisation, l’éventuel passage au bloc, jusqu’à la sortie. Les attentes des différents acteurs Les médecins sont dans l’attente - de l’annonce de l’arrivée des patients actuels ou futurs, le délai entre leur consultation et l’hospitalisation étant variable - des conclusions des entretiens avec les autres intervenants qui soit confirment leur projet thérapeutique, soit viennent faire obstacle ou seulement différer celui ci - de l’organisation des soins à apporter lors d’une future hospitalisation. Les infirmières sont dans l’attente des indications - par les médecins du diagnostic porté, des actions à mener avec les patients - par la psychologue des conclusions permettant de comprendre le comportement du patient, le délai d’intégration des informations à respecter Elles attendent aussi de pouvoir partager, dans ce huis clôt, une expérience professionnelle douloureuse lorsque les interactions avec le patient ont été pénibles, déstabilisantes pour l’équipe, de se sentir entendues et soutenues par l’équipe médicale, par la surveillante du service, mais également de partager les informations positives, les nouvelles de patients revus en consultation infirmière ou médicale, ce qui accroît le sentiment du sens de leurs efforts. La psychologue, de même que les infirmières et la kinésithérapeute recueillent les informations médicales soit avant leur première rencontre avec le patient soit après. Elle attend que son avis non technique soit pris en considération, notamment lorsqu’il s’agit de décider d’une éventuelle implantation test de sonde médullaire mais pas seulement. La surveillante est aussi dans l’attente de faire le lien entre la consultation et l’hospitalisation, de découvrir la confrontation des différents points de vue sur un patient donné, l’aptitude de certains à offrir une présentation différente voire contradictoire suivant l’interlocuteur. L’absence d’acteur social réduit la fréquence d’approche des questions autour de la vie professionnelle, le dossier administratif MDPH RQTH AAH AT … Chacun découvre au cours de cette réunion de synthèse les différentes présentations d’un même patient selon les interlocuteurs, les circonstances, ou son évolution parfois surprenante au fil des mois, par 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 45 l’amélioration ou la décompensation. Ces contradictions ou ces informations complémentaires modifient les représentations que chacun se fait individuellement et influencent les choix thérapeutiques ou leur délai d’instauration. Enfin il arrive que certains dossiers soient abordés à de multiples reprises de mois en mois. Ainsi le regard de chacun sur le monde de la douleur chronique évolue d’un point de vue fixe ou figé à un point de vue évolutif, mis en perspective, en mouvement. Il se construit alors au fil du temps une nouvelle réalité, loin du diagnostic organique formel. Si le partage d’informations entre professionnels de santé est de pratique relativement courante, au lit d’un patient, dans le couloir ou la salle d’infirmerie, la prise de décision en concertation impose à chacun des efforts. Des efforts auxquels, il faut bien le reconnaître, nous ne sommes guère préparés au cours de nos cursus respectifs. Quels sont les obstacles à la collaboration et au changement de culture ? Pour appliquer les sciences de la complexité afin de tenter d’instaurer un changement dans une organisation diverses stratégies sont nécessaires. Les petits changements peuvent amener de grands effets en raison de l’interdépendance et du côté imprévisible des organisations. Il est clair qu’il existe des obstacles au changement, qui vont du fait que fournir aux apprenants des compétences relatives à la pratique en collaboration ne fait pas partie des priorités, en passant par le manque de preuves scientifiques démontrant que la collaboration interprofessionnelle peut faire une différence dans les résultats pour le patient. Il faut savoir comment et quand diriger les clients ou patients vers d’autres professionnels Comprendre la dynamique du groupe et de l’équipe Donner ses commentaires aux autres Mettre en place des stratégies pour la résolution de conflits (4). Un diplôme de formation interprofessionnelle pour une approche transversale et coordonnée du parcours de santé est proposé par l’UPS.T à l’initiation des Dr Philippe Poulain et Thierry Godet, avec une déclinaison en cancérologie, d’autres déclinaisons en projet (5). Conclusion Passer d’une représentation pyramidale du rôle de chacun à une représentation transversale dans laquelle l’évolution du patient sera favorisée par la rencontre avec l’un ou l’autre des acteurs de soin demande une souplesse particulière, l’acceptation d’une représentation systémique de la situation. Il arrive qu’un patient faisant ainsi connaissance au fil des consultations et hospitalisations de l’ensemble de l’équipe, fasse le choix de prendre rendez vous avec l’un ou l’autre des membres de l’équipe avec lequel un échange, une rencontre s’est produite. Si le patient bénéficie de cette réflexion interprofessionnelle, en est rassuré, l’équipe en bénéficie également. Bien que ces réunions hebdomadaires soient chronophages, il paraît probable qu’elles participent à la prévention du burn out de l’un ou l’autre des membres de l’équipe. Elles mettent en lumière l’interdépendance de chacune des actions individuelles et l’impact sur la qualité des soins. Elles protègent du sentiment d’impuissance que peuvent parfois éprouver les médecins dont les réponses techniques sont parfois inopérantes. Elles créent un sentiment d’appartenance au monde de la douleur chronique, à ses multiples facettes, à sa spécificité. Enfin elles donnent du sens à l’activité de chacun, valorisent les efforts soutenus, atténuent l’intensité de perception des échecs. 1-Douleur, des recommandations à la pratique- n°6- Décembre 2008 2- Lien social : numéro 522 Bénéfices et risques d’une réunion controversée Jacques Trémintin 3- Institut UPSA iudtheque Thérapies à médiation corporelle et douleur Corporalité et douleur : vers un travail interdisciplinaire Du bio-psycho-social au global p 27 à 30 4- Physiother Can.2010 Winter 62(1) : 56-65 Patty Solomon Quels sont les obstacles à la collaboration et au changement de culture ? 5- www.oncomip.org/…reunions/présentation-duformation-interprofessionnelle Apport des réunions de concertation pluridisciplinaire dans le cadre d’un réseau douleur et monde du travail, Marie Gueran, 2011 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 46 Cours supérieurs Douleur et honte CS4-1 Honte et exclusion : concepts en psychodynamique. Quelle place dans le syndrome fibromyalgique ? HIRSCH Françoise* CET Douleur, CHU Toulouse, Toulouse, France Au sein des consultations et traitement de la douleur, on relève fréquemment dans le discours des patients douloureux, plusieurs termes, témoins et significatifs d’une souffrance psychique mais aussi sociale, ces termes tels que « discrédit, exclusion, indignité, disqualification, non-reconnaissance » appartiennent tous au champ lexical de la honte et nous interrogent sur la place et la signification de ce concept dans leur histoire douloureuse. Les patients fibromyalgiques sont ici particulièrement représentés. Cette communication a pour objectif dans un premier temps de rappeler la définition du concept de honte dans le champ psychodynamique (1,2,3 ) Dans un deuxième temps nous étudierons plus précisément cet affect et son expression chez les patients fibromyalgiques. Nous avons pu relever dans le discours de ces patients un sentiment d’exclusion lié étroitement à la honte de ne plus appartenir à différents groupes sociaux jusqu’alors fortement investis dans les normes et les règles qui les constituaient. La honte envahit la sphère affective du patient à différents niveaux : il s’agit des systèmes sociaux, professionnels et familiaux à l’intérieur desquels le patient ne peut plus jouer les rôles attendus. De part l’obtention d’un diagnostic qui apparaît comme paradoxal dans la mesure où il signifie l’exclusion d’une pathologie grave et simultanément la reconnaissance de troubles invalidants pour lesquels il n’existe pas de solutions thérapeutiques efficaces, le patient fibromyalgique est exclu du champ médical traditionnel. (5, 6). Autrement dit la cause ou l’origine reste inconnue et laisse place aux fantasmes du patient et du praticien médical. L’impact sur la rencontre soignant/soigné se manifeste par une complexité dans la relation : celle-ci est souvent caractérisée par un sentiment de rejet ou d’abandon du somaticien de la part du patient, et une difficulté à saisir « le patient » du côté du somaticien. Cette complexité génère incompréhension et frustration dans les deux cas (7). La réorientation vers une prise en charge psychologique vécue comme une exclusion du champ médical traditionnel renvoie au sentiment de honte : honte de ne pas pouvoir répondre favorablement au projet thérapeutique du médecin, honte de ne pas pouvoir être dans une « norme diagnostique », honte d’être renvoyé dans l’étiologie de leur maladie à une origine psychogène. D’autre part, l’image donnée par le patient fibromyalgique ne correspond pas aux diktats culturels amplement médiatisés et représentés par la société actuelle. La honte ressentie est étroitement liée à l’aveu d’une faiblesse, d’une incapacité physique et psychique à s’intégrer et à participer activement à la vie d’un groupe social défini, et plus particulièrement, en situation professionnelle (9). Cet ensemble de faits participe bien à l’exclusion du champ social. La souffrance associée au syndrome fibromyalgique est difficilement reconnue par l’entourage familial, perturbant les relations interpersonnelles quotidiennes l’excluant et le marginalisant à l’intérieur du système (4). Actuellement il n’existe pas de prise en charge spécifique (8) pour cette symptomatologie. Lorsque le patient est adressé vers le psychiatre ou le psychologue, souvent il se sent abandonné, honteux d’être pris pour un « malade imaginaire » et rejette ce genre de rencontre. Le psychologue doit pouvoir offrir un cadre où le sujet pourra verbaliser l’indicible et donc détacher la honte de soi en la nommant. Serge Tisseron souligne que « pouvoir dire sa honte, c’est montrer qu’on échappe au risque d’être irrémédiablement marginalisé à cause d’elle » (11). Références bibliographiques : 1 TISSERON Serge. La honte, Psychanalyse d'un lien social. Collection: Psychismes, Dunod - 2ème édition. 2007 2 FREUD Sigmund. L'interprétation du rêve. Broché. 2012 3 FERENCZI, S (1934). « Réflexions sur le traumatisme’, trad.fr., in Psychanalyse 4, Paris, Payot, p139-147. 1982 4 GAULEJAC Vincent, Les sources de la honte, Paris, Desclée de Brouwer. 1996 5 DOCQUIR Camille, Les symptômes médicalement inexpliqués : précisions terminologiques, données épidémiologiques chez l’adulte et l’enfant, aperçu des contre-attitudes. Groupe d’études de psychologie/ bulletin de 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 47 psychologie 1 n°523 p61-75. 2013 6 CATHEBRAS Pascal, Troubles fonctionnels et somatisation, comment aborder les symptômes médicalement inexpliqués, Paris-Masson. 2006 7 NACU Alexandra, BENAMOUZIG Danièle, La fibromyalgie : du problème public à l’expérience des patients, santé publique, Vol 22 p 551-562. 2010 8 Rapport d’orientation HAS 2010 syndrome fibromyalgique de l’adulte Collège de la Haute Autorité de Santé en juillet 2010.HAS / Service des maladies chroniques et des dispositifs d’accompagnement des malades. Juillet 2010 9 Enquête fibromyalgie « Perte d’autonomie et de qualité de vie du douloureux chronique fibromyalgique», Association Fibromyalgie France 10 CEDRASCHI C, DESMEULES J, LUTHY C, ALLAZ A-F, Aspects psychologiques de la fibromyalgie, revue du traumatisme 70, 331 336 Elsevier. 2003 11 TISSERON Serge, De la honte qui tue à la honte qui sauve. Le Coq Héron/1 n°184 p 18-31. 2006 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 48 Cours supérieurs Douleur et honte CS4-2 Le risque d'humiliation diagnostique ? GENNART Michèle* FSP, Lausanne, Suisse Michèle Gennart, Dr Phil. psychologue-psychothérapeute FSP, Centre Médical de La Source (Lausanne), Centre de Recherches Familiales et Systémiques (Neuchâtel), Suisse. Minkowski E. Traité de psychopathologie (1966). Paris: Institut Synthélabo 1999. Organisation mondiale de la santé: CIM-10/ICD-10. Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement. Descriptions cliniques et directives pour le diagnostic. Trad. franç. par C.P. Bull et al. Paris: Masson, 1993, p. 144. Comme le souligne E. Minkowski , nos catégories diagnostiques sont des schèmes théorico-pratiques qui, avant même que nous ne débutions le moindre traitement, peuvent exercer une action curative ; ainsi de la notion de schizophrénie qui, succédant à celle de démence précoce, avait largement renouvelé l’accès clinique au même groupe de patients. Nos diagnostics peuvent, à l’inverse, comporter en soi un effet nocif. Nous ne pouvons dès lors prétendre à la neutralité d’une classification a-théorique et avons à assumer avec clairvoyance la valence proprement médicale de nos catégories diagnostiques. Le diagnostic de trouble somatoforme douloureux pourrait comporter ceci de nocif qu’il suggère que ce dont le patient souffre n’a qu’une « forme », au sens d’une apparence, somatique, mais est en « substance » un problème psychique. Le patient qui, le plus souvent, se sent déjà débordé par les douleurs qui l’accablent dans son corps, se voit attribuer une nouvelle maladie par le système de soin ; il devient un patient psychiatrique. Mais lors de cette mutation, ses douleurs ont perdu la plus grande part de leur légitimité ; ce ne sont plus tout à fait de vraies douleurs. Les patients somatoformes – toujours par définition – sont d’ailleurs supposés présenter « souvent un comportement histrionique et essaient d’attirer l’attention d’autrui » , exhibant leurs douleurs dans l’intention d’obtenir attention, soins ou autres bénéfices encore. Lorsqu’ils ont la parole, les patients souffrant de douleurs chroniques inexpliquées sont pourtant dominés par un sentiment d’impuissance : par rapport à leurs douleurs et par rapport au système de soins qui ne peut répondre à leur demande d’en être soulagés. Dans l’anamnèse de ces patients, les phénomènes traumatiques (notamment négligence et mauvais traitements) occupent une place importante. Or, le traumatisme a ceci de singulier que le sujet y est confronté à une réalité brute, à des impressions sensibles qu’il n’a pas les moyens psychiques de concevoir ou de « réaliser » ; en cela, il comporte une puissance dissociative qui tend à scinder le sujet de ce qui se passe « physiquement » pour lui. C’est bien souvent à travers la douleur que le sujet vit et revit ces événements qui ont porté atteinte à son intégrité. L’on ne peut cependant postuler que des contenus psychiques causent la douleur, car c’est la déstructuration psychique comme telle, bien plus que de quelconques contenus, qui caractérise le processus traumatique. Tel serait un point commun entre vécu traumatique et douleur chronique : souffrir d’une réalité sensible dépourvue de sens, dont l’on ne peut pourtant se détourner. Ces douleurs sans nom, il est dans notre responsabilité de cliniciens de trouver les moyens de les qualifier, de les diagnostiquer selon leur réalité propre – en évitant de redoubler par un diagnostic en soi dégradant la honte du patient qui souffre déjà d’une douleur insensée. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 49 Cours supérieurs Prise en charge de l’enfant douloureux chronique CS5-3 Les traitements de la douleur neuropathique en pédiatrie AVEZ-COUTURIER Justine* CHRU - Hôpital Roger Salengro - Neuropédiatrie – Consultation douleur enfant, Lille, France Selon l’IASP la douleur neuropathique (DN) résulte d’une lésion ou d’une maladie du système somato-sensoriel. Cette définition est valable pour l’adulte comme pour l’enfant, mais les causes de DN en pédiatrie diffèrent des causes habituelles de DN de l’adulte. Les caractéristiques sémiologiques de la DN sont similaires chez l’adulte et chez l’enfant. Toutefois le jeune âge ou un handicap cognitif peuvent limiter l’expression de la douleur et compliquer le diagnostic de DN. Dans un contexte compatible avec une DN chez l’enfant (lésion du système nerveux central ou périphérique), il est donc conseillé de la rechercher systématiquement. En ce qui concerne le traitement, les recommandations de traitement de la DN de l’adulte sont appliquées à l’enfant bien qu’elles soient basées sur des pathologies quasi-absentes en pédiatrie (DN du diabétique). Chez l’enfant il n’existe aucune étude de niveau de preuve élevé mais uniquement des cas cliniques et avis d’experts. Nous aborderons les différents traitements utilisés (médicamenteux ou non) et les données disponibles en pédiatrie sur chacun d’eux afin de dégager des recommandations de prise en charge de la DN chez l’enfant. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 50 Cours supérieurs Prise en charge de l’enfant douloureux chronique CS5-4 Les méthodes psychologiques AMOUROUX Rémy* Quartier UNIL-Mouline, Bâtiment Géopolis, Bureau : 4237, Lausanne, Suisse Depuis le milieu des années 1990, plus d’une dizaine de revues de la littérature et de méta-analyses ont été menées concernant l’efficacité de la psychothérapie dans la douleur chronique en pédiatrie. Dans la plus récente, Eccleston et coll. (1) ont identifié 37 études randomisées contrôlées. Les enfants qui bénéficient de ces traitements ont deux fois et ½ plus de chance (Risque Relatif = 2,47 ; intervalle de confiance = [1,97-3,09]) d’obtenir une amélioration clinique significative (diminution de plus de 50 % de l’intensité de la douleur). Ces résultats permettent de justifier et d’encourager l’utilisation de la relaxation, de l’hypnose, du biofeedback et plus généralement de l’approche comportementale et cognitive dans la douleur chronique. Par ailleurs, d’autres travaux soulignent l’importance et la nécessité d’intégrer une dimension familiale à la prise en charge (2). Enfin, une série de travaux récents, et pour lesquels une méta-analyse est en cours, mettent en avant l’utilisation des nouvelles technologies dans prise en charge de la douleur chronique chez l’enfant et l’adolescent (3). Ces données issues de la recherche devraient donner lieu à des applications concrètes dans la clinique. Références : 1 - Eccleston C, Palermo TM, Williams ACDC, Lewandowski Holley A, Morley S, Fisher E, Law E. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 5. Art. No.: CD003968. 2 - Palermo TM, Valrie CR, Karlson CW. Family and Parent Influences on Pediatric Chronic Pain, American Psychologist 2014, Vol. 69, No. 2, 142–152. 3- Fisher E, Law E, Palermo TM, Eccleston C. Psychological therapies (remotely delivered) for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 5. Art. No.: CD011118. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 51 Cours supérieurs Catastrophisme et douleur CS6-1 Le Catastrophisme et son actualité CONRADI Séverine* CHU de Nancy – Hôpital Central, Nancy, France Avec plusieurs centaines d’articles concernant ce concept depuis une trentaine d’années, le catastrophisme, dans le domaine de la douleur, est un élément incontournable. Son impact tant sur la problématique douloureuse en elle-même comme sur les conséquences de celle-ci a été largement étudié et continue à favoriser de nombreuses recherches. L’objectif de ce cours supérieur sera justement de poser des éléments de base concernant cette dimension psychologique tant sur sa définition que sur son application auprès des personnes présentant des douleurs chroniques. De nombreuses questions restent toutefois présentes et le développement du catastrophisme en France semble rencontrer quelques difficultés. Afin de mieux comprendre ce paradoxe, nous allons reprendre la genèse du catastrophisme à travers les études fondatrices et les moyens de l’évaluer. Nous tenterons d’aborder les différents modèles explicatifs et discuterons de leur pertinence dans le débat autour des principales critiques de ces modèles. Tantôt coping tantôt distorsions cognitives, tantôt un corolaire de l’anxiété ou de la dépression, tantôt un phénomène psychologique autonome, la réflexion autour du catastrophisme alimente des débats toujours présents. A travers quelques études récentes nous explorerons quelques recherches en cours et tenteront d’apporter des éléments permettant d’intégrer l’étude des pensées catastrophiques dans la clinique de la douleur. Le recours à un bilan psychologique spécifique douleur pourrait permettre d’apporter des éléments intéressants tant sur la clinique que sur les connaissances actuelles sur le catastrophisme, car ce n’est pas tant la présence ou non du catastrophisme qui semble pertinent pour les patients que nous rencontrons que la place de celui-ci au regard des autres stratégies de coping et des facteurs pouvant avoir un impact sur la problématique douloureuse. Bibliographie : Douglas J. French, Marc Noël, François Vigneau, Julie A. French, Chantal P. Cyr, R. Thomas Evans ; L’échelle de dramatisation face à la douleur PCS-CF Adaptation canadienne en langue française de l’échelle « Pain Catastrophizing Scale » ; Revue canadienne des sciences du comportement, 37 :3, 181-192 ; 2005. Irachabal S, Koleck M, Rascle N, et al. Stratégies de coping des patients douloureux : adaptation française du coping strategies questionnaire. Encéphale 34: 47-53 ; 2008. Radat F., Koleck M. ; Douleur et dépression : les médiateurs cognitifs et comportementaux d’une association très fréquente ; L’encéphale 37, 172179 ; 2011 Scott W, Wideman TH , Sullivan MJL ; Clinically Meaningful scores on pain catastrophizing before and after multidisciplinary rehabilitation A prospective study of individuals with subacute pain after whiplash injury ; Clini J pain, volume 30, Number 3, 2014 Sullivan MJL, Bishop SR, Pivik T ; The pain catastrophizing scale : development et validation Psychological Assessment ; vol 7, n°4 524-532 ; 1995. Sullivan MJL, Thorn B, Haythornthwhite JA, Keefe F, Martin M, Bradley L, Lefebvre ; Theoretical Perspectives on the Relation Between Catastrophizing and Pain ; The Clinical Journal of pain ; 17 : 52-64; 2001 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 52 Cours supérieurs Catastrophisme et douleur CS6-3 Vers une lecture plurielle de la notion catastrophisme, approche psychanalytique LUTZ Brigitte* CETD Saint Antoine, Paris, France De tout temps Le catastrophisme a été considéré comme un symptôme psychique : péjoration de l’avenir, anticipation anxieuse, idées de ruine, obsession idéative… la dramatisation apparait dans bien des registres psychopathologiques. De grands psychanalystes ont éclairé la question et l’une des clés les plus fécondes est sans doute celle que Winnicott nous a transmise : la crainte de l’effondrement serait l’écho paradoxal d’une catastrophe qui a déjà eu lieu. L’écho d’expériences de carence très primaires, de traumas précoces. Pour de nombreux patients douloureux chroniques, la vitalité de la vie fantasmatique et imaginaire est bien présente. Mais lorsqu’elle est fixée sur le thème spécifique de la catastrophe, du drame redouté, c’est le signe d’une relation à soi même et à son corps marquée par la peur et l’incompréhension. Nous verrons que ce n’est pas seulement cela : sur le divan du psychanalyste, dans le cabinet du psychothérapeute, se déplient peu à peu des théories intérieures, souvent d’origine infantile, à propos du fonctionnement corporel, de l’agressivité, du désir. On y découvre aussi les superstitions et la dimension conjuratoire des scénarios catastrophe qui soulignent la créativité paradoxale de ce symptôme. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 53 Cours supérieurs Quelques clés de lecture pour les essais cliniques CS7-1 Quels patients pour quelles conclusions ? DUBRAY Claude* Inserm CIC 1405, Neurodol 1107, Faculté de Médecine et CHU de Clermont-Ferrand, Clermont ferrrand, France Quel que soit le domaine de recherche clinique auquel on s’intéresse, la représentativité des patients inclus dans les essais doit être considérée avec beaucoup d’attention pour s’autoriser ensuite à extrapoler les résultats obtenus dans la pratique médicale. De ce point de vue, le développement de nouveaux antalgiques est confronté à des difficultés spécifiques qui peuvent entraver l’arrivée sur le marché de molécules innovantes. Le constat actuel : Les essais thérapeutiques évaluant les antalgiques destinés au soulagement des douleurs chroniques sont handicapés par un cadre nosologique qui reste qui relativement imprécis au regard de la complexité et de l’hétérogénéité des processus physiopathologiques mis en jeu, qui peuvent être liés : à l’étiologie, à la durée d’évolutions, aux traitements antérieurement reçus… Cette situation est d’autant plus critique que les modalités de criblage des nouvelles molécules qui sont mises en œuvre depuis les années 90 par les industries du médicament ont conduit à développer des principes actifs très ciblés au plan pharmacologique. Beaucoup considèrent aujourd’hui que cette problématique contribue incontestablement aux difficultés rencontrées au cours de ces deux dernières décennies pour mettre sur le marché de nouveaux antalgiques. En effet, le mélange, au sein d’un même essai thérapeutique, de bons et de mauvais répondeurs vis-à-vis du médicament testé, ne peut que majorer la variabilité du critère d’évaluation principal (niveau de douleur perçue ou soulagement. Il réduit par ailleurs le différentiel d’activité, apprécié sur les valeurs moyennes, par rapport au groupe contrôle. Ces deux facteurs participent très directement aux difficultés rencontrées pour valider, au plan statistique, l’efficacité des nouveaux traitements. Quelles solutions ? Une des approches à privilégier pour surmonter les difficultés évoquées précédemment, serait la mise en œuvre de moyens d’explorations plus fins, dans le but de mieux identifier des sous-populations de patients qui seraient de bons répondeurs à tel ou tel traitement. Cette évolution vers les thérapies ciblées n’a de sens que si, et seulement si, les mêmes outils d’explorations entrent dans les pratiques courantes. Cette dernière condition étant loin d’être remplie, il n’est pas envisageable actuellement de développer un nouvel antalgique sur la base de tels critères de sélection. Un moyen de contourner partiellement ce problème est d’avoir recours à des plans expérimentaux comportant une étape dite d’« enrichissement » où l’on présélectionne en quelque sorte des patients répondeurs au traitement. Quelques autres problèmes propres au développement clinique des antalgiques : Les essais cliniques posent d’autres problèmes qui sont à la frontière des aspects éthiques et méthodologiques. Aujourd’hui, lors de l’étude de nouveaux antalgiques, beaucoup d’équipes médicales sont très réticentes, soit à alléger le cocktail antalgique prescrit en per et post-opératoire, soit à supprimer le traitement de fond d’un état douloureux chronique, même si son efficacité s’avère très partielle. De fait, ces pratiques conduisent à étudier l’effet d’un nouvel antalgique en complément des traitements habituellement prescrits. Ceci a deux conséquences pratiques, qui rendent l’interprétation des résultats souvent problématique. Tout d’abord, on n’est pas en capacité, dans ces conditions, d’étudier l’effet intrinsèque d’un nouveau produit, mais seulement d’évaluer l’efficacité d’une ou plusieurs associations de médicaments, ce qui fondamentalement n’est pas la même chose. Ensuite, le fait de se surajouter à un traitement antalgique diminue mathématiquement l’amplitude de l’effet observable. Même si l’antalgie de base, que ce soit en situation aigue ou chronique, n’apporte qu’un soulagement partiel de la douleur (si le soulagement est complet, l’étude est naturellement impossible), on ne peut quantifier l’effet de l’antalgique testé que sur le « résidu de douleur » non couvert par ce traitement. Il est clair, dans ces conditions, que l’amplitude de l’effet antalgique mesuré et attribuable au médicament étudié est considérablement 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 54 réduit. Les deux facteurs évoqués précédemment se conjuguent bien souvent pour rendre très difficile la mise en évidence d’une différence d’efficacité entre le produit testé et le contrôle (produit de référence ou placebo) et pour apprécier l’effet propre d’un nouvel antalgique. Ils contribuent eux aussi aux difficultés rencontrées pour le développement cliniques des médicaments antalgiques 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 55 Cours supérieurs Quelques clés de lecture pour les essais cliniques CS7-2 Quels comparateurs et quels critères de jugement ? MATHIEU Sylvain* Service de Rhumatologie, CHU Clermont-Ferrand, Clermont-ferrand, France L’essai randomisé contrôlé en double aveugle où le traitement à l’étude est comparé au placebo reste l’essai de référence en termes de qualité méthodologique. Toutefois, il n’est pas toujours facile (voire éthique) de se comparer au placebo, par exemple dans des pathologies potentiellement graves pour le patient. Dans le domaine de la douleur, l’utilisation d’un placebo se heurte également au problème éthique mais également à l’évaluation subjective de la douleur par le patient. L’essai est généralement réalisé en double aveugle pour limiter les biais d’évaluation et de suivi. Toutefois, cela n’est pas toujours réalisable notamment dans les essais sur les traitements non pharmacologiques : dispositifs médicaux, électrothérapie, acupuncture, sophrologie. Ces essais cliniques utilisent souvent une intervention « simulée » comme comparateur mais cela nécessite pour garantir l’aveugle que la personne qui réalise l’intervention ne soit pas l’évaluateur du patient. Il s’agit des études PROBE (Prospective Randomized Open Blinded End-point) où l’évaluation est effectuée en aveugle par un autre investigateur ou par un comité indépendant. Malgré toutes ces précautions, l’aveugle peut être levé car le patient ne ressent pas la même chose entre l’intervention pratiquée et celle simulée. Par exemple, des brûlures, une douleur ressentie plus intense peuvent être perçus dans le groupe traité par électrothérapie par rapport au groupe simulé, ce qui peut avoir un effet sur l’évaluation subjective de la douleur donnée par le patient. Les patients ne ressentant aucune sensation dans le groupe « simulé » peuvent se rendre compte qu’ils n’ont pas reçu le traitement, être déçus et donné une douleur ressentie plus importante. Des schémas d’études existent où la préférence du patient peut être prise en compte afin de limiter les écarts au protocole ou les sorties d’études, source de biais dans l’analyse. Il s’agit par exemple du schéma de Zelen où existe un consentement du patient post-randomisation. Si le patient donne son consentement, il reçoit le traitement expérimental, sinon il bénéficie du traitement standard. Un autre problème avec les comparateurs dans un essai évaluant un nouveau traitement est d’utiliser un placebo alors qu’il existe un traitement de référence. Ces dernières années ont donc vu l’apparition d’essai de non-infériorité, encore appelé par abus de langage « essai d’équivalence ». Les auteurs choisissent a priori une limite. La perte d’efficacité avec le nouveau traitement est inférieure à cette limite que les investigateurs ont choisi et sont donc prêts à perdre compte tenu des avantages (meilleure tolérance, moindre coût, facilité d’utilisation) qu’offre le nouveau traitement. Ces essais nécessitent deux précautions : le comparateur doit être le traitement de référence ; le seuil de non-infériorité doit être choisi précisément : quelle perte d’efficacité est on prêt à consentir en compensation des autres bénéfices attendus. Le choix du critère de jugement principal (CJP) est crucial dans l’élaboration d’un essai clinique. Il doit être pertinent, signifiant en terme clinique, consensuel dans la communauté médicale, disponible chez tous les sujets avec une mesure facile, précise, reproductible et sensible au changement. L’appréciation du critère de jugement doit être la même dans les 2 groupes avec une standardisation du recueil. Le calcul du nombre de sujets nécessaires est basé sur la nature de ce CJP. La conclusion du résumé, de l’article se fait sur les résultats du critère de jugement principal. Il ne doit pas s’agir d’une conclusion sur une analyse en sous-groupe ou sur un critère de jugement secondaire car la conclusion est alors erronée car l’essai n’a pas été élaboré pour répondre à cette question. Conclusion. Le comparateur est en général le placebo, sauf s’il n’est pas éthique ou faisable d’utiliser un placebo. Le recours aux études avec évaluateur aveugle (PROBE) ou aux essais de noninfériorité est alors possible à condition que le comparateur soit le traitement de référence et de bien définir la limite de non-infériorité. Le choix du critère de jugement principal est également crucial car il est utilisé pour le calcul du nombre de sujets nécessaires afin de garantir une puissance 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 56 suffisante. La conclusion de l’article doit uniquement se basée sur les résultats de ce critère de jugement principal. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 57 Cours supérieurs Les douleurs des neuropathies à petites fibres : quoi de neuf pour le clinicien ? CS8-3 Intérêt de la biopsie cutanée et des explorations neurophysiologiques pour le clinicien CREAC'H Christelle* CHU - Hôpital Nord - Pavillon A - Centre d'Evaluation et Traitement de la Douleur, Saint-etienne, France Les neuropathies à petites fibres (NPF) se révèlent habituellement par des douleurs chroniques invalidantes, associées à des anomalies de la sensibilité thermo-algique. Lorsque les NPF sont pures, c'est-à-dire lorsqu'elles touchent uniquement les fibres sensitives de petit calibre A delta et C en épargnant les fibres de gros calibre, l'ENMG et les PES sont normaux. Il est alors nécessaire d'utiliser d'autres nouveaux outils diagnostiques. La biopsie cutanée permet d'analyser objectivement la densité et la morphologie des terminaisons distales des petites fibres, en particulier des fibres C qui sont les plus nombreuses. Il s'agit d'un test recommandé en première intention pour le diagnostic des NPF (Lauria et al., 2012), sa sensibilité varie considérablement selon le cut-off utilisé (Nebbuchennykh et al., 2009). L'exploration quantitative de la sensibilité permet de confirmer et/ou dépister de façon simple des anomalies de la sensibilité thermo-algique (Devigli et al., 2003). Il s'agit toutefois d'un test analysant des réponses subjectives. L'exploration du Système Nerveux Autonome comprend les explorations cardio-vagales, adrénergiques avec par exemple le Tilt test, la variabilité de la fréquence cardiaque, le test de Valsalva, et d'autre part les explorations des fibres sudoromotrices post-ganglionnaires, incluant le réflexe cutané sympathique, le test quantitatif du réflexe d'axone, le Sudoscan (Low et al. 2013). Les Potentiels Evoqués Laser (PEL) constituent une technique électrophysiologique fiable, non invasive, recommandée en première intention dans le diagnostic des douleurs neuropathiques liées à une atteinte des fibres A delta (Cruccu et al. 2010). Si la sensibilité des PEL est excellente, les PEL peuvent être d'interprétation difficile en cas de pathologie centrale associée, chez des patients agités, non compliants. Les PEL sont fréquemment normaux ou peu altérés en cas d'allodynie isolée (Créac'h et al., 2011). Ces différents examens peuvent être complémentaires, l'atteinte sensitive des NPF étant souvent sélective sur une ou deux des modalités explorées. Dans la mesure où il n'existe pas de réel gold standard pour le diagnostic des NPF, le choix des tests diagnostiques doit être fait en fonction de la clinique du patient et de la disponibilité des techniques utilisées. Références: - Créac'h et al., Neuropathies sensitives des petites fibres: intérêt des PEL. Rev Neurol, 2011, 167, 40-45. - Cruccu et al., EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009. Eur J Neurol 2010, 17, 1010-1018. - Devigli et al. diagnostic criteria for small fibre neuropathy: from symptoms to neuropathology. Brain 2008, 131, 1912-1925. - Lauria. Small fiber neuropathy. Cur opin Neurol 2012, 25, 542-549. - Low et al. Autonomic Function Tests: Some Clinical Applications.J Clin Neurol., 2013, 9, 1-8. Nebuchennykh et al., J Neurol 2009, 256, 1067-1075. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 58 Cours supérieurs Les douleurs des neuropathies à petites fibres : quoi de neuf pour le clinicien ? CS8-4 Spécificité de la prise en charge des douleurs neuropathiques périphériques ATTAL Nadine* Hôpital Ambroise Paré - Centre de Traitement de la Douleur, Boulogne billancourt, France Un grand nombre d’affections du système nerveux périphérique (neuropathies douloureuses, zona, mononeuropathies traumatiques ou postchirurgicales, radiculopathies chroniques…) peuvent générer des douleurs neuropathiques (DN) périphériques. Les 6 grandes classes thérapeutiques recommandées pour ces douleurs incluent : les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine), les antidépresseurs inhibiteurs mixtes de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (duloxétine, venlafaxine), les antiépileptiques prégabaline et gabapentine, les emplâtres de lidocaine, les patches de haute concentration de capsaïcine, et les opiacés (trarmadol, morphine, oxycodone, tapentadol (1, 2). Cependant, ces traitements ont une efficacité modeste et inconstante par rapport au placebo (1, 2), ce qui tient probablement à plusieurs raisons : un effet placebo majeur dans certaines études, qui semble varier selon l’étiologie et les caractéristiques de la douleur à l’inclusion ; une grande hétérogénéité des critères diagnostiques de DN dans certaines étiologies, par exemple dans les douleurs post-chirurgicales ; une classification des douleurs neuropathiques probablement inadéquate dans les essais cliniques. Ainsi plusieurs études récentes utilisant une classification des DN périphériques non plus fondée sur l’étiologie mais sur les phénotypes cliniques semblent bien confirmer qu’un certain nombre de molécules pourtant considérées comme inefficaces ou peu effiicaces sur la base d’essais contrôlés conventionnels antérieurs dans ces douleurs, comme l’oxcarbazépine, bloqueur des canaux sodiques, ou la clonidine en gel, agoniste des récepteurs alpha2 (1), sont en réalité bénéfiques pour un sous groupe de patients (3, 4). La prise en compte de ces études novatrices dans nos futurs algorithmes thérapeutiques des douleus neuropathiques périphériques devrait permettre de rationnaliser les indications des traitements de ces douleurs et de parvenir à une prise en charge personnalisée des patients. References 1 Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain : 2010 revision. Eur J Neurol 2010; 17: 1113-e88. 2. Finnerup N, Attal N, Haroutounian S et al Pharmacotherapy of neuropathic pain in adults: systematic review, metaanalysis and NeuPSIG recommendations. Submitted. 3. Demant DT, Lund K, Vollert J, et al. The effect of oxcarbazepine in peripheral neuropathic pain depends on pain phenotype: a randomised, doubleblind, placebo-controlled phenotype-stratified study. Pain 2014; Epub Aug 17. 4. Campbell CM, Kipnes MD, Stouch B.C., et al. Randomized control trial of topical clonidine for treatment of painful diabetic neuropathy. Pain 2012; 153: 1815-23. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 59 Ateliers 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 60 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 61 Atelier 2 : Douleur et état de stress post traumatique En 2001, Toulouse subissait l’explosion de l’usine AZF. De nombreuses personnes ont été blessées physiquement et/ou psychologiquement sous la forme de stress post traumatique. S’en sont suivies des procédures judiciaires longues de reconnaissance et d’indemnisation. C’est de cet événement qu’est née l’idée de cet atelier « Douleur et état de stress post traumatique »: explorer les liens entre douleur et état de stress post traumatique, définir les difficultés de prise en charge qui concernent à la fois le plan médical, psychologique et judiciaire. Et surtout cette question : comment permettre à ces patients traumatisés de se « réparer » tant sur le plan physique que psychologique ? 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 62 Atelier 3 : Prise en charge psychologiques de patients souffrant de douleurs chroniques dans les programmes de thérapie comportemantales et cognitives L’atelier s’adresse aux équipes pluridisciplinaires qui souhaitent développer un programme de thérapie comportementale et cognitive ou qui souhaitent améliorer une telle prise en charge. Evaluation quantitative (questionnaires) et qualitative des bénéfices psychologiques des programmes. - Présentation de quelques résultats sur l’efficacité de ces programmes. Des données récentes de la littérature ont mis en évidence la participation des facteurs psychologiques dans les mécanismes de chronicisation de la douleur (1). Des études et méta-analyses ont montré l’efficacité de l’approche cognitivo-comportementale chez les patients douloureux (2,3). L’objectif de l’atelier est de présenter différents programmes TCC adaptés à des patients souffrants des douleurs chroniques (4,5) (CETD de l’hôpital St Antoine à Paris, hôpital Hôtel Dieu à Paris et, hôpital Ambroise Paré à Boulogne-Billancourt). Sur le plan psychologique, ces programmes permettent aux patients d’améliorer la gestion de leurs douleurs chroniques en réduisant la « peur de la douleur », en modifiant leurs croyances et en leur proposant des nouvelles stratégies de « coping ». Nous présenterons de façon théorique l’intérêt des programmes TCC à partir des données récentes de la littérature ainsi que la dimension psychologique dans la prise en charge pluridisciplinaire. Par la suite, l’atelier présentera dans chaque programme : - Recrutement des patients (évaluation psychologique, indications et critères d’inclusion) - Détail du programme (nombre de réunions, thématiques etc.) Choix et présentation des outils thérapeutiques (auto-observation, fractionnement des activités, gestion de l’activité physique « pacing », restructuration cognitive, gestion du stress, relaxation etc.) 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 63 Atelier 4 : Hypnose, Zen et douleurs chroniques Présentation d’un documentaire de 52 mn sur les apports respectifs de l’hypnose et du zen pour traiter les douleurs chroniques. Définir l’hypnose et le zen pour comprendre leurs modes d’action et leur impact sur les patients dans la souffrance. Le Zen est la forme japonaise du bouddhisme. L’hypnose a ses racines en Occident. Y a-t-il une rencontre possible entre ces deux connaissances ? Ont-elles une démarche différente ? Est-ce que des médecins occidentaux peuvent s’approprier ce savoir et l’utiliser pour soulager leurs patients et les sortir de la chronicité ? 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 64 Atelier 5 : Que pensez-vous des approches non médicamenteuses pour lutter contre la douleur ? Les soignants peuvent être déroutés devant une demande de conseils ou d’avis concernant les approches non médicamenteuses: Comment définir, expliquer ce que peut apporter telle technique ? Comment se positionner (approches reconnues ou non, licites ou non …) ? Comment harmoniser le discours des soignants sur ces approches qui peuvent susciter des débats d’opinions entre soignants… Face à ce constat, différentes équipes pluriprofessionnelles spécialisées dans la prise en charge des patients douloureux chroniques de l’Arc alpin (Isère, Savoie, Haute-Savoie) et un patient, ont uni leurs réflexions et leurs expériences afin de proposer un « kit » éducatif : « Quand l’ETP rencontre la Douleur » contenant plusieurs offres de séances (individuelles et/ou en groupe) sur différentes thématiques dont une ciblant les approches non médicamenteuses « Thérapeutiques complémentaires qui traitent les douleurs autrement ». 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 65 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 66 Atelier 6 : Aspects quantitatifs de l’activité du psychologueen structure douleur : expérience de quantifi cation sur un an Cet atelier a pour objectif de mettre en perspective et d’approfondir le rôle du psychologue en SDC en donnant un éclairage et des éléments de réflexions sur les différentes dimensions de son implication dans les structures : quel est le contenu de son activité ? Comment peut-il répondre aux exigences de la traçabilité ? Comme nt peut-on valoriser ses actes ? Quelle place dans le projet thérapeutique ? Comment rendre compte de la pluralité des pratiques au sein de la profession ? 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 67 Résumés des communications affichées 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 68 Cas cliniques 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 69 Cas cliniques - Douleurs neuropathiques CC01 Etude prospective, ouverte, sur l’antalgie et la qualité de vie lors de l’utilisation de la Capsaïcinepatch pour des douleurs neuropathiques périphériques SOULA Veronique(1) , ANDRIAMIAMISOA Tsiry (2), DOUAY Ludovic (3), SERRA Eric(4) Introduction Quel est l’impact de la capsaïcine-patch, nouvellement utilisée en Structure Douleur Chronique, sur la douleur et la satisfaction des patients? La capsaïcine agit en 2 temps : Activation de nocicepteurs spécifiques, d’où brûlure à la pose « Désensibilisation », donc soulagement, retardée et réversible. Une seule application est insuffisante. Objectif et méthode Afin de déterminer l’effet sur douleur et qualité de vie, nous avons évalué, dans une étude prospective ouverte, les 20 premiers patients de 2014 (10 femmes - 10 hommes) Les mesures pratiquées avant la première pose puis mensuellement portent sur : • Les effets indésirables, spontanément rapportés par le patient • L’évolution de la douleur, par les échelles EN et DN4 • Le devenir des thérapeutiques médicamenteuses. • L’amélioration de la qualité de vie, par impression globale du patient Résultats Effets indésirables rapportés à la première pose. Brûlure (70%)- érythème (35%)- picotements (25%)fourmillements (20%)- sensation de chaleur (10%)- démangeaisons (5%) Apparus pendant l’application et persistants jusqu’à une semaine après application . Aucun de ces effets n’a été un obstacle à la 2ème application des patients tous informés . 3 patients sans effet indésirable. Évolution DN4 et EN 14 patients ont été soulagés .Pour la cohorte, chacun des scores a baissé de 26%. Davantage après 2 poses. Devenir des traitements antérieurs. 10 patients ont diminué, voire arrêté leur traitement médicamenteux systémique . Amélioration de la qualité de vie ? 12 patients ont répondu positivement Conclusion Indépendamment de l’évolution de la douleur, 90% des patients ont manifesté une satisfaction globale. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 70 Cas cliniques - Douleurs neuropathiques CC02 Diagnostic des algies faciales associées aux gliomes malins: à propos d'un cas de glioblastome à extension infra-temporale DELPY Philippe*(1) , LAGUERRE Daniel(1) , LARROUY Pascale(1) , CELERIER Denis (2) La présence d'algies faciales est rarement décrite dans l'expression clinique des Glioblastomes. Leurs mécanismes sont discutés à propos d'un cas d'algies hémi-faciales apparues à distance du traitement d'un Glioblastome multifocal, . Observation: Patient âgé de 66 ans, porteur d'un Glioblastome multifocal, révélé par des troubles phasiques. Traitement: exérèse de la localisation temporale gauche (débulking), suivi d'un protocole radio-chimiothérapique selon STUPP. Développe 9 mois plus tard des algies hémifaciales gauches, frontale sus-sourcilières, sous-orbitaires et sous angulomaxillaires. Elles évoluent par périodes de 2 heures, diurnes et nocturnes, insomniantes, plus particulièrement présentes en période d'inactivité. Elles sont décrites à type de striction progressive puis de décharges électriques: EVA maximale à 80/100, pour un fond douloureux permanent à 20/100. Il n'y a pas de céphalée. Examen: Pas de déficit sensitif trigéminé ni de déficit masséterin; intégrité des autres paires crâniennes. Pas de signes de localisation, ni d'HTIC. DNA côté à 5/10. IRM et Scintigraphie au Tec 99 en faveur d'une reprise évolutive du reliquat temporal gauche, associée à une extension sous basale du Glioblastome initial. Conclusion: algies trigéminées à composante neuropathique prédominante en rapport avec une souffrance tri-tronculaire, vraisemblablement associée à des douleurs nociceptives en rapport avec l'envahissement de la base et des parties molles, sans éliminer la possibilité de l'association d'une compression directe du ganglion de Gasser. Après radiothérapie infra-temporale complémentaire, une sédation des douleurs (EVA entre 20 et 30/100) est obtenue, au prix de la poursuite d'un traitement médicamenteux: 80 mg d'Equivalents Morphine, Prégabaline:150mg, Prednisolone: 40 mg. Des algies faciales sont rarement observées au cours de l'évolution d'un gliome malin intracrânien. Leur distribution et leur caractère neuropathique prépondérant permettent de les distinguer des céphalées liées à l'HTIC. Les mécanismes en causes: extension tumorale extra-crânienne, compression directe du Ganglion de Gasser ou infiltration périneurale du Trijumeau, relèvent de thérapeutiques spécifiques, indépendantes du traitement de l'HTIC. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 71 Cas cliniques - Douleurs neuropathiques CC03 Douleur dentaire induite par un différentiel thermique ambiant : Nouveau type d'hypersensibilité dentaire LE FUR BONNABESSE Anais*(1) , HÉLOU Cyrielle(2), GOULET Jean-Paul (3), CHEVALIER-HERISSET Valérie (4), ARBAB CHIRANI Réza(4), MISERY Laurent (5), BODÉRÉ Céline(6) Introduction : L’hypersensibilité dentaire est une réalité clinique à laquelle le chirurgien-dentiste est quotidiennement confronté. Les phénomènes biologiques à l’origine de la sensibilité dentinaire, moyens par lesquels les signaux nociceptifs sont transduits, sont encore méconnus. Les acteurs de cette hypersensibilité, impliquant les odontoblastes, les terminaisons nerveuses et le fluide dentinaire au sein des tubuli dentinaires, sont complexes structurellement et fonctionnellement. Actuellement, la théorie hydrodynamique développée par Brännström en 1962, reste la théorie la plus largement acceptée. Description : Ce travail est motivé par les consultations dans le service de médecine odontologique de Laval, de patientes qui se plaignent de douleurs, similaires à l’hypersensibilité dentinaire mais différentes dans leur déclenchement et leur caractère. Les dents sont asymptomatiques aux stimulations thermiques. La sensibilité survient lors d’un différentiel thermique, c’est-a-dire lors du passage d’un environnement extérieur froid à un environnement intérieur à température « physiologique ». Contrairement aux symptômes de l’hypersensibilité dentinaire classique, la douleur est diffuse, sourde, lancinante, elle se déclenche après un certain temps et peu perdurer pendant plus d’une heure. Hypothèse : L’hypersensibilité dentinaire typique (douleur localisée, nette, courte, vive, élancée) mettrait en jeu les fibres Aδ par une activation des nocicepteurs mécanosensibles via le fluide dentinaire. Au contraire, l’hypersensibilité dentinaire atypique des cas cliniques présentés (douleur diffuse, sourde, profonde, durable) mettrait en jeu les fibres C par une activation des nocicepteurs thermosensibles. Les fibres C répondraient à un stimulus intense atteignant la pulpe, plus qu’à une stimulation de la dentine (1). Le fait que les dents soient asymptomatiques mais présentent une hyper réactivité au test électrique suggère un abaissement du seuil de la douleur des fibres C au niveau thermique. Cet abaissement serait généré par une sensibilisation des thermo-récepteurs pulpaires. Les récepteurs à bas seuil, répondraient à des stimuli « inoffensifs », ici le changement de température, engageant rapidement une réponse inflammatoire. D’autre part, les canaux TRPV1, sensibles à la chaleur ont un rôle, dans la transduction du stimulus thermique et dans la médiation de l’hyperalgésie thermique associée à l’inflammation pulpaire (2). De plus, l’hypothèse d’une sensibilisation des récepteurs TRPA1 a été proposée en présence de sensibilités induites par le blanchiment dentaire (3). Étant donné l’analogie entre les caractéristiques douloureuses des sensibilités liées au blanchiment dentaire et les cas cliniques présentés, les mécanismes physiopathologiques (inflammatoires) responsables peuvent être comparés. Ainsi, l’hypothèse la plus probable de l’allodynie thermique observée lors de ces sensibilités dentaires atypiques serait chronologiquement la suivante : - le différentiel thermique induit par le passage rapide d’un environnement froid à un environnement à température « physiologique », sensibiliserait les thermo-récepteurs TRPV1 des fibres C, - une réaction de défense inflammatoire se mettrait en place induisant les symptômes douloureux caractéristiques que présentent ces patientes. Conclusion : Ce travail a permis d’actualiser les connaissances scientifiques sur le sujet de l’hypersensibilité afin de mieux comprendre la physiopathologie des sensibilités thermiques atypiques. Les hypothèses soumises mériteraient d’être testées par des études prospectives fondamentales et cliniques. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 72 Cas cliniques - Douleurs neuropathiques CC04 Douleurs neuropathiques et Syndrome douloureux pelvien chronique secondaire à la rupture d'un kyste sacré de Tarlov chez une patient atteinte d'une maladie de MARFAN LAJOIE Jean-Louis*(1) , PICCAND Veronique (2), TIBERGHIEN Florence (2), LASSAUGE Frederique(2) Patiente de 38 ans , maladie de MARFAN , avec de volumineux kystes de Tarlov des gaines radiculaires S2 et S3 bilaterales (myelomeningoceles pelviens ) . Devant des algies pelviennes l' echographie réalisée note un kyste de l'ovaire droit de 80 x40 mm , une coelioscopie est decidée et retrouve un aspect de pseudokyste peritoneal en FID sans atteinte de l'ovaire ; un essai de dissection du kyste est tenté avec exteriorisation d'un liquide clair , prelevement d'un fragment de coque puis intervention stoppée . Quelques heures aprés apparition de céphalées raportées à l'ouverture du kyste de Tarlov avec pneumocephalie et pneumoventriculie sur le scanner cerebral en urgence , puis de douleurs abdominales rapportées à l'invagination d'une anse intestinale dans le canal dural ( subocclusion) : chirurgie de desincarceration et fermeture de la breche . Le bilan radiologique anterieur et actuel note un volumineux myelomeningocele intraperitoneal en position S1 , developpé à travers les 1 er et 2 ieme trous sacré . Le bilan neurologique et ENMG est en faveur d'une atteinte neurogene chronique bilaterale des racines sacrées à predominance droite atteignant la musculature perineale anterieure droite ( vessie neurologique , tr du transit), d'une atteinte neurogene chronique des 2 nerfs pudendaux non tronculaire ( nerf dorsal du clitoris) avec hypoesthesie génitale ( clitoris, vagin, periné) ,d' une sciatalgie neuropathique L5 S1 bilaterale à type de syndrome de la queue de cheval à partir de L5 .Donc effraction d'un kyste de la meninge ( myelomeningocele ou kyste de Tarlov ) faisant issue dans la cavité peritoneale par un orifice sacré en regard de S1 et S2, et contenant les fibres nerveuses des racines sacrées c et des racines du nerf pudendal ((section partielle). Douleurs permanentes intenses 7 à 8 / 10 sur l'EN sacrées en regard de S1, à type de coup de couteau , de plaie dans l'anus avec irradiation à la region lombaire calmées par le decubitus au bout de 1 heure : necessité de rester quasiment tout le temps allongée ; d'impression de s'assoir sur ses organes avec irradiation vulvaire ; douleurs paroxystiques à type de decharges electriques territoire S1 droit predominant ( impression de corde , de membre inferieur trop court) , à bascule . Hypoesthesie - dysesthesies S1 ; coxalgie droite avec usure de la PTH et protrusion acetabulaire . Etat depressif majeur avec idées suicidaires , projet d'autolyse avec elaboration d'un scenario et d' une date butoire non precisée sauf si objectif atteint de meilleur controle de la douleur et d'une meileure qualité de vie .Conflit avec sa fratrie suite au décés de sa mere ; mari au chomage ; procés contre le CHU et le gynecologue en cours ; procedure contre le fils de son ami.TS ( 1994) .Prise en charge psychiatrique en ville un temps .Rencontre avec psychologue CETD . Traitements essayés : antalgiques niveau 3 ( fentanyl TTS; morphine ; oxycodone ) ; ADs ( amitryptyline ; IRSNa : venlafaxine , duloxetine) ;AEs ( pregabaline , oxcarbazepine) ; ketamine et lidocaine en perfusion ; lidocaine emplatre . Depuis l'introduction de l'oxycodone amelioration importante de la qualite de vie , position en orthostatisme possible ; l'association perfusion lidocaine 100 mgr et ketamine 40mgr en IV a permis une premiere journée d'amelioration spectaculaire EN à 3 / 10) puis epuisement avec cependant intensité globale douloureuse diminuée de 1 point Traitements evoqués : infiltration ganglion impar scannoguidée , pompe intrathecale ( ziconotide) ; neuromodulation sacrée S3 ; derivation lomboperitoneale ; cannabinoides en ATU ; hypnose ; capsaicine patch 8 % Le syndrome de MARFAN est une maladie du tissu de soutien qui touche plusieurs organes , à transmission autosomique dominante .Le pronostic vital est determiné par l'atteinte aortique et fonctionel par les atteintes ophtalmologiques et rhumatologiques . Dans ce cas il associe hyperlaxité ligamentaire , protrusion acetabulaire ( PTH bilaterale en 1988, reprise en 1996), ectopie cristalline ( pose d'implants chambre anterieure bilateraux ) et decollement de retine , valvulopathie mitrale (remplacement valvulaire biologique ), ectasie de la dure-mere lombo-sacrée avec meningocéles et / ou elargissement du fourreau dural. Effraction par erreur d'un volumineux 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 73 myelomeningocéle présacré compliquée secondairement de douleurs neuropathiques peripheriques intolerables pelviperineales et radiculaires s'integrant dans un syndrome douloureux chronique avec facteurs psychosociaux intriqués (procés et demande de reconnaissance ; syndrome depressif avec date theorique d'autolyse : mari present qui la soutient dans son choix) .Ecoute , soutien , prise en charge globale , consultations rapprochées . 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 74 Cas cliniques - Douleurs neuropathiques CC05 Efficacité et coût de l’utilisation raisonnée de la compresse de lidocaïne 5% dans les douleurs neuropathiques localisées non zostériennes LABREZE Laurent*(1) , MÉDECIN LIBERAUX D'AQUITAINE Groupe (2) Objectifs Les étiologies des douleurs neuropathiques (DN) les plus fréquentes sont les séquelles posttraumatiques et post-chirurgicales. Dans certains cas raisonnés, la compresse à la lidocaïne 5% (CL5) est un traitement antalgique indispensable. Montrer que la CL5, prescrite de manière raisonnée et maitrisée est un traitement précieux dans ces indications et ce, tout en gardant des coûts journaliers pratiquement stables. Matériels et méthodes Des médecins libéraux de la région Aquitaine et hospitaliers de la consultation « douleurs chroniques » d’un CETD ont été sollicités pour collecter les données de patients ayant bénéficié d’un traitement à base de CL5 pour des DN localisées de différentes étiologies fréquentes. Pour chaque patient ont été notés l’âge, le sexe, la localisation de la DN, les traitements prescrits avant et après la CL5 ainsi que l’intensité de la douleur par échelle numérique (EN). Le nombre de traitements antalgiques systémiques ainsi que le coût global journalier de ces traitements ont pu ainsi être évalués. Résultats Quatorze patients (79% F et 21% H) ont été inclus dans cette étude rétrospective. L’intensité moyenne de la douleur est passée de 8,2±0,4 à 2,2±0,3 à l’EN. Avant CL5, les patients prenaient en moyenne 2,3±0,2 traitements antalgiques systémiques contre 0,8±0,2 après CL5. Le coût moyen quotidien (prix public) des traitements antalgiques systémiques était 5,0±1,3€ avant CL5. Treize patients ont bénéficié de l’ajout d’une compresse par jour (2,92€) et un patient de deux compresses (5,84€). Le coût global moyen des traitements antalgiques est alors passé à 5,5 ± 1,4€, soit un surcoût moyen de 0,5€ par jour. La prescription de la compresse de lidocaïne 5% dans les douleurs neuropathiques localisées a permis de réduire l’intensité douloureuse de 6 points, de diviser par trois le nombre de traitements antalgiques systémiques et ce pour un coût additionnel moyen journalier de 0,5 €. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 75 Cas cliniques - Douleurs neuropathiques CC06 Efficacité et tolérance de la compresse de lidocaïne 5% dans les douleurs neuropathiques chroniques cicatricielles d’origine post-opératoire MARCHAND France(1) , MIMASSI Nagi*(2) Objectifs Suivre chez ces patients, l’efficacité, le soulagement, la facilité d’utilisation, l’observance et la tolérance de ce traitement. Matériels et méthodes Patients souffrant de douleurs neuropathiques cicatricielles (DNC). A l’inclusion : examen clinique, DN4, examen des sensibilités, SF12, HAD, test crème lidocaïne/prilocaïne 5% et éducation thérapeutique. Intensité de la douleur évaluée à l’aide d’une EVA (0 à 100 : sévère >70, modérée 41-69 et légère 0-40), soulagement, perception du traitement par le patient, facilité d’utilisation et observance à l’aide d’une EN (0 à 10). Suivi à 3 et à 6 mois. Résultats Les patients ont bénéficié d’une éducation thérapeutique avant la mise en place de leur traitement et du suivi. 73 patients ont été analysés et 71 ont bénéficié d’un suivi pendant au moins 6 mois. Pour leurs DNC, tous ont reçu 1 à 2 compresses de lidocaïne 5% et 18 des traitements systémiques associés (majoritairement gabapentine). Les DNC étaient secondaires à: chirurgie orthopédique (n=50), mastectomie (n=11), thoracotomie (n=7), césarienne (n=4) et autre (n=1). Les patients se sont repartis entre les 3 classes d’intensité douloureuse à l’inclusion: 6,8%, 64,4% et 28,8%, à J90 : 4,1%, 28,8% et 67,1% et à 6 mois : 2,8%, 21,1% et 78,9%. A 3 et à 6 mois le soulagement a été de 6,5±0,2 et de 7,4±02. Par rapport au traitement, à chaque temps d’évaluation, les scores ont été pour la perception: 7,2±0,2 et 7,6±0,2, la facilité d’utilisation: 8,5±0,1 et 8,6±0,1 et l’observance : 10,0±0,0 et 10,0±0,0. Sur les 6 mois de suivi, trois patients (4,1%) ont présenté une irritation cutanée transitoire. L’éducation thérapeutique a permis de sensibiliser les patients à la nécessité d’un traitement au long cours du fait de la pathologie douloureuse prise en charge. La compresse de lidocaïne 5% est efficace et bien tolérée dans les douleurs chroniques neuropathiques postopératoires. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 76 Cas cliniques - Douleurs neuropathiques CC07 Evaluation anatomique de la stimulation électrique sur les colonnes dorsales avec une électrode chirurgicale quadri-colonnes 32 contacts LESBROS Guillaume(1) , KLEIBER Jean-Charles(2), PERUZZI Phillipe*(2), MARLIER Benoit(2) Matériel : Cette étude concerne un homme de 33 ans souffrant de douleurs lomboradiculaires postopératoires à type de paresthésies de brûlures parfois de décharges électriques plus rarement de crampes dans le territoire L5 gauche associées à des lombalgies hautes. Le traitement préopératoire associé un traitement médicamenteux contrôlant insuffisamment la douleur. Méthode: Le patient a reçu une électrode chirurgicale 32 contacts 4 colonnes CoverEdge™ au niveau D6-D7, connectée à un neurostimulateur à 32 sources de courant indépendantes Precision Spectra™ (Boston Scientific, Valencia CA). Le patient a subi une IRM lombaire préopératoire et un scanner millimétrique postopératoire. Ces images ont été superposées afin d’évaluer la position de l’électrode par rapport au cône médullaire. Grâce à l’algorithme de programmation lllumina 3D™ (Boston Scientific), nous avons appliqué différentes configurations de stimulation sur plusieurs zones de l’électrode. Le patient a dessiné les zones de paresthésie correspondantes. Le bénéfice clinique du patient a été évalué en préopératoire, postopératoire, après 2 et 4 mois. Résultats: 2 mois après l’intervention, le patient utilise sa stimulation 24h/24h et évalue sa douleur à 1/10 sur l’EVA (7/10 et 8/10 en préopératoire avec et sans traitement médicamenteux respectivement). L’ODI est à 22% (70% en préopératoire). Les zones douloureuses sont recouvertes à 92%, dont 70% sur la région lombaire et 98% sur les jambes. L’index de la qualité de vie (EQ-5D-3L) est à 80. La stimulation couvrent les deux membres inférieurs, le périnée, en particulier, l’utilisation des plots les plus crâniaux permet de couvrir la région dorsale. Conclusion: Cette étude a permis de réaliser une étude cartographique des champs électriques médullaires et de mieux prédire le positionnement des électrodes. Les larges possibilités de programmation offertes par l’électrode 32 plots permettent de compenser les irrégularités interindividuelles liées à l’atlas des dermatomes. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 77 Cas cliniques - Douleurs neuropathiques CC08 Neuropathies peripheriques douloureuses à petites fibres LAJOIE Jean-Louis*(1) , PICCAND Veronique(2), TIBERGHIEN Florence(2), LASSAUGE Frederique(2) Patient presentant à l'age de 21 ans des dysesthesies des 2 membres inferieurs en chaussettes , s'aggravant fortement en 2008 ( intensité , renforcement vesperal ) et en 2011 (arret de travail et mise en invalidité). Douleurs permanentes à type d'etau , de brulures ( EN à 7 / 10), sans dysesthesie ni allodynie decrite , de localisation superficielle .Aux pieds : brulures , parfois aspect erythromelalgique ( si D intense); aux mollets : etau , localisation plus profonde . Dort les jambes en dehors du lit , tr du sommeil important .Asthenie importante, impression de chaleur intense aux 2 membres inferieurs .Facteurs aggravants : chaleur , orthostatisme,decubitus , marche.Facteurs ameliorant : mouvement ( etirement, massage, marche sur sol froid), transitoirement . Absence d'hypoanesthesie à la piqure et au pinceau ,de sueurs ,de chaleur cutanée augmenté ; erythrocyanose des orteils , depilation base des chevilles .Pas d'allodynie de contact ni de dysesthesies . Bilan neurologique et ENMG : integrité des fibres motrices et sensitives . Bilan complet en Suisse et en medecine interne dont elimination d'une maladie de Fabry, burning feet syndrome( "pieds qui brulent ") , painfull legs and moving toes syndrom ( "jambes sans repos"). Biopsies cutanées non contributives .Pas de diagnostic etiologique retrouvé ( causes classiques recherchées ). Traitements essayés en Suisse CHUV : AEs ( pregabaline , gabapentine, carbamazepine) , ADs (amitryptiline); antalgiques niveau 2 ( tramadol) et 3 (buprenorphine, oxycodone , morphine , methadone) ; baclofene ; lidocaine 5 % et capsaicine 8 % patch ; agonistes dopaminergiques; bupropion ; TENS ; NSMedullaire efficace pendant 8 mois puis echappement ; ketamine à 350 mgr / .Toxine botulinique .Hypnose .Medecines alternatives -integratives : magnetiseur , barreur de feu , medecine chinoise , acupuncture, .. Traitements proposés : immunoglobulines polyvalentes ; NSCorticale; perfusion ketamine-xylocaine ; ziconotide intrathecal; cannabinoides ATU Marié , sans enfant ; ingenieur en electronique secteur biomedical en Suisse. Les neuropathies à petites fibres ( C non myelinisées et A Delta peu myelinisées ) sont sensitives pures ( fibres somatiques) avec une semeiologie de douleurs neuropathiques (brulures surtout; coups de couteau , ecrasement , decharges electriques , epingles, aiguilles, crampes; pieds morts, engourdissement des orteils , sensation de marcher sur des cailloux , du sable) , de topographie distale bilaterale et symetrique , une atteinte possible du SNA ( dysautonomie : secheresse occulaire/ buccale , incontinence, constipation, dyshidrose, hypoTaortho, tr cutanés ) , un interrogatoire detaillé concordant (apparition,symptomes,facteurs aggravants, progression, contexte pathologique), un examen clinique pauvre ( possible hypoesthesie thermoalgique et hypopallesthesie , hypoesthesie tactile, dysesthesies), un EMG normal ( grosses fibres A Alpha et A Beta) .Les examens complementaires sont peu accessibles en pratique courante : QST ( testing sensitif quantifié), Potentiel evoqué Laser ; biopsie cutanée neurodiagnostique par punch biopsy(marquage Ac antiPGP et comptage de la densité des petites fibres cutanées intraepidermiques IENF), reflexe RIII; TST( thermoregulatorysweat testing ) et Sudoscan pour explorer le SNA . Il faut eliminer les causes METABOLIQUES diabete et prédiabete ,dyslipidemie;INFLAMMATOIRES ET AUTOIMMUNES : Sjogreen, LED, sclerodermie, connectivite, sarcoidose,amylose MICI; CARENTIELLES ( vitamines ( B12, B6,B1) ; maladie coeliaque; INFECTUEUSES : maladie de Lyme, HIV,HC; HEREDITAIRES : Fabry (alphagalactosidase) et Tangier (alphalipoproteine ); TOXIQUES : medicaments ,Alcoolisme La suspicion de NPF doit etre evoquée si predominance de symptomes sensitifs douloureux avec preservation des fonctions des fibres de gros calibre A Alpha et A Beta ( ROT presents, pas d'atteinte motrice, dysautonomie).Ce diagnostic est souvent sous-estimé et mal pris en compte : souffrance et incomprehension . Tableau ici de neuropathie à petites fibres idiopathiques .Traitement non etiologique donc mais symptomatique des douleurs neuriopathiques selon les Recommandations Nationales et internationales 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 78 Cas cliniques - Douleurs neuropathiques CC09 Place de la kétamine transdermique comme traitement de fond des douleurs neuropathiques : à propos d’un cas d’érythermalgie. GOUJON Colette*, DE COURTIVRON C, VIEILLARD V, PAUL Muriel Présentation du cas. Il s’agit d’une patiente, âgée de 57 ans, présentant depuis 7 ans les symptômes douloureux d’une érythermalgie idiopathique. Celle-ci est caractérisée par des dysesthésies localisées aux deux pieds, déclenchées par la marche, la station debout prolongée, l’exposition à la chaleur et par des accès paroxystiques d’aggravation progressive provoqués par des trajets de plus en plus courts. Ces douleurs paroxystiques sont décrites comme des sensations intenses de brûlures associées à une vasodilatation symétrique des pieds avec rougeur et augmentation de la chaleur locale. Ces accès, durant plusieurs heures, induisent un handicap et des troubles sévères du sommeil, entravant considérablement la qualité de vie. Le bilan immunologique est normal et la recherche de mutation du canal Nav 1.7 négative. Plusieurs lignes de traitements antalgiques ont échoué : anti inflammatoires, acide acétyl-salicylique, corticostéroïdes, antiépileptiques, antidépresseurs, tramadol, morphiniques, emplâtres de lidocaïne. Les douleurs ont persisté malgré un traitement reposant sur l’amitriptyline et l’utilisation plusieurs fois par jour de crème à la lidocaïne. Résultats. L’application quotidienne sur les pieds d’un gel de kétamine permet chez cette patiente la prévention des douleurs paroxystiques et l’amélioration du fond douloureux permanent et de la qualité de vie. L’évaluation des douleurs neuropathiques, établie avant application du gel, 6 mois et 12 mois après initiation du traitement à l’aide plusieurs échelles (EVA, Beck, SF12) et questionnaires (DN4, QDSA, QCD et NPSI), sera détaillée. Cette observation est à rapprocher des rares publications faisant état de l’utilisation de la kétamine transdermique dans le traitement des douleurs neuropathiques de l’érythermalgie. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 79 Cas cliniques - Douleurs neuropathiques CC10 Prise en charge des névralgies faciales par un système de réalité augmentée 3D. A propos de 2 cas. MOURAUX Dominique*(1) , LENOIR Cedric(1) , PENELLE Benoît(2), HATEM Samar(3), TUNA Turgay Contexte. La douleur faciale trijéminale résistant à la chirurgie décompressive (30% des cas) semble liée à une diminution du volume de matière grise des régions corticales impliquées dans l’intégration de la douleur. Ce type de réorganisation corticale maladaptative a également été montré dans deux autres conditions de douleur neuropathique chronique : le membre fantôme douloureux et le syndrome douloureux régional complexe, pour lesquelles la thérapie miroir est efficace. Deux cas de facialgie chronique du nerf trijumeau ont été traités par un système de réalité augmentée proposant une alternative à la thérapie miroir, applicable au visage. Le patient est filmé en temps réel via une camera 3D (Kinect©) avec un système de vision stéréoscopique. Il fait face à son image qui est inversée sur un écran. Lors d’une stimulation cutanée sur le côté sain, le patient a progressivement l’illusion qu’il ressent la stimulation sur le côté pathologique. Cas 1 : Patiente de 35 ans présentant des douleurs hémifaciales droites dans le territoire trijéminal traitée pour conflit vasculo-nerveux par la technique de Janetta. Réapparition rapide des douleurs continues (EVA 6/10) avec exacerbations en décharges électriques et coups de couteau depuis 4 ans. Cas 2 : Patiente de 59 ans présentant des facialgies gauches depuis 4 ans suite à une extraction dentaire. Les douleurs sont lancinantes et paroxystiques avec une allodynie sur le territoire V2 gauche (EVA 9/10). Résultats : Les 2 patientes ont bénéficié d’un traitement de 6 semaines au domicile, pendant 2x10 minutes par jour. L’utilisation de la réalité augmentée a permis de diminuer le nombre de crises douloureuses ainsi que le NPSI (70%), le questionnaire de Saint-Antoine (-70%) et le HADS (-40%). Conclusion : La thérapie par réalité augmentée semble être un complément thérapeutique intéressant dans la névralgie trijéminale mais des investigations à plus grande échelle sont nécessaires afin de comprendre ses mécanismes d’action. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 80 Cas cliniques - Douleurs neuropathiques CC11 STIMULATION MEDULLAIRE EPIDURALE IRM COMPATIBLE Innovation technologique Ngadjou *; F. Bonneville ** ; N. Cantagrel ***; C. Lestrade ***; J C. Sol * FOWO NGADJOU Sylvain* S. Fowo Introduction : La stimulation médullaire épidurale (SME) a fait la preuve de son efficacité dans le traitement des douleurs chroniques. Parmi les 2000 patients implantés en France, 70 % sont susceptibles de pratiquer une IRM. Le risque de lésion médullaire irréversible a été une contre indication à cette procédure. Seule l’explantation offrait une alternative contre une recrudescence des douleurs. La récente technologie SureScan (Medtronic) permet une procédure dans un champ de radio fréquence IRM. But : Implanter un système de stimulation médullaire SureScan et évaluer sa compatibité à L’IRM. Méthode : Nous avons implanté SureScan (électrode percutanée et blindée Vectris et stimulateur Restore Sensor) chez une patiente porteuse d’une sclérose en plaques nécessitant des IRM diagnostiques. L’implantation a été indiquée par l’épuisement du précédent stimulateur. Une IRM post implantation du névraxe a été réalisée. Les images ont été analysées par l’équipe de neuroradiologie des hôpitaux de Toulouse. Résultats : Aucune lésion médullaire n’a été observée en post IRM. La patiente n’a pas signalé de surchauffe. Les cordons médullaires ont été interprétés sans artéfact du signal. De plus nous n’avons observé aucun dysfonctionnement du dispositif. Le système SureScan est une alternative de première intention chez le patient douloureux susceptible de passer en IRM. Le système dispose d’une télécommande patient facilitant son identification. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 81 Cas cliniques - Douleurs neuropathiques CC12 Stimulation Cordonale Postérieure (SCP) en cancérologie par Dispositifs IRM Compatible (DIC) PELLAT Jean-Michel*(1) , LEFOURNIER Virginie(2), VASSORT Eric(1) Nous rapportons le cas d’un patient de 81 ans souffrant de radiculalgies L5 bilatérales liées à un myélome avec ostéolyse de la cinquième lombaire ayant bénéficié d’une cimentoplastie quelques mois auparavant. Les douleurs nociceptives vertébrales ont régressé depuis ce geste. Les douleurs radiculalgiques sont absentes au repos mais rendent la marche impossible (malgré une association de prégabaline et d’amitriptyline), motivant le recours à une SCP par un DIC en test précommercialisation dans notre CETD. Deux électrodes de stimulation médullaire (8 plots, vectrisMedtronic, Sure-scan) sont mises en place en regard de T11-T12 par voie percutanée, permettant une diminution des EVA de 50% et une reprise de la marche avec l’aide d’un déambulateur durant la période test (7 jours). Un générateur rechargeable (Restore Sensore, Medtronic, Sure-Scan) est implanté secondairement. L’IRM rachidienne effectuée dans le champ de l’électrode dix jours plus tard, permet d’apprécier la qualité des images sans artefacts significatifs. Le patient n’a rapporté aucun symptôme durant l’examen. Une diminution de 50% des posologies de prégabaline et d’amitriptyline a été possible à partir de J12. Dans le cadre d’un cancer évolutif, malgré le manque de données (1), nous pensons que la SCP est une alternative à envisager pour traiter une douleur neurogène, dès lors que la composante nociceptive (souvent associée) est correctement soulagée par le traitement médical. En comparaison de l’analgésie intrathécale utilisée pour le traitement des douleurs cancéreuses rebelles (2), la SCP semble moins contraignante pour les patients (générateur moins volumineux qu’une pompe, pas de remplissage) et représente une technique de neuromodulation plus facilement réversible. La contreindication absolue à l’IRM des patients implantés (3) limite les indications de SCP pour ne pas compromettre la surveillance du cancer. Dans ce contexte, la commercialisation de DIC représente un progrès considérable et permettra probablement d’élargir les indications à la cancérologie. 1. Flagg et Al. Curr Pain Headache Rep. 2012 2. Smith TJ et al. Ann Oncol 2005 3. Simopoulos et Al. Pain Physician. 2013 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 82 Cas cliniques - Douleurs neuropathiques CC13 Stimulation de la queue de cheval pour radiculalgie L5 gauche post-chirurgicale PELLAT Jean-Michel*(1) , VASSORT Eric(1) , LEFOURNIER Virginie(2) Nous rapportons le cas d’une patiente de 42 ans ayant bénéficié d’une micro-dissectomie pour hernie discale L5-S1 gauche avec déficit moteur L5 homolatéral régressif en post-opératoire. Trois mois plus tard, elle consulte au CETD pour une douleur neurogène L5 gauche permanente (DN4=8/10) associée à une composante myofasciale fessière. L’IRM rachidienne ne montre pas de matériel discal résiduel, mais un rehaussement diffus à gauche de la région foraminale, épidurale antérolatérale, et des racines L5 et S1. Un test de stimulation cordonale postérieure est pratiqué avec une électrode IRM compatible (Vectris 8 plots, Medtronic Surescan) dans la région T8 à T12 mais ne permet pas de stimuler la totalité du territoire douloureux. L’électrode est alors placée en regard de la queue de cheval à hauteur de L1-L2, permettant une stimulation optimale y compris dans l’hémi-bassin gauche. Les douleurs étant soulagées à 80% lors du test (7 jours), un générateur IRM compatible (Restore Sensore, Medtronic Sure-scan) est mis en place secondairement. L’IRM rachidienne effectuée 3 semaines après l’implantation confirme le positionnement de l’électrode en regard de la queue de cheval et l’absence d’artefact. La puissance de l’effet antalgique persiste à 3 mois. Discussion : La stimulation de la moelle épinière représente une alternative recommandée pour le traitement des douleurs neurologiques rebelles en particulier après chirurgie rachidienne (1,2). Notre observation évoque l’efficacité d’une stimulation radiculaire au niveau de la queue de cheval avec un ressenti de stimulation dans la totalité du territoire radiculaire. Le positionnement de l’électrode à ce niveau a pu être confirmé dans le cas rapporté par la réalisation d’une IRM rachidienne thoracolombaire, le matériel implanté étant compatible. Dans ce positionnement, l’antalgie pourrait être en partie liée à une action complémentaire sur les douleurs complexes de l’hémi-bassin par l’intermédiaire d’un élargissement du champs de stimulation aux autres racines (sacrées en particulier). 1. Recommandations SFETD. Revue Douleur 2010;11:3-21. 2. Kumar et Coll. Pain 2007;132(1-2) :179-88. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 83 Cas cliniques - Douleurs neuropathiques CC14 Succès d’une analgésie intrathécale , après mise en place d’un catheter en C3, pour prise en charge des douleurs neuropathiques séquellaires d’un arrachement plexique du membre supérieur D. Case Report. SCHOCH Jean-Pierre*, IDELCADI Mastapha, CRELEROT Sylvie Monsieur B., est suivi en consultation depuis 2004 pour traitement de douleurs séquellaires de son avulsion traumatique du plexus brachial droit (AVP moto en 1981). Les douleurs sont sévères (EN = 10), de type neuropathique (DN 4 = 8/10), évoluant par crises répétitives dans la journée et la nuit. Il a bénéficié, par la suite, de traitements lourds: - 1982 : greffe de nerf plexus - 1989 : drezotomie de C5 à D1 - 2002 : NSTM cervicale - 2005 : NST corticale - 2006 : alcoolisation plexus - 2007 : radiofréquence plexus Tous ces traitements n'ayant apporté aucun soulagement, le patient a été mis sous palier 3 et plus récemment avec des inter doses de fentanyl transmuqueux pour soulager les crises avec une consommation croissante jusqu'en 2012 des doses d'Actiq 1200 (plus de 15 par jour). En janvier 2012, la situation nous a amené à poser l'indication d’un traitement par voie intrathécale au niveau cervical. La mise en place du cathéter a eu quelques difficultés à atteindre le niveau C7. L'incurvation fixée du cou du patient sur le côté droit empêchait en effet la progression du cathéter. Le traitement intrathécal associait Morphine et Naropéine par l’intermédiaire d’une pompe Medtronic. À la sortie d'hospitalisation, le patient n’avait plus de palier 3 et son sevrage de l'Actiq était complet et définitif. L'évolution s'est faite avec une augmentation progressive des doses qui a nécessité l'introduction de Prialt pour retrouver un niveau d'efficacité antalgique satisfaisant. Au niveau de 3 µg de Prialt par 24 heures, le patient a eu des hallucinations auditives et sensitives nécessitant son arrêt. Le patient a retrouvé après une baisse d'efficacité progressivement croissante de l'association Morphine Naropéine en intrahécal jusqu’à devenir critique avec la répétition de ses crises douloureuses hyper algiques., Après le contrôle scanner mettant en évidence la descente de l’extrémité distale du cathéter au niveau D2 D3, il a été décidé de mettre en place un nouveau cathéter devant être positionné en C3. Cette décision était motivée par l’arrivée sur le marché d’un cathéter de nouvelle génération type Ascenda, beaucoup plus fin et plus léger par rapport à l’ancien en silicone pur. La réintervention qui s’est déroulée en mars 2014 a permis de monter avec une grande facilité le cathéter jusqu’en C3 malgré l'inflexion du canal médullaire vers la droite au niveau cervical. Actuellement, avec une dose de 3 mg de morphine et 6 mg de Naropeine, le patient a retrouvé une situation antalgique très confortable (EN = 2). L’amélioration technologique du cathéter intrathécal avec modèle Ascenda, a permis d’améliorer la prise en charge intrathécale des douleurs neuropathiques du membre supérieur d'un patient lourdement handicapé par des douleurs séquellaires du fait de la précision de la mise en place de l’extrémité du cathéter au meilleur niveau rachidien. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 84 Cas cliniques - Douleurs neuropathiques CC15 Traitement à long terme des névralgies pudendales réfractaires par la stimulation magnétique transcranienne répétitive (rTMS). HODAJ Hasan*(1) , FONTAINE Emmanuel(2), ALIBEU Jean Pierre(1) , MAINDET DOMINICI Caroline(3), HENGE Céline (4), PAYEN Jean François(5) Introduction : Depuis quelques années, notre équipe développe la technique de la rTMS dans le traitement des douleurs chroniques réfractaires. Récemment, nous sommes équipés avec la sonde de stimulation B70 (plus puissante que la sonde classique B65) qui grâce à sa forme, parait plus adaptée pour stimuler l’aire du bassin dans le cortex moteur bilatéral. Nous rapportons le cas d’un patient souffrant d’une névralgie pudendale chronique sévère.Il s’agit d’un patient âgé de 59 ans, qui présente depuis 2007 des névralgies pudendales chroniques réfractaires. Il remplissait les critères de Nantes et a été opéré en décembre 2011 (libération du nerf pudendal gauche). Un an plus tard, il décrit une amélioration modérée (EVA à 5,5/10, contre 7,5/10 en préopératoire). Depuis, son traitement comporte : Lyrica 300 mg /j et Zaldiar. Le patient débute les séances de rTMS en juillet 2013. Les paramètres de stimulation : fréquence 10 HZ, intensité 80% du seuil moteur, trains 5 sec. ; inter- train 25 sec. ; au total 2000 impulsions/20 min. Le protocole de stimulation consiste en une séance par jour pendant 5 jours, 2 semaines consécutives (S1-S2), suivi de séances d’entretien : deux (S3), une (S4), une (S6), puis une séance mensuelle les 9 mois suivants. Résultat: Amélioration à partir de J4, plus significative à J15 (EVA= 2 ,5/10) Cette amélioration a été maintenue stable par les séances mensuelles. Impression clinique globale : fortement amélioré. Réduction de la posologie de Lyrica à partir de J90 et arrêt complet à J320 ; poursuite du Zaldiar. Une analyse de la littérature confirme l’efficacité significative de la rTMS à haute fréquence ≥5 Hz dans les douleurs neuropathiques*, mais en général les études sont de courte durée. La rTMS peut être une option thérapeutique dans le traitement des névralgies pudendales réfractaires aux traitements conventionnels. Des études contrôlées, randomisées sont nécessaires pour confirmer son effet antalgique à long terme. *Lefaucheur et al. "Recommandations françaises sur l’utilisation de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) : règles de sécurité et indications thérapeutiques." Neurophysiologie Clinique/Clinical Neurophysiology 41(5-6): 221-74. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 85 Cas cliniques - Enfants CC16 Les Consultations Migraine Pédiatriques sont elles des lieux de détection privilégiés des enfants à haut potentiel ? SUC Agnes*(1) , CHEURET Emmanuel(2), DE MALLEFETTE Benedicte (3), BON Emmanuel(3), TIMSIT Patricia(2), CAYZAC Delphine(3), PENE Malaury(4) Lorsque je vais chercher Lucien, 9 ans dans la salle d’attente, le volume du cinquième épisode de la série fantastique qu'il est train de lire m'interpelle immédiatement. La famille consulte pour des céphalées invalidantes depuis 2 ans entraînant un absentéisme scolaire notable. L’examen neurologique ainsi que les examens para-cliniques sont normaux . Toutes les thérapeutiques entreprises se sont révélées inefficaces. A l'interrogatoire, on retrouve la notion d’une marche et d’une acquisition précoce du langage, d’un mélange d'humour et de grande sensibilité entrainant des questionnements métaphysiques et des difficultés de concentration notable dans le cadre scolaire. Le WISC IV(Echelle d’intelligence de Wechsler pour enfant) demandé retrouvera alors un Quotient intellectuel total à 153 , harmonieux. Une fois le diagnostic d'enfant à haut potentiel pose, après aménagement du cadre scolaire et mise en place d’une psychothérapie de soutien devant des manifestations d'anxiété concomittante , la symptomatologie céphalalgique disparaît. On considère que 2 à 5 % des enfants sont des enfants à haut potentiel. De même que l’hyper sensibilité, l’anxiété, la dépression et les troubles du sommeil sont des particularités psychopathologiques reconnues, la migraine semble être un symptôme somatique fréquent chez ces enfants. Différentes hypothèses physio-pathologiques seront discutées de même que la pertinence de poser en présence d’autres indicateurs , un diagnostic d’enfant à haut potentiel devant une symptomatologie de douleurs chroniques rebelles chez l’enfant. Simoes Loureiro I , Lowenthal F, Lefebvre L, Vaivre –Douret L. Etude des caractéristiques psychologiques et psychobilogiques des enfants à haut potentiel. Enfance, 1/ 27-44 (2010) Louis J, Revol O, Nemoz C, Dulac RM, Fourneret P. Les facteurs psycho-physiologiques de la précocité intellectuelle : resultats d’une enquête comparative chez l’enfant entre 8 et 11 ans. Archives de Pédiatrie 12, 520-525 (2005 ) . 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 86 Cas cliniques - Psychologie CC17 : Art-thérapie et prise en charge non médicamenteuse de la douleur : l’exemple du mandala DOUMENC Angelique But et contexte Selon D Le Breton, la douleur est intime, mais elle est aussi imprégnée de social, de culturel, de relationnel, elle est le fruit de l’éducation. Elle n’échappe pas au lien social. Elle n’est pas une sensation, mais une perception individuelle, c’est-à-dire une signification. Il s’agit ici de saisir la construction sociale et culturelle de la douleur, c’est-à-dire de plonger au plus intime de l’homme souffrant pour essayer de comprendre comment celui-ci compose avec une donnée biologique pour se l’approprier dans ses conduites et quelle est la signification qu’il lui donne. Mandala est un terme qui vient du sanscrit. Il s’agit d’ « une image organisée autour d’un point central qui peut contenir de multiples formes géométriques ou symboliques ». A partir de son centre, s’étendent des formes géométriques centrées qui sont structurantes et contenantes (D Le Mouel, 2004) offrant la possibilité d’une recentration sur soi. Dans le sens étymologique, créer signifie « sortir de », « se manifester ». C’est ex-ister. Pour J Querard-Schack (2004), l’art est « un langage sans paroles qui dit les choses autrement ». Il s’agit de mettre en forme et en couleurs ce qui a du mal à se dire. Etude de cas Différentes études de cas retraceront l’accompagnement antalgique en art-thérapie, et plus particulièrement à travers la mise en forme et en couleurs de mandalas ainsi que la réalisation de mandalas à quatre quadrants. Les résultats seront discutés. L'utilisation du mandala dans la prise en charge non médicamenteuse de la douleur représente une technique intéressante. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 87 Cas cliniques - Psychologie CC18 interet pour la cognition et la peur du mouvement d'un programme de gestion par activité progressive LEROY Bruno objectif: Etudier l’impact des séances de programme de gestion par activité progressive (PGAP) sur les connaissances anatomiques du rachis et voir en parallèle l’évolution de la peur du mouvement. Méthodologie : Il s’agit d’une étude prospective. Cent patients lombalgiques adressés au service ont été pris en PGAP foncitonnelle du rachis. Nous avons fait passé, à l’entrée, un questionnaire de connaissances anatomiques basiques, un Tampa Scale, un test de 7« cartoons » qui représentent les peurs les plus fréquentes rencontrées chez les lombalgiques chroniques et une évaluation de la douleur ( EVA). Nous avons fait les mêmes tests à la sortie. Résultats : Les patients ont peu de connaissance de leur rachis, toute classe sociale confondue. Ils ont tous eu une amélioration des connaissances anatomiques après leur prise en charge. Le résutltat est corrélé avec l’amélioration de l’EVA. Les patients situant mal la moelle épinière ont un taux de kinésiophobie plus marqué. Il y a une amélioration des scores de peur du mouvement. Le Tampa Scale est corrélé avec notre test par 7 « cartoons » représentant les peurs des patients. La restauration fonctionnelle du rachis permet d’avoir une meilleure connaissance anatomique de son rachis qui permet de modifier les croyances et participe à l’amélioration de l’EVA. Les personnes qui situent mal leur moelle épinière, sont plus enclines à ne plus oser bouger. Enfin, nous avons trouvé un parallélisme entre la Tampa Scale et un test de sept « cartoons » décrivant les peurs des patients. Le test de cartoons est plus facile à faire passer. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 88 Cas cliniques - Psychologie CC19 Le ralentissement cognitif et les soins contre les douleurs chroniques MARCHAND France*(1) , MIMASSI Nagi(2) Très souvent le patient a des difficultés à exprimer son vécu des douleurs chroniques. Ses pensées sont pesantes et figées. Il vient consulter avec l’hésitation dans son esprit. Depuis des mois, et malgré l’éducation thérapeutique, il souffre de douleurs et se pose les mêmes questions. Le but de la consultation est de donner une réponse au problème posé, d’évaluer l’inefficience cognitive, le poids des croyances et des représentations, de comprendre l’inertie clinique et thérapeutique, et de rechercher la réticence et le refus des soins. OBJECTIFS Évaluer l’impact du ralentissement cognitif sur la compréhension de l’origine des douleurs. Montrer l'impact négatif d'un diagnostic de dépression erroné sur la vie du patient ainsi que son impact sur l’inertie clinique et thérapeutique. MATERIELS et METHODES 42 patients souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses. Tests cognitifs (la mémoire, le langage, les praxies et l'attention. Évaluation des sphères émotionnelles: l’anxiété, la dépression et le catastrophisme Évaluation cognitive: Mémoire, Attention, Vitesse de compréhension et d’exécution, Flexibilité idéatoire. Évaluer les réponses comportementales de l’individu : l’évitement de l’activité et le retrait social. Évaluation des 9 critères définissant la dépression clinique : troubles permanents du sommeil, troubles de l'alimentation, humeur dépressive, troubles cognitifs, ralentissement psychomoteur, pensées suicidaires, perte d'intérêt, perte d'énergie, culpabilité. RÉSULTATS 42 patients. Évolution temporelle de la douleur > 24 mois. 17 patients : test cognitif normal sans dépression. 25 patients : déficit cognitif et ne répondant pas aux critères de la dépression clinique. Dans les soins contre les douleurs chroniques non cancéreuses, le ralentissement cognitif est le facteur principal impliqué dans la non observance, la persistance des douleurs et leur chronicisation. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 89 Cas cliniques - Psychologie CC20 Quand le déblocage du corps débloque la psyché: illustration d'un cas au Centre Anti Douleur de Nouméa BRUN Luc*(1) , DENIAUD Maelle(2), BOEUF Michel(2), SUREAU-GUYOMAR Catherine(2) Mme D., 43 ans consulte pour cervicalgies et NCB gauche consécutifs à deux accidents de travail . L’IRM retrouve une protrusion discale C5C6 et C6C7 sans conflit discoradiculaire ni myélopathie. Un traitement médicamenteux est proposé ainsi qu’une prise en charge psychologique et ostéopathique. Le chirurgien recommande le port d’un collier cervical. Sous l’angle psy avant…. Je rencontre la patiente avant l’ostéopathe. Elle se présente avec un collier cervical, son attitude est distante, figée. L’entretien devient rapidement directif : ses réponses sont concises, je n’ai que peu d’éléments d’anamnèse et d’analyse… Mme est célibataire, infirmière depuis 20ans. Elle dit pratiquer une activité physique et des moments de relaxation. Elle se questionne sur le devenir de ses douleurs et sa profession… Sous l’angle ostéopathique… Dès le premier examen, ressort un problème craniosacré avec un blocage lombaire et dorsal haut, mais surtout un « verrouillage » de la mécanique crânienne. La patiente est en type postural 4 de Barré, il existe une impaction de la symphyse sphéno-occipitale de type « whiplash injury » et une hypermobilité cervicale basse. Cette patiente adressée pour cervicalgie et NCB ne présente aucun blocage cervical. Ceci montre l’intérêt d’une prise en charge ostéopathique globale du corps dans les problèmes inflammatoires adaptatifs. Sous l’angle psy après… Je la revois après le traitement ostéopathique, sa posture a changé. Elle porte encore son collier cervical mais le retire rapidement. Elle s’ouvre lors de l’entretien: elle confie un deuil récent, la culpabilité associée. Elle « panse» son vécu, sa pathologie cervicale…une élaboration s’engage…comme si le corps et la psyché était à nouveau re-liés… ce cas illustre la complémentarité entre la médecine manuelle et l’approche psychologique du patient douloureux chronique. Certains blocages psychologiques cèdent après une approche par le corps préalable. Il illustre également le rapport entre la mécanique crânio-sacrée duremérienne et la dimension émotionnelle. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 90 Cas cliniques - Psychologie CC21 Simulation cérébrale profonde PELLAT Jean-Michel*(1) , FOUQUET Nicolas(1) , PELLAT Mathilde(2) Un homme de 41 ans, fibrinolysé un an auparavant pour un AVC ischémique (pas de signe franc à l’IRM), est adressé pour des douleurs neurologiques hémicorporelles avec hémiplégie gauche (déplacement en fauteuil électrique). Il décrit des décharges électriques débutant au talon et diffusant à tout l’hémicorps. L’examen retrouve une rigidité non neurologique sans signe pyramidal. L’hypothèse initiale d’un trouble conversif sera infirmée par les évaluations ultérieures. Le patient de nationalité Algérienne, résidant en Europe depuis l’âge de 18 ans laisse entrevoir de nombreuses incohérences dans son histoire. Il sera par la suite aperçu fortuitement au supermarché par la secrétaire du service, marchant sur ses deux jambes et chargé de sacs de provisions. Le diagnostic de simulation est évoqué. La simulation se caractérise par la production intentionnelle de symptômes physiques ou psychologiques (DSM IV) et se distingue de la conversion où le patient n’a pas conscience de l’inauthenticité somatique du trouble. La distinction porte également sur la finalité du symptôme avec recherche de bénéfices primaires dans la simulation, hypothétiquement chez notre patient l’exemption du service militaire puis certains avantages financiers. Un autre diagnostic différentiel est le trouble factice qui opère également dans le champ de la conscience mais au service d’un besoin psychique de conserver un rôle de malade. Au-delà de la psychopathologie propre à la simulation, la persistance dans le temps du symptôme intentionnellement feint et les proportions incontrôlées des conséquences médico-sociales pourraient rendre compte de troubles psychiques inhérents à une prise au piège du patient par son propre symptôme. Malgré le caractère feint du trouble et les motivations primaires qui le génèrent initialement, la simulation nous parait s’inscrire dans une souffrance réelle qu’il convient de considérer dans une approche prudente, ménageant les "défenses conscientes" du patient, et proscrivant un verdict brutal et sentencieux. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 91 Cas cliniques - Psychologie CC22 Un cas de douleurs neuropathiques d'origine médullaire et hypnoanalgésie CATSAROS-LABALETTE Stephanie*, BUISSET Nadia, BLOND Serge A la suite d'un traumatisme vertébro-médullaire survenu 25 ans auparavant, cette patiente présente une paraplégie flasque. Initialement une drézotomie a été effectuée et a permis une disparition complète des douleurs neuropathiques à type de décharges électriques correspondant au niveau lésionnel. Par contre, persiste un fond douloureux permanent, extrêmement pénible, à type de brûlures, intéressant les deux membres inférieurs : leur intensité est estimée à 7-8/10 sur l'échelle numérique. Elles ne sont pas contrôlées par les anti-hyperalgésiants habituels (anticonvulsivants et antidépresseurs sérotoninergiques et noradrénergiques). Les perfusions intraveineuses de LIDOCAINE et de KETAMINE se sont révélées inefficaces. Une pharmacothérapie intrathécale à base de ZICONOTIDE a été tentée selon le protocole habituel : aucun effet antalgique n'a été observé malgré des doses importantes par ailleurs responsables d'effets secondaires indésirables. Un accident domestique est à l’origine de cette paraplégie : chute d’un escabeau lors de travaux de jardinage. L’aspect absurde de cet accident rend d'emblée complexe l’élaboration psychologique post traumatique. Le vécu subjectif de la douleur se modifie chez la patiente : initialement, la douleur est vécue comme une preuve de « vie » des jambes, une possibilité future de marcher à nouveau. Par la suite, une prise de conscience s’établit et la douleur perd cet aspect « utile » : une focalisation importante s’installe, malgré de très fortes capacités d’adaptation. La patiente traverse plusieurs périodes dépressives, avec actuellement un état thymique plutôt positif : la plainte se centre essentiellement autour de l’intensité douloureuse et de la sensation d’incapacité de gérer ces douleurs, d’être dans une position de passivité. L’anxiété et l’envahissement psychique accompagnent les plus fortes manifestations douloureuses. Une prise en charge par hypnoanalgésie est proposée, parallèlement aux diverses thérapeutiques instaurées. Cinq séances se déroulent lors de deux hospitalisations, avec utilisation de divers outils hypnotiques : -body scan (ou balayage corporel) avec prise de conscience des diverses sensations présentes simultanément dans le corps, défocalisation de la région douloureuse -mise en place d’un lieu de sécurité : aspect protecteur, anxiolytique de ce lieu dans lequel la patiente peut venir puiser dans ses propres capacités et ressources -mise en place d’un outil hypnoanalgésique : un dispositif « magique » de substitution de la sensation douloureuse, par le déploiement d’un tissu antalgique de modification des perceptions. Suggestion idéomotrice et ancrage post hypnotique -Soulagement complet durant les séances avec un post effet d’environ une heure -Difficulté initiale à utiliser l’autohypnose : proposition d'enregistrement de séances -Diminution de la sensation d’impuissance : gestion de la sensation douloureuse et sentiment d’occuper un rôle actif 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 92 Cas cliniques - Autres CC23 Algie vasculaire de la face symptomatique (AVF) : A propos d’un cas et revue de la littérature GIRAUD Pierric*(1) , FERRANDO Stephane(2), FONLUPT Bernard(3), CHAUVET Sylvie(2) Introduction : L’Algie vasculaire de la Face (AVF) est une forme rare mais sévère de céphalées trijemino-dysautonomiques primaires. Les critères de diagnostic sont détaillés dans la classification internationale des céphalées (IHS Classification-Beta). Dépister les formes symptomatiques par une imagerie cérébrale est important car la prise en charge étiologique peut changer le pronostic. Notre observation rappelle l’importance de cette recherche et fait le point sur les formes secondaires d’AVF publiées à ce jour. Observation (cas 10/2013 ) : Un homme âgé de 67 ans consulte en urgence à la demande de son ORL pour confirmation du diagnostic d’AVF. Il souffrait depuis un mois d’accès de douleur fronto-orbitaire gauche intenses avec larmoiement, écoulement nasal du côté droit avec agitation motrice. Les accès duraient moins 20-15 minutes, survenaient deux à trois fois par jour avec une rythmicité constatée par lui-même et sa famille. Ses antécédents étaient marqués par un lymphome et un cancer du larynx pour lequel une laryngectomie curative avec radiothérapie avait été pratiquée. Le suivi et l’examen régulier avait écarté une récidive locale. L’examen physique entre les accès était normal. L’oxygène et les AINS étaient sans effet. L’IRM cérébrale et cervicale était normale –absence de lésions du système nerveux- mais un carcinome épidermoïde de la base de la langue s’étendant vers les sinus pyriformes fut découvert. Un traitement par corticoïdes, opioïdes et chimiothérapie ont conduit à la disparition des douleurs six mois après leur début Discussion et conclusions : La recherche d’une AVF secondaire doit toujours être une préoccupation du clinicien même si ces observations sont rares. Plusieurs travaux rappellent que la sémiologie peut être typique ce qui ne préjuge pas d’une cause (même dans les cas secondaires). Les recommandations françaises sur l’AVF demandent de vérifier systématiquement l’absence d’étiologie quand ce diagnostic est suspecté ou porté. Les pathologies vasculaires, tumorales ou infectieuses restent les principales causes, ce que rappellera ce poster. Cette observation permet de faire une revue de la littérature des cas d’AVF symptomatique rapportés à ce jour. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 93 Cas cliniques - Autres CC24 Disparition brutale de douleurs cancéreuses rebelles suite à des infarctus cérébraux. BRUN Luc*(1) , MOLKO Nicolas(2), BÉNICHOU Marie(3), GRACIA Laurence(2), BONNAVE Marine(4) A l’occasion de douleurs scapulaires, un adénocarcinome pulmonaire avec métastases osseuses (scapula gauche) est découvert en avril 2014 chez un homme de 44 ans. Les douleurs très violentes (EVA= 10) entraînent une impotence fonctionnelle majeure et un syndrome depressif. Elles empêchent la mobilisation du membre supérieur et se généralisent ensuite. Les traitements antalgiques ont du être progressivement augmentés : paliers 1 et 2 puis rapidement PCA de morphine (7 mgh ; bolus 4 mg/15 mn), Lyrica 75 mgX3 ; Laroxyl 25 mgX2 , zoloft 25 ; avec une efficacité modeste (EVA=5) . Une chimiothérapie a été débutée (cisplatine, alimta). Le 16 mai apparaissent brutalement des troubles du comportement avec agitation, logorrhée, achats compulsifs et une disparition complète des douleurs. L’EVA est à 0. L’examen neurologique retrouve un syndrome amnésique antérograde avec anosognosie, fabulation, logorrhée, et une désorientation temporo spatiale. Le patient ne présente aucun déficit moteur ou sensitif. L’IRM cérébrale montre des lésions ischémiques bilatérales, insulaire postérieure et du carrefour occipito-temporo-pariétal droit et thalamique antérieur gauche. Les DDimères sont à 15, en rapport avec une hypercoagulabilité liée au cancer. 15 jours après l’EVA est à 2 (épaule gauche). L’examen des voies de la douleur montre une sensibilité conservée : le TENS réglé à 100 Hz, 200 µs devient douloureux dès 19 mA pour les membres supérieurs (EVA=6) et 22 mA au membres inférieurs (EVA=8) . La perception de la douleur est dépendante de réseaux cérébraux indépendants et bilatéraux, si bien qu’une lésion unique cérébrale n’affecte habituellement pas la perception douloureuse [1]. Ce cas montre comment l’association de plusieurs lésions cérébrales peut entraîner une brusque sédation de douleurs rebelles par excès de nociception. De rares observations de disparition de douleurs d’origine centrale ont été décrites suite à des lésions cérébrales, pariétales et/ou de la partie postérieure de l’insula [2] [3]. Bibliographie : [1] Garcia-Larrea, Peyron R. Pain. 2013 ; S29-S43. Pain matrices and neuropathic pain matrices: a review. [2] Canavero S, Bonicalzi V, Lacerenza M et al. Acta Neurol Belg. 2001 ; 101(4) : 221-3. Disappearance of central pain following iatrogenic stroke. [3] Helmchen C, Lindig M, Petersen D. Pain. 2002; (98) 325-330. Disappearance of central thalamic pain syndrome after contralateral parietal lobe lesion: implications for therapeutic brain stimulation 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 94 Cas cliniques - Autres CC26 Intérêt de l’hypnose dans le traitement de la douleur en situation palliative AMIELH Patricia*(1) , LACREUSETTE Christine*(2), M'RABET Sofiane (1) , CASTANY-SERRA Claudine(3) A travers notre travail et la présentation de 3 cas cliniques, nous allons évoquer : - Comment et pourquoi nous avons recours à l’hypnose afin de proposer une alternative aux thérapeutiques antalgiques usuelles, en complémentant les outils existants à l'aide d' un autre outil relationnel pour traiter au mieux la douleur. - quelles sont les nuances de l'hypnose dans le traitement des douleurs en soins palliatifs : ("Utiliser, s’adapter, créer du changement, mettre du sens, respecter", Docteur Jean Becchio). - présentation du 1er cas clinique : Mr M atteint d'un carcinome urothélial avec envahissement locorégional du fémur générant des douleurs de repos et de mobilisation. Séances: 1. Induction d'un lieu de ressource agréable avec transe positive. Le patient désirant être plus présent à sa vie 2. Création d'un lieu de sécurité avec pose d'ancrage 3. Renforcement des ressources 4. Utilisation du stylo magique avec l'hypno-analgésie 5. Réification de la douleur pour calmer les symptômes réfractaires Les traitements antalgiques et hypnotiques ont été diminués permettant une diminution des effets secondaires et par conséquent une vie relationnelle enrichie. présentation du 2ème cas clinique : Mme D suivie à son domicile pour carcinome utérin métastatique, présente des douleurs nécessitant une consommation d'antalgiques importantes associée à une anxiété majeure avec accoutumance aux thérapeutiques utilisées. Séances: 1. Mise en place d'un lieu de ressource 2. L'hypno-analgésie avec utilisation du gant magique est initiée 3. Une hypnose conversationnelle avec réification de la douleur est mise en place 4. Un lieu de refuge est créé permettant à la patiente de rester au domicile avec sa fille Une baisse des posologies des thérapeutiques a permis à la patiente de retrouver un peu d'autonomie en respectant son désir de maintien au domicile. - présentation du 3ème cas clinique : Enfant P atteint d'une angioostéodystrophie avec anémie réfractaire est suivi au domicile Il présente une douleur et une anxiété au moment de la réfection des pansements devenus de plus en plus douloureux. Séances: 1. L'hypnose est initiée avec utilisation d 'une de ses bandes dessinées permettant d'accéder avec facilité à son monde imaginaire en instaurant le rapport malgré sa méfiance 2. Le jeune P a été hospitalisé en raison d'une aggravation de son anémie et le MEOPA a été utilisé avec l' hypnose afin d'effectuer ses pansements sans recourir à des médicaments sédatifs 3. Utilisation de sa peluche pour initier une promenade dans son endroit de sécurité 4. Une dernière séance sera mise en place pour lui permettre de baisser son anxiété L’hypnose a permis aux soignants d'effectuer leurs gestes sans appréhension, avec l'apprentissage d'un outil facilitant le rapport et le lien avec le jeune patient. Ce travail a été mené dans les champs de la prise en charge globale de la douleur et du soin palliatif, les cas cliniques présentés mettent en évidence une diminution de la consommation des antalgiques morphiniques et une baisse des effets secondaires liés aux antalgiques opioïdes lorsque l'hypnose est utilisée à visée "co antalgique" et anxiolytique. "Le plus difficile n'est pas tant de mourir,mais de vivre jusqu'au bout " 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 95 Cas cliniques - Autres CC27 Les douleurs dysfonctionnelles temporo-mandibulaires et leur implication dans les céphalées de tension MARCHAND France(1) , MIMASSI Nagi*(2), LENGRAND Dominique(3) Les douleurs temporo-mandibulaires expriment un des syndromes douloureux somatiques connus dans le cadre des douleurs dysfonctionnelles où, malgré l’expression clinique, il n’existe pas de lésions structurelles identifiées des voies physiologiques de la nociception. Leur association aux polyalgies diffuses, aux CCQ, aux cervicalgies, aux troubles fonctionnels intestinaux est quasi constante. Elles sont à l’origine de douleurs locales, d’allodynie cutanéo-musculaire cervicoscapulaire, de céphalées de tension et de cervicalgies. Elles sont d’origine musculo- articulaire et liées à un dysfonctionnement autonome. Objectifs 1) Evaluer dans ces douleurs de dysfonctionnement temporo-mandibulaire (DTM) la part étiologique à l’origine des céphalées de tension. 2) Analyse des résultats. Matériels et méthodes 40 patients évalués : examen clinique. Recherche et évaluation des douleurs cervicales, cervico-scapulaires, cervico-crâniennes de tension. Recherche de céphalées de tension chroniques. Résultats 1) DTM sans céphalées de tension : 2/42. 2) DTM douloureux avec des douleurs des muscles masséters : 11/42. 3) DTM avec des douleurs cervicales référées et/ou des céphalées de tension: 27/42. A côté de l’étiologie musculo- neuropathique, composante neurologique. Discussion 1) La palpation musculaire peut confirmer des tender points, des douleurs myofasciales. La tension douloureuse de même que les arthralgies sont décrites comme permanentes. 2) Les signes de dysfonctionnement autonome sont constants. 3) L’implication de l’état psychologique (stress, inefficience cognitive et anxiété chronique) est important (87,6%). Traitements Éducation thérapeutique. Évaluer les fonctions cognitivo-émotionnelles. Présence d’un psychologue diplômé en évaluation-traitement de la douleur. Consultation d’un chirurgien dentiste. Soins de kinésithérapie. Injections des tenders points. Infiltrations des articulations temporo-mandibulaires. Soins pour acouphènes. Intérêt de l’hypnose. L’adhésion du patient au traitement dépend essentiellement de l’éducation thérapeutique et de l’efficience cognitive. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 96 Cas cliniques - Autres CC28 Prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse de l'épaule douloureuse de l' hémiplégique vasculaire BOUCHET Anne-Céline*(1) , SORIOT-THOMAS Sandrine(2), TASSEEL-PONCHE Sophie(3), SERRA Eric(2) Objectif: L'hémiplégie post AVC (Accident Vasculaire Cérébral) est responsable de douleurs de causes et de mécanismes associés. La prévalence du SDRC (Syndrome Douloureux Régional Complexe) varie de 20 à 70 %. L'objectif de ce poster est d'illustrer différentes prises en charge d'un SDRC à la phase subaiguë d'un AVC pour contribuer à en améliorer les soins. Matériel et Méthodes: Le SDRC a été étudié chez trois patients présentant une hémiplégie vasculaire, hospitalisés en Médecine Physique et Réadaptation Neurologique au CHU d' Amiens entre Août 2013 et Avril 2014. Le diagnostic était clinique devant l'apparition des douleurs associées à des signes locaux répondant aux critères diagnostiques de l’IASP 2004 (International Association for the Study of Pain). Les douleurs nociceptives étaient évaluées par EVA (Echelle Visuelle Analogique), les Douleurs Neuropathiques par l'échelle DN4 et l'intensité par l’échelle NPSI (Neuropathie Pain Symptom Inventory). L'évolution des douleurs était quantifiée à chaque changement de thérapeutique. Une prise en charge rééducative multidisciplinaire complémentaire a été menée. Une revue de la littérature a permis de compléter ces données. Résultats: A plus de 6 semaines de leur AVC, la récupération neuromotrice était limitée. Les différentes techniques antalgiques ont diminué l'intensité des douleurs mais n'ont pas eu d'impact sur l'évolutivité locale du SDRC. La revue de la littérature a confirmé l'efficacité sur la douleur, de la prévention précoce, de la posture et de la thérapie par miroir, associées à une prise en charge médicamenteuse précoce et adaptée régulièrement. Conclusion: La prise en charge des douleurs commence dès la survenue de l'AVC. La réévaluation tout au long de l'évolution est indispensable pour adapter la thérapeutique. Une prise en charge globale et multidisciplinaire de la douleur se retrouve en MPR et Médecine de la Douleur. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 97 Cas cliniques - Autres CC29 Rééducation cognitive dans la prise en charge pluridisciplinaire du syndrome régional douloureux complexe, expérience en centre de rééducation. NOËL Philippe, NARISON Rindra*, AUBLANC Jennifer Nous rapportons notre expérience de la prise en charge de deux patientes souffrant d’un syndrome douloureux régional complexe chronique (délai de prise en charge respectivement de 9 et 24 mois) touchant le membre supérieur après fracture du poignet. Ces patientes avaient exclu l’usage de leur membre supérieur dans les activités de la vie quotidienne. Elles étaient en arrêt de maladie et suivies par un centre antidouleur, elles nous étaient adressées en raison d’un manque d’efficacité des thérapeutiques physiques et médicamenteuses. Les thérapies appliquées au centre de rééducation comportaient : kinésithérapie, balnéothérapie, ergothérapie, psychothérapie et neuropsychologie. La thérapeutique cognitive était composée d’un traitement par miroir en ergothérapie et par adaptation prismatique en neuropsychologie appliquées environ quatre fois par semaine pendant trois mois. L’évolution fut favorable dans les deux cas avec une bonne récupération des amplitudes articulaires, réduction des douleurs et des thérapies antalgiques, diminution des manifestations dysautonomiques, réintégration du membre supérieur dans la vie quotidienne permettant une reprise du travail pour l’une, élaboration d’un projet de reclassement professionnel pour l’autre. La prise en charge rééducative pluridisciplinaire est indiquée dans le traitement du syndrome douloureux régional complexe responsable d'un handicap fonctionnel sévère. Les thérapies cognitives semblent être prometteuses (1,2) dans ce type de cas et peuvent être proposées dans une approche multidimensionnelle. Références : 1/ Derangement of body representation in complex regional pain syndrome : report of a case treated with mirror and prisms. JH Bultitude, RD Rafal. Exp Brain Res 2010;204:409-418. 2/ Prism adaptation to optical deviation alleviates pathologic pain. M Sumitani, Y Rossetti, M Shibata et all. Neurology 2007;68:128-133 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 98 Cas cliniques - Autres CC30 Thérapie par morphine intrathécale chez une femme de 19 ans pour douleurs abdominales chroniques liées à une atrésie jéjunale congénitale multiopérée CHANDON Michel*, JARRAYA Bechir, SZEKELY Barbara, MICHEL-CHERQUI Mireille, DANG-VU Bich, FISCHLER Marc Cette jeune patiente a présenté une atrésie jéjunale congénitale avec grêle court ayant nécessité plus de dix interventions chirurgicales digestives jusqu’en 2012. Elle dépend depuis sa naissance d’une nutrition parentérale sur cathéter. Depuis 2011, elle présente des douleurs d’origine viscérale, continuelles, EN 6, avec environ 20 accès paroxystiques quotidiens, EN 10, s’installant très rapidement, durant 10 minutes. En 2012, une PCA Morphine IV (bolus seuls), branchée sur le cathéter de nutrition, est débutée. Le traitement est efficace, mais ne peut plus être arrêté (20 à 40 mg de morphine/j), au prix d’effets secondaires importants (somnolence, nausées, constipation, troubles attentionnels). De nombreux traitements médicamenteux (morphiniques percutanés, per os et transmuqueux, prégabaline, amitryptilline) et non médicamenteux (hypnose, TENS) sont essayés sans succès. Une tentative de sevrage de la PCA en juin 2013 en hospitalisation ne permet que de diminuer transitoirement la consommation de morphine. Un test intrathécal de morphine (0,3 mg) entraîne un soulagement complet pendant 20 heures. Une pompe Synchromed II™ est implantée en octobre 2013, l’extrémité du cathéter intrathécal est en T6-T7. La PCA IV est arrêtée le jour même. La posologie de morphine est augmentée en 3 jours de 0,3 à 0,5 mg/j I.T., bolus de 0,020 mg. La douleur de fond disparaît totalement, les accès paroxystiques s’espacent. A 6 mois de l’implantation, la patiente n’utilise qu’un bolus tous les 6 jours, avec disparition totale des effets secondaires relevés avec la morphine I.V., facilitant l’activité scolaire. L’absence d’absorption digestive était la difficulté thérapeutique principale. La morphine IV était efficace sur les douleurs paroxystiques, mais aux prix d’effets secondaires notables. Malgré la faible consommation morphinique, l’indication d’analgésie intrathécale a été retenue. Elle a permis de contrôler l’ensemble du tableau douloureux, à une posologie correspondant à l’équipotence intraveineuse / intrathécale, avec comme bénéfice principal la disparition totale des effets secondaires. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 99 Cas cliniques - Autres CC31 vasospasme cérébral réversible: une sérotoninergiques:à propos d'un cas(1) CHAUFFOUR ADER Claire* complication méconnue du cannabis et des Nous rapportons le cas d'un patient de 40 ans atteint d'un myélome à IgD suivi en consultation douleur chronique à l'Hôpital Joseph Ducuing à Toulouse. Il est mis sous Effexor en association avec des morphiniques pour des douleurs diffuses dont le diagnostic s'avèrera être un syndrome paranéoplasique d'un nouveau cancer qui se déclare 2 ans après le début de ce tableau. Ce patient est un gros consommateur de cannabis (une dizaine de joints par jour). Alors qu'il lui est prescrit de l'Effexor 75 à visée antalgique , il présente parfois des céphalées qualifiées d'éffet secondaire du traitement. Puis brutalement, ce tableau se complique de céphalées atroces évoluant en 2 temps. Une hospitalisation en neurologie et une IRM permettront de porter le diagnostic de vasospasme cérébral , qualifié de réversible.Le cannabis est imputé (2) Il cèdera sous le traitement conventionnel de Nimodipine. .Le cannabis comme les substances sérotoninergiques peuvent déclencher un vasospasme cérébral réversible. Il faut red oubler de prudence chez les patients consommateurs de cannabis présentant des douleurs chroniques chez lesquels on envisage une prescription d'antidépresseurs et éviter.la prescription de sérotoninergiques. 1 Ducros, Le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible, Revue Neurologique, Volume 166, Issue 4, April 2010, Page 2 Cannabis Use, Ischemic Stroke, and Multifocal Intracranial Vasoconstriction: A Prospective Study in 48 Consecutive Young Patients Stroke. 2011;42:1778-1780; originally published online April 21, 2011 s 365-376 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 100 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 101 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 102 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Evaluation EP01 Comment présenter de manière attractive aux professionnels de santé une EPP sur la pertinence de l’utilisation des morphiniques et susciter de façon originale l’intérêt des médecins de l’établissement pour cette EPP? BOIVIN Jean*(1) , KERTI Marie-Héléne(2), CLUD Comité(2) Faire participer le plus grand nombre possible de soignants - médecins inclus - aux actions d'amélioration engendrées par une EPP. Dans un objectif d’amélioration des pratiques professionnelles et d’amélioration de la qualité et de la sécurité de soins, le CLUD de notre établissement a réalisé début 2014, une EPP sur la pertinence de l’utilisation des morphiniques (de la prescription à l’administration). La communication des résultats aux différents professionnels et la sensibilisation des équipes s’est effectuée selon les 2 modes suivants : Pour les équipes paramédicales, • Présentation orale de l’EPP morphinique aux équipes soignantes avec support Powerpoint (20 minutes) par l’infirmier responsable de chaque service, participant au groupe de travail EPP ; feuille d’émargement à signer par les participants • Présence du référent CLUD souhaitée afin d’être le relais auprès des équipes • Temps d’échange et de questions • Un exemplaire papier du Powerpoint laissé en lecture dans le service : dans un premier temps dans la main courante puis joint au classeur CLUD (fiche de lecture associée) Pour sensibiliser les médecins, • Deux semaines avant la CME, envoi par e-mail d’un quizz :jeu des sept erreurs à trouver sur une ordonnance de morphinique. • La semaine précédant la CME, envoi toujours par e-mail des solutions du quizz à la fin du document présentant les résultats de l’EPP. • Le jour de la CME, présentation d’un PowerPoint reprenant les principaux résultats de l’EPP. Création d’un schéma support informatisé résumant les résultats de l’EPP et guidant les bonnes pratiques pour l’ensemble des soignants. La présentation ludique d'une EPP mobilise plus facilement l'ensemble des soignants, permettant d'accélérer et d'optimiser l'amélioration des pratiques. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 103 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Evaluation EP02 "A la recherche du confort et du bien être des patients" Evaluation des pratiques en hypnose au CHU d'Angers BELLOEIL Vanessa(1) , RACHIERU Petronela*(2), MONRIGAL Christine(3), ALLOT Chrystèle(4), LE GUERN Anne-Laure(5) Les douleurs et/ou l'anxiété engendrées par les soins ne bénéficient pas toujours d'une prise en charge optimale. Les soins de support proposés laissent parfois encore les soignants démunis. L'hypnose, de façon scientifiquement prouvée, permet d'amener du confort, du mieux être par les mots, et ainsi de diminuer douleur et anxiété par activation des ressources intérieures des patients. Dans le cadre de son plan de formation, le CHU d'Angers a formé en 5 ans une centaine de soignants pluriprofessionnels à la prise en charge des douleurs aiguës par l'hypnose, en complément d'autres techniques Une évaluation des pratiques en hypnose a été réalisée par les membres du CLUD en juillet 2013 (questionnaire en ligne sur intranet) puis en février 2014 (questionnaire-interview avec un des membres du CLUD), avec un taux de participation respectivement de 30% et 81%. Néanmoins, les deux enquêtes montrent que 75% des formés pratiquent l'hypnose, et plus de la moitié d'entre eux plusieurs fois par semaine, face à des situations telles que anxiété, douleur, ponction veineuse, pansements.... L'hypnose est ainsi bien présente dans les soins, mais aussi au sein des équipes professionnelles car 84% des soignants formés effectuent des actions de sensibilisation auprès de leurs collègues. Le développement des apprentissages en hypnose se poursuit cette année par une conférence initiation à l' hypnose et des ateliers d'une journée de pratique de l'hypnose conversationnelle En conclusion, 5 années de formation ont permis d'introduire au CHU d'Angers l'hypnose conversationnelle et l'hypnose plus formelle dans la prise en charge des patients, notamment en situation de douleur aiguë, d'anxiété....en complément des autres moyens existants. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 104 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Evaluation EP03 Algorithme d’évaluation de la douleur adapté aux services de réanimation : un outil complet, simple, inter disciplinaire et reproductible . DAVID Laurence*(1) , DE BRABANT Fabienne(2) Les patients de réanimation sont sollicités à maintes reprises : mobilisations, toilettes, perfusions, drains, sondages….Leurs pathologies sont diverses, leurs durées de séjours parfois longues et leur évolution plus ou moins favorable. Les soignants font preuve de grandes compétences mais la douleur consécutive aux traumatismes, à la maladie ou induite est omniprésente. L’équipe du service de réanimation du centre hospitalier de la côte basque, consciente de ces difficultés et s’interrogeant sur sa prise en charge a souhaité affiner, en priorité, l’évaluation de la douleur des patients car celleci n’était ni systématique ni pertinente. Un groupe de travail pluri professionnel a répertorié ses déficiences, leurs causes et les sources d’amélioration. Les échelles d’évaluation de la douleur ont été retenues en fonction de l’hétérogénéité des patients (âges, pathologies) et de leur degré de conscience et de cognition qu’ils soient intubés ou non. Un algorithme a été élaboré permettant d’évaluer de façon adaptée tous les patients quelque soit leur état et leur évolution. Indépendamment des échelles d’auto-évaluation (EVA, EN, EVS), de la recherche de la qualité de la douleur et de sa localisation, les échelles d’hétéroévaluations suivantes ont été retenues: BPS (Behavioral Pain Scale) et BPS-NI (non intubé) et NCS (nociception coma scale) pour les états végétatifs non intubés. Après présentation et validation de l’algorithme à l’ensemble de l’équipe, son utilisation est en cours. Cette mise en place est bien accueillie car elle répond à un besoin clairement exprimé par les soignants et assure un lien avec le patient, conscient ou non, et inter équipe, indissociable d’une bonne prise en charge initiale de la douleur. Une évaluation des pratiques professionnelles est débutée mais non finalisée mais il nous semble que cette démarche porte déjà ses fruits et sensibilise à nouveau le service de réanimation à la prise en charge de la douleur. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 105 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Evaluation EP04 Analgésie au domicile après chirurgie ambulatoire pédiatrique. Le passage du relais. CHAPOTTE Catherine*(1) , JULIE Debiasi(2), PETRONELA Rachieru-Sourisseau (3), ELSA ParotShinkel(3), SIGISMOND Lasocki(3) L'objectif principal de cette étude est l'évaluation de l'observance par les parents de la prescription d'antalgiques après chirurgie ambulatoire pédiatrique le soir du retour, la nuit et le lendemain matin. Les autres objectifs sont de décrire les prises en charge non conformes, d'étudier les facteurs qui leur sont potentiellement associés : conception parentale et information délivrée concernant la douleur de l’enfant et son traitement, douleur de l'enfant, difficultés d'application de la prescription d’antalgiques. Il s'agit d'une étude de cohorte, monocentrique, prospective, observationnelle. Etaient inclus après accord parental les enfants de 6 mois à 15 ans dont l'intervention était programmée en ambulatoire. Les données étaient recueillies de façon anonyme par enquêtes écrite parentale à J0 et téléphonique à J1 et leur analyses réalisées sur logiciel SPSS. Résultats : 263 enfants ont été inclus d'août 2013 à janvier 2014. L’incidence de la douleur au domicile varie de 12% à 30% selon la période étudiée mais seuls 9.5% des parents ont strictement appliqué le traitement prescrit ; le traitement est globalement non conforme dans 61% des cas comprenant une sous administration médicamenteuse et une sur administration respectivement dans 35% et 26 % des cas. L'enquête écrite montre le caractère insuffisant de l'information concernant la douleur et son traitement dans 21.4% et 24 % des cas, une sous estimation des manifestations douloureuses par les parents (18 à 50% des cas selon les questions), une crainte d'addiction médicamenteuse, d'accoutumance et d'effets secondaires des antalgiques respectivement dans 24%, 35% et 30% des cas. Des difficultés d'approvisionnement et d'administration sont rapportées dans 11,5% et 5 % des cas. Les résultats de cette étude impliquent une modification de notre prescription antalgique et de notre information à propos de la douleur post opératoire et de son traitement chez l'enfant. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 106 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Evaluation EP05 Apport de la réhabilitation précoce postopératoire des césariennes dans la prise en charge de la douleur ROUSTANT Hélène *(1) , FRACCARO Laetitia (2), FRACCARO Laetitia (2), DESVEAUX Cyrille(3) Analyser les connaissances théoriques et pratiques professionnelles du personnel médical (médecins, sage femmes) dans la prise en charge de la douleur postopératoire en maternité ainsi que le degré de satisfaction des patientes cesarisées puis l'évolution de ces deux items après la mise en place du protocole de RPPC (réhabilitation précoce post césarienne) Étude rétrospective sur l'ensemble du personnel médical concerné ainsi que sur les patientes cesarisées interrogées à J5 postopératoire. Cette étude est menée grâce à deux questionnaires . Les données colligées sont le délai d'autonomie jugée satisfaisant par les patientes, les modalités d'administration des antalgiques, le maximum de douleur ressenti et sa fréquence, et concernant le personnel, les connaissances et pratiques habituelles concernant la prise en charge de la douleur. Cette étude est en cours, la conclusion suivra après exploitation des résultats 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 107 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Evaluation EP06 Douleurs et brancardage : comment les diminuer ? D'USSEL Marguerite*, SOUFIR Lilia, BARBIER Elisabeth, COLORADO Marco , BOGROS Louis Dans les enquêtes hospitalières menées sur les douleurs induites, le brancardage est souvent cité comme étant source de douleur. Afin de pouvoir les limiter, nous avons voulu mesurer ces douleurs, et en repérer les facteurs de risque. Nous avons interrogé les patients devant être transportés un jour donné de différents services d’hospitalisation avant et après leur transport à l’aide d’un questionnaire pré-établi, discuté et construit par le CLUD. 75 patients de 10 services différents ont répondu aux questionnaires. Avant le brancardage, leur niveau de douleur moyenne sur l’échelle numérique (EN) était de 2,46 +/- 2,67 et leur niveau d’anxiété était de 2,05 +/- 1,41. Le mode de transport était majoritairement le lit (26 patients), la chaise (24 patients) ou le brancard (15 patients). 60% des patients ont considéré le transport comme douloureux (EN moyenne 3.5 +/- 2.05). Les transports les plus douloureux étaient ceux réalisés en chaise. La destination du brancardage n’avait pas d’impact sur la douleur. Plus la douleur ou l’anxiété étaient élevées avant le transport, plus le transport était ressenti comme douloureux. Les patients se plaignaient principalement de douleurs provoquées par le franchissement d’obstacles au sol et par l’installation sur le matériel de transport. Du matériel spécifique était utilisé pour 17% d’entre eux. 81% des patients considéraient le matériel de transport comme étant en bon état, et 75% trouvaient le matériel d’attente confortable. Le transport intra-hospitalier est donc source de douleurs fréquentes pour les patients. Plusieurs moyens de les limiter ont été discutés au CLUD : évaluer et anticiper la douleur avant le transport, adapter le mode de transport au niveau de douleur et d’anxiété du patient ; favoriser l’utilisation de matériel spécifique pour l’installation, former les brancardiers à l’évaluation de la douleur et à certaines techniques de manutention, uniformiser les sols avec du revêtement limitant les secousses. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 108 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Evaluation EP07 Efficacité de l’association Paracétamol- Acide niflumique dans le traitement de la douleur traumatique aigue chez l’enfant. ABASSINI Sofiane*, NEGADI Mohamed Amine, KHEMLICHE Belarbi, TOUHAMI Yasmine, BOUDJAHFA Samir, TABELIOUNA Kheira, MENTOURI Zahia Evaluer l’efficacité de l’association du Paracétamol et l’acide niflumique dans le traitement de la douleur traumatique aigue chez l’enfant à l’accueil des urgences chirurgicales pédiatriques. Etude descriptive, observationnelle, transversale à recueil prospectif menée auprès d’une cohorte hospitalière d’enfants hospitalisés aux urgences chirurgicales pédiatriques (UCP) du CHU d’Oran, admis pour lésion traumatique aigue, ayants reçus en pré-opératoire du Paracétamol en dose de charge: 30 mg/kg en intra veineux lent et Acide niflumique: 25 mg/kg en intra rectal. La douleur était évaluée avant et après le traitement antalgique, au repos et à la mobilisation du membre traumatisé selon l’âge, plus de 6 ans: Echelle EVA ou échelle des « 06 visages », moins de 6 ans : EVENDOL. Résultats: Pendant la période d’étude, 61 patients ont été inclus, 60% des garçons, les fractures étaient les traumatismes les plus fréquents:75%; La douleur modérée était de 45(72%), intense:12(20%), très intense: 4(8%). L’objectif antalgique était atteint (EVA<3, Echelle des 6 visages<4, EVENDOL<4) dans 82% avec un délai moyen de 50 minutes. Echec antalgique avant l’entrée au bloc opératoire de 14% dans les douleurs modérées, 25% dans les douleurs intenses, 50% dans les douleurs très intenses. Les antalgiques de classe 1 de l’OMS: Paracétamol et l’acide Niflumique en association, ils trouvent leurs place dans le traitement de la douleur aigue traumatique même intense et peuvent, peut-être, remplacer certains antalgiques opioïdes faibles en restriction de l’AMM. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 109 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Evaluation EP08 Evaluation de la prise en charge de la douleur induite par les soins ANDRE Anne-Laure, HABUDA François, DÉPÉE Dr Annick, CHEVALLIER Dr Pierre, DESCAMPS Dr Loic, GLASS Dr Olivier Amener l'ensemble des professionnels soignants à identifier la douleur induite par les soins et à mener une réflexion sur sa propre pratique. Sensibiliser un maximum de soignants, afin de formaliser un plan d'action dynamisant et efficient. Matériel et Méthodes: Etude épidémiologique transversale descriptive sur une durée limitée de 30 jours. Inclusion de tous les soignants de l'établissement (N=296). Grille d'audit rédigée par 1 médecin, 2 pharmaciens et l'infirmier ressource douleur. Les référents douleur de l'établissement ont validé la compréhension des critères: 10 questions, cible 10 soins potentiellement douloureux. Analyse des résultats à l'aide du logiciel Stata. Choix institutionnel: analyse des réponses des AS et des IDE (populations les plus représentées). Résultats: 173 réponses (58% des soignants), majorité de femmes, 95% des moins de 30 ans ont répondu. Les gestes perçus comme les plus douloureux sont la mobilisation et les toilettes (88% IDE, 80% AS). 80% des IDE considèrent les 10 gestes ciblés douloureux. Concernant l'évaluation: les AS évaluent les gestes qu'elles pratiquent comme plus douloureux. L' évaluation avant et après le soin varie selon le soin et n'est notée en systématique dans le dossier qu' à 47%. Les pansements d'escarre et les toilettes suscitent le plus l'utilisation d'une analgésie .Les IDE utilisent les analgésiques locaux à 89% et le Méopa à 71% versus 27% et 33% pour les AS. Nous notons que 32% des répondants ne connaissent pas l'existence de protocoles douleur dans leur service. Il semble nécessaire d'effectuer des informations ciblées sur les IDE et les AS, en fonction de leur catégorie d'âge, en rappelant l'existence de nos outils actuels ainsi qu'en développant et diversifiant nos techniques de prise en charge de cette douleur. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 110 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Evaluation EP09 Évaluation du rôle de l'infirmier dans la prise en charge de la douleur des patients hospitalisés KHALBOUS Sonia*(1) , MOSBEHI Marwa (2), RJAB Haifa(2), HADDAD Monia(3) Dans notre enquête nous nous intéressons à l’évaluation par l’infirmier de son propre rôle dans la prise en charge de la douleur des patients adultes hospitalisés. Approche descriptive, quantitative et transversale. Échantillonnage en grappe : les infirmiers exercent dans sept services : médecine interne, carcinologie, neurologie et rhumatologie de 5 hôpitaux universitaires. Enquête par questionnaire. 20 questions : quatre filtrent, onze semis fermés et cinq fermés. Questionnaires distribués en cinq jours (mois de mars 2014). Nous abordons les infirmiers, en définissant le but de notre enquête, avant de distribuer les questionnaires. Nous avons rencontré des difficultés pour arriver à convaincre les infirmiers à répondre. Nous avons réussi à récupérer 60 questionnaires. Le saisie et l’analyse des données fait par les logiciels Excel et SPSS. Très faible connaissance de la prise en charge de la douleur par l’infirmier. La douleur reste difficile à identifier ; elle suscite pour 1/3 des infirmiers de l’angoisse et pour 13% de l’indifférence. L’expression non verbale de la douleur peu considérée. L’évaluation de la douleur peu pratiquée, les outils d’aide à l’évaluation peu connus et très peu utilisés. Rôle propre de l’infirmier : place importante de la relation d’aide psychologique et du nursing, moins l’administration des antalgiques avec absence de protocoles thérapeutiques dans les services. Par contre, la surveillance des EI des antalgiques ou la transmission de l’information au médecin sont très peu reconnues. Par ailleurs, toutes les nouvelles thérapies non médicamenteuses, telle que l’hypnose, la musicothérapie, la relaxation, ne sont pas du tout citées. Un manque de formation spécifique des infirmiers ; dans la majorité des cas aucune formation n’est assurée, ni au cours des études, ni en formation continue. On propose la mise en place d’enseignement spécifique à la douleur dans le cursus universitaire, de formations continues, l'ajout de postes d'infirmiers spécialisés dans la douleur et l’intégration de ce thème dans les programmes nationaux de santé. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 111 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Evaluation EP10 Evaluation qualitative et quantitative de l'efficacité du programme d'éducation thérapeutique du Centre d'évaluation et de traitement de la douleur du CHU de Nantes. Etude sur 50 patients douloureux chroniques. DE CHAUVIGNY Edwige*(1) , COTTIN Emilie (2), LETELLIER Marine(3), KUHN Emmanuelle(3), GILLOT Frédéric(3), CARDUNER Florence(3), NIZARD Julien(3) Au Centre d'évaluation et de traitement de la douleur du CHU de Nantes, les patients bénéficient d'une prise en charge pluridisciplinaire où l'éducation thérapeutique prend toute sa place. Le programme d'éducation thérapeutique a fait l' objet d'une première évaluation concernant la satisfaction des patients. Afin d'évaluer l'efficacité du programme, une étude quantitative ( analyse d'ordonnances et du MQS score à l'entrée et à la sortie des patients) et qualitative (synthèse du questionnaire d’évaluation avant et après les séances) ont été réalisés. Ce travail a été mené grâce aux données récoltées auprès de 50 patients hospitalisés entre juin et septembre 2012 au CETD de Nantes. Nous avons observé :1. Une diminution de la consommation des benzodiazépines, des hypnotiques, des opioïdes forts. 2. Une diminution du MQS score moyen de 31 à 22, avec une diminution chez 64% des patients. 3. Une amélioration des connaissances médicamenteuses, de l ‘anticipation des pic douloureux, de la gestion des effets indésirables et de l’anxiété ressenti. Une reconnaissance des erreurs faites avec les traitements avant l’hospitalisation. Une implication accrue des patients dans leur suivi thérapeutique qui assument mieux la prise des médicaments, acceptent leur maladie, prennent conscience de l’importance du traitement. 4. Le programme éducatif a été amélioré par l’instauration d’un nouvel outil de diagnostic éducatif et la modification du déroulement des séances afin de les rendre plus interactives L’étude souligne l’importance et la légitimité de l’éducation thérapeutique chez les patients hospitalisés en CETD. Ainsi le programme, incluant désormais le diagnostic éducatif, permet de créer une alliance thérapeutique avec le patient et de structurer le contenu des séances éducatives, qui sont finalisée par une évaluation. Il répond aux recommandations de la Haute Autorité de Santé. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 112 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Evaluation EP11 L’HYPNOSE COMME THERAPIE AU SEIN D’UN PROGRAMME D’EDUCATION THERAPEUTIQUE DE PATIENTS DOULOUREUX CHRONIQUES REBELLES DE CHAUVIGNY Edwige*(1) , MARTINEAU Wilfrid(2), GILLOT Frédéric(3), NIZARD Julien(3) L’hypnose éricksonienne, est un outil thérapeutique reconnu dans la prise en charge de la douleur chronique. Elle permet des réajustements cognitivocomportementaux autant que le traitement du symptôme douloureux lui-même. Cette technique s’inscrit dans une prise en charge pluridisciplinaire et il apparaît licite que les structures de prise en charge de la douleur enrichissent leur arsenal thérapeutique de cet outil. Des études cliniques et neurophysiologiques restent nécessaires pour mieux comprendre le phénomène d’analgésie hypnotique et adapter au mieux cette technique. Nous supposons une efficacité sur la douleur et l’anxiété de la pratique de l’hypnose. L’hypnose a pour but de développer de meilleures stratégies d’adaptation. Elle permet à la personne de se mettre en contact de ses ressources afin d’améliorer ses stratégies de coping et d’adaptation vis à vis de sa douleur. Il existe un effet d’apprentissage, qui sera plus important si le patient peut s’approprier l’autohypnose. Par une étude prospective menée chez 9 patients réfractaires, pris en charge au sein d’un programme d’éducation thérapeutique sur le Centre d’évaluation et de traitement de la douleur du CHU de Nantes, nous avons étudié l'apport de l'hypnose sur la symptomatologie douloureuse et son retentissement. Une auto-évaluation a été pratiquée avant la première rencontre et après un apprentissage de l’autohypnose. Chaque séance a comporté une induction classique et installation dans un lieu sécure, suivie de suggestions d'analgésie personnalisées et de mieux être. Une analyse descriptive des résultats a été effectuée. Au terme de l ‘étude, une amélioration de la douleur ressentie (diminution de l'EVA de 1,8 points) et de l’asthénie (diminution de l'EVA a été de 1,3 points) a été constatée. Au total, 66 % des patients ont ressenti une amélioration de leur symptomatologie. Sur notre groupe de 9 patients, 6 patients pratiquent l’auto-hypnose. Cette pratique leur apporte du bien être (5 patients), une décontraction (4 patients), un apaisement (2 patients). 2 patients rapportent une sensation d’étrangeté, de « bizarre ». Une patiente qualifie l’hypnose d’ « antidouleur ». Nous avons montré l’intérêt de l’hypnose au sein d’un programme d’éducation thérapeutique dans un CETD dans le suivi de patients douloureux chroniques rebelles souvent en échec de leur prise en charge. Dans le contrôle de la douleur, l’hypnose thérapeutique est une expérience relationnelle mettant en jeu des mécanismes physiologiques et psychologiques permettant a l’individus de mieux vivre avec sa pathologie douloureuse. Par l’autohypnose le patient s’approprie la technique et devient acteur de soin. Soigner avec l’hypnose, c’est soigner un être en relation avec lui-même et avec ce qui l’entoure. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 113 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Evaluation EP12 La vision de l’hypnose par les intervenants au sein des structures « douleur chronique» de la région Midi Pyrénées GOV Christian(1) , TAPESAR Ishwarlall*(2), GIRARD Véronique(3) Réaliser un aperçu de la pratique et des attentes de l’hypnose médicale au sein des dix huit structures « douleur chronique » de la région Midi-Pyrénées Un questionnaire de 8 items, combinant à la fois des questions fermées et des réponses ouvertes, est élaboré et adressé par courriel à l’ensemble des intervenants avec réponse ‘on line’. 52 réponses sur 95 courriels envoyés début 2014, soit un taux de 54,73%. Réponses : 52% de médecins dont 74% hypnopraticiens, 29% d’infirmiers dont 93 % hypnopraticiens. Pratique sous forme de thérapie brève 56% donc 3 séances 28%. L’utilité de l’hypnose médicale est estimée à 92% avec des sentiments mitigés à 4% quant à l’impact de l’hypnose conversationnelle. 2% des répondeurs notent un épuisement de l’autohypnose avec le temps. Les bienfaits perçus sont : régulation de la perception douloureuse 42%, du vécu de la douleur 38%, la distanciation 34%, la modification de l’intensité douloureuse 32%, l’amélioration de l’anxiété 25%, du sommeil 21%, de l’asthénie 16% et la dépression 15% et aussi sur la qualité de vie, le bien être en général, l’autonomie et les capacités individuelles. L’hypnose s’avère être un outil efficace, facilement maniable et applicable chez les patients douloureux chroniques qui peuvent retrouver une autonomie en tant qu’acteur de leur propre prise en charge à travers l’autohypnose enseignée, ce qui, en soi-même est déjà éminemment thérapeutique. L’hypno analgésie, intégrée au sein d’une prise en charge multidisciplinaire, est en plein essor dans plus de 50% des structures « douleur chronique » de la région Midi-Pyrénées, traduisant ainsi une place croissante des techniques de prise en charge non médicamenteuse, conformément aux préconisations du plan douleur 2006-2010. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 114 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Evaluation EP13 Mise en place et pérennité d’une équipe mobile douleur complexe hors cancer par un interne / praticien assistant du DESC Médecine de la douleur MAIRE Aurore*, TREILLET Erwan, SERRIE Alain Le DESC Médecine de la douleur et médecine palliative créé en 2010 permet aux étudiants de réaliser un assistanat d’un an au sein d’un structure douleur. Au sein du service Médecine de la douleur et Médecine palliative de l’Hôpital Lariboisière, une équipe mobile intervenant sur l’ensemble de l’hôpital a pu ainsi être crée et soutenu grâce à ces jeunes médecins. Cette équipe « douleur complexe » intervient à la demande des services pour des patients avec des douleurs chroniques, post opératoires à plus de 7 jours, en dehors des douleurs cancéreuses prises en charge par l’équipe de soins palliatifs. Elle est animée par un interne/ praticien assistant au DESC de cette spécialité. Elle a été créée suite au constat d’un manque de temps médical pour les avis douleurs dans l’hôpital. Nous proposons de décrire le mode de prise en charge et la pérennité de cette structure sur 2 ans. L’étude portera sur l population de patients pris en charge, les délais d’intervention, le suivi, le type de douleur, le retour des autres services de l’hôpital sur la prise en charge des patients, et l’augmentation d’activité au cours de l’évaluation. Ceci grâce à une comparaison à 2 ans d’intervalle sur un recueil de 9 mois chacun. Nous montrerons l’intérêt d’une telle structure et la place particulière de ces étudiants pour sa mise en place et sa pérennité, ainsi que l’apport aux différents services grâce à cette nouvelle offre de soin. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 115 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Evaluation EP14 Prescription des opioïdes forts par les médecins généralistes : Etat des lieux en Seine-Maritime. CALAIS Nicolas*(1) , TROUVIN Anne-Priscille(1) , GRIGIONI Sébastien(1) , BENOIT LETELLIER Julie(1) , GUIDT Marianick, LIGNOT Sophie(1) , CAUVIN Catherine(1) , POUPLIN Sophie(2) Etablir un état des lieux des prescriptions d’opioïdes forts (OF) en médecine générale en SeineMaritime. METHODE : Etude descriptive de pratique ; début 2014, envoi par voie postale d’un questionnaire anonyme à l’ensemble des médecins généralistes (MG) exerçant une activité libérale en SeineMaritime. Les questions concernent leurs pratiques de prescriptions, de suivi, et la gestion des effets secondaires pour les patients sous morphiniques. RESULTATS : Sur 954 questionnaires adressés, 414 ont été retournés (43,4%). Parmi les répondeurs : 70% d’hommes, âge moyen : 53,4 ans ; ils sont représentatifs de la population de MG de Seine-Maritime (65,6% d’hommes ; âge moyen = 51,2 ans). Concernant la prescription des OF : - 37% initient souvent ou très souvent un OF, pour tous types de douleurs cancéreuses ou non. Seuls 36,7% utilisent une EVA ou EN pour débuter les OF avec un seuil à 7/10 en moyenne. - 63,3% commencent par un traitement per os. Cependant 41,8% initient souvent ou très souvent un traitement sous forme transdermique. - 68% débutent avec une posologie comprise entre 10 et 30mg/24h d’équivalent sulfate de morphine. - 60% prescrivent un OF en relais des antalgiques de palier 1 ou 2 ; 93% associent un co-analgésique et 67,6% un laxatif. Concernant le suivi des patients : - 52,8% des médecins déclarent réévaluer leurs patients dans les 72 heures suivant la première prescription d’OF. - les principaux effets secondaires décrits sont : 24,6% surdosages, 10% dépressions respiratoires et 3% comas. - 40% pratiquent une rotation d’opioïdes en cas d’échec du traitement initié, selon l’usage de tables d’équivalence. - 69% n’ont pas de difficulté pour arrêter un traitement par OF. Cette étude, avec un fort taux de répondeurs et une bonne représentativité de la population de MG de Seine Maritime, montre que la prescription de morphiniques est une pratique courante. Cependant les pratiques sont parfois éloignées des recommandations, peu de MG ont recours à l’EVA ou l’EN pour initier un OF, le taux de primo-prescription par voie transdermique est important. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 116 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Evaluation EP15 Prise en charge de la douleur la nuit à l’hôpital : le point de vue des soignants D'USSEL Marguerite, LARINIER Anne *, LEGASTELOIS Chantal Les patients sont également douloureux (et souvent davantage) la nuit, alors que les soignants sont moins nombreux. Afin de repérer les problématiques spécifiques au travail nocturne, nous avons interrogé le personnel soignant de nuit de notre hôpital. Un questionnaire validé par le CLUD a été distribué aux IDE (infirmiers) et aide-soignants travaillant de nuit. Le taux de réponse fut de 98%, 57 aide-soignants et 95 IDE. Ils ont en moyenne 15 patients en charge ; 33% disent recevoir chaque nuit plus de 5 appels de patients concernant la douleur. 66% interrogent toujours les patients sur leur douleur au moment du tour du soir, et la moitié vérifie systématiquement l’efficacité des antalgiques délivrés. Pour un tiers des personnels, les prescriptions ne prévoient pas de prise la nuit ; pour les retours d’examen ou de bloc opératoire, 25% des personnels n’ont pas de prescription d’antalgiques. 40% d’entre eux disent laisser un patient douloureux sans traitement car il n’y a pas de prescription antalgique, mais 67% des IDE administrent des antalgiques simples sans prescription médicale. 20% des personnels ne délivrent pas les antalgiques prescrit à la demande quand il existe une discordance entre ce que le patient dit et son faciès ou son comportement. 56% des personnels se sentent peu écoutés par le médecin en ce qui concerne la douleur de leur patient, et il arrive parfois pour 48% d’entre eux que le médecin soit difficile à joindre. Une majorité des personnels de nuit utilise des moyens non médicamenteux pour soulager les patients : massage, glace ou chaleur, toucher relationnel, hypnose. Les difficultés principales rencontrées la nuit sont liées à l’absence de prescriptions anticipées des antalgiques, au sentiment d’isolement des personnels face à la douleur du patient, mais aussi sans doute au manque de formation des personnels concernant l’évaluation de la douleur. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 117 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Evaluation EP16 Utilisation de l'échelle ALGOPLUS pour des patients de neurologie : l'évaluation des pratiques au service de la douleur ANDERSON Helene*(1) , CALONNE Sophie(2), MARTIN Karine(1) , KREISLER Alexandre(1) , DUSAUTOIS Johan L’objectif de ce travail était de permettre aux équipes soignantes d'ajuster leurs pratiques afin de réaliser une évaluation de la douleur correcte et adaptée aux patients de neurologie présentant des troubles de la communication. Notre démarche a consisté à accompagner nos équipes en réalisant une évaluation des pratiques professionnelles (EPP). L'utilisation de cet outil qualité a permis de mettre en évidence une difficulté de prise en charge des patients en termes d'évaluation de la douleur au regard de la non conformité de l'indicateur qualité (traçabilité de la douleur dans les dossiers de soins). Nous avons posé l'hypothèse que les équipes manquaient de connaissances sur les outils d'évaluation notamment pour évaluer les patients présentant des troubles de la communication. Après un recueil des pratiques soignantes et une évaluation de leurs connaissances, nous avons pu leur proposer un outil plus adapté aux patients hospitalisés et dispenser à l'ensemble des soignants une formation sur la stratégie d'évaluation de la douleur. A distance de cette formation, les équipes ont été réévaluées pour vérifier l'atteinte de l'objectif fixé et pouvoir réajuster notre démarche le cas échéant. Cette démarche d'EPP a permis aux équipes paramédicale de neurologie de prendre le recul nécessaire pour s'apercevoir de la nécessité de réajuster leurs pratiques afin d'améliorer la qualité des soins. Cette méthode a eu comme effet de fédérer le groupe dans une dynamique de changement, donnant du sens à ce dernier et limitant ainsi certaines résistances. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 118 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Formation EP17 " douleur et fin de vie",recommandations en soins infirmiers, livret à destination des soignants du centre Hospitalier de la Côte Fleurie FAUVEL Nelly*(1) , PÉTON Morgane(2), DRUGEOT Virginie(1) Améliorer la prise en charge de la douleur chez les patients en fin de vie créer un guide permettant une prise en charge personnalisée des patients Valoriser les connaissances, les initiatives du CLUD et les partager Rappeler les grandes lignes de la Loi Léonetti 2010 et 2011, des sessions de formation :"évaluation et prise en charge de la douleur" ont été animées ,suivies d'évaluations. Il en résulte la difficulté des soignants à la prise en charge de la douleur en fin de vie et une méconnaissance de la loi Léonetti Un groupe de travail pluridisciplinaire sur la douleur et fin de vie est constitué, s'est réuni 3 fois et a abouti à la création de ce livret, avec validation au CLUD de mai 2012; cette validation fut suivie d' une présentation et distribution des livrets dans les services de soins, par les référents douleur et lors des formations: « évaluation et prise en charge de la douleur » (formation DPC) « prise en charge de la douleur de la personne âgée » qui entre dans le cadre de l’EPP mise en place par le Réseau Régional Douleur de Basse-Normandie, auquel a été soumis le livret. description: 1. Cadre réglementaire Définitions : douleur, soins palliatifs, fin de vie… Droits des patients : les chartes, loi Léonetti… 2. Prise en charge de la douleur Symptômes induisant douleur/inconfort en fin de vie (avec les conduites à tenir) : • Nutritionnels • Respiratoires • Digestifs • Urinaires • Cutanés • Psychologiques Rôle soignant: • Evaluation • Prévention • Traitements • réévaluation 3. Accompagnement des patients, famille et entourage, Respect des croyances, lieu de recueil… 4. Personnes ressources Professionnels de santé (DU douleur et soins palliatifs, comité d’éthique...) Ressources externes (convention avec l’Association Soins Palliatifs En Calvados...) Ce livret a reçu un bon accueil mais nous souhaitons évaluer son efficience auprès des soignants avec une EPP 3ème trimestre 2014. 299 mots/300 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 119 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Formation EP18 ATTENTES DES MEDECINS GENERALISTES DE PICARDIE EN MATIERE DE FORMATION SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DOUAY Ludovic(1) , RAVELLO Mathieu*(2), PIERRE Pauline(3), LECLERC Johan(1) , SELLIER Amelie(3), BOULNOIS Catherine(3) Introduction : La douleur représente un motif fréquent de consultation (43% en cabinet de ville). Notre objectif était d’évaluer les attentes des médecins généralistes en matière de formation sur la prise en charge de la douleur. Matériel et Méthodes : Il s’agit d’une étude observationnelle, descriptive. Les MG inclus exerçaient en Picardie, installés ou remplaçants. Un questionnaire leur a été envoyé recensant caractéristiques démographiques et formations reçues ou attendues concernant le traitement de la douleur. Résultats : 118 MG ont répondu, dont 51% d’hommes, pour un âge moyen de 40 ans. 50% étaient remplaçants, 35% exerçaient en rural. 1 MG avait obtenu la capacité douleur, 2 le DIU, et 2 un DU Soins palliatifs. 50 MG avaient suivi une formation non diplômante (EPU, FMC). Ils ont trouvé ces formations utiles dans 95% des cas, leur apportant de nouvelles connaissances (15%), « décomplexion » vis-à-vis des morphiniques (8%), schémas thérapeutiques (8%). Dans ces formations, l’intervenant est un algologue dans 47% des cas, un médecin de soins palliatifs (25%), un MG (25%). 6% souhaitent suivre une formation diplômante dans un avenir proche, 72% souhaitent des FMC ou EPU réguliers sur la douleur. Les attentes précises concernent l’utilisation des paliers 3 (18%), une mise à jour des connaissances (18%), douleurs neuropathiques (11%), et pathologies particulières (lombalgies, fibromyalgies). Les MG préfèrent des FMC réalisées par des médecins algologues (11%). Conclusion : La proportion de MG ayant suivi une formation sur la douleur (diplômante ou non) est en décroissance depuis le livre blanc de 2004. La demande de formation est essentiellement centrée sur des questions pratiques, écartant les formations trop théoriques. La création d’un module « soins palliatifs et douleur » en 2001 au cours des études médicales a augmenté la formation initiale théorique des MG, ce qui a modifié leurs demandes de FMC. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 120 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Formation EP19 Douleur provoquée par les soins : des DVD pour promouvoir le changement des pratiques CIMERMAN Patricia*(1) , THIBAUT Marie(2), MAILLARD Frédéric(2), PERRIN Odile(2), TRICOCHE Laetitia(2), ANNEQUIN Daniel(2) Une des missions principales du CNRD est de recueillir et de diffuser l’information auprès des professionnels de santé. Depuis 2005, des supports vidéo ont été élaborés pour accompagner les équipes soignantes dans leur pratique quotidienne. Ces supports ont pu être réalisés et diffusés grâce au financement de la Fondation CNP-Assurances. Sous forme de DVD, ils permettent aux personnels médicaux et paramédicaux, référents douleur, de compléter leurs formations, de renforcer la culture « douleur » au sein de leurs établissements, qu’ils soient publics ou privés. Ils apportent une aide concrète aux soignants pour prévenir, traiter la douleur provoquée par certains actes et soins. Les thématiques de ces DVD concernent les traitements médicamenteux (MEOPA, PCA de morphine) et aussi les bonnes pratiques autour de certains gestes générateurs de douleur, parfois sous-estimée (toilette, pose de sonde urinaire, réfection de pansement, ponctions veineuses...). Ces DVD s’adressent à tous les professionnels de santé exerçant dans les services de pédiatrie, adulte et gériatrie. En 2013, 2620 DVD ont été diffusés lors de congrès, de formations ou sur demande au secrétariat du CNRD. Certaines vidéos sont également en ligne sur le site du CNRD. En 2014, on a comptabilisé plus de 10000 vues sur l’utilisation du MEOPA chez l’enfant, l’adulte et la personne âgée. Une enquête en ligne a été réalisée pour connaître l’impact du DVD MEOPA. Les résultats sont très satisfaisants puisqu’une note moyenne de 8 sur 10 a été attribuée pour la satisfaction globale. Parmi les commentaires, on retrouve la clarté des explications, la facilité d’utilisation et l’utilité de cet outil pédagogique pour les formations. Tout ceci nous encourage à poursuivre cette mission en élaborant d’autres DVD afin de répondre aux besoins des professionnels de santé, plus particulièrement en médecine de ville. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 121 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Formation EP20 ETUDE COMPARITIVE DE L’ETUDE ET TRAITAMENT DE LA DOULEUR EN FRANCE ET ESPAGNE CANO ROMERO Maria Dolores(1) , CAUVY Veronique (2) Nous présentons l’analyse des programmes de formation infirmier français et espagnols avec pour fil conducteur l’étude et le traitement de la douleur. La diversité des cultures et des systèmes éducatifs dans les échanges des étudiants en soins Infirmiers entre France et Espagne dans le cadre ERASMUS, ne laisse pas la possibilité d’un échange théorie-pratique. En effet, c’est plutôt le niveau d’études qui varie d’une formation à une autre. Les changements les plus importants au cours des trois dernières années portent sur le déploiement d’un plus grand nombre de programmes de 2ème et 3ème cycles universitaires. . Cette étude a permis de tracer certaines caractéristiques qui pourront faciliter des actions de concertation adaptées aux étudiants. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 122 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Formation EP21 Formation à l’hypno-analgésie : décryptage d’une réussite. Analyse de l’enquête réalisée auprès des soignants formés au centre hospitalier de la Côte Basque. DAVID Laurence*(1) , LAZARO Leila(2) La formation à l’hypno-analgésie a débuté au centre hospitalier de la Côte Basque en 2011. Des freins multiples dus à une méconnaissance de l’hypnose ont rendu sa mise en place laborieuse. Pour autant, le retour de cette expérience est très favorable, comme le montre les réponses des soignants formés à un questionnaire anonyme réalisé fin 2013. Le choix initial, de sessions de formation pluri professionnelle (aides-soignants, infirmiers, puéricultrices et aide-puéricultrices, psychologues, médecins) centrées sur l’enfant et la femme enceinte douloureux et / ou anxieux, à été volontaire. L’objectif était de renforcer la dynamique d’équipe et d’éviter un saupoudrage des acquis. Un soignant compétent en hypno-analgésie doit être compris de ses pairs pour éviter toute interférence nuisible. La durée de la formation a pu être réduite en 2013 de 10 à 9 jours car les nouveaux stagiaires, déjà sensibilisés, ont un apprentissage plus rapide. Les bases de l’hypnose sont abordées, puis les techniques d’hypno-analgésie quelque soit l’âge de l’enfant ou le terme de la grossesse jusqu’à l’accouchement. L’enquête révèle que tous les soignants formés sont satisfaits de leur apprentissage et ont pratiqué l’hypno-analgésie dans diverses situations : « gestes douloureux, invasifs ou traumatisants, anxiolyse/relaxation, attente ou absence de péridurale…. ». Les bénéfices sont largement décrits : « diminution de l’appréhension, parents déstressés, moins de pleurs et d’angoisse….. ». 68% des soignants est demandeur d’un complément de formation pour partager et réactualiser leurs connaissances et 80 % souhaite une diffusion de l’information sur l’hypno-analgésie à l’ensemble du personnel de l’établissement. Fort de ces résultats très encourageant depuis 2014, la formation est étendue au service d’anesthésie sur le même mode et les manipulateurs en radiologie bénéficient d’un module plus court d’hypnose relationnelle. Gageons que cette dynamique perdure et soit favorable à nos patients. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 123 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Formation EP22 Formation de l’ensemble d’un service d’urgence à la pratique de l’hypno-analgésie BRODSKY Didier*(1) , MENKHOFF Patricia(2), MEYRAN Sylvie(2) L’hypnose permet, à l’aide de suggestions de modifier l’expérience subjective, d’altérer les perceptions, sensations, émotions, pensées et comportements. Le patient doit avoir confiance dans le soignant et ainsi un lien particulier s’établit entre eux. Le Service Médical des Urgences est la porte d’entrée de l’hôpital la plus anxiogène pour le patient douloureux. L'hypnose permet de répondre à cet état d’inconfort psychique et physique par une technique tout en humanisant la relation soignésoignant et sans aucun effet iatrogène. Les soins peuvent ainsi se dérouler dans une atmosphère sereine et bénéfique aussi bien pour la personne soignée que pour le soignant. Mais comment trouver ce temps si précieux qui nous fait souvent défaut dans un lieu où se côtoie un grand nombre de personnes ? Pour disposer de l’hypno-analgésie en ayant en permanence 2 à 3 personnes disponibles pour induire une transe nous avons voulu former un maximum de personnel, toute catégorie confondue. Cela nous permet de ne pas gêner l’activité du service, de créer des passerelles entre les métiers et ainsi renforcer ce travail d’équipe par l’adhésion et l’investissement de chacun à un projet innovant. Le projet a reçu le soutien de l'établissement et de la fondation Apicil sous la forme d'un prix au concours "Douleur et Urgences". Formation par groupe de 16 personnes, d’une durée de 10 jours soit 2 groupes par an sur une durée totale de 3 ans pour l’ensemble du service . Actuellement 32 personnes ont déjà été formées , l'hypno-analgésie fait déjà partie des techniques de soin utilisées régulièrement dans le service avec une traçabilité sur le dossier informatisé du patient. Le CLUD de l'établissement est régulièrement informé de l'avancement du projet. Les inductions hypnotiques et la satisfaction des patients sont tracées. Une information dans le livret d'accueil pour les patients est prévue. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 124 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Formation EP23 Formation et DPC sur le traitement de la douleur en soins palliatifs : état des lieux des connaissances et des besoins en formation en 2014 pour un groupe de médecins généralistes. BERTRAND Lydia*, DELLOUE Marion, SERRA Eric*, FOUET-EYMERY Mylène L’équipe pédagogique d’une association de médecins généralistes de la région d’Amiens a organisé une formation sur les soins palliatifs et la prise en charge de la douleur. Elle répondait à une orientation du DPC et surtout à une demande de la majorité du groupe des médecins, conscients de leur rôle de première ligne et de leurs carences. Plusieurs états des lieux (mémoires, thèses ou enquêtes de presse médicale) rejoignent notre constat en pointant que 80% des médecins expriment leurs besoins de formation sur la prise en charge de la douleur. Ils encouragent les formations de proximité, courtes (1 à 2 journées pour 80%), pilotées par un médecin de terrain impliqué et un expert référent, soutenues par une pédagogie de type participative. La formation en trois volets nous permet de connaitre les besoins spécifiques en formation et en information des médecins libéraux et de repérer les outils utiles dans la prise en charge du patient douloureux à partir de l’analyse d’une fiche de recueil (auto-appréciation de leurs pratiques), puis d’une évaluation lors de l’atelier, à son décours immédiat puis à distance (estimation de la mise en place des nouvelles compétences). Tous les médecins participants à notre atelier ont été satisfaits. La moitié d’entre eux souhaiterait aborder la prise en charge psychologique du patient et de sa famille. Ne serait-il pas judicieux de proposer cette formation-douleur, en y apportant les améliorations nécessaires, à l’ensemble des acteurs de la formation médicale continue ? Faut-il l’articuler à un module soins palliatifs de même concept ? 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 125 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Formation EP24 Hypnose contre les douleurs provoquées aux urgences adultes LVOVSCHI Virginie(1) , GILLET Laurianne*(2) Les gestes douloureux sont nombreux aux urgences, qu' ils soient à visée diagnostique ou thérapeutique. Nous avons décidé de former nos infirmières à l' hypnose conversationnelle pour prévenir les douleurs provoquées et limiter les effets nocebo des entretiens habituels même empathiques. Nous nous sommes plus particulièrement intéressé à la pose de sonde urinaire, souvent peu encadrée sur le plan antalgique. L'objectif est d'augmenter la satisfaction et de diminuer la douleur du patient sans allonger le temps de prise en charge. Une première phase est l'étude du niveau de douleur et de la satisfaction des patients aux urgences soumis à des gestes douloureux avant formation de l'équipe infirmière. Puis la moitié de l' équipe est formée sur 1 journée à l'hypnose conversationnelle. Une deuxième étude vient comparer les 2 groupes de soignants formés vs non formés. On réévalue la satisfaction mais aussi le temps consacré au geste. Une EVA satisfaction et une EVA standard sont utilisées, on cherche un non allongement du temps de 25% pour la pose de sonde urinaire. Devant la réussite de ce programme de formation l'ensemble de l'équipe infirmière peut être formée, l'empathie simple étant moins efficace que des méthodes d'hypnose conversationnelle sans handicaper la gestion des flux aux urgences. La formation des médecins est maintenant envisagée pour d'autres gestes douloureux ( drainage d'abcès ). 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 126 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Formation EP25 Lutte contre la douleur : retour d’expérience de l’hôpital Emile-Roux. ZAMBON Sabine*(1) , HERISSON Brigitte(2), DROULERS Antoine(2), BOUILLANNE Olivier(2) La loi du 4 mars 2002 souligne l’importance pour toute personne d’être soulagée de sa douleur. L’avancée en âge s’accompagne souvent de multiples pathologies chroniques douloureuses. L’une des caractéristiques de la douleur de la personne âgée est l’intrication de troubles somatiques et psychologiques qu’il n’est pas toujours possible de dissocier. De plus, la présence de troubles cognitifs modifie le ressenti corporel de ces patients. Démunis, les soignants ont parfois tendance à minimiser la plainte du patient. La dernière visite de l’HAS a, de plus, mis en évidence une traçabilité bien insuffisante de la douleur. Afin de mieux prendre en charge la douleur chez les patients âgés sont mis en place deux axes d’intervention. Premièrement, des formations courtes regroupées sous le nom « Pass’doul » destinées aux IDE et aides-soignants de tous les services (UGA, SSR, uSLD, HdJ), comportant quatre modules reprenant les étapes de lutte contre la douleur : compréhension et repérage (aspects physiologiques et psychologiques), évaluation et traçabilité (après simplification de l’outil informatique), soins par des méthodes non médicamenteuses (physiopack), lutte contre les douleurs induites (MEOPA). Afin de faciliter leur organisation, elles ont lieu tous les mardis à 13h30. Deuxièmement, une enquête bimestrielle a lieu dans chaque unité par les cadres qui étudient 5 dossiers pris au hasard afin de vérifier leur conformité aux normes IPAQSS. On note, après 6 mois de formation, une implication et un soutien de tous les services direction des soins, cadres, service de formation et de communication et une nette amélioration de la conformité des dossiers (33%, en décembre 2012 à 92% en avril 2014). Un cinquième module portant sur la connaissance des médicaments sera mis en place au mois de septembre et les formations seront élargies aux cadres et médecins. Cette dynamique positive favorise la motivation et l’implication des Référents douleur. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 127 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Formation EP26 Prise en charge de la douleur des gestes thérapeutiques ou diagnostiques THIBERGE Christine*(1) , DESDOITS Alexandra(2), RODRIGUE Deleens(3), TREMEL Nathanaëlle(4), MAURE Nicole(5) La douleur induite par les soins (gestes thérapeutiques ou diagnostiques) doit toujours être prévenue et traitée. Une bonne prise en charge repose sur l’association de techniques pharmacologiques ou non, permettant une analgésie efficace et une diminution de l’anxiété et du vécu de la douleur. De réels progrès ont été réalisés mais la littérature et l’expérience de terrain nous montrent que les moyens sont encore insuffisants, notamment dans les services d’urgences. Parti de ce constat le groupe de travail pédiatrique pluridisciplinaire du RRDBN a réalisé des recommandations pour optimiser et harmoniser les pratiques dans les services d’urgence de la région, accueillant des enfants. S’appuyant sur des documents issus de ses recherches bibliographiques, le groupe s’est interrogé sur le fond et la forme d’un outil qui soit concret, pratique, modélisable dans chaque établissement. S’adressant aux professionnels médicaux et paramédicaux des Urgences il doit aider à la décision thérapeutique et à la prescription (notamment pour les non spécialistes des enfants). L’idée d’élaborer des recommandations sous forme de protocole à s’approprier a été retenue avec - Un tableau listant les situations cliniques les plus courantes, avec des propositions thérapeutiques médicamenteuses (première, deuxième proposition, recommandation d’experts). - Un deuxième tableau avec des recommandations sur l’utilisation de quelques molécules (midazolam, diazépam, lidocaïne, kétamine). Les morphiniques ont fait l’objet d’un autre travail. - Des recommandations pratiques générales, complémentaires et indispensables à la qualité des soins. Cet outil devant être facilement accessible et de lecture simple et rapide, il s’accompagne d’une affiche couleur comportant les deux tableaux. Ce travail, une fois validé par le comité opérationnel sera téléchargeable sur le site du réseau et sera diffusé par mail dans les établissements ayant un service d’urgences accueillant des enfants, via les référents du réseau. Les affiches seront envoyées aux services des Uurgences demandeurs 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 128 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Formation EP27 sous mains douleur - outil pédagogique FONDRONNIER Corinne(1) , THILLOU Sylvie*(2) Optimiser la prise en charge de la douleur tant au niveau de l'évaluation que du suivi et de la traçabilité Faire connaître les différentes échelles d'évaluation de la douleur. Sensibiliser l'ensemble des intervenants à la prise en charge de la douleur et à sa traçabilité Harmoniser les pratiques au sein de l'établissement Améliorer nos résultats IPAQSS Sous main sur support A3 plastifié présentant les différentes échelles utilisables dans l'établissement . Un sous main spécifique à chaque service (6) Ce sous main, utilisé comme "tapis de souris", est composé de 4 parties - l'objectif minimum requis pour l'évaluation douleur d'un patient l'ordinogramme de la conduite à tenir - le rappel des échelles d'évaluation (auto et hétéro évaluation) - la présentation des différents écrans existants dans le dossier informatisé des patients permettant la validation de l'évaluation Cet outil créé par le CLUD en 2010, en réponse aux mauvais résultats IPAQSS de 2009, a permis non seulement d'améliorer la connaissance des différentes échelles par les soignants mais également leur utilisation régulière et à bon escient. Ce sous-main, support perpétuel, est utilisé comme pense bête mais aussi comme outil pédagogique pour les différents stagiaires. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 129 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Formation EP28 Un outil des référents-Douleur pour suivre le soulagement de la douleur au Centre Hospitalier de Narbonne (Aude) ALIBAUD Régine*, METADIER DE SAINT DENIS Dominique, RUIZ Isabelle Les objectifs ciblent l'amélioration de la traçabilité du suivi du soulagement de la douleur en impliquant les Référents-Douleur, au moyen d'un outil déjà en place, propre au Centre Hospitalier pour la traçabilité de l'évaluation de la douleur, et enrichi en 2014 par deux items permettant d'apprécier le soulagement de la douleur : le traitement instauré et la réévaluation de la douleur. Un tableau de bord concernant le suivi de la traçabilité de l'évaluation de la douleur est réalisé en continu par les Référents-Douleur au Centre Hospitalier de Narbonne depuis 2012. Une grille permet aux référents-Douleur d'auditer un jour donné 5 dossiers au hasard par mois. Un tableau de bord regroupe par Centres d'Activité Clinique et par Pôles les résultats visualisés par des couleurs ( en vert : plus de 80% de traçabilité; orange : entre 40 et 80%; en rouge : moins de 40%). les Unités de Soins nécessitant un soutien et des actions de la part du CLUD sont ainsi détachées. Ce tableau de bord permet également de lister les travaux en cours spécifiques d'Unités de Soins (EPP, protocoles, actions). Depuis janvier 2014, la grille d'audit a été élargie au suivi du soulagement de la douleur, par deux items : un traitement est-t-il mis en place, et lequel; les réévaluations de la douleur sont-elles effectuées et tracées. Les scores permettent de suivre le soulagement de la douleur du patient. Le tableau de bord mentionne désormais deux items supplémentaires pour le suivi du soulagement de la douleur et une visualisation par des couleurs ( couleur verte si les réévaluations sont tracées, couleur rouge si elle ne sont pas tracées), et le soulagement de la douleur, visualisé sous forme imagée ( icône sourire ou grimace). L' outil des Référents-Douleur, constitué par un audit en continu intégrant le suivi du soulagement de la douleur, et le tableau de bord qui en découle, valorise leur mission au sein des équipes. Il permet au CLUD de visualiser très aisément les données par Centres d'Activité Clinique et par Pôles du Centre Hospitalier, d'en extraire les actions à mener. Cet outil est un indicateur présenté aux Instances de l'Etablissement et aux Experts-Visiteurs. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 130 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Organisation EP29 Accueil personnalisé au sein d’un service de consultation pour les enfants atteints de trouble de la sphère autistique lors des soins techniques en hôpital psychiatriques PEULTIER France*(1) , ALLOUIN Delphine*(1) , SARAVANE Djea(2), MARIE-LISE Tiko(3) la mise en oeuvre d'un accueil personnalisè pour les enfants atteints de troubles de la spère autistique a permis l': -Amélioration de la prise en charge globale -Amélioration de la relation soignant/soigné -Diminution des prises en charge extérieures à l’hopital (accompagnements dans les hôpitaux généraux) -Diminution des soins sous anesthésie générale, en particulier pour les soins dentaires Amélioration, voire instauration d’un suivi somatique notre orgainsation des soins s'articule autour de 3 grands axes: 1- Accueil personnalisè des patients autistes (et plus particulièrement des enfants) 2- Déroulement des soins et /ou consultation (Utilisation de différents médiateurs durant le soin :livre, musique, enveloppement, câlin, chanson, MEOPA,…) Environnement et comportement adaptés(diminution de la lumière, du volume de la musique, chuchotement…) 3- Suivi / accompagnement des jeunes enfants autistes : le travail de lien et de rèseau est esssnetiel au bon dèroulement des soins/consultations Cette façon de penser le soin, nous a permis d’améliorer notre collaboration avec l’ensemble des services adultes et enfants et a contribué à une nette amélioration du suivi des patients autistes. Elle a valorisé nos compétences mèdicales et infirmières et nous a apporté la satisfaction de travailler auprès d’une population pour laquelle l’accès aux soins reste encore compliqué. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 131 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Organisation EP30 Analgésie post-césarienne par cathéter cicatriciel: un vrai parcours d'obstacle RONCHI Luc(1) , PASSAYS Damien*(2), CLUD Centre Hospitalier(3) La tendance actuelle est de réhabiliter précocément la femme ayant bénéficié d’une césarienne. L’analgésie y joue un rôle-clé. Ses modalités ont largement évolué récemment. Le cathéter péricicatriciel procure une analgésie de qualité sans bloc moteur et, conjugé à un diffuseur élastomérique, n’empêche pas un lever postopératoire et une déambulation précoces. Nous avons mis en œuvre cette technique au sein de notre maternité (2800 naissances annuelles, 416 césariennes). Le présent travail vise à mettre en exergue les difficultés rencontrées et les solutions apportées. • Difficultés techniques : technique de pose (niveau idoine, absence d’orifice du cathéter laissé à l’air libre et rinçage immédiat) • Difficultés logistiques : référencement de la présentation en poche de la naropéine, inscription au sein du logiciel de prescription pharmaceutique, référencement du diffuseur élastomérique, définition du lieu de stockage (accessible H24) • Difficultés humaines : information exhaustive de l’ensemble des intervenants (obstétriciens, médecins anesthésistes, sagefemmes, infirmières) • Difficultés procédurales : écriture d’un mode opératoire décrivant précisement les aspects techniques et la gestion des incidents, référencement dans la base documentaire assurance qualité • Difficultés « historiques » : arguments habituels, douleur évaluée faible ou moyenne depuis « toujours », poids de l’histoire personnelle ou locale pour certains, manque de motivation ou d’intérêt pour une technique faisant novation La clé du succès a résidé dans la motivation des correspondant douleur pour l’anesthésie et l’obstétrique du CLUD. Réunions d’explications avec les professionnels concernés, DVD d’autoformation en libre service, entretiens individuels. Le résultat est gratifiant : plus de 95% des césariennes, programmées ou urgentes, bénéficient de cette technique, à la plus grande satisfaction des parturientes et des soignants. L’analyse du 1er trimestre 2014 montre une efficacité analgésique supérieure aux antalgiques per os à J1 et J2. Mission accomplie, mais pas terminée…. Le CLUD reste motivé pour ne pas laisser retomber. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 132 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Organisation EP31 Centre de traitement de la douleur de type territorial : un défi d'homogénéité dans la prise en charge ! PLUCHON Yves-Marie* Rechercher l'homogénéité des prises en charge dans un centre de traitement de la douleur de périmètre territorial, avec 7 sites de consultations et 10 acteurs médicaux. Depuis maintenant 5 ans, le CETD du territoire de la vendée s'est petit à petit enrichi en sites de consultations de proximité ( Les sites sont maintenant fonctionnels ) et en acteurs médicaux tous titulaires de la capacité de traitement de la douleur. L'objectif principal est l'homogénéité des prises en charges. Pour y parvenir, un certain nombre de conditions a été retenue et est en cours de mise en oeuvre: un acteur médical participe à l'activité de chacun des 7 sites pour effectuer la charnière fonctionnelle - un HDJ a été organisé sur chaque site pour la réalisation d'un protocole unique de mise en oeuvre du Qutenza° - un protocole d'éducation thérapeutique unique est utilisé pour la mise en oeuvre des TENS ( IDE formée ) - la prise en charge du SDRC1 par KTPN est possible de façon similaire en convention avec l'HAD - l'accès à une psychologue est réalisé sur chacun des 7 sites grâce à un groupe de psychologues fédérées - les échelles d'évaluation et de qualité de vie identiques sont utilisées pour rendre comptes de l'homogénéité d'évaluation Après la réalisation d'un guichet unique d'accès au CETD du territoire ( 3 coordinnatrices sur 2,4 ETP ), la mise en oeuvre de 7 sites de consultations de proximité, l'enrichissement en acteurs médicaux et non médicaux ( IDE et psychologues sur chacun des 7 sites ), l'écriture de protocoles communs d'évaluation et de prise en charge devient l'objectif incontournable pour donner une égalité de chance aux patients ( quelque soit le site de consultation ) dans la prise en charge de la douleur chronique, protocoles qui devraient rapidement avoir un profil régional. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 133 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Organisation EP32 ETATS DES LIEUX DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR PAR LES MEDECINS GENERALISTES DE PICARDIE DOUAY Ludovic(1) , RAVELLO Mathieu*(2), PIERRE Pauline(3), LECLERC Johan(1) , SELLIER Amelie(3), BOULNOIS Catherine(3) Introduction: La douleur représente 43% des motifs de consultation au cabinet. Notre objectif était d’évaluer les pratiques des médecins généralistes dans sa prise en charge. Matériel et Méthodes: Il s’agit d’une étude observationnelle, descriptive. Les MG inclus exercent en Picardie, installés ou remplaçants. Un questionnaire leur a été envoyé recensant caractéristiques démographiques et méthodes d’évaluation et de traitement de la douleur. Résultats: 118 MG ont répondu, dont 51% d’hommes, pour un âge moyen de 40 ans. 50% étaient remplaçants, 35% exerçaient en rural. Le paracétamol était considéré comme palier 1 pour 97% des MG, les AINS pour 75%. La codéine et le tramadol étaient connus comme palier 2 (98% et 96%). Les morphiniques étaient connus comme palier 3 (98%). Le nefopam était considéré comme palier 1 pour 13%, palier 2 pour 31%, palier 3 pour 34%. 20% des MG n’utilisent jamais d’échelle d’évaluation de la douleur (EVA étant la plus citée) 31% instauraient les morphiniques avec les formes LI + LP associée, 63% utilisaient la morphine en première intention contre 41% l’oxycodone. 95% y associaient un laxatif, 59% du paracétamol, 31% un antiémétique. Les réticences aux morphiniques en douleur aiguë étaient la difficulté de la titration (30%), le risque d’agitation (21%), de dépression respiratoire (16%). Les réticences en douleur chronique étaient la constipation (30%), le risque de toxicomanie (16%) Pour les douleurs neuropathiques, 45% des MG utilisent le DN4, 82% les traitent par antiépileptique, 61% par antidépresseurs, 28% par patchs de lidocaïne et 21% par tramadol. Conclusion: Les paliers des antalgiques sont bien connus de la majorité des MG. En revanche les échelles d’évaluation restent encore méconnues. L’EVA reste la plus citée. De nombreuses réticences persistent quant à l’utilisation des morphiniques. Concernant la douleur neuropathique, le DN4 est de plus en plus utilisé, son traitement devient également mieux connu. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 134 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Organisation EP33 Intérêt d’un INTERCLUD sur la périphérie lilloise regroupant les CLUDS d’hôpitaux généraux et d’établissements de santé mentale LEROY Bernard*(1) , BONNET-PINCHON Adeline(1) , CAPARROS-LEFEBVRE Dominique(2), COLLET Christian(3), ELIA Edvik(4), DUTHOIT Didier(5), DEBROUCKER Didier(6), SAPIN Thérèse(3) L’INTERCLUD repose sur un partenariat entre cinq établissements de santé de la périphérie lilloise. L’objectif est de permettre un partage d’expériences et une mise en commun des travaux de chacun des CLUDs (Comités de Lutte contre la Douleur). Il est également d’élaborer des projets communs pour améliorer la prise en charge de la douleur dans nos hôpitaux. Le regroupement interclud s’est formé en 2011 et se réunit tous les 3 mois alternativement dans chacun des établissements. Quatre membres de chaque CLUD y participent activement. Différents projets communs sont développés lors de ces réunions : une charte de convention d’engagement entre les hôpitaux a été élaborée, un projet commun d’éducation thérapeutique du patient douloureux chronique a vu le jour et a été adressé à l’agence régionale de santé (ARS), les formations sur la douleur de chaque hôpital ont été mutualisées avec accès aux personnels des établissements de l’interclud, les protocoles antalgiques et les outils d’évaluation de la douleur ont été mis en commun. Enfin une manifestation commune autour de la douleur est organisée chaque année lors de la journée mondiale de la douleur. Elle a lieu à tour de rôle dans les différents hôpitaux de l’interclud et chaque CLUD y participe activement. Le regroupement interclud a créé une dynamique de groupe permettant d’accélérer l’amélioration de la prise en charge de la douleur dans nos structures grâce notamment au partage concret d’expériences et à la mise en place de nombreux projets communs. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 135 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Organisation EP34 L’aide soignante, un maillon essentielle… LECLERC Johan*(1) , DUCASTEL Christel(1) , DOUAY Ludovic(2), ALLYBE Evelyne(3) Dans un service de soins de suite et réadaptation, nous avons évalué le rôle de l’aide soignante au cœur de son rôle dans la prise en charge de la douleur. Nous avons réalisé une enquête prospective auprès des aides soignantes et des infirmières. L’évaluation de la douleur est retranscrite verbalement à l’infirmière dans 52,6%. La transcription de l’évaluation se fait dans le dossier de soin dans 54,5%. Les infirmières considèrent que l’évaluation doit être faite par elles mêmes dans 26% des cas, par l’aide soignante dans 26% et par le médecin dans 20%. Les outils d’auto et d’hétéro-évaluation sont bien connus et utilisés par les aides soignantes. Nous constatons que l’aide soignante se préoccupe de la douleur, elle réalise des transmissions ciblées qui ne sont pas toujours prise en considération. Elle n’a pas l’accès au dossier informatique, d’où un manque de traçabilité. L’aide soignante au cœur de la prise en charge du patient dans le soin au quotidien permet une évaluation fine en tenant compte de toutes les composantes, avec parfois des informations passées inaperçues par les autres professionnelles de santé. Il y existe, également un manque de transcription dans des soins de confort, d’installation, de relaxation, de toucher massage, réconfort, et de distraction. Cette enquête, a permis de donner accès à tous au dossier de soin. Des groupes de travail se sont mis en place pour optimiser la prise en charge non médicamenteuse. Ce travail permet de positionner l’aide soignante dans un rôle relationnel privilégié avec le patient et de favoriser le travail en équipe plutôt qu’un travail isolé. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 136 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Organisation EP35 La traçabilité de l’évaluation de la douleur est-elle un bon reflet de la prise en charge des patients ? CIMERMAN Patricia(1) , THIBAUT Marie*(2), LAY Florence(3), PERRIN Odile(2), ANNEQUIN Daniel(2), GALINSKI Michel(4) Dans le cadre de la certification des établissements de santé, la HAS rend obligatoires et publics les indicateurs IPAQSS (Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins). L’indicateur « Traçabilité de l’évaluation de la douleur » dans le dossier de soin, doit être supérieur ou égal à 80% pour que la prise en charge de la douleur soit considérée comme très satisfaisante. L’objectif de ce travail était de comparer les résultats de l’IPAQSS avec des évaluations directes de l’intensité de la douleur auprès de patients. Méthodes : 1/ Le recueil de l’IPAQSS «Traçabilité de l’évaluation de la douleur » dans les dossiers a été effectué par un binôme médical et paramédical. 2/ L’évaluation de la douleur du patient a été réalisée par un cadre supérieur de santé avec l’Echelle Verbale Simple (EVS) ou l’Echelle Numérique (EN) avant et après un traitement antalgique. Le critère principal était le taux de satisfaction des patients (nombre de patients s’estimant soulagés et ne sollicitant plus d’autre traitement). Le critère secondaire était le taux de soulagement des patients (EN ≤ 3 ou EVS ≤ 2 après traitement, sur le nombre de patients qui étaient douloureux avant traitement). Résultats : Ce travail a été réalisé dans quatre hôpitaux universitaires parisiens, 320 dossiers ont été analysés. L’IPAQSS était respectivement de 94%, 68%, 64% et 74% pour l’hôpital 1, 2, 3 et 4. L’évaluation de la douleur a été effectuée auprès de 80 patients (20 par hôpital). Le taux de satisfaction des patients était de 95%, 80%, 65% et 95% et le taux de soulagement de 94%, 52%, 47% et 72%. Cette étude démontre la complexité de mesurer la qualité de la prise en charge de la douleur avec un indicateur unique. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 137 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Organisation EP36 Mise en place d'une RCP niveau 3 « douleurs complexes liées au cancer » CABANAC Nathalie*(1) , BURUCOA Benoit (1) , CADENNE Myriam(1) , GADRAT Francis(1) , PATERNOSTRE Bernard, DOUSSET Virginie(2) Selon l’enquête nationale réalisée en 2010 par l’INCa [ ], 8% des patients douloureux du fait du cancer seulement ont recours à une consultation spécialisée ou à une prise en charge pluridisciplinaire. Concernant la prise en charge des douleurs liées au cancer au CHU de Bordeaux, 3 niveaux d’offres de soins et d’intervention existent. Le niveau 1 correspond aux pôles, services et unités du CHU. Le niveau 2 est assuré par l’Equipe Mobile de Soins Palliatifs en hospitalisation et par la consultation externe «Soins palliatifs et analgésie » en ambulatoire. Le niveau 3 correspond à une RCP appelée « douleurs complexes liées au cancer », mise en place en 2011. Une équipe pluridisciplinaire y réunit des compétences différentes : soins infirmiers, soins palliatifs, algologie, anesthésie-réanimation, radiologie, psychiatrie. L’objet de cette communication est de décrire la population de patients dont les dossiers ont été évalués par cette RCP entre 2011 et 2013. L'activité de cette RCP, le profil des patients concernés (âge, sexe, cancer, type de douleurs) et les propositions de prise en charge sont étudiés de façon rétrospective. Résultats : 33 patients ont été discutés, 21 hommes et 12 femmes. Ils avaient en moyenne 54,3 ans (σ = 9,09). Les cancers broncho-pulmonaires étaient prédominants, les cancers digestifs et rénaux ont augmenté en 2013. 19 patients souffraient de douleurs mixtes. Ces RCP ont permis des propositions de traitements médicamenteux, non médicamenteux, d’interventions radiologiques ou anesthésiques, d’avis spécialisés ou d’examens complémentaires. La plus value apportée par cette RCP est évaluée, notamment concernant la radiologie et l’anesthésie interventionnelle, ainsi que les approches psychologiques. Une évolution de cette RCP est envisagée, avec par exemple la création d’une fiche de RCP en collaboration avec le 3C afin d’améliorer la traçabilité et le suivi du patient… 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 138 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Organisation EP37 Organisation de la prise en charge de la douleur traumatique aigue à l’accueil des urgences chirurgicales pédiatriques du CHU d’Oran (Algérie) ABASSINI Sofiane*, NEGADI Mohamed Amine, KHEMLICHE Belarbi, TOUHAMI Yasmine, BOUDJAHFA Samir, TABELIOUNA Kheira, TABELIOUNA Kheira, MENTOURI Zahia Evaluer la mise en place d’une procédure écrite standardisée d’évaluation et de traitement systématique et adapté à la douleur aigue post traumatique chez l’enfant à l’admission aux urgences chirurgicales pédiatriques (UCP). Matériel et méthodes: Etude descriptive, observationnelle, transversale à recueil prospectif et monocentrique menée auprès d’une cohorte hospitalière d’enfants âgés de 1 j à 15 ans hospitalisés aux urgences chirurgicales pédiatriques (UCP) du Centre Hospitalo-universitaire d’Oran, admis durant la période du 01 Juillet 2013 au 31 Mai 2014 pour lésion traumatique à fin de décrire les modalités d’évaluation et de traitement de la douleur traumatique aigue pré opératoire. Une trousse « douleur aux urgences » renfermant différents traitements antalgiques a été mise en place, plusieurs séances de formation ont été données aux jeunes médecins résidents en anesthésie sur le protocole proposé d’évaluation et de traitement de la douleur aigue traumatique chez l’enfant. Résultats: 140 enfants ont été inclus dans l’étude, correspondant à 74% le nombre de malades admis aux urgences pour lésion traumatique nécessitant un geste chirurgical. Age moyen est de 09 ans, 98% des lésions traumatiques sont des fractures de membres. Différentes échelles ont été utilisées: EVA: 82%, FPSR: 7%, EVENDOL:11% La douleur légère retrouvée dans 19%, modérée: 48%, intense: 20%, très intense: 14% L’utilisation d’antalgiques selon l’intensité de la douleur: Paracétamol 30mg/kg en intra veineux lent dans 86%, Acide niflumique 25 mg/kg en intrarectal:75%, introduction première dans le service du Paracétamol codéiné en comprimé: 200 mg/10 kg: 19%, Nalbuphine 0.2 mg/kg intra veineux lent sur 2 heures: 9% et Morphine: 0.1 mg/kg en intraveineux: 1% L’objectif antalgique a été atteint dans 82% avec un délai moyen de 63 minutes. La mise en place du protocole proposé de traitement de la douleur aigue traumatique et une formation adéquate du personnel soignant ont permis de changer une situation antérieure d’oligoanalgésie et de couverture antalgique médicamenteuse rare qui régnait aux urgences chirurgicales pédiatriques de notre structure. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 139 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Organisation EP38 Réseau des référents douleur au CHU de Rennes : Bilan et perspectives à 10 ans PEDRONO Bernadette, LE DUFF Nelly, BOUFFORT Claudie, GIRET Marie Thérèse , LE CHARD Guillaume, LE BLANC Chantal En 2005, les professionnels paramédicaux ayant un DU douleur ont été sollicités pour former un réseau, dans le but de participer à la politique d’action et de communication du CLUD. Environ 30 référents douleur (infirmiers, kinésithérapeutes, manipulateurs en radiologie) sont répartis dans les différents pôles du CHU. Ils se réunissent lors de 3 réunions annuelles suivies d’ateliers de travail. Ils ont une fonction d’expertise au niveau institutionnel et au niveau des unités de soins où ils communiquent et diffusent les bonnes pratiques. Suite à un bilan réalisé dans les unités de soins, des projets ont émergé au niveau institutionnel : - Rédaction d’un protocole d’évaluation et de traçabilité de la douleur. - Réalisation d’un kit d’échelles d’évaluation pour les adultes et la pédiatrie, 300 supports ont été édités et distribués par les référents douleur accompagnés d’une information. - Réalisation d’un référentiel sur la prévention des douleurs induites. - Conception et animation de formations pour l’ensemble de l’institution et ciblées dans les unités de soins. Depuis 2007, 290 jours de formations ont été animés par 12 formateurs internes experts douleur (détachés de leurs unités). 5 formations différentes sont proposées aux professionnels. Aujourd’hui les axes de travail sont les suivants : - Optimiser la traçabilité de l’évaluation de la douleur (dans le dossier informatisé) - Concevoir des modules de formation sur une plateforme e-learning, 4 modules "douleur" ont été mis en ligne - Assurer la continuité de la prise en charge de la douleur dans les services transversaux comme la radiologie, les plateaux techniques …. Ce réseau a permis une valorisation des compétences grâce à une synergie des ressources et une réflexion commune. Il témoigne d’une véritable dynamique qui a renforcé les liens entre les professionnels dans un but d’harmonisation des pratiques. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 140 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Organisation EP39 Stimulation médullaire: implantation et évaluation par des acteurs différents, gage d'objectivité et d'efficience ? PLUCHON Yves-Marie*(1) , CISTAC Christian(2), DURAND Sylvain(3) L'implantation de la stimulation médullaire est devenu une pratique courante de la neuromodulation. En matière de technique antalgique, si l'évaluateur était un acteur différent du prescripteur, ne serait ce pas un élément d'objectivité essentiel ? C'est le choix que nous avons fait au niveau du CETD vendée. Dans le CETD territorial de vendée, la programmation d'une stimulation médullaire est contrainte par : - une période de stimulation transcutanée après éducation thérapeutique - une consultation d'information sur la technique d'implantation avec le médecin implanteur - une consultation avec le psychiatre du centre pour confirmer l'absence de contre-indication - une validation de l'indication en staff multidisciplinaire - l'implantation chirurgicale ( orthopédiste ) ou percutanée ( anesthésiste ) des consultations de suivis pour évaluation et réglage des paramètres de stimulation par un médecin algologue Entre juillet 2009 et mai 2014, le CETD territorial de la vendée a pris en charge 118 patients implantés en 59 mois ( stimulateurs et électrodes Medtronic ). Le nombre de consultations de suivi par patient va de 1 à 19 . Les éléments d'évaluation de l'efficacité de la technique antalgique sont : - l'évaluation du syndrome douloureux par l'EVA - l'évaluation de la qualité de vie - l'évolution de la consommation médicamenteuse - la reprise de l'activité physique - la reprise de l'activité professionnelle ( et la durée de l'arrêt de l'activité professionnelle ) - l'évaluation thymique L'évaluation est effectuée par un médecin algologue non implanteur. La réalisation, par 2 acteurs différents, de l'implantation et du suivi avec évaluation, d'une stimulation médullaire, doit apporter une plus grande objectivité des résultats de la technique et, fait apparaitre une reconnaissance véritable par le patient de la prise en charge par une équipe spécialisée. C'est un gage de satisfaction pour le patient et de qualité pour l'équipe du CETD. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 141 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Techniques thérapeutiques EP40 Evaluation du processus thérapeutique médecin/patient dans le cadre d’un suivi par hypnoanalgésie CHEREAU Mercedes(1) , BIOY Antoine(2), GAGNERET-CHAGUE Claudine(3) Problématique : La qualité de la relation médecin patient est essentielle pour comprendre et analyser l’évolution de la prise en charge de la douleur et ses effets (Bioy, 2013). Des données importantes mais encore partielles existent dans le champ de l’alliance thérapeutique (Bachelart et Bioy, 2013 ; Bachelart, Bioy et al, 2013). L’étude menée s’intéresse aux processus lorsque le médecin de la douleur, en complément de l’approche médicamenteuse, propose un suivi par hypnoanalgésie. En particulier, nous nous intéressons aux processus thérapeutiques en lien avec la qualité de la relation médecin patient. De quelle façon la forme et qualité de la relation thérapeutique influence-t-elle l’expérience douloureuse, dans le cadre d’un suivi hypnoanalgésique ? Méthode : Il s’agit d’une étude exploratoire auprès de 10 patients primo-consultants en structure hospitalière de la douleur. L’évaluation porte sur les 5 séances d’hypnoanalgésie proposées par le médecin en parallèle au traitement médical (après évaluation initiale et ligne thérapeutique stabilisée). Outils employés : Qualité relationnelle : Echelles d’alliance aidante HAQ-I, renseignées par le patient et le médecin après chaque entretien. Expérience douloureuse : 2 entretiens cliniques en début et fin de la prise en charge réalisés par la psychologue chercheur, à visée d’analyse de contenu. Résultats préliminaires : L’expérience hypnotique est l’occasion d’une nouvelle narration autour des perceptions corporelles. On peut la définir comme une corporalité dynamique (sensations corporelles conduisant à des émotions, puis à l’imagination, à la mise en mots et in fine au remaniement de l’expérience douloureuse à l’occasion de cette mise en mots). La perception qu’à le patient des attentes et croyances du patient semble essentielle aux effets tels qu’ils sont rapportés. Une bonne alliance semble essentielle à l’évolution de l’expérience douloureuse, via l’hypnose. Audelà de l’alliance, les facteurs croisés (attentes…) influence la corporalité douloureuse des patients. Une étude plus importante est à mettre en œuvre pour affiner ces premiers importants résultats. Bachelart M, Bioy A, Negre I, Schoenenberger S. L’alliance thérapeutique en consultations médicales et ses liens avec l’évaluation de la douleur et de l’observance. Congrès de la SFETD. Paris. Nov 2013. Bachelart, M. & Bioy, A. (2013). Alliance thérapeutique, douleur, et méthodes corporelles. In Bioy, A., & Wood, C. (Eds). Thérapies à médiation corporelle et douleur (pp.63-78). Paris : IUD. Bioy, A. (2013). Regard clinique autour de l’incertitude en douleur chronique. In Barruel, F, & Bioy, A. (Ed.) Du soin à la personne – clinique de l’incertitude (pp.189-198). Paris : Dunod. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 142 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Techniques thérapeutiques EP41 Intégration de l'ostéopathie dans une équipe pluridisciplinaire en centre antidouleur: Bilan d'une année au CHT de Nouméa BRUN Luc*(1) , BOEUF Michel(2), DENIAUD Maelle (2), GRACIA Laurence(2), SUREAU-GUYOMAR Catherine(2), GRIMAULT Sophie(3), TEMPELGOF Eric(4) Pour l’ostéopathe, l’approche biopsychosociale d’un centre antidouleur permet un échange de pratiques, sur plusieurs niveaux. L’ostéopathe propose une thérapeutique manuelle pour les pathologies musculo- articulaires, neuro-végétatives et posturales. Il enrichit son approche du patient par l’évaluation multidimensionnelle de la douleur. L’approche corporelle du douloureux chronique aide également à aborder les autres dimensions du syndrome douloureux par les autres professionnels[1]. Depuis mars 2013, un ostéopathe intervient à l’UETD du CHT de Nouméa. 97 patients ont été traités de 1 à 8 séances (médiane=2 séances) à une semaine d’intervalle. Les pathologies traitées sont les lombosciatalgies (27%) ; céphalées et algies faciales (27%) ; NCB (15%), autres douleurs rhumatologiques (25%) et autres (2%). Une consultation médicale de suivi à un mois permet l’évaluation de la prise en charge ostéopathique : 63% déclare avoir été amélioré par ce traitement. Le travail en équipe avec la psychologue du service a permis de voir que le traitement ostéopathique donnait parfois des résultats inattendus à son niveau. Ainsi chez certains patients, l’ostéopathie aide à « débloquer » par le corps certains mécanismes de défenses. Le relais se fait alors naturellement avec la psychologue et le patient peut concevoir le lien entre douleur physique et douleur morale. Dans tous les cas il est intéressant de rapprocher la détente neuromusculaire post traitement métamérique ostéopathique de son action sur : - Les voies de la douleur médullaire et supramédulaires - Le système neurovégétatif et des reflexes somato-viscéraux - l’homéostasie neurophysiologique. « Le monde change et chaque professionnel de santé sait l’importance d’un travail responsable. L’ostéopathie accepte le fait scientifique et sa démarche d’évaluation. » Dr L Brasseur Ce premier travail de collaboration de l’ostéopathe au centre antidouleur du CHT de Nouméa commence à l’attester, les résultats sont intéressant surtout quand ils s’intègrent dans une prise en charge multimodale. Bibliographie: [1] Penney JN. The biopsychosocial model of pain and contemporary osteopathic practice. Int J Osteopath Med 2010;13:42-7. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 143 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Techniques thérapeutiques EP42 INTRODUCTION DE LA PRATIQUE DE L’HYPNOSE A LA CONSULTATION DE LA DOULEUR CHRONIQUE du Centre Hospitalier d’ALBI : Jean-Marc ASSIE ,infirmier anesthésiste et hypnothérapeute, Nadine MURATET ,Médecin algologue . MURATET Nadine, ASSIE Jean Marc* Depuis avril 2011, le service de la douleur du CH Albi propose l’hypnose médicale comme thérapeutique non médicamenteuse. La prise en charge se déroule sur une demi-journée par semaine pour trois séances en moyenne. Nous nous sommes intéressés à certaines questions afin d’évaluer l’hypnose médicale dans le service : Par qui sont adressés les patients ? Quelles sont les pathologies rencontrées ? Hommes ou femmes ? Combien de séances ?« Effets » de l’hypnose dans la prise en charge ? Par qui sont adressés les patients ? D’avril 2011 jusqu’à décembre 2013, 62 patients ont été adressés, pour prise en charge par hypnose. Les patients dont la prise en charge se poursuit en 2014 ne sont pas pris en compte dans l’exposé. Quelles sont les pathologies rencontrées ? Les pathologies les plus fréquentes sont les douleurs neuropathiques non traumatiques ou post-traumatiques (15 patients), les syndromes douloureux régionaux complexes (12 patients), les douleurs chroniques du rachis (13 patients). Hommes ou femmes ? 18 hommes et 43 femmes ont été pris en charge: l’âge moyen des hommes est de 51 ans (21 ans à 84 ans), et de 48 ans pour les femmes ( 22 ans à 81 ans). Combien de séances ? « Effets » de l’hypnose dans la prise en charge Nous appelons effets positifs, les critères suivants : - Diminution de la douleur associée à une diminution des médicaments antalgiques et « auto-gestion » de la douleur - Reprise du travail - Découverte d’une solution : après un « nomadisme médical », les patients trouve le praticien (chirurgien, rhumatologue, kinésithérapeute, ostéopathe) qui les prend en charge de façon efficace et durable. On constate que les meilleurs résultats sont obtenus au-delà de 2 séances, la moyenne étant 5 séances (3 à 8 séances).Les effets étant positifs pour 22 patients sur 29. 1 seule séance : 5 patients retirent des effets bénéfiques : ce sont des préparations à des interventions (chirurgie, accouchement), les autres ne reviennent pas. 2 séances : 7 patients sur 19 retirent des effets bénéfiques, ce sont aussi des préparations à des interventions. L’introduction de l’hypnose dans le service apporte une thérapeutique non médicamenteuse supplémentaire efficace. Elle va leur permettre de devenir acteur de leur pathologie douloureuse, par un effet direct : diminution des antalgiques, amélioration des conditions de vie et par un effet indirect : rencontre d’un praticien qui apporte une solution. Evidemment, les effets bénéfiques demandent une assiduité supérieure ou égale à au moins 3 séances. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 144 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Techniques thérapeutiques EP43 LA PRISE EN CHARGE MULTIMODALE DE LA DOULEUR CHRONIQUE: LITTERATURE DE LA RECHERCHE FONDAMENTALE A L’EXPERTISE CLINIQUE MAZIC-DE SONIS Agnès Le traitement de la douleur chronique est un défi pour le médecin et le patient tant dans l’évaluation des paramètres biopsychosociaux que dans les réponses thérapeutiques partielles observées ou les effets secondaires médicamenteux et la compliance. La douleur chronique entraine rapidement une modification de divers paramètres chronobiologiques : les rythmes jour nuit, l’habitus alimentaire, la vie sociale et leurs conséquences. Des centres spécialisés USA (msskc) et Canadiens ont proposé une réflexion autour de la prise en charge multimodale de la douleur chronique, associant l’acupuncture aux traitements médicamenteux et non médicamenteux. Dans la Pain Clinic Chirec lors de sa création il y a 20 ans nous avons décidé l’implémentation de cette approche multimodale et son évaluation : la question sous jacente étant autour de ce qui semblait freiner la recherche clinique au sujet de l’apport physiologique et clinique de l’acupuncture au sein d’une approche multidisciplinaire. Les critiques à l’égard de l’acupuncture suggéraient un effet placebo trop important pour justifier de plus amples études. Une revue systématique de la littérature incluant uniquement des études de haute qualité analysait l’effet de l’acupuncture chez presque 18 000 patients, et concluait que l’acupuncture est supérieure à l’acupuncture sham et no acupuncture. De nombreux travaux récents tant en neuroscience, neuroendocrinologie, fMRI et sélection des études cliniques évaluées démontrent la validité d’une réflexion clinique multimodale même si les sélections EBM limitent parfois le champ d’évaluation clinique intégrant l’acupuncture. Dans cette approche multimodale une réponse thérapeutique rapide est observée des paramètres comme le sommeil, la fatigue, la modulation antalgique et le sevrage médicamenteux. La synthèse de la bibliographie a permis de susciter une réflexion thérapeutique ou le patient est au centre du parcours de soin et non l’objet de controverses ou l’efficacité clinique même si évaluée selon les divers paramètres devrait rester l’objectif principal. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 145 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Techniques thérapeutiques EP44 Mise en place de la Réflexothérapie dans la prise en charge de la douleur à domicile par l'HAD de Nice et Région LAROYE Anne*(1) , REVELLO Jacqueline(2), CARON Isabelle(1) La réflexothérapie s’identifie comme une médecine manuelle appartenant à la médecine traditionnelle chinoise où chaque organe, partie du corps ou fonction physiologique correspond à une zone ou un point sur les mains, les pieds ou le visage. Un toucher spécifique appliqué sur ces zones permet de dissiper les tensions afin de rétablir l'équilibre du corps. Cette thérapie holistique considère la personne dans sa globalité, tant sur le plan mental, émotionnel que physique. La réflexothérapie a été envisagée au sein de l’Hospitalisation à Domicile de Nice et Région pour apporter une thérapeutique différente basée sur la médecine douce, en complément des traitements allopathiques habituels. En collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire, le réflexothérapeute a pour objectif de soulager le patient en souffrance, permettant ainsi de traiter la douleur, l’anxiété, les troubles du sommeil. En 2014, une évaluation de l’impact de cette thérapie a été menée sur 30 cas, auprès de patients et de leur entourage, quant au vécu douloureux dans leur quotidien. Les patients relevaient tous d’une prise en charge en soins palliatifs et/ou de pathologies chroniques évolutives. Sur 30 patients, 97% pensent que la séance de réflexothérapie améliore leur bien-être ; 67% estiment que leur douleur diminue après le soin ; 77% disent que leur sommeil est de meilleure qualité. Enfin 83% se sentent moins anxieux. Le bénéfice immédiat est ressenti par la majorité des patients. Le traitement réflexologique permet d’apporter un précieux répit même si les effets sont souvent provisoires. La totalité des patients interrogés ont souhaité poursuivre les séances. Une étude à plus grande échelle permettrait de vérifier les bénéfices, les corrélations sur le traitement médicamenteux, donc d’optimiser les modalités de réalisation du soin de réflexothérapie. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 146 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Techniques thérapeutiques EP45 NEUROSCIENCES ET ACUPUNCTURE COMPREHENSION DES MECANISMES D'ACTION : UNE SYNTHESE DE LA RECHERCHE EN IMAGERIE CEREBRALE MAZIC-DE SONIS Agnès Depuis les années 1970 de nombreuses études expérimentales sur l'animal ont démontré que le système nerveux central joue un rôle important dans l'efficacité de l'acupuncture. Avec l'application de techniques de neuro imagerie comme la tomographie par émission de positrons (PET) et l'imagerie par résonance magnétique dans la recherche en acupuncture, la compréhension des mécanismes centraux s'est progressivement éclairée. Nombreuses sont actuellement les études démontrant que l'acupuncture pourrait moduler l'activité de plusieurs zones corticales et subcorticales (i.e somato sensoriel, tronc cérébral limbique, cervelet). Ceci inclue aussi bien les réseaux endogènes antinociceptifs monoaminergiques et opioides du système limbique que les centres supérieurs impliquent dans l'aspect cognitif et affectif du cortex pré frontal la partie médiane du lobe temporal et ainsi de suite. Les réponses cérébrales suscitées par la stimulation acupuncture sont vastes, cependant il est complexe de déterminer les mécanismes pour discerner comment chaque région cérébrale s'influence mutuellement et quelle est la relation entre ces régions activées. Les régions cérébrales stimulées sont associées à une large matrice de la douleur, responsable pour la modulation de la sensation et la perception affective de la douleur. La stimulation placebo ne démontre aucune activation. Il a été objectivé que la stimulation laser d'un point spécifique empiriquement corrélé aux désordres ophtalmiques entraînait l'activation des aires visuelles cérébrales alors que une placebo acupuncture pas. Chaque point d'acupuncture a une correspondance avec les réseaux cérébraux et la stimulation de ces points résultent en une activation neuronale temps dépendant. L'imagerie cérébrale peut nous permettre de faire la différence entre l'attente, le placebo, et l'efficacité réelle de l'acupuncture. La compréhension des liens entre la stimulation périphérique d'un point d'acupuncture et les voies nerveuses centrales peut permettre un guide pratique pour l'indication clinique. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 147 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Techniques thérapeutiques EP46 Phytothérapie et douleurs de la vie courante QUEFFELEC Ariane*, MILOJEVIC Kolia, LEBRUN Sophie, PEYRILLES Arnaud, PACI Lucien , RICHARD Jacques , TAUDIN Laurence, LAMBERT Yves Les plantes à usage thérapeutique utilisées seules ou en association aux traitements d’allopathie, prescrites ou en automédication, sont l’objet d’un intérêt croissant de la part du public. La phytoaromathérapie propose-t-elle des réponses pour le traitement des douleurs de la vie courante ? Matériels et Méthodes : Revue bibliographique incluant publications scientifiques, ouvrages de référence et documents de vulgarisation. Résultats : A chaque douleur correspondent de nombreuses propositions de phytothérapie. D’autre part, chaque plante a plusieurs indications. Les galéniques sont très diverses : extraits, teintures, suspensions de plantes fraîches, gélules de poudre de plante, huiles essentielles, eaux florales, infusions. Les recettes traditionnelles utilisent souvent les plantes fraîches en application locale ou en préparation de type culinaire. On trouve peu d’études réellement significatives mais une efficacité modeste a pu être démontrée pour des plantes bien connues en médecine traditionnelle. On citera comme exemple : l'Harpagophytum dans l'arthrose, la Grande Camomille pour les céphalées, la Camomille Romaine dans le cas des douleurs abdominales, le Gattilier pour les dysménorrhées, l'huile essentielle de Clou de Girofle sur la rage de dent et le Safran pour les poussées dentaires. Des interactions médicamenteuses et des effets indésirables existent aussi avec ces plantes : troubles gastro-intestinaux, interaction avec la warfarine, manifestations allergiques, perturbations endocriniennes, neurotoxicité hépatotoxicité, troubles de la coagulation et dermocausticité. La phytothérapie fait actuellement l’objet de très nombreuses publicités et publications avec souvent un faible niveau de preuve. Le choix d’un produit peut s’avérer délicat tandis que l’automédication est souvent la règle. Dans l’intérêt du patient et pour une meilleure sécurité, une collaboration serait souhaitable entre médecins, pharmaciens et phytothérapeutes. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 148 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Techniques thérapeutiques EP47 Prise en charge de la douleur par cathéter périnerveux à domicile à la Réunion NAKAMURA Valerie*(1) , GAVAGE Laurent(2), LUZI Aymeric (3), PAULUS Frank(2), FRACCARO Laetitia, PAULUS Carla (2), MOHY Fréderique(2) Contexte : La prévalence de l’AOMI à l'île de la Réunion, est liée à celle du diabète proche de 10%. Elle est responsable de douleurs sévères qui peuvent ëtre traitées par ALR. Les 2 sites du CHU de La Réunion en collaboration avec les structures d'Hospitalisation et de Maintien à Domicile( MAD), s’inspirant de l’expérience du Réseau charentais SOS Douleur Domicile, ont souhaité rendre possible le retour à domicile de patients douloureux chroniques traités par cathéter périnerveux. En octobre 2012, toutes les structures d'HAD et de MAD ont été formées à la prise en charge de ces patients. Un EPU a permis d’informer les médecins, Une protocolisation des procédures d'appel et de parcours patient s'est mise en place progressivement. Bilan: entre décembre 2012 et mai 2014, 21 patients ont été traités (9 au Nord et 12 au SUD) totalisant 439 jours de cathéter à domicile. Les indications du cathéter ont été: AOMI (58%), amputation (9%), angiodemite necrotique (9%), SDRC (19%), douleur chronique (5%). Les principales complications ont été : infection (14%), retrait intempestif (9%). Discussion: les difficultés rencontrées ont été essentiellement d'ordre organisationnel avec : - absence de véritable réseau couvrant tout le territoire, et d’une coordination régionale d'où des aléas de suivi - Temps IADE et temps médical dédiés insuffisants pour la pose des catheters au CHU - Suivi informatisé hospitalier non intégré au dossier patient. Conclusion : Malgré les difficultés d’organisation, le traitement de la douleur chronique à domicile par cathéter périnerveux analgésique est devenu une alternative possible à La Réunion. Pour développer cette activité, des moyens supplémentaires sont nécessaires, en particulier le financement d’une coordination. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 149 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Techniques thérapeutiques EP48 Soins / études / douleur : une proposition thérapeutique pour les adolescents douloureux chroniques souvent déscolarisés TONELLI Anne*(1) , DE FRESCHEVILLE Frédérique(2) Reprendre les activités de la vie quotidienne malgré et avec la douleur Se resocialiser Se rescolariser Les adolescents douloureux chroniques, en échec de suivi ambulatoire, sont adressés par des unités "douleur" hospitalières dans le service de médecine interne pour adolescents, dans le cadre d'un projet soins / études. Ce projet transdisciplinaire, élaboré avec l'adolescent, son médecin adresseur et sa famille, mobilise en moyenne huit intervenants. Il comporte un versant soins très axé sur les thérapeutiques non médicamenteuses et un versant études, adapté à la déscolarisation. Ce type de séjour permet à l'adolescent de se remobiliser, de reprendre ses activités malgré et avec la douleur et de sortir de la spirale négative où se renforcent mutuellement douleur chronique, difficultés psychologiques et déscolarisation. Pour un certain nombre de patients, la douleur physique étant l'expression d'une souffrance psychique, le séjour fera émerger une demande d'hospitalisation en "soins / études" psychiatriques. De septembre 2011 à mars 2014, 45 adolescents douloureux chroniques ont bénéficié de ce projet soins / études à la Clinique Médicale et Pédagogique Édouard Rist. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 150 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Autres EP49 Algoplus® pour les communicants? Et pourquoi pas. CHEMOUNY Myriam*(1) , JOUSSELLIN Charles(2), GUESPEREAU Segolène(3), FONTAINE Laurence(4), PEROZZIELO Anne(5), DESCHATRE Aurélie(4) Selon les recommandations de la prise en charge de la douleur de l’ANSM de 2010 : « il n’existe pas de lien direct entre la valeur obtenue lors de l’utilisation de l’EVA et le type de traitement antalgique nécessaire ». Pourtant la plupart des protocoles de délégation de soin pour le traitement antalgique donné à l’accueil des urgences repose sur cette échelle. Lors de la mise en place de notre protocole de prise en charge de la douleur aux urgences de notre hôpital, nous avons interrogé nos infirmières. Celles-ci montraient du scepticisme quant à l’utilisation des échelles d’hétéro-évaluation car elles ne la trouvaient pas toujours adaptée au comportement du patient. Cela engendrait parfois un comportement négatif et de méfiance. Après réflexion du groupe douleur de notre hôpital, nous avons détourné l’utilisation de l’échelle Algoplus®, que nous avons conjointement utilisé avec l’EN lors de l'évaluation initiale de la douleur du patient Nous avons évalué notre protocole au bout de 3 mois. D’un point de vue des infirmières : 95% des infirmières interrogées sont très satisfaites de l’utilisation de ces deux échelles et 85% d’entre elles seraient prêtes à se servir uniquement d’Algoplus®. Du point de vue des patients nous avons réalisés une étude prospective sur 86 patients, avec une évaluation à l’accueil sur la base des deux outils: EN et Algoplus, le traitement reçu et une réévaluation de la douleur à 1 heure. Les résultats montrent que 86% des patients soulagés avaient un score initial surévalué en EN, au regard du traitement administré. Avec l’utilisation conjointe d’Algoplus® et de l’EN : nous pouvons introduire la notion d’une confiance réciproque entre les patients et leurs soignants. Une dernière notion est celle de ne pas nuire en donnant des médicaments connus pour leurs effets secondaires et leur coût plus élevé. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 151 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Autres EP50 Douleur et Psychanalyse : la présentation de patients douloureux à un Collège Clinique Psychanalytique a-t-elle un sens ? BON Emmanuel*(1) , BONJOUR Jean-Pierre(2), NOGARET Jacques(3) Au cours des trois dernières années, nous avons présenté neufs patients de la consultation douleur du centre hospitalier au collège de clinique psychanalytique du sud-ouest, unité de Montauban. La thématique d’étude de l’année, « l'inconscient et le corps», en résonance avec la clinique de nos patients a accéléré ce processus. Nous souhaitions porter témoignage de ces rencontres. Le collège clinique est une institution dans le domaine de la psychiatrie et de la psychanalyse. Il a pour vocation l’enseignement de la clinique à travers des présentations de patients. Le patient rencontre un psychanalyste devant une assemblée d’enseignants et d’étudiants. La psychiatrie s’interroge sur cette pratique historique. Mais qu’en est-il des patients douloureux à priori différents des patients psychiatriques, avec une plainte avant tout somatique et un suivi ambulatoire? Les consultations douleurs font face à tout type de structure psychopathologique. Il n’est pas rare de croiser des patients psychotiques pas toujours diagnostiqués ni suivis. Et la plainte douloureuse est parfois le symptôme révélateur d’une névrose. Pour ces patients, le collège clinique peut-être un lieu de diagnostic et de propositions thérapeutiques. Chez le patient névrotique, il a parfois valeur de prise de conscience et d’un début de travail. Nous avons interrogé 8 de ces 9 patients sur cette expérience à l’aide d’une question très ouverte : qu’en avez-vous pensé ? Sept nous ont répondu de façon plus ou moins personnelle, en quelques mots ou sur plusieurs pages mais tous insistent sur l’intensité émotionnelle de ce moment. De leur, et de notre expérience, il apparait que faire participer un patient douloureux chronique à un dispositif tel que le collège de clinique psychanalytique peut aider à poser un diagnostic de structure, orienter la prise en charge, être le point de départ d’un travail. Afin d’accompagner son impact émotionnel, les patients doivent être préparés et accompagnés avant, pendant et après. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 152 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Autres EP51 EDHA : Effleurage et Douceur Hospitalière dans l'Accompagnement du patient douloureux BERGIA Jean Marc, POUMIRAU Myriam*, BIGAY GAME Laurence L'objet de notre étude est de développer une nouvelle méthode de prise en charge du patient douloureux par une technique non médicamenteuse basée sur le toucher massage apaisant. Cette méthode permet au patient de trouver les ressources nécessaires en lui afin de se sentir serein et apaisé dans des états d'angoisses et d'inquiétudes majorant son ressenti de la douleur. Cette méthode s'adresse à des patients angoissés, inquiets, stressés...présentant notamment des signes de douleur majorés par ces facteurs favorisants. La séance s'effectue au sein d'un endroit calme où le patient est installé dans une position qui lui est confortable avec une musique qui lui est agréable. Le soignant qui va l'accompagner par des paroles apaisantes va procéder à des effleurages successifs et très fluides du visage, des mains et des pieds de celui ci. Ceci permet de lever progressivement et durablement des tensions pour l'amener à un état de sérénité avec un bien être physique et mental participant à l'amélioration de son ressenti douloureux. Une étude prospective, monocentrique sera effectuée afin d'évaluer le bénéfice de cette méthode par rapport au toucher massage classique. Cette méthode en cours de validation et basée sur différentes techniques d'inspirations asiatiques (massage traditionnel chinois ou Japonais comme le Tui Na An Mo et Amma Assis...) peut être une voie supplémentaire à la prise en charge du patient douloureux par des soignants non médicaux. Notre étude portera sur un échantillon suffisant de patients permettant une évaluation qualitative et quantitative de cette méthode. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 153 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Autres EP52 Elaboration de deux supports sur le lymphoedème par le Réseau Régional Douleur en Basse Normandie (RRDBN) : « J’ai un lymphoedème du bras comment le prendre en charge ? » et « Conseils pour la prise en charge médicale » LE CHEVALIER Aline*(1) , BISSON Cécile(2), DRUGEOT Virginie(3), HAVET Bénédicte(4), NAJAC Marianne(5), LENORAIS Annie(6), PETON Morgane(3), LAMY Bertrand(7) L’une des priorités du RRDBN est la formation des professionnels de santé et la diffusion d’informations auprès des usagers. Un groupe de travail pluri-professionnel, créé en septembre 2011, s’est fixé comme objectif d’élaborer deux documents simples, pratico-pratiques, porteurs d'explications, de conseils et de recommandations sur la prise en charge spécifique du lymphœdème. La réalisation d’une thèse sur les séquelles locorégionales après traitement chirurgical, la présence de membres d’une association de patients au sein du RRDBN et le recrutement régulier de personnes porteuses de lymphoedème par les consultations douleur ont révélé un besoin en support informatif et formatif sur ce sujet. Le premier dépliant est destiné aux patients. Il reprend la définition, le pourquoi du lymphoedème, le quand consulter, le coté pratique au quotidien tout en insistant sur les possibilités de vivre quasi normalement avec, si des précautions sont respectées. Le second dépliant est conçu pour donner aux médecins des informations sous forme de rappels sur cette pathologie et sa PEC spécifique. Ce tryptique récense les recommandations de bonnes pratiques et comporte des généralités, un arbre décisionnel, des schémas indicatifs de traitement et des modèles d’ordonnances. Ces deux documents ont été soumis à relecture par des professionnels experts dans ce domaine. Ils ont été mis à disposition et diffusé auprès des patients, des professionnels de santé en s’appuyant sur les référents du RRDBN, les membres de l’association AMVL 14 et l’Union Régionale des Médecins Libéraux.Ils sont téléchargeables sur le site du réseau « douleur-rrdbn.org ». L’originalité de la démarche du groupe a été d’offrir aux patients un apport informatif facile à s’approprier et de donner aux médecins un document de référence pour le suivi de leur patientèle porteuse de lymphoedème. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 154 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Autres EP53 Potentiels de développement de la télémédecine dans la prise en charge de la douleur : enquête nationale en population générale en France FAIVRE Jean-Christophe*(1) , MILON Jean-Yves(2), BOCCARD Eric(2) Identifier intérêts, avantages et inconvénients de la télémédecine dans la prise en charge de la douleur en population générale en France. Questionnaire internet sur un échantillon représentatif de 800 personnes. Trois situations douloureuses de recours à une téléconsultation étaient évaluées: consultation de suivi programmée, épisode de recrudescence de douleurs, survenue de douleurs inhabituelles. L’adhésion était notée sur une échelle de 0 (certainement pas) à 10 (très certainement). Note<5: désaccord de l’échantillon. Note>7: fort accord de l’échantillon. Tests de significativité: Khi2 pour les pourcentages, Fisher pour les moyennes. Résultats: L’adhésion vis-à-vis d’un service de téléconsultation appliqué à la douleur est modéré: note moyenne=5,6; 33% de fort accord. Adhésion en fonction des situations: Note moyenne ; Fort accord (% min): -consultation suivi programmé: 4,4 ; 16% -épisode recrudescence douleurs: 3,0 ; 28% -survenue douleurs inhabituelles: 2,8 ; 13% Principales circonstances potentielles de recours à la télémédecine sur l’ensemble des situations: -impossibilité de se déplacer: note moyenne=6; 44% de fort accord. -besoin de soulagement rapide: note moyenne=6; 41% de fort accord. Avantages de la télémédecine sur l’ensemble des situations: Note moyenne ; Fort accord (% min.): -facilité, rapidité: 6,5 ; 49% -avoir des conseils du médecin: 6,4 ; 45% -obtention d’une ordonnance: 6,1 ; 41% On relève un attachement au médecin habituel surtout pour pathologie chronique versus autre médecin (note moyenne d’adhésion: 6,2 vs 4,2). Les avantages de la télémédecine dans la prise en charge de la douleur sont perçus par une minorité de la population générale. La situation douloureuse où l’adhésion est la plus forte est la consultation de suivi programmé, celle où l’on retrouve le plus de fort accord est l’épisode de recrudescence de douleurs. Quelque soit la situation, l’adhésion est significativement supérieure chez les sujets présentant une pathologie chronique par rapport à ceux qui n’en présentent pas. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 155 Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Autres EP55 Support d' Information sur la Neurostimulation Médullaire DESBAT, IDE Laurence*(1) , GUIBERT, MÉDECIN INTERNE Jessica(2) Selon les recommandations de la HAS « Fiche de bon usage de la neurostimulation médullaire », les patients à qui le médecin algologue propose une neurostimulation médullaire doivent recevoir une information préalable à la pose du neurostimulateur, et un carnet de recommandations après l’implantation définitive. Jusqu’à présent, les patients du Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur du Groupe Hospitalier Mutualiste de Grenoble reçoivent des documents issus pour la plupart du fabricant des neurostimulateurs, qui ne correspondent pas complètement à nos pratiques et aux besoins des patients. A partir de l’expérience du Centre et des questions des patients, un livret d’informations sur la neurostimulation médullaire à destination des patients est réalisé, à l’initiative de l’infirmière Douleur en coopération avec l’interne en médecine du Centre, et de toute l’équipe pluridisciplinaire. Notre objectif est de donner les éléments nécessaires au patient pour décider avec le médecin algologue de cette thérapeutique, pour se représenter les différentes étapes de ce geste, et pour mieux s’approprier ce traitement. Cet outil est aussi une base pour un entretien personnalisé avec ce médecin autour de la neurostimulation médullaire: Le patient peut y trouver des informations sur le fonctionnement de la neurostimulation médullaire, sur le déroulement de la pose du neurostimulateur en 2 temps, sur la phase de test, sur le suivi et les recommandations pour la vie quotidienne, et des réponses aux questions fréquentes. Ce livret est aussi une base de référence pour les soignants du service afin de mieux comprendre cette thérapeutique et de répondre aux questions des patients. Livret Patient détaillé. Cet outil est évolutif, notamment grâce aux retours des patients sur le contenu et l’accessibilité de l’information. Ce livret peut être partagé entre les équipes des Centres qui pratiquent la neurostimulation médullaire, et adapté selon les contextes. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 156 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 157 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Analgésie postopératoire TO001 Devenir de la douleur après chirurgie du genou : effet de 2 protocoles d’analgésie multimodale THOMAZEAU Josephine*(1) , ROUQUETTE Alexandra(2), MARTINEZ Valeria(3), RABUEL Christophe(4), NIZARD Remy(5), BERGMANN Jean-François(5), PERROT Serge(6), LLORET-LINARES Celia(7) Environ 30% des patients après chirurgie de prothèse de genou présenteront une douleur chronique. L’intérêt préventif de l’analgésie multimodale en prévention de la douleur chronique n’est pas clairement démontré. Des patients candidats à une prothèse de genou ont été consécutivement inclus, sans randomisation. L’analgésie multimodale pour les patients opérés par rachianesthésie (RA) associait un cathéter périnerveux continu 5 jours, de la prégabaline, des anti inflammatoires non stéroïdiens et de l'oxycodone systématique. L’analgésie multimodale pour les patients opérés sous anesthésie générale (AG) associait au cathéter périnerveux continu du tramadol et de la morphine si besoin. Ils étaient évalués avant la chirurgie, 5 jours après, et à 6 mois par téléphone au moyen de questionnaires standardisés (QCD, ICOAP et HAD) évaluant la douleur, son type et son retentissement. La trajectoire douloureuse postopératoire était évaluée au moyen de trois Echelles Numériques (EN) quotidiennes pendant 5 jours. Cent neuf patients ont été inclus (78 femmes, âge moyen=69,2±9,0ans). 39% ont été opéré sous RA. Les caractéristiques préopératoires démographiques et de la douleur des deux groupes (AG et RA) étaient comparables. Par rapport aux patients RA, les patients du groupe AG présentaient une EN moyenne sur 5 jours supérieure (3,3/10 versus 2,6/10, p=0,023) et plus souvent une trajectoire douloureuse haute (35,4% versus 11,6%, p=0,006) A 6 mois, 29% des patients avaient une EN≥1/10. Aucune différence n’était observée concernant la douleur au repos, au mouvement, son caractère neuropathique et son retentissement. Parmi les patients recevant des antalgiques à 6 mois, la consommation d’opioïdes faibles (94.7 versus 60.6%, p=0,008) et l’association d’analgésiques (94.7 versus 66.6%, p=0,037) étaient plus fréquents chez les patients RA. Malgré une douleur postopératoire mieux contrôlée, les douleurs chroniques et neuropathiques ne semblent pas moins fréquentes à 6 mois chez les patients du groupe une RA. A 6 mois, les patients du groupe RA tendent à consommer d’antalgiques de palier 2. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 158 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Analgésie postopératoire TO002 Intérêt de la Neuro-Stimulation Transcutanée (TENS) pour la Prise en Charge de la Douleur dans les suites d’une Transplantation Bipulmonaire MICHEL-CHERQUI Mireille*(1) , SZEKELY Barbara(2), DANG VU Bich(2), VAILLANT Virginie(2), SCHMITT Amelie(2), RIBEIRO Marguerite(2), FISCHLER Marc(2), GERVAIS Christine(3) Le reconditionnement physique et respiratoire est essentiel dans les suites d’une transplantation bipulmonaire par bithoracotomie. L’existence d’un syndrome douloureux insuffisamment soulagé et les possibles effets secondaires des antalgiques sont un obstacle à la récupération rapide. L’utilisation des TENS a déjà été proposée en chirurgie thoracique et permet de diminuer le recours aux opiacés (1). Depuis janvier 2013, nous avons proposé l’utilisation des TENS aux patients transplantés pulmonaires présentant un syndrome douloureux insuffisamment soulagé par les traitements médicamenteux. La prise en charge par TENS a été proposée dans les suites immédiates de la transplantation pulmonaire. L’intensité de la douleur était évaluée avant traitement et une semaine après le début du traitement par une échelle numérique au mouvement (ENm de 0 –pas de douleur- à 10-douleur maximale). Les données sont exprimées en moyenne ± écart-type. De janvier 2013 à avril 2014, 20 patients consécutifs ont utilisé les TENS, 11 hommes et 9 femmes, de 17 à 58 ans (36,2 ± 12,0 ans). La localisation des douleurs était variable, essentiellement rachidienne et thoracique. La prise en charge a débuté entre le 2ème et le 40ème jour post opératoire (16,0 ± 9,9 jours). Avant utilisation du TENS, 9 patients décrivaient une douleur intense (ENm≥7), 8 patients décrivaient une douleur modérée (ENm≥4) et 3 une douleur minime(ENm ≤3). Une semaine après le début du traitement, 6 décrivaient une absence de douleur, 11 une douleur minime et 3 une douleur modérée. Trois patients n’avaient ressenti aucune amélioration après utilisation des TENS. L’ENm avait diminué de 6,0 ±2,0 à 1,8 ± 1,5 (P <0,001, test t pairé) Le TENS apparaît comme une technique complémentaire non médicamenteuse intéressante pour améliorer la prise en charge des syndromes douloureux après transplantation pulmonaire. (1)Erdogan et al. Prospective, randomized, placebo-controlled study of the effect of TENS on postthoracotomy pain and pulmonary function. World J Surg. 2005 Dec;29(12):1563-70 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 159 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Analgésie postopératoire TO003 La douleur post-chirurgicale : étude comparative du jugement clinique des infirmières et des Cadres de Santé. CANO ROMERO Maria Dolores Cette contribution a pour but de présenter les résultats de l’étude dont l’objectif est de déterminer sous quelles conditions les infirmières et les Cadres de Santé trouvent acceptable le comportement de l’infirmière dans le soulagement de la douleur post-chirurgicale. En s’appuyant sur le Modèle Fonctionnel de la cognition de Norman Anderson (2008), 87 infirmiers et 33 Cadres de Santé ont signalé au travers de 72 vignettes leur mode de raisonnement face au soulagement de la douleur. Les vignettes étaient une combinaison de quatre facteurs : la persistance de la demande du patient (1, 3 et 6 fois), le degré d’expression de la douleur (3/10, 6/10 et 9/10), l’âge du patient (personne âgée, adulte jeune) et le niveau de risque (élevé, moyen et bas risque). L’analyse de variance relevait que selon un groupe d’infirmiers, il est plus acceptable de ne pas soulager la douleur de leurs patients si les risques encourus sont élevés alors que pour les Cadres de Santé est toujours plus inacceptable. Ces résultats montrent l’inquiétude des Cadres de Santé pour la qualité des soins. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 160 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Analgésie postopératoire TO004 Le tramadol adjuvant à la bupivacaine pour bloc axillaire sous échographie. LAAJILI Khaled*(1) , KOLSI Abdessalem (2), OUAZ Mouna(2), ABIDI Slah(2), GARA Mouna (2), MAJDOUB Ali(2) les adjuvants aux anesthésiques locaux pour bloc du plexus brachial peuvent améliorer la qualité et la durée du bloc. Objectif de cette étude est d’évaluer l’apport du tramadol comme adjuvant à la bupivacaine pour bloc axillaire. Etude prospective ayant inclu 40 patients classé ASA1 et 2 et proposés pour une chirurgie de la main et de l’avant bras réalisée sous bloc axillaire échoguidé. Les patients sont répartis en deux groupes : groupe C (bupivacaine isobare 0,5% 20ml avec 2 ml de NaCl 0,9%) et groupe T (bupivacaine 0,5% 20ml avec 100mg de tramadol). Ont été recueilli les données démographiques des patients, délai d’installation du bloc anesthésique, durée de l’anesthésie, la consommation d’antalgiques ainsi l’incidence des effets indésirables et des complications en post opératoire Saisie des données statistiques faite par le logiciel SPSS 18 avec une différence significative (p < 0,05). Installation du bloc anesthésique sensitif était significativement plus brève dans le groupe T (4 +/1,2 min vs 7 +/- 2,6 min, p < 0,05). il est de même pour la durée de l’anesthésie et le recours aux antalgiques durant les 24 premières heures. L’incidence des effets indésirables et les complications post opératoire étaient similaires entre les deux groupes. le tramadol (100mg) associé à la bupivacaine isobare 0,5% (20 m) améliore la qualité et la durée du bloc axillaire échoguidé sans majorer les effets indésirables liés à l’anesthésique local 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 161 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Analgésie postopératoire TO005 Modification du réflexe de dilatation pupillaire par différentes concentrations de propofol MAZEROLLES Michel* Le réflexe de dilatation pupillaire (RDP) lors d’une stimulation cutanée électrique permet d’évaluer la sensibilité individuelle à la douleur. Il a été rapporté une interaction pharmacodynamique entre le propofol et le rémifentanil (1). Nous évaluons à l’aide d’un pupillomètre (Algiscan,IDMed*) les variations de RDP lors de différentes concentrations de propofol pour une même concentration de rémifentanil (1 ng/ml). Le vidéo pupillomètre Algiscan (IDMed*) permet une stimulation de 100 Hz durant 1 sec à intensité croissante (10 à 60 mA). Avant l’incision chirurgicale, les patients sont anesthésiés en AIVOC par propofol rémifentanil (1 ng/ml). Chaque patient a été testé lors de 3 objectifs de concentration de propofol (2 -4 -6 ng/ml). Nous évaluons la réactivité pupillaire en comparant les variations de RDP (%), lors de 3 concentrations de propofol. Nous observons pour ces mêmes états les variations de la TAM, fréquence cardiaque, BIS et du réflexe photomoteur (RPM). Tests statistiques entre les 3 objectifs concentrations : médiane, Anova Nous analysons les données de 38 patients successifs, 114 mesures ont été réalisées. On n’a pas observé de variations significatives lors des 3 concentrations de propofol de la fréquence cardiaque. Les valeurs de la tension artérielle, du BIS du RDP et du RPM sont significativement plus basses lors de la concentration maximale. Tableau: PROP 2 _________ PROP 4____________ PROP 6 ______________ p pouls 71 _____________70 _______________ 68 ______________ ns TAM 84 _____________ 80 ________________72* ____________< 0,0001 BIS 57 _____________ 46*________________ 26* ____________ < 0,0001 RDP% 21 _____________18* ______________15* ____________ 0,007 RPM 11 ______________12 _________________ 9* _____________ 0,03 L’algiscan permet d’objectiver une diminution du RDP lors de forte concentration du propofol. Cela montre une diminution de la réponse pupillaire à une stimulation électrique. Différents travaux montrent un effet antalgique du propofol au niveau médullaire (2). Nous constatons que cet effet touche que 50% des patients. Références: 1- Anesthesiology 2004 ;100 : 1373-81 2- Anesth Analg 2013;116:932–8 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 162 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Analgésie postopératoire TO006 Parécoxib en chirurgie laparoscopique pour lithiase vésiculaire simple SELLAMI Zeineb*(1) , BOUSSELMI Jihen(2), JAWA Hazem(1) , BEN FADHEL Kamel(1) La douleur post-opératoire d’une cholécystectomie laparoscopique justfie le recours aux AINS de première intention. L’absence, en Tunisie, d’une molécule ayant l’AMM par voie IV a contribué à la reticence des prescripteurs jusqu’à la mise récente sur le marché du Parécoxib (DYNASTAT®). Nous proposons d'évaluer l’apport du Parécoxib dans un protocole d’analgésie multimodale postlaparoscopie pour lithiase vésiculaire simple. Etude prospective, randomisée, double aveugle, monocentrique. Ont été inclus tous les patients âgés de plus de 18 ans devant bénéficier d’une anesthésie générale pour une cholécystectomie par voie laparoscopique et ayant fourni leur consentement éclairé. L’analgésie est débuté, en peropératoire après l’intubation: tous les patients ont reçu 1 g de paracétamol et 20 mg de néfopam en IV puis ont été randomisés en deux groupes : le groupe P reçoit 40 mg de parécoxib en plus alors que le groupe T reçoit 5 ml de sérum physiologique. Le protocole d’analgésie post opératoire a associé au besoin le tramadol 100mg x 3/j en IVL (si ENS>6) en plus du paracétamol et du néfopam. Notre étude a inclus 39 patients dont l’âge moyen était de 41 ans avec une prédominance féminine (79%). En post opératoire, la moyenne de l’échelle numérique simple (ENS) de la douleur à H6 était à 4.9 pour le groupe T versus 2.4 pour le groupe P. Les patients du groupe T ont nécessité trois fois de plus le recours au tramodol (64% versus 20%). La survenue de trouble du rythme cardiaque a été observée chez deux patients du groupe P. L’apport des AINS dans la chirurgie laparoscopique est indéniable. Le Parécoxib, nouvelle molécule disponible en IV, doit faire ses preuves avec des études menées à plus grande échelle. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 163 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Analgésie postopératoire TO007 Quelles sont les opinions des patients sur la capacité de l’infirmière à soulager la douleur postchirurgicale ? CANO ROMERO Maria Dolores(1) , COLLET Marie-Pierre(2) Cette contribution a pour but de présenter les résultats de l’étude dont l’objectif est de déterminer sous quelles conditions les patients trouvent acceptable le comportement de l’infirmière dans le soulagement de la douleur post-chirurgicale. En s’appuyant sur le Modèle Fonctionnel de la cognition de Norman Anderson (2008), 159 patients ont signalé au travers de 72 vignettes leur mode de raisonnement face au soulagement de la douleur. Les vignettes étaient une combinaison de quatre facteurs : la persistance de la demande du patient (1, 3 et 6 fois), le degré d’expression de la douleur (3/10, 6/10 et 9/10), l’âge du patient (personne âgée, adulte jeune) et le niveau de risque (élevé, moyen et bas risque). L’analyse de variance relevait que pour la plupart des patients la douleur est inacceptable. Cependant, elle est plus acceptable quand le patient a une douleur chronique. Ces résultats montrent quatre groupes de patients bien différentiés en fonction du type de douleur. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 164 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Assurance qualité TO008 Avis du comité de protection des personnes sur nos projets de recherche MILOJEVIC Kolia(1) , QUEFFÉLEC Ariane(1) , DE ROCHEGONDE Thierry(2), CATZ Michèle(3), POUMELLEC Nathalie, LOEB Gérard(3), DURAND Annie(4), LAMBERT Yves(1) Les protocoles d’étude doivent être examinés par des comités de protection des personnes (CPP). Les analyses portant sur l’activité des CPP sont peu nombreuses. Nous avons souhaité présenter un état descriptif des remarques émises par un CPP lors de l’examen des essais cliniques réalisés dans le domaine de la douleur. Enquête rétrospective dans un CPP, incluant 25 projets de recherche consécutifs (de 2006 à 2014) portant sur la douleur et impliquant des services de chirurgie (7), réanimation (5), anesthésie (5), médecine (4) ou urgence (3). Les données ont été recueillies sur les comptes rendus des rapporteurs et les réponses adressées par le CPP aux promoteurs. Ces « remarques » du CPP ont été classées et comptabilisées en distinguant 5 rubriques (voir résultats). Sur les 25 essais cliniques portant sur la douleur adressés à ce CPP, 15 (60%) semblaient justifier une clarification de la note d’information et de consentement, 8 (32%) une amélioration des procédures d’évaluation et de traitement de la douleur, 7 (28%) une adaptation de la méthodologie, 5 (20%) un complément juridico-administratif, 2 (8%) une reclassification catégorielle (passage de soin courant en recherche biomédicale). Tous les projets (100%) ont présenté une version corrigée répondant aux suggestions du CPP et ont obtenu l’autorisation finale dans un délai de trois mois après la première soumission. Les suggestions émises par le CPP lors de l’examen de nos projets de recherche sont nombreuses et portent surtout sur l’information-consentement et les procédures d’évaluation et de traitement de la douleur. Ces remarques du CPP sont opérantes : elles conduisent systématiquement à un avis favorable. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 165 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Assurance qualité TO009 Etude randomisée en double aveugle d’évaluation de l’efficacité prophylactique de la stimulation transcrânienne par courant continu (tDCS) dans la migraine chronique. HODAJ Hasan*(1) , ALIBEU Jean Pierre(2), MICK Gerard(3), NOELLE Bénédicte (4), HODAJ Enkelejda(5), CRACOWSKI Jean Luc(6), PAYEN Jean Francois(1) Etude contrôlée, randomisée en double aveugle . Objectif principal : Evaluer l’efficacité prophylactique de la stimulation du cortex moteur par la tDCS dans la migraine chronique et son maintien à long terme après stimulation. Objectif secondaire : Évaluation de la réduction de la sévérité des crises migraineuses et du recours aux traitements des crises. Échelles : EVA, HAD, HIT, MIDAS, SF-12, CGI. Début du protocole:mai 2014; durée: 2 ans;nombre: 60 patients. Paramètres de stimulation : intensité à 2 mA; polarité: anode en regard du cortex moteur M1, cathode frontale médiane; stimulation continue pendant 20 min, avec rampes de montée et de descente de 10 secondes chacune. Groupe placebo : stimulation seulement pendant les 30 premières sec. (la tDCS produit cliniquement des paresthésies de faible intensité seulement au début de son application, pendant 30 à 60 sec.); rythme des séances: 1 séance /jour pendant 5 jours, puis J7, J14, J21, J29, J45, J 60. Critère de jugement principal : Comparaison, entre groupe verum et groupe placebo, de la fréquence mensuelle des crises migraineuses, à divers temps de l’étude (jusqu’à 3 mois de la fin du traitement). Critères d’inclusion : Patient avec un diagnostic de migraine chronique effectué depuis plus de 1 an, dont le traitement médicamenteux est stable depuis au moins 1 mois, dont la fréquence des crises migraineuses est supérieure à 8 par mois au cours du mois précédent l’étude et dont la situation migraineuse chronique n’a pas été améliorée par au moins 3 traitements prophylactiques différents. Au cours des dix dernières années, diverses techniques de neuromodulation, invasives et non invasives, ont été proposées dans le traitement des migraines chroniques réfractaires. La stimulation par courant continu, apparait comme une alternative à étudier, notamment du fait de sa simplicité et son innocuité. A notre connaissance, aucune étude n’a rapporté le maintien de son efficacité à longue terme (5 mois) dans cette indication. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 166 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur et cancer TO010 Evaluation de l’efficacité et de la tolérance de deux méthodes d’équilibration d’un traitement par méthadone dans les douleurs cancéreuses POULAIN Philippe*(1) , LEFEBVRE - KUNTZ Danièle(2), SERRA Eric(3), CHVETZOFF Gisèle (4), DERNIAUX Alain(5), TREMELLAT Flora(6), FILBET Marilène(7) Principal: Comparer les effets cliniques de deux méthodes d’équilibration de la méthadone pour le traitement de douleurs cancéreuses chez des patients insuffisamment soulagés ou présentant une intolérance aux opioïdes de niveau 3. Secondaires: - Tolérance globale de la méthadone (effets indésirables liés à la méthadone et syndromes de sevrage) - Décrire les effets de la méthadone sur le soulagement de la douleur J4, J14, J21, J28, J42 et J56. - Évaluer la qualité de vie du patient Recueillir l’avis du médecin sur le maniement de la Méthadone pendant la période d’équilibration. Inclusion : Cancer, Douleurs nociceptives ou mixtes, mal soulagé (EVA≥5) et/ou patient intolérant à un traitement opioïde de niveau 3. Non Inclusion : Hypokaliémie, Allongement du Qt / Qtc. Évaluation: en ouvert après randomisation (1 :1) : Bras A : autocontrôle : à la demande du patient sans chevauchement avec le traitement opioïde antérieur. Bras B : doses fixes et chevauchement avec l’ancien opioïde sur 48h. Critère principal binaire : succès/échecs du passage à la méthadone, évalué à J4.(obtention du soulagement de la douleur à J4 [ diminution d’au moins de 2 points de l’échelle numérique de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur insupportable) et un score de la douleur < 5 pendant 2 jours consécutifs et absence de surdosage entre J1 et J4 (échelle de Rudkin ≥ 3 et fréquence respiratoire < 8 inspirations/min. Non disponibles au moment de la rédaction, planning de l'étude : 1° inclusion, janvier 2012, dernière visite dernier patient avril 2014. Revue des données 23/07/2014, données et analyse statistique 10/10/2014. Cette étude multicentrique nationale de phase 3, est la première comparant deux méthodes d’équilibration par la méthadone de la douleur du cancer avec une cohorte importante (146 patients) et sur une durée de 56 jours et suivi téléphonique à J84.. Elle a été menée en collaboration avec l'ANSM pour sa partie rédactionnelle. Les résultats complets seront présentés sur le poster. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 167 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur et cancer TO011 Evaluation de l'utilisation du Sufentanil au sein d'une Unité de Soins Palliatifs BODEN Antoine*, DOUMERC Célia, LEBAUDY Cécile, SAFFON Nicolas Le Sufentanil fait partie des antalgiques de recours pour douleurs rebelles en situation palliative comme définies par les recommandations de l'AFSSAPS. Il peut être utilisé en cas d'échec ou d'intolérance à la Morphine et à l'Oxycodone parentérales. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'utilisation du Sufentanil au sein d’une Unité de Soins Palliatifs. Nous avons effectué une enquête rétrospective sur une période de 3 ans. Tous Les patients avec un traitement par Sufentanil instauré dans le service ont été inclus. Les données ont été extraites des dossiers patients et du logiciel de prescription. Sur un total de 656 patients accueillis dans le service, 47 ont été inclus, majoritairement pris en charge pour néoplasie (80.9%). Les principaux critères d'introduction du Sufentanil étaient "douleurs réfractaires" (80.5%) et "délai d'action rapide par voie sous-cutanée" (29.8%), sachant que 21.3% des patients avaient 2 critères concomitant. 17 patients (36.2%) n'avaient pas d'opioïde parentéral préalable, avec notamment 5 patients (10.6%) sans aucun traitement opioïde (instauration directe du Sufentanil). Pour 11 de ces patients l'administration du Sufentanil s'est faite par voie sous-cutanée, et pour 10 d'entre eux l'argument avancé pour l'introduction était le délai d'action rapide en administration sous-cutanée. 3 patients ont poursuivi à domicile le traitement par Sufentanil dans le cadre d'une HAD. Cette étude montre notre emploi du Sufentanil comme traitement de recours, mais également une utilisation élargie par rapport aux recommandations. En effet, il est mis en lumière une utilisation précoce lorsque la seule voie d'abord disponible est sous-cutanée, et ce dans un souci de soulagement rapide des patients. Ceci coïncide avec les recommandations de l'EAPC préconisant la voie sous-cutanée en première intention. Par ailleurs il est illustré l'articulation avec les intervenants à domicile dans le cadre de l'HAD. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 168 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur et cancer TO012 INTERET ET PLACE DE L'ANALGESIE INTRATHECALE CHEZ LES PATIENTS PORTEURS DE DOULEURS REFRACTAIRES, DANS LE CADRE D'UN CANCER BRONCHOPULMONAIRE OU D'UN MESOTHELIOME PLEURAL MALIN. L’EXPERIENCE DE NANTES ET ANGERS. FERRÉ-HUON DE KERMADEC Hélène *(1) , KUHN Emmanuelle (1) , JEZZINE Caroline(1) , DUPOIRON Denis(2), BUFFENOIR Kévin(3), BENNOUNA Jaafar (4), ROBERT Roger(5), NIZARD Julien(1) Face aux douleurs cancéreuses réfractaires et aux effets secondaires des traitements antalgiques, l’analgésie intrathécale fait partie des options thérapeutiques invasives disponibles réputées efficaces. L'objectif était d'analyser la place de l’analgésie intrathécale, son efficacité sur la douleur pleuropulmonaire réfractaire, ses bénéfices et ses limites, chez les patients atteints de cancer bronchopulmonaire ou de mésothéliome pleural malin. L'étude s'est faite de façon rétrospective entre 2006 et 2013 à Nantes et Angers. 17 patients ont été inclus. Une diminution significative de la douleur de 56,38% sur l'échelle numérique à trente jours de l’analgésie intrathécale a été constatée, passant de 7,83 à 3,50 (p<0.05). La consommation journalière de morphine orale (ou équivalent) avant implantation était en moyenne de 684,88 mg/jour +/- 802,77 pour une médiane de 540 mg/jour. Le choix entre la pose d’une pompe implantable ou un cathéter était adapté à l’espérance de vie pour 62,5% des patients ayant une pompe intrathécal, et 87,5% des patients ayant un site intrathécal. La durée moyenne d’utilisation était de 92,94 +/- 99,73 jours pour une médiane de 56 jours. La balance bénéfices/risques penchait en faveur de cette technique car les effets secondaires des morphiniques diminuaient nettement, et les incidents étaient résolutifs et sans séquelles. Malgré un recours tardif à l’analgésie intrathécale, elle était une option thérapeutique de choix pour les patients. De notre point de vue, l'analgésie intrathécale mérite d'être proposée chez les patients atteints de cancer bronchopulmonaire ou de mésothéliome. L’analgésie intrathécale semblerait permettre une amélioration de la qualité de vie des patients, ce qu’une étude prospective avec des questionnaires standardisés permettrait d’objectiver. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 169 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur et cancer TO013 La consommation de Tabac, Alcool et Cannabis chez les Adolescents et Jeunes Adultes (AJA) atteints de cancer a-t-elle un impact sur l’utilisation des traitements antalgiques pendant leur prise en charge? MAREC-BERARD Perrine*(1) , GUILLOT Lucie(1) , BOYLE Helen(2), CHVETZOFF Gisele(1) , CHARBONNEL Jean-Francois, MOREAU Jeremy(1) Les spécificités des AJA (15-25 ans) atteints de cancer sont maintenant bien reconnues. Des dispositifs dédiés sont mis en place depuis 2012 sur le territoire français grâce à des financements INCA. Les travaux de recherche en soins de support et en particulier prise en charge de la douleur sont encore rares. Ce travail a pour objectif d’évaluer les consommations de substances psychoactives chez les AJA pris en charge pour un cancer et d’analyser leur évolution et leur influence sur les prescriptions d’antalgiques morphiniques au cours du traitement. Etude prospective incluant tous nouveaux patients de 15-25 ans pris en charge au Centre Léon Bérard et/ou à l’Institut d’Onco hématologie pédiatrique(IHOP) entre le 1/01 et le 31/10/2013. Les données concernant les consommations de substances psychoactives ont été obtenues lors d’entretiens individuels grâce a un questionnaire (ESPAD). Les données relatives aux traitements antalgiques morphiniques ont été collectées à partir du logiciel de prescription informatisée (cristalnet) et du dossier patient informatisé. 37 AJA (dont 67% hommes) inclus. Age médian=18 ans. L’évaluation par questionnaire des consommations de tabac, alcool et cannabis au moment du diagnostic a été bien acceptée. Les profils de consommations sont comparables à la population générale pour les différentes tranches d’âge analysées. Des changements de comportement ont été observés au cours de la prise en charge. La plupart diminue ou cesse ces consommations. On observe des différences dans l’utilisation et les prescriptions des antalgiques morphiniques en fonction de ces consommations. Les écarts portent sur les paliers d’antalgiques et les voies d’administration utilisées ainsi que sur la fréquence et le délai d’administration de ceux-ci. Les profils de consommateurs Tabac, alcool, cannabis peuvent influencer les pratiques en termes de prescription d’antalgiques chez les AJA atteints de cancer. Une prévention et un accompagnement des AJA consommateurs réguliers doit être organisée dès le diagnostic. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 170 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur et cancer TO014 La vulnérabilité à la douleur chronique après chirurgie du sein : étude prospective évaluant un outil de dépistage des facteurs de risque FOUREL Lauriane*(1) , MARTINEZ Valéria(2), DELORME Claire(1) , JOLY Florence(3) La Douleur Chronique Post-Opératoire (DCPO) persiste plus de 2 mois après une chirurgie, sans autres étiologies et sans lien avec une douleur pré-opératoire. La chirurgie mammaire fait partie des interventions les plus pourvoyeuses de DCPO : environ 40 % de prévalence. En Basse-Normandie, le Centre de Lutte Contre le Cancer François Baclesse prend en charge 900 nouveaux cas de cancer du sein par an. Créer un outil de dépistage de l’éventuelle vulnérabilité à développer des DCPO dans les suites d’une chirurgie mammaire permettrait de déterminer les patientes à risque et d’adapter leur prise en charge en pré-opératoire. L’étude SENODOL consiste à isoler des facteurs prédictifs susceptibles de comporter des risques significatifs de développer une DCPO, le but étant de créer un outil de dépistage facile à mettre en œuvre lors des consultations pré-opératoires. Etude observationnelle, prospective, constituée d’une cohorte de 130 patientes. Les facteurs de risque ont été sélectionnés à partir de divers modèles chirurgicaux de la littérature (âge, douleurs antérieures, traitement antalgique pré-opératoire, état thymique, données relatives à la chirurgie). Un questionnaire est proposé aux patientes en pré-opératoire. Elles sont recontactées 2 mois après leur intervention, pour évaluer l’incidence de la douleur chronique (douleur d’intensité supérieure ou égale à 3/10 sur l’échelle numérique) et neuropathique (score supérieur ou égal à 4 au DN4). 48 % des patientes présentent des douleurs chroniques, 41 % des douleurs neuropathiques. Les analyses statistiques univariées puis multivariées en cours vont nous permettent d’identifier les facteurs de risque péri-opératoires les plus pertinents. La création d’un outil de dépistage simple et concis de la vulnérabilité à la DCPO dans la chirurgie du sein permettrait d’identifier les patientes à risques, de mieux les orienter, et de mettre en place des mesures préventives dans notre centre, voire à plus grande échelle. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 171 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur et cancer TO015 Les nouvelles technologies dans la prise en charge de la douleur : quels bénéfices pour le patient ? Retour d’expérience de l’ICR MAURIES Valerie(1) , POUBLANC Muriel(2) Explorer les bénéfices potentiels de nouveaux outils de prise en charge de la douleur dans le quotidien des patients atteints d’un cancer en situation palliative ainsi que pour les professionnels de santé. Des travaux au sein de l’Equipe Mobile Douleur Soins Palliatifs (EMDSP) visant à améliorer la prise en charge de la douleur des patients à domicile via une interface électronique ont été menés en 2013 à l’ICR. Cette interface permet à l’EMDSP d’évaluer, en temps réel, l’évolution de la douleur et des symptômes associés afin de prioriser leurs interventions et ainsi optimiser les flux de patients au sein de l’établissement de santé (meilleure coordination du parcours de soins). Pour cela, le patient remplit à son domicile et à intervalles réguliers une grille d’auto-évaluation de la douleur et de ses symptômes associés via un site internet sécurisé. Cette auto-évaluation génère des alertes graduées selon l’état des patients. A chaque instant les professionnels de santé sont à même de connaître l’évolution de leurs patients à domicile et de prendre les mesures adaptées. Cette étude (n = 47) a permis de montrer que les patients sont globalement favorables à l’utilisation d’un e-outil pour la gestion de la douleur à domicile (77 %). L’acceptabilité du système est lié à la simplicité de l’outil, à la relation avec l’équipe soignante et leur réactivité et au bénéfice en terme d’amélioration de sa qualité de vie (50%), de son autonomie (53.3%), et un meilleur accompagnement (40%). Le patient intègre de façon très positive l’intérêt de l’application dans son parcours de soins en tant qu’« acteur » de sa prise en charge. Cette solution permet d’interagir régulièrement avec le patient avant qu’il ne soit en phase aigüe de sa douleur et pouvoir ainsi adapter ses traitements voire éviter les complications et/ou les hospitalisations. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 172 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur et cancer TO016 Morphinothérapie intracerebro-ventriculaire avec diffuseur programmable pour les douleurs cancéreuses complexes: case report GRAS COMBE Guillaume*(1) , RICHARD Bruno(1) , MOSSER Elisabeth(1) , DUPOIRON Denis(2) L’analgésie perimédullaire a pris une place particulièrement importante dans le traitement des douleurs cancéreuses réfractaires, notamment grâce au développement des systèmes de pompe programmable. Pour les douleurs cancéreuses thoraciques hautes, cervicales ou de la sphère ORL, des auteurs ont proposé de délivrer la morphine dans le système ventriculaire intracérébral grâce à une chambre implantable. Nous avons ici adapté le cathéter intraventriculaire au système de diffusion programmable. Nous présentons le cas d’un patient de 53 ans souffrant de douleurs thoraciques hautes et cervicales secondaires à des métastases osseuses et sous-cutanées d’un cancer du sinus pyriforme évoluant depuis 3 ans. Le mois précédent l’intervention, la douleur demeurait mal contrôlée avec des patchs transdermiques de FENTANYL 960 mg Equivalent Morphine Orale (EMO) + OXYCODONE en interdose. L’intervention chirurgicale a eu lieu sous anesthésie générale, et le cathéter intra-cérébroventriculaire a été mis en place sous contrôle ventriculoscopique dans le 3ème ventricule. La pompe a été démarrée le lendemain de l’intervention sous surveillance en soins intensifs, avec une dose initiale de 0,3 mg/j (900 mg EMO). La douleur a été ensuite évaluée de façon pluriquotidienne et les doses adaptées selon les besoin du patient jusqu’à son décès au 61ème jour post-opératoire. La morphinothérapie intra-cérébro-ventriculaire a permis de contrôler de façon très satisfaisante les douleurs thoraciques et cervicales sans générer d’effets indésirables (dépression respiratoire, ralentissement psycho-moteur) permettant l’arrêt de tout autre dispositif analgésiant. Le deuxième mois suivant l’intervention, des douleurs axillaires secondaires à l’apparition d’adénopathies métastatiques ont en revanche nécessité la remise en place de patch de FENTANYL. La morphinothérapie intra-cérébro-ventriculaire avec diffuseur programmable est une option thérapeutique légitime et efficace pour contrôler les douleurs cancéreuses complexes thoraciques hautes, cervicales et de la sphère ORL. La programmation de la pompe permet de sécuriser la diffusion de morphine afin d’éviter toute complication neurologique centrale. Il serait nécessaire de réaliser des études contrôlées pour confirmer son intérêt dans ces indications. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 173 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur et cancer TO017 Oxycodone et Problématique des Ratios d'Equivalence TREILLET Erwan*(1) , MAIRE Aurore(2), LAURENT Sophie(3) La rotation des opioïdes, principalement en oncologie, permet une meilleure prise en charge de la douleur. La problématique des ratios est complexe et peut influencer l’inefficacité ou les complications du traitement, notamment pour la morphine et l’oxycodone, opioïdes les plus prescrits. Les recommandations officielles (HAS) de ratios d’équivalence entre oxycodone et morphine: ÷ 2 pour le passage de la morphine orale (Mpo) à l’oxycodone orale (Opo) ÷ 2 oxycodone per os à l’oxycodone intra veineuse (Oiv). ÷ 3 de la morphine per os à la voie intra veineuse (Miv) ÷1 de la morphine intraveineuse à oxycodone intraveineuse. Il existe donc une incohérence pour ces ratios. L’équivalence Morphine orale à l’oxycodone intraveineuse : - Via l’oxycodone est de diviser par 4 (÷2 (Mpo à Opo) puis par ÷2 une seconde fois (Opo à Oiv)). - Via la morphine est de diviser par 3 (÷3 (Mpo à Miv) puis par (1Miv à Oiv)) A travers une revue de la littérature pubmed englobant les études cliniques prospectives en oncologie, rassemblant 163 patients (6 articles), nous observons les ratios suivants : Mpo->Opo 1 :1 (25 patients) 1 :1.8 (22 patients) 1 :1.33 (45 patients) 1 :1.5 (32 patients) Moyenne de Ratio pondéré 1 :1.3879 Miv->Oiv 1 :1.33 (20 patients) 1 :1.66 (19 patients) Moyenne de Ratio pondéré 1 :1.234 Oiv- Opo 1 :1.43 (20 patients) Opo-Mpo 1 :1.5 (32 patients) Cet éclairage clinique donne une vision plus juste des équivalences en pratique quotidienne. Les ratios recommendés par les grandes instances nécessite parfois une analyse plus fine, pour un jugement plus critique d’une inefficacité ou surdosage. Ces ratios sont, comme recommendé par les experts, à pondérer en fonction de la situation clinique. L’interet de ce type d’information semble primordial pour le praticien en cas de nécessiter de rotation. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 174 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur et cancer TO018 PRISE EN CHARGE DES ACCES DOULOUREUX PARAOXYSTIQUES CHEZ LES PATIENTS CANCEREUX (ADPc) : L’ETUDE QUALIPEC AVEC PECFENT® (PFNS) AMORES Xavier(1) , SERRIE Alain*(2), JANORAY Philippe(3), POULAIN Philippe(4) L’objectif principal de l’étude QUALIPEC est de décrire en situation réelle la satisfaction précoce au traitement par le PFNS (solution de citrate de fentanyl pour pulvérisation nasale) chez les patients souffrant d’ADPc. QUALIPEC est une étude prospective française actuellement en cours. Le recueil des données patients sur 4 semaines comprend un cahier journalier d’auto-évaluation des ADPc traités et des entretiens téléphoniques menés par une infirmière dédiée à l’étude (satisfaction au traitement, efficacité, tolérance), deux visites médicales (caractéristiques des patients et de la pathologie, utilisation, efficacité et tolérance du traitement), deux auto-questionnaires patients (qualité de vie) et un registre de patients souffrant d’ADPc. En amont, les spécialistes ont complété un questionnaire déclaratif sur leurs pratiques de prise en charge des ADPc (sept. 2012-nov. 2013). Ces premiers résultats portent sur le questinnaire déclaratif complété par 87 spécialistes [âge : 46±8 ans, hommes : 76%, nombre médian de patients avec ADPc vus au cours des 3 derniers mois : 20 (390)]. L’évaluation de la douleur et des traitements était systématique pour 98% des médecins et fondée sur l’interrogatoire du patient (83%) et/ou une échelle visuelle analogique (71%). Les principaux critères de recours à un traitement spécifique étaient l’intensité des douleurs (94%), le nombre quotidien des épisodes (85%) et/ou leur durée (79%). Le suivi de la titration du fentanyl transmuqueux reposait sur la formation initiale du patient (95%) suivie par une visite d’évaluation (72%). Entre-temps, le suivi du patient pouvait être réalisé par le médecin traitant (43%), l’équipe hospitalière [contacts téléphoniques par les spécialistes (22%) ou les infirmières (15%)], ou lors d’appels à l’initiative des patients (27%). Ces premières données sur les pratiques médicales seront prochainement complétées par les résultats détaillés sur la satisfaction des patients traités par le PFNS en pratique courante. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 175 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur et cancer TO019 Radiologie interventionnelle : cimentoplasties, kyphoplasties et ostéosynthèses percutanées dans la prise en charge antalgique de l'os métastatique RICHIOUD Bertrand, SABATER Candice*, BIHANE Catherine, ARBIOL Evelyne, KALENDERIAN AnneCharlotte, BERGEONNEAU Claire - Connaître les techniques de radiologie interventionnelle aujourd'hui disponibles pour aider à la prise en charge antalgique de l'os métastatique douloureux. - Connaître la technique de cimentoplastie, ses indications dans la vertèbre et l'os périphérique, ses contre-indications et complications, ses résultats. - Connaître l'intérêt principal des techniques complémentaires à la cimentoplastie que représentent la kyphoplastie et l'ostéosynthèse percutanée. La Radiologie Interventionnelle est une discipline croissante, notamment dans les pathologies d’origine cancéreuse. Elle regroupe un ensemble d’interventions pratiquées sous guidage radiologique (échographie, scanner, radiographie) avec abord mini-invasif percutané particulièrement intéressant chez le sujet fragile. Les procédures développées se déclinent en deux grandes catégories : le curatif et l’antalgique. Parmi les procédures à visée antalgique, la prise en charge des douleurs osseuses est largement prépondérante. La Radiologie Interventionnelle dans la prise en charge de l’os métastatique est avant tout représentée par la cimentoplastie percutanée, aussi bien dans la vertèbre que dans le bassin, voire dans le squelette appendiculaire. Technique « historique » et relativement répandue, les indications de la vertébroplastie sont aujourd’hui élargies grâce à la maîtrise des ciments et des outils de guidage. Des techniques nouvelles telles la kyphoplastie ou l’ostéosynthèse percutanée peuvent par ailleurs être associées à la cimentoplastie afin d’optimiser son efficacité ou de diminuer les risques opératoires. C’est l’ensemble de ces techniques que nous décrirons ici, leurs indications, leurs limites et leurs résultats. Le développement des activités de radiologie interventionnelle antalgique au sein d’un établissement traitant des pathologies cancéreuses dépend des médecins cliniciens et avant tout de l’équipe douleur. L’ensemble des dossiers doit au mieux être discuté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, regroupant si possible et au minimum algologue , radiothérapeute, radiologue interventionnel et chirurgien orthopédique. La vertébroplastie percutanée consiste en l’injection de ciment PMMA au sein du corps vertébral sous guidage scopique +/- scannographique, sous sédation consciente ou anesthésie générale, au cours d'une hospitalisation de 36 heures en moyenne. Elle permet un soulagement rapide (24 à 72h), et significatif (diminution de l’EVA > 4 pt) chez 80 à 97% des patients. Elle permet en outre une consolidation du corps vertébral (intérêt du score SINS), évitant l’aggravation ultérieure (intérêt du remplissage de plateau à plateau). Ses contre-indications relatives classiques sont l’atteinte du mur postérieur et l’épidurite mais le développement de la technique au sein d’équipes entraînées permet souvent d’outrepasser ces problématiques. Ses complications sont rares, essentiellement locales (1.6%), rarement générales type embolie pulmonaire (0.7%). Ces complications sont toutes inhérentes à une fuite extra-corporéale de ciment qui dans certains cas semble pouvoir être limitée par la technique de kyphoplastie (inflation de ballonets au sein de la vertèbre avant injection du ciment, permettant secondairement un remplissage à basse pression). La cimentoplastie présente également un intérêt significatif dans la prise en charge des lésions osseuses extra-vertébrales (80-90% de soulagement significatif selon les séries). A noter que le ciment injecté présente une forte résistance à la pression, à condition que celle-ci s’exerce dans l’axe crânio-caudal, du haut vers le bas. Certaines localisations métastatiques subissent néanmoins des contraintes plus complexes (col du fémur, bassin) pour lesquelles une ostéosynthèse percutanée peut aujourd’hui être avantageusement associée à la cimentoplastie dans certains centres spécialisés. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 176 La Radiologie Interventionnelle offre aujourd'hui de nouvelles possibilités pour contribuer à la prise en charge antalgique du patient métastatique osseux. Ces techniques doivent être connues et progressivement intégrées aux schémas de prise en charge des patients souffrants, notamment lorsque les traitements médicamenteux s'avèrent difficiles à équilibrer. La cimentoplastie percutanée offre souvent des résultats spectaculaires, au prix d'une intervention peu risquée et peu invasive. La kyphoplastie pour les localisations vertébrales, ou l'ostéosynthèse percutanée pour le bassin et les cols fémoraux, viennent par ailleurs, dans des cas sélectionnés, apporter d'avantage de sécurité et d'efficacité aux interventions proposées. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 177 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur et cancer TO020 Un nouveau fentanyl d’action rapide dans la prise en charge des accès douloureux paroxystiques liés au cancer GANRY Hervé* Les accès douloureux paroxystiques (ADPc) concernent 85,3% des patients souffrant d’un cancer. Présenter les données galéniques, pharmacocinétiques et cliniques d’un nouveau fentanyl d’action rapide (FAR) par voie orale. Ce nouveau traitement se présente sous forme de comprimés sublinguaux de citrate de fentanyl (CdF) dosés à 133, 267, 400, 533 et 800µg. Sa bioéquivalence a été évaluée versus un comprimé de CdF avec applicateur buccal (CAB) et son efficacité versus un placebo. Ce nouveau traitement est constitué d’une couche de CdF, elle-même entourée d’une couche alcaline augmentant la solubilité et favorisant la dissolution et l’absorption du principe actif. Les études de pharmacocinétique ont montré une proportionnalité des doses entre 133, 400 et 800µg. Les études versus CAB ont montré une bioéquivalence entre 133µg et 200µg (CAB) ainsi qu’entre 800µg et 1200µg (CAB). Dans une étude versus placebo, 2/3 des patients ont bénéficié d’une titration avec les 2 premiers dosages (133, 267µg). Sur le critère principal (SPID30), ce nouveau FAR a été significativement supérieur au placebo: 75.0±49,8 vs 52,5±52,8 (p<0,001). Sur les critères secondaires (PID, SPID et soulagement) ce FAR a été significativement supérieur au placebo, dès 6min et à chaque temps d’évaluation suivant au cours des 60min de suivi. Le pourcentage de patients ayant pris un traitement de secours a été de 17,5% (FAR) vs 38,4% (Placebo) (P<0,001). Enfin les patients répondeurs (33% et 50% d’amélioration) ont été significativement plus nombreux à 15 et 30 min dans le groupe FAR. Parmi les patients ayant participé aux phases de titration et contrôlée (n=91), 8 (8,8%) ont présenté des évènements indésirables typiques et attendus avec les traitements opioïdes. Ce fentanyl d'action rapide a démontré son efficacité sur le critère principal (SPID30), efficacité qui se manifeste à partir de la 6ème minute. Sa tolérance est conforme à celle attendue avec un citrate de fentanyl. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 178 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur et urgence TO021 Evolution de la douleur des patients se présentant aux Urgences pour un motif traumatologique D'USSEL Marguerite*(1) , GANANSIA Olivier (1) , MELLOUK Kaoutar(2), BERTIN Cyrille(1) , BERSON Alice, RODRIGUEZ Trinidad(1) Selon les études, 60 à 85% des patients consultant aux Urgences sont douloureux, et la plupart d’entre eux sortent des Urgences avec une douleur, souvent intense. Nous avons voulu évaluer l’évolution de la douleur des patients de notre service d’Urgences Pendant 2 mois, les patients consultant aux Urgences pour un motif traumatologique et signalant une douleur (échelle numérique (EN) non nulle) étaient inclus dans l’étude. Selon le protocole en place, l’infirmier d’organisation de l’accueil (IOA) leur proposait du paracétamol orodispersible (hors contre-indication ou prise récente). Nous avons mesuré : EN à l’arrivée (H0), à la première heure (H1) et à la deuxième heure (H2). Nous avons interrogé les patients au moment de leur sortie des urgences sur leur intensité douloureuse et leur satisfaction. 7022 passages ont été enregistrés aux Urgences, 510 patients étaient inclus et 365 questionnaires étaient exploitables. Les patients étaient âgés en moyenne de 44 ans et retournaient au domicile dans 94% des cas. Le sex ratio était de 1,12. L’EN moyenne à l’arrivée était de 4,8 (+/- 2,4), de 3,2 (+/2,6) à H1, 2,8 (+/- 2,45) à H2 et de 4,4 (+/-2,4) à la sortie. 69% des patients recevaient un traitement antalgique lors de leur passage (82% un palier 1, 2% un palier 2 et 16% un palier 3). Parmi eux, 54% des patients recevaient du paracétamol dès l’accueil des urgences. Ceux-ci avaient une EN moyenne de 5,6 (+/-2,2) à leur arrivée, et de 4,3 (+/-2,3) à la sortie. 43% des patients sortaient des urgences avec une douleur supérieure ou égale à 5. 10% des patients sortaient totalement soulagés et 8,5% (31 patients) sortaient avec une EN supérieure ou égale à 8. 91% étaient satisfaits ou très satisfaits de la prise en charge de leur douleur. La douleur des patients consultant pour un motif traumatologique n’est pas soulagée convenablement, le traitement de palier 1 proposé à l’accueil ne semble pas suffisant. La délivrance d’un traitement antalgique puissant dès l’accueil des Urgences pourrait améliorer l’efficacité de la prise en charge. Une étude est actuellement en cours pour évaluer le bénéfice et la tolérance d’un traitement de palier 3 proposé par l’IOA. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 179 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur et urgence TO022 Impact de l’utilisation de l’échelle Algoplus® sur les prescriptions antalgiques aux Urgences chez des patients âgés de 75 ans ou plus MACIAN Nicolas*(1) , MOUSTAFA Farés (1) , RAT Patrice(2), ROUX Delphine (1) , SCHMIDT Jeannot, DUBRAY Claude (1) , PICKERING Gisèle (1) La douleur touche particulièrement les personnes âgées. Aux urgences, l’évaluation de la douleur aiguë est souvent difficile en particulier chez les patients qui souffrent de troubles de la communication verbale. La prise en charge de la douleur par échelle numérique (EN) n’est pas toujours possible chez ces patients. Nous présentons une étude observationnelle qui vise à évaluer si l’introduction de l’échelle d’hétéro évaluation de la douleur Algoplus® lors de l’admission de patients aux Urgences pourrait augmenter la prescription antalgique et ainsi, améliorer la prise en charge de la douleur. Trois étapes : 1-les dossiers médicaux (sur une période de 3 mois) de tout patient > 75 ans admis aux Urgences sont revus afin de recueillir l’EN ainsi que le relevé de la prescription d’antalgiques. 2l’équipe des urgences est formée à l’utilisation d’Algoplus® qui apparait dans le dossier informatique. 3-les dossiers médicaux (sur une période de 3 mois) sont recueillis et la prescription antalgique est analysée. Etape 1 : 38 % des 623 dossiers ont une prescription d’antalgiques tous confondus.17 % ont une cotation par EN et 68.2% d’entre eux bénéficient d’une prescription antalgique ; 40% ont une cotation de douleur différente (+, ++, impossible, faible, modérée…) 33.6% d’entre eux reçoivent une prescription antalgique ; enfin 43% n’ont pas de cotation de douleur réalisée et 29.4% d’entre eux ont une prescription antalgique. Etape 2 : la formation du personnel à l’échelle Algoplus® est à ce jour terminée (31 médecins et 45 infirmiers). Etape 3 : Les résultats sont attendus fin septembre 2014. En service d’urgences, l’évaluation de la douleur des patients âgés (>75ans) est encore inadaptée conduisant à une moindre prescription antalgique. L’introduction systématique de l’échelle Algoplus devrait permettre d’améliorer la détection, l’évaluation et la prise en charge de la douleur des patients âgés avec troubles de la communication verbale. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 180 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur et urgence TO023 Le Profil des douleurs aiguës d'origine traumatique est-il différent de celui des douleurs aiguës d'origine médicale ? QUEFFÉLEC Ariane*(1) , MILOJEVIC Kolia(1) , GRANDELAUDE Cendrine(2), MESSAO SANANES Sabrina(1) , POUMELLEC Nathalie, PEYRILLES Arnaud(1) , MACCHI Mélanie(1) , LAMBERT Yves(1) En médecine d’urgence, les cotations chiffrées sont recommandées pour la prise en charge de la douleur aiguë. La différence entre score initial et score final permet de quantifier l’effet du traitement. Nous avons souhaitez comparer les cotations avant et après analgésie des douleurs d’origine traumatique (Traum) à celles des douleurs d’origine médicale (Méd). Analyse ancillaire d’une étude prospective observationnelle approuvée par un CPP destinée à confronter différentes échelles. Les patients adultes pris en charge par un SMUR et deux SAU ont été inclus. Les échelles utilisées étaient l’EVA (échelle visuelle analogique), l’EN (échelle numérique) et l’ECERDA (échelle comportementale d’évaluation rapide de douleur aiguë). La réalisation des scores post-analgésie était laissée à l’appréciation des soignants. L’effet de l’analgésie était quantifié par la différence entre score initial et score final. 654 patients ont été inclus, 3924 scores ont été analysés. Sur 654 patients, 301 soit 46% ont bénéficié de cotations finales (pas de différence entre Méd (175/371) et Traum, (126/283). Une différence a été observée (p < 0,01) pour tous les autres paramètres : pour l’ensemble des 654 patients, score initial Méd = 3,50/10 versus Traum = 4,29/10 ; pour les 301 patients bénéficiant de cotations finales, score initial Méd = 4,67/10 versus Traum = 6,08/10 et score final Méd = 1,71/10 versus Traum = 2,27/10 ; quantification de l’analgésie Méd = 2,96/10 versus Traum = -3,81/10 pour les Traum. Les trois différentes échelles utilisées ont abouti à des résultats concordants. Les douleurs aiguës d’origine traumatique paraissent en moyenne plus intenses et elles semblent bénéficier d’une plus forte réduction sous traitement par rapport aux douleurs aiguës d’origine médicale. Les scores en fin de prise en charge témoignent d’une analgésie efficace dans les deux groupes, mais cet indicateur manque trop souvent. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 181 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur liée aux soins TO024 « LA POSE DE GLACE PENDANT LA POSE D‘UN PATCH QUTENZA DIMINUE-T-ELLE LA SENSATION DE BRULURE ? SANS IMPACT SUR L’EFFICACITE ? » CHENU Adeline *(1) , DURAND Sylvain(2), TAILLIEZ Natacha*(3), PLUCHON Yves-Marie(3) Le QUTENZA, patch de capsaïcine à 8%, est un traitement indiqué dans la prise en charge des douleurs neuropathiques périphériques non diabétiques. Le principal effet négatif de ce traitement est la sensation de brûlure, comparable à un « coup de soleil » liée à l’application du patch, pouvant perdurer quelques jours. En moyenne, les patients présentent une EVA brûlure de 7/10 après 1h de pose. Nous souhaitons analyser les données rétrospectives des patients traités par capsaïcine afin d’observer objectivement si l’application de glace pendant la pose du patch QUTENZA diminue cette sensation. (EVA brûlure = 0 étant pas de brûlure et 10 étant un coup de soleil insupportable) Les données recueillies concernent des adultes ayant bénéficié de la pose d’un patch de QUTENZA. Nous avons exclus les applications sur les pieds dont la sensation de brûlure est faible voire inexistante du fait d’un temps de pose réduit. De plus, aucun des patients n’ont bénéficié de pose d’EMLA en prémédication. Selon la pratique habituelle, le patient est vu en consultation par le médecin du CETD. Pour les patients recevant de la glace, elle est posée sous forme de "cold pack" directement sur le patch. La pose du QUTENZA est faite selon les recommandations du laboratoire. Afin d’évaluer l’intensité de la sensation de brûlure (objectif principal) des EVA successives sont réalisées: évaluation de l'EVA brûlure à 30 min et à 1h de pose. Évaluation faite également chez les patients" sans glace". L'objectif secondaire est d'évaluer l'efficacité du traitement sur la douleur neuropathique, pour cela nous comparons les EVA douleur et le DN4 avant la pose et en consultation à 2 mois. Il semble que les patients recevant de la glace ont une diminution de 2 points de l’EVA brûlure à 1h de pose. Prévenir et diminuer la brûlure induite par la pose de QUTENZA est essentiel dans la prise en charge de la douleur. Le patient moins douloureux, ne gardera pas en mémoire ce souvenir désagréable (sachant que c’est une zone qui a déjà de multiples symptômes douloureux) et sera prêt à revenir pour une 2ème pose Afin de confirmer statistiquement nos résultats, une étude clinique observationnelle est actuellement en cours en multicentrique sur le CHD Vendée LRSY et la clinique Bretéché à Nantes 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 182 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur liée aux soins TO025 analgésie pour la pose de la sonde oro-gastrique chez le nouveau née à terme et prématuré: technique alternative KOSZO Andre Soin très fréquent en neonatalogie et largement banalisé, la pose de sonde oro-gastrique est pourtant invasive et douloureuse. Malgré les techniques utilisées actuellement, la douleur persiste et surtout la présence de nausées. Il s’agit d’évaluer une nouvelle technique de pose de sonde gastrique à travers une tétine de biberon Etude observationnelle dans 2 services de néonatologie. Les nouveau-nés bénéficiaient de moyens non médicamenteux (enveloppement, proclive) et de l’apport de sucre avec la succion d’une tétine ou non. Critères d’évaluation : douleur (échelle DAN), présence de nausées. 143 poses de sonde : 25 sans tétine (G1), 74 avec succion non nutritive simple (G2) et 44 à travers la tétine (G3). Les scores de DAN étaient à 0 dans 12% des cas pour G1, 40, 5% pour G2 et 84% pour G3. Les scores étaient >3 dans 44% pour G1, 26% pour G2 et 0 pour G3. Les nausées étaient présentes respectivement dans : 36% des cas, 22% et 13%. Nette diminution des scores de douleur quand la pose est associée à la succion d’une tétine et particulièrement avec une tétine percée. Méthode permettant à l’enfant d’avaler facilement la SG en tétant, les nausées sont moindres. De nombreux nouveaux nés pourraient bénéficier de cette méthode non traumatique. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 183 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur liée aux soins TO026 Description de la douleur procédurale dans les services d’urgences traumatologie en France : Etude DOUSSEUR PLAISANCE Patrick*(1) , SOULAT Louis(2), CLAESSENS Yann-Eric(3), RICARD-HIBON Agnès(4), VICAUT Eric, MEZAIB Karima(1) , MILON Jean-Yves(5), SERRIE Alain(1) Déterminer le nombre moyen par patient d’épisodes douloureux dus à des procédures et décrire leur prise en charge antalgique, chez les patients se présentant aux services d’urgences (SU) pour traumatisme. Etude non interventionnelle, transversale, multicentrique. Etaient inclus les 10 premiers patients adultes conscients se présentant entre 12 et 22h au SU pour traumatisme. Le recueil de données se déroulait sur une journée. Deux infirmiers externes réalisaient le suivi des patients de leur entrée dans le box à leur sortie. Une procédure correspondait à un acte (manipulation, examen clinique, soin, petite chirurgie) réalisé lors de la prise en charge. Un épisode douloureux était défini par une différence >=2 (EN de 0 à 10) entre douleur mesurée avant procédure et douleur maximale lors de la procédure. 409 patients ont été inclus dans l’étude par 35 SU. Sur 1899 procédures réalisées, 396 (21%) ont été douloureuses. 51% des patients ont eu au moins un épisode douloureux dû à une procédure. Parmi les procédures douloureuses, les plus fréquentes sont: examen clinique (33%), pansement (6%), radiographie/imagerie (6%) et déshabillage/rhabillage (6%). La médiane de l’intensité de douleur maximale ressentie lors des épisodes douloureux est plus élevée dans l’examen clinique (8 contre 7 ou moins pour les autres procédures). Variation moyenne de la douleur: 3,5+/-1,8 (petite chirurgie 3,9+/-1,9; examen clinique 3.5+/-1,8; manipulation 3,4+/-1,9; soin 3,3+/-1,5). L’administration de traitement est faible (7%) pour toutes les classes de procédures douloureuses. Taux de traitement préventif de la douleur par type de procédures douloureuses: -petite chirurgie: 26%, -soins: 11%, examen clinique: 2%, -manipulation: 2%. La prise en charge de la douleur procédurale est insuffisante, d’autant que les procédures les plus douloureuses ne se limitent pas à celles reconnues comme douloureuses. Ainsi, dans 98% des procédures d’examen clinique, considérées comme les plus douloureuses, aucun traitement n’est administré. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 184 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur liée aux soins TO027 Douleur en hémodialyse : mise en place de techniques d’apaisement non médicamenteuses MAGNIN Beatrice*(1) , BARRIER Chantal(1) , CHABROUX-SEFFERT Aline(1) , CORTEY Christianne(1) , OLIVIER Annie , BERTHOUX François(2) Les patients hémodialysés chroniques représentent une population parmi laquelle on note une forte prévalence de la douleur. Ces douleurs sont en lien avec la spécificité de l’insuffisance rénale mais aussi inhérentes aux contraintes de l’hémodialyse et à ses enjeux psychiques. Les thérapies antalgiques adéquates sont quelquefois difficiles à adapter chez ces patients et c’est pourquoi nous avons déterminé une prise en charge antalgique non médicamenteuse au sein de notre structure. Ainsi une partie du personnel paramédical s’est formée aux méthodes de « gestes conscients d’apaisement (GCA)» correspondant à une approche par le toucher. Dix-huit patients douloureux ont été sélectionnés d’après des relevés systématiques d’EN (Echelle Numérique de 0 à10) durant les séances. Ces patients peuvent recevoir un GCA par semaine sur une durée de trois mois. Chaque patient inclus bénéficie d’une évaluation initiale et finale comportant une mesure de la douleur par EN et un questionnaire appréciant l’anxiété (Hospital Anxiety and Depression scale (HAD)). Par ailleurs, des EN avant et après chaque GCA sont répertoriés par les soignants. Les indications de GCA sont multiples : prise en charge de douleurs aigues et chroniques, angoisses liées aux séances… L’étude des EN avant chaque GCA nous apprend que le niveau moyen de la douleur est de 4,65 +/- 2,74 chez une population recevant déjà dans 81% des cas un traitement antalgique médicamenteux. Au sein de la population prise en charge à visée antalgique, on note une baisse de l’EN moyenne dans 100% des cas évoluant de 5,72 +/- 1,66 avant GCA à 2,68 +/- 1,93 après (p<0.05), correspondant à un niveau de soulagement estimé à 56 %. Du début à l’issue de l’étude, on note un passage de l’EN de 4,28 +/- 3 à 3,53 + /- 3,7. Enfin, nous constatons que les objectifs fixés d’un GCA hebdomadaire sont difficilement réalisables par manque de personnel qualifié. Ce travail original en hémodialyse montre une amélioration effective de la douleur à l’issue du GCA mais semble aussi perdurer dans le temps. Il mérite d’être complété en augmentant nos cohortes de patients. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 185 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur liée aux soins TO028 Douleur lors de la pose de port-a-cath MILOJEVIC Kolia, QUEFFÉLEC Ariane, MAYEUR Didier, PEYRILLES Arnaud, LE TOHIC Arnaud, FRALEU Bénédicte, METZGER Isabelle, LAMBERT Yves Des recommandations ont été proposés pour les poses de chambres implantables ou port-a-cath (PAC). Il existe peu de données disponibles sur la connaissance et le respect de ces règles de bonnes pratiques, en particulier sur celles concernant l’analgésie procédurale lors de la pose de PAC en dehors d’une anesthésie générale. Nous avons tenté d’évaluer le taux d’application de ces recommandations. Trois démarches complémentaires et successives ont été réalisées : Une recherche bibliographique pour identifier les cinq principales règles de bonnes pratiques. Une enquête dans un réseau d’infirmiers anesthésistes dans le but de mesurer le pourcentage d’établissements appliquant ces consignes avec des notes de 0 (non = condition remplie < 25%) 0,5 (condition remplie à 25-75%) ou 1 (condition remplie > 75%). Enfin une visite de forum de discussions de patients sur internet. Les cinq recommandations les plus consensuelles et leur taux d’application correspondant étaient : consultation d’anesthésie préalable 60%, vacation dédiée à la pose de PAC 64%, équipe spécifique identifiée expérimentée 80%, procédures d’analgésie anticipées 64% et traçabilité avec information patient et dolovigilance 36%. Les avis souvent très défavorables des patients sur les forums de discussion donnaient une impression d’écart aux standards de soins beaucoup plus fréquents et plébiscitaient les rares établissements qui respectaient les recommandations. Le taux relativement faible d’application des recommandations et le nombre élevé de plaintes de patients nous amènent à conclure que la prévention de la douleur liée à la pose de PAC dans les établissements de santé constitue un thème de travail transversal intéressant. Les CLUD peuvent contribuer à faire comprendre qu’il y a deux options possibles : respecter les règles de bonnes pratiques ou délocaliser cette activité vers les établissements qui savent le faire. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 186 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur liée aux soins TO029 Enquête de pratiques sur la sédation-analgésie procédurale POUMELLEC Nathalie*(1) , RADZIUN Sandra(2), GUILLAUTIN Claudia(3), MILOJEVIC Kolia(1) , MACCHI Mélanie, QUEFFÉLEC Ariane(1) , KOUKABI Mehrsa(1) , LAMBERT Yves(1) La sédation-analgésie procédurale (SAP) permet d’améliorer le confort du patient et de faciliter la réalisation de soins douloureux. Les pratiques des médecins urgentistes concernant la SAP (le choix des drogues en particulier) sont mal connues. Nous avons réalisé une enquête multicentrique, puis confronté ses résultats aux données de la littérature actuelle. Des questionnaires électroniques ont été adressés à 5 structures d’urgence SAU-SMUR ainsi qu’à une ex-promotion entière du DESC urgence. Les thèmes ciblés étaient : les champs d’application de la SAP, les moyens de surveillance et les drogues utilisées. Les 100 premiers questionnaires complétés par des médecins séniors (inscrits à l’ordre) ont été analysés. Les produits cités comme répondant à la définition « oui je l’utilise souvent ou parfois pour la SAP » étaient : Kétamine 92%, Midazolam 73%, Propofol 43%, Etomidate 29%, Morphine 20%, Fentanyl ou Sufentanyl 20%, MEOPA 12% (autres < 5%). Les posologies variaient pour la majorité des produits, notamment pour la kétamine, (dose co-analgésie dans 50% des cas). Le monitoring et matériel de base (scope, FC, PA, SpO2, oxygénothérapie, ballon à valve unidirectionnelle) était déclaré comme mis en place de façon systématique (100%). L’application des autres procédures de surveillance étaient compris entre 20 et 40% (score de sédation, antagonistes prêts à l’emploi, capnographie). Les médecins se sont déclarés favorables à des journées formations sur la SAP (86%), à des « Check List » de matériel (63%) et à des fiches surveillance (54%). La kétamine est le produit le plus utilisé, selon des modalités apparemment conformes aux recommandations. Le choix des autres drogues semble médecin-dépendant. Cette enquête révèle que la sédation-analgésie procédurale en contexte d’urgence est pratiquée de manière inhomogène et souligne l’intérêt des référentiels et des formations sur ce sujet. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 187 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur liée aux soins TO030 Evaluation d’un test simplifié prédictif de la douleur à la 24ème heure postopératoire. ARNDT-VANKEMMEL Frédérique*(1) , MAAROUF, Manar(2), WILLIAUME Sandrine(3), CHARBIT Beny (4) Introduction : La douleur postopératoire (DPO) est difficilement prévisible. Trois échelles1 permettent une prédiction de l’intensité douloureuse après césarienne. L’objectif de notre étude était d’évaluer ces 3 échelles dans une population variée d’opérés. Patients et Méthodes : Cohorte prospective monocentrique (accord CPP). Prise en charge anesthésique et antalgique réalisée selon les protocoles habituels. Les facteurs prédictifs évalués étaient les 3 échelles (EVA sur 100mm de l’anxiété liée à la chirurgie, de la douleur pressentie en post opératoire et de l’anticipation du besoin en antalgiques par rapport à la moyenne), plus EVA de l’anxiété générale. Le critère de jugement principal était l’Echelle Numérique de la DPO. Analyse statistique multivariée des facteurs liés à la DPO, ajustée sur la consommation cumulée de morphine et le caractère douloureux de la chirurgie (référentiel SFAR). Résultats : 515 patients, 59±16 ans, 50% femmes. L’anxiété générale était 28±27mm, l’anxiété liée à la chirurgie 40±31mm, l’anticipation du niveau de douleur était 42±27mm, la consommation anticipée d’antalgique était égale à la moyenne dans 58% des cas, 19% des patients pensant avoir une consommation plus élevée que la moyenne. La DPO était de 3.4+/-2.6 et >4/10 dans 35% des cas. L’analyse multivariée de la DPO retrouvait comme variables indépendantes l’anxiété générale (p=0.03), la douleur pressentie (p=0.007), ainsi que la consommation préopératoire d’antalgique (p=0.003). Les variables permettant de prédire une douleur > 4/10 étaient l’anxiété générale (p=0.004), une anticipation du besoin en antalgique supérieur à la moyenne (p=0.001) et l’existence de douleurs fréquentes dans la vie quotidienne (p=0.02). L’aire sous la courbe de ce modèle est de 0.67. Discussion : L’anticipation de la DPO et l’anxiété sont des facteurs connus de majoration de la DPO. Notre étude confirme, sur une large population, l’intérêt d’utiliser des mesures simplifiées de ces paramètres en pré-opératoire. Elle ajoute le gain de rechercher l’existence de douleur dans la vie quotidienne. Références : 1 Anesthesiology 2013 ;118:1170-1179 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 188 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur liée aux soins TO031 La distraction musicale réduit-elle l’anxiété liée aux soins ? RABARIN Fabrice, LATONNELLE Anne*, CLUD Collectif Les patients bénéficiant de soins médicaux sont souvent anxieux. Cette anxiété peut entraîner des manifestations physiologiques négatives et la survenue de douleurs accrues. Une attention croissante est accordée aux procédés non pharmacologiques pour la réduction de l'anxiété comme la distraction par la musique. Le but de cette présentation était d’évaluer l’anxiété ressentie par des patients écoutant de la musique durant la pose d’un cathéter veineux (CV) comparativement à un groupe témoin. Il s’agissait d’une étude prospective menée sur 63 patients, divisés en deux groupes randomisés. Trente quatre écoutaient de la musique durant le soin (GM), vingt-neuf sans écoute musicale (GSM). Les patients étaient perfusés en vue d’une intervention chirurgicale. Pour le groupe musique: des écouteurs étaient disposés 15 minutes avant la pose du CV et de la musique douce était diffusée. Ont été évalués par un observateur indépendant grâce à une échelle visuelle analogique : l l’anxiété pré (EVAAA) et post pose du CV (EVAAP). Aucun patient ne bénéficiait de prémédication à visée anxiolytique. Le GM était composé de 12 hommes (H) et 22 femmes (F), d’âge moyen de 45,6 ans. L’EVAAA moyenne: 4,5 (1-8), l’EVAAP moyenne: 3,5 (0-5). Le GSM était composé de 16 H et 13 F, âge moyen de 44, 7 ans. L’EVAAA moyenne était de 2,6 (0-7), l’EVAAP moyenne : 2,58 (0-8). L’anxiété ressentie dans le GM a diminué d’un point, alors que sans écoute musicale elle reste inchangée. Cette diminution, grâce à un procédé simple à mettre en place, semble améliorer le vécu des patients par rapport au soin. La distraction musicale des patients, lors de soins ou de préparations préopératoires, peut donc fournir une alternative thérapeutique afin de réduire l'anxiété. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 189 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur liée aux soins TO032 MESURE CONTINUE DE LA DOULEUR DANS LES ETABLISSEMENTS DE SSR PEDIATRIQUES : METHODOLOGIE, FAISABILITE ET PREMIERS RESULTATS BOURSEUL Jean-Sébastien(1) , BROCHARD Sylvain(1) , LEMOINE Philippe(1) , FAUJOUR Anna(2), BLONZ Sophie(2), MORVAN Claire(2), GUYADER Dominique(2), DUBOIS Amandine *(3) L’objectif de cette étude pilote est de tester la faisabilité d’une mesure de la douleur en continue pour un enfant donné, et d’identifier la prévalence et le caractère des gestes douloureux et/ou inconfortables réalisés au quotidien en SSRp. Entre Décembre 2013 et Avril 2014, 2 établissements de SSRp du Finistère ont participé à l’évaluation de 32 enfants tirés au hasard (âge moyen de 8,5 ans [1-15]). Un recueil exhaustif de la douleur a été réalisé sur 5 jours consécutifs et 1 nuit à l’aide d’un cahier accompagnant l’enfant. L’hétéro-évaluation de la douleur a été faite à l’aide de l’échelle FLACC-r (5 items cotés de 0 à 2), et au moyen d’une EVA (Echelle Visuel Analogique). Une auto-évaluation au moyen d’une EVA a été réalisée si possible. Des données démographiques, médicales et concernant le geste ont été recueillies. 1302 gestes ont été recueillis. La prévalence des gestes inconfortables (FLACC-r ≥1) est de 14,6% et 3% sont considérés comme douloureux (FLACC-r ≥4), principalement les soins de bouche, la verticalisation dans un appareillage et les transferts. Aucune prévention n’a été effectuée pour 63% de ces gestes. Une analyse plus détaillée est en cours. Cette étude pilote montre la faisabilité et la pertinence clinique de mesurer la douleur en continue. Les gestes douloureux et/ou inconfortables chez les enfants en SSRp sont fréquents et nécessiterait une meilleure évaluation pour une meilleure prévention. Cette étude doit s’étendre à l’échelle régionale bretonne. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 190 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur liée aux soins TO033 Trucs et astuces pour aider l'enfant diabétique : place de l'hypnose dans la prise en charge RACHIERU Petronela(1) , BOUVIER Muriel*(2), DUBLE Sophie(3), DUFRESNE Sylvie(3), COUTANT Regis(3) l Présenter le livret à l’attention des enfants diabétiques et de leur famille pour la réalisation des gestes douloureux l Place et intérêt de l’hypnoanalgésie dès le diagnostic dans l’accompagnement de l’enfant diabétique l Montrer l’intérêt de l’activité transversale des équipes Douleur La répétition des gestes potentiellement douloureux chez l'enfant risque d'induire une phobie des soins. Dans le cadre du diabète insulinodépendant diagnostiqué pendant l'enfance, le contrôle pluri journalier des glycémies, les injections pluri journalières sous-cutanées d'insuline, la mise en place d'un cathéter font partie du quotidien de l'enfant malade et de sa famille. Les soignants de l'unité de Diabétologie Pédiatrique du CHU Angers et du réseau régional diabète ont fait le constat, à travers leur pratique et les témoignages des enfants et des parents, de la difficulté de pratiquer ces gestes, conduisant dans certaines situations au refus des soins. L’équipe de l’unité douleur a été formée aux techniques hypnotiques. Les techniques hypnotiques prennent leur place dans l’accompagnement de l’enfant diabétique dès le diagnostic : l’hypnose conversationnelle, les techniques type « gant » ou « crayon » magique, l’apprentissage des techniques d’autohypnose et la distraction. Un livret à destination des enfants malades et de leur famille a été réalisé et est donné à chaque enfant au diagnostic. Ce document complète la prise en charge soignante et permet d’expliquer, à la fois à l’enfant et aux parents, la nécessité du traitement dans le contexte de maladie chronique, avec des mots non anxiogènes, des formulations évitant les négations et les termes qui augmentent l’intensité de la douleur et de l’angoisse. Sont également abordées les techniques de distraction et d'hypnose qui permettent à l’enfant d’être actif durant le soin. Le parent aide l’enfant à focaliser son attention sur autre chose que la douleur, ce qui diminue la perception douloureuse. Les soignants temoignent du déroulement très satisfaisant de la pose de pompe à insuline ou des injections sous-cutanées dès le diagnostic. Bien que le recul soit encore faible, on note d’ores et déjà une diminution des nombres d’appels des parents pour des difficultés à réaliser les soins quotidiens. Un climat de confiance avec les soignants s’instaure plus rapidement, pour le bénéfice de l’enfant et ses parents. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 191 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur liée aux soins TO034 Utilisation de la kétamine à faible dose pour les soins douloureux. La présence d’un médecin anesthésiste est-elle nécessaire ? ANNEQUIN Daniel* CONTEXTE Aux USA , en Australie , la kétamine IV à faible dose (< 2 mg/kg) est largement utilisée par des médecins non anesthésistes dans les services d’urgence et pour les actes douloureux et invasifs. Des recommandations françaises (AFSSAPS 2009 ) évoquent cette alternative en cas d’échec des méthodes habituelles. La kétamine possède un profil particulièrement original : les réflexes de protection laryngée sont maintenus, la respiration spontanée, le système cardiovasculaire ne sont pas déprimés . On observe une dissociation de l’état de conscience : le patient garde les yeux ouverts et ne réagit pas aux stimulations sensorielles, notamment nociceptive (effet antalgique). OBJECTIF: Préciser les conditions optimales de sécurité et d’efficacité de la kétamine seule (sans atropine ni midazolam) pour une utilisation régulière par des médecins non anesthésistes. Etude prospective, observationnelle; un enregistrement vidéo de l’ensemble du geste a été réalisé pour chaque administration. Critère d’inclusion : tout enfant pour lesquels les méthodes de sédation habituelles étaient en échec. Aucune consigne de jeune n’a été donnée Monitoring : uniquement observation clinique continue visuelle Après avoir éliminé les contre-indications , la posologie initiale prescrite entre 0,5 et 1 mg/kg était adaptée au niveau d’anxiété et aux posologies utilisées précédemment. les réinjections et leur posologie sont décidées par DA (auteur de l’article) 36 enfants ont été inclus; 68 enregistrements ont été réalisés (durée enregistrement vidéo = 10 h) 58 % des enfants ont entre 2 et 4 ans (médiane = 4 ans) 90 % des gestes ont été réalisés dans le service d’hématologie (ponction lombaire, myélogramme) 14 enfants ont eu entre 2 et 7 actes sous kétamine Délai d'action: 2 minutes Pour 36 administrations (61%) 1 injection était suffisante : 0,63 mg/kg ± 0,19 La durée du geste, le niveau de stress de l’enfant ont nécessité plus d’une injection : 19 administrations ont nécessité 2 injections, totalisant 1,19 mg/kg ± 0,70 2 administrations ont nécessité 3 injections , totalisant 1,30 mg/kg ± 0,70 2 administrations ont nécessité 5 injections , totalisant 2,50 mg /kg 44 % des administrations ont été réalisées en association avec une inhalation de MEOPA Durée du geste médiane : 7 min; durée moyenne: 8,9 ±7.3 min REVEIL 95 % des administrations ont donné lieu à un réveil de l’enfant en moins de cinq minutes 31 % ont eu un réveil immédiat ou se sont réveillés avant la fin du geste 4 enfants ont eu un délai de réveil supérieur à 5 min ; ils se sont tous réveillés dans les 25 minutes suivantes EVALUATION Tous les gestes ont pu être réalisés simplement et rapidement sans contention majeure; une contention légère a été utilisée pour moins de 50 % des enfants. Tous les parents ont exprimé leur grande satisfaction et leurs remerciements vis-à-vis de cette méthode qui permet « simplement » de réaliser des gestes invasifs qui nécessitaient auparavant l’utilisation de contention majeure. Quelques rares parents ont exprimé leur « peur » devant l’état de leur enfant « déconnecté, les yeux grands ouverts en permanence ». Un certain nombre d’enfants lors de l’effraction cutanée, lors de l’aspiration médullaire ont « gémi » « vocalisé » sans réaction de retrait ; une fois réveillés, ils déclarent ne pas avoir eu mal et ne pas se souvenir du geste. Une enfant de 4 ans a dit avoir eu mal contrairement aux données comportementales observées. EFFETS SECONDAIRES 1 vomissement (associé à 20 min de MEOPA); 3 épisodes de salivation sans toux 1 épisode isolé de pâleur (en position assise) ; 10 enfants ont eu un réveil anxieux lié aux distorsions sensorielles (hallucinations, diplopie, impression de cécité …). Toutes ces manifestations ont été courtes (moins de 20 min) et ont bien répondu aux réassurances parentales. Quelques enfants ont présenté un certain degré d'hypotonie. DA est intervenu activement une fois (épisode de pâleur) 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 192 CONCLUSION Ces données confirment les résultats de la littérature sur l’efficacité et la sécurité de faibles doses de Kétamine sans midazolam; elles permettent d’élaborer un protocole précis* d’utilisation pour les médecins seniors *Le protocole complet est téléchargeable sur http://bit.ly/ketaDA 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 193 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO035 Etude de la part de douleur neuropathique dans les vulvodynies TERSIGUEL Anne-Clémence*(1) , BODÉRÉ Céline *(1) , SCHOLLHAMMER Martine(1) , POSTEC Edith(1) , TANDÉO Pierre(2), QUINIO Bertrand(1) , MISERY Laurent(1) Les vulvodynies sont définies comme un inconfort vulvaire chronique, le plus souvent à type de brûlure, sans lésion visible pertinente et sans maladie neurologique cliniquement identifiable. Le but de cette étude était d’étudier la prévalence de la composante neuropathique des vulvodynies. Seize patientes étaient incluses. Des données générales d’interrogatoire, et précises sur la vulvodynie étaient recueillies. Les patientes répondaient au questionnaire HAD (Hospital Anxiety and Depression), au questionnaire de diagnostic de douleur neuropathique DN4 et au questionnaire de douleur de Saint-Antoine qui permettait d’apprécier la composante sensorielle et affective. Des tests sensoriels au niveau de la vulve étaient réalisés à l’aide d’un coton-tige, d’un pinceau et d’un monofilament. Les mots les plus souvent employés par les patientes pour décrire la douleur étaient : élancement (9/16), brûlure (12/16), démangeaisons (9/16), déprimante (9/16). Neuf patientes sur 16 (56%) présentaient un autre syndrome médicalement inexpliqué (7 cystites interstitielles,2 stomatodynies, et 1 syndrome du colon irritable) et 10 patientes (62%) se plaignaient de lombalgies chroniques. Onze patientes sur 16 (68%) présentaient de l’anxiété. Le questionnaire DN4 était en faveur d’une douleur neuropathique chez 9 patientes sur 16 (56%). Les tests sensoriels (allodynie) étaient douloureux chez 15 patientes (93%). Nos résultats confirment une association élevée des vulvodynies à d’autres syndromes médicalement inexpliqués (56%). Ces douleurs ont en commun l’allodynie témoin de l’hypersensibilisaton muqueuse, la notion d’un élément initial déclenchant infectieux ou traumatique mais ayant disparu , un terrain favorisant l’expression de la douleur (anxiété).L’importance de la composante neuropathique peut s’expliquer par un schéma physiopathologique basé sur l’hypersensibilisation globale: un élément nociceptif initial entraine par sécrétion de subtances algogènes l’activation des fibres afférentes nociceptives et favorise une inflammation neurogène. Notre étude confirme la part neuropathique présente dans les vulvodynies. Elle suggère que des traitements spécifiques (capsaïcine, gabapentine, prégabaline) pourraient être proposés après dépistage par DN4. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 194 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO036 Bloc Para vertébral Curatif dans les syndromes douloureux post-mastectomie DELESALLE Sophie*, DIXMERIAS Florence, KABBANI Youssef, LABREZE Laurent Les syndromes douloureux post-mastectomie sont des douleurs chroniques post-opératoires fréquentes, de nature neuropathique, dont l’incidence est entre 35 et 50% des patientes opérées d’une néoplasie mammaire (tumorectomie ou mastectomie avec ou sans ganglion sentinelle ou curage axillaire). L’intensité de ces séquelles peut être telle que la qualité de vie est fortement perturbée chez des patientes souvent en rémission. Ces syndromes peuvent durer des mois voire des années et la prise en charge est pluridisciplinaire et de longue haleine. Un certain nombre de patientes ne répondent pas à la prise en charge habituelle. Ces douleurs réfractaires peuvent être très nettement influencées par l’environnement de la patiente et les contrariétés, qu’elles soient physiques ou psychiques, empêchent une réponse aux traitements. Le bloc para vertébral (BPV) peut être réalisé en complément des anesthésies générales pour améliorer le confort analgésique post-opératoire de ces interventions, diminuer la consommation d’analgésique et prévenir sans doute les syndromes douloureux chroniques à distance. Cette technique est également proposée à l’Institut Bergonié comme moyen curatif chez des patientes douloureuses chroniques réfractaires aux traitements habituels, soit par inefficacité des produits soit par intolérance des produits recommandés. 12 patientes présentant un syndrome douloureux post-mastectomie ont bénéficiés de la réalisation d’un BPV de niveau T2 T3 avec mis en place d’un cathéter sous contrôle échographique. Un débit continu de 10cc/h de Ropivacaine 0,2% a été administré à l’aide d’une pompe élastomèrique (BAXTER) pendant 5 jours en hospitalisation. Une évaluation a été effectuée à la sortie et à un mois ainsi qu’un suivi régulier sur plusieurs mois après le geste pour étudier l’impact sur la douleur chronique. Certaines patientes ont bénéficié de la technique 2 ou 3 fois. l’EVA moyenne (echelle visuelle analogique) avant le BPV était de 7,79. A la sortie, l’EVA moyenne était de 3,21. Un mois après le BPV, elle était de 4,07. La durée moyenne d’analgésie (EVA <4) a été de 2.2 mois. Un retrait précoce sur infection locale a été enregistré. Aucun autre effet secondaire notable ou important (local ou général) n’a été noté. Le bénéfice en termes d’analgésie à moyen terme et de qualité de vie, est donc très net. (Ces données seront affinées et complétées pour le congrès.) le BPV, pratiqué par des équipes entrainées, peut être proposé comme moyen curatif des syndromes douloureux post-mastectomie, en cas de douleurs réfractaires aux traitements habituels. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 195 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO037 Douleur Neuropathique Périphérique : Traitement topique ou systémique ? ELEVATE : étude d’efficacité et de tolérance, multicentrique, randomisée, en ouvert, de non infériorité DEFAWE Caroline*(1) , ATTAL Nadine(2), CAILLET Jean Bernard(3) La douleur neuropathique dont la prévalence est estimée à 7% en France [Bouhassira et al Pain 2008], a un impact majeur sur la qualité de vie des patients et représente un coût élevé pour la société. Qutenza®, patch cutané de capsaïcine à forte concentration (8%) et la prégabaline sont des traitements efficaces de la douleur neuropathique périphérique (DNP). ELEVATE est le premier essai clinique randomisé visant à comparer l’efficacité et la tolérance de ces 2 traitements chez les patients souffrant de DNP. Un total de 568 patients ont été randomisés dans l’un des 2 bras: Qutenza® (une application de 1 à 4 patchs) ou prégabaline (administration quotidienne à dose optimale flexible). Les scores moyen de douleur (NPRS) ont été recueillis pendant 8 semaines : quotidiennement les deux premières et la dernière semaines de traitement, et de façon hebdomadaire de la semaine 2 à 7. Le critère principal d’évaluation était la proportion de patients présentant une diminution d’au moins 30% du score moyen de douleur depuis la visite de référence jusqu’à la semaine 8. En termes de tolérance, les événements indésirables, les analyses biologiques et les signes vitaux ont été recueillis. Les hypothèses ont été testées en utilisant l’odd ratio (OR). Une marge de non infériorité de -8,5% a été traduite en une marge de l’OR de 0,693. L’hypothèse nulle d’infériorité est rejetée si l’intervalle de confiance bilatéral à 95 % de l’OR de Qutenza versus prégabaline dépasse 0,693. A la fois dans la population FAS (full analysis set) qui inclut tous les patients randomisés ayant reçu au moins une dose de traitement et dans la population PPS (per-protocol set) qui regroupe les patients sans violation majeure du protocole, la borne inferieure de l’intervalle de confiance à 95% de l’odd ratio de Qutenza versus prégabaline dépasse 0,693. La non infériorité est donc démontrée. Qutenza® est non inferieur à la prégabaline pour le traitement des DNP. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 196 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO038 DOULEURS DES NEUROPATHIES DES PETITES FIBRES LONGUEUR-DEPENDANTES OU NONLONGUEUR-DÉPENDANTES : DES ENTITÉS DIFFERENTES ? CREAC'H Christelle*(1) , CAMDESSANCHÉ Jean-Philippe(2), ROBERT Florence(3), ANTOINE JeanChristophe(3), PEYRON Roland(3), CONVERS Philippe(3) Le syndrôme des pieds brûlant provient d'une neuropathie des petites fibres (NPF) longueurdépendante (LD). Il s'oppose au tableau de douleurs touchant initialement les membres supérieurs, le tronc ou la face, décrit sous le nom de NPF non-longueur-dépendante (NLD). Il existe peu d'information sur la clinique et la physiopathologie de cette dernière entité. Nous avons sélectionné 67 patients (42F, 25H ; 54±14 ans) présentant une NPF pure incluant les pieds, présentant une hypoesthésie thermoalgique et des douleurs. Trente-cinq patients présentaient une forme NLD (52%) et 32 patients une forme LD (48%). Nous avons comparé les données démographiques, les données cliniques concernant la douleur neuropathique (NPSI), la densité en fibres intra-épidermique (cuisse, cheville), les seuils perceptifs et nociceptifs, ainsi que les Potentiels Evoqués Lasers induits par une stimulation en C3, sur les mains, les cuisses, les pieds. Dans le groupe des formes NLD, nous avons noté une présence plus importante de sujets de moins de 40 ans (29% vs 3%, p=0.007), un taux accru de maladies dysimmunitaires (40% vs 16%, p=0.027) et une présence moins fréquente des brûlures (63% vs 84%, p=0.047). Les scores NPSI ne différaient pas entre les groupes. Quelque soit l'étage considéré, la valeur des seuils perceptifs et nociceptifs, le pourcentage de PELs altérés, la latence des PELs, ne différaient pas entre les deux groupes. Par contre, les supermoyennes des PELs étaient moins amples dans le groupe LD. La densité des petites intra-épidermiques au niveau distal étaient abaissée dans les formes LD par rapport aux formes NLD (4.6±2.4 vs 3.3±2.1, p= 0,029). Bien que la distribution spatiale des douleurs soit plus diffuse en cas de neuropathie NLD qu'en cas de forme LD, l'atteinte y électrophysiologique est moins sévère. Ceci évoque une physiopathologie différente des neuropathies NLD et LD. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 197 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO039 ETUDE PROSPECTIVE « MAST »: INTERET DE L’UTILISATION D’UNE TECHNIQUE MINI-INVASIVE POUR L’IMPLANTATION D’UNE ELECTRODE CHIRURGICALE DE STIMULATION MEDULLAIRE MULTICOLONNES DANS LE CADRE DE L’ETUDE FRANÇAISE MULTICENTRIQUE RANDOMISEE STIC ESTIMET RIGOARD Philippe*(1) , VOIRIN Jimmy(2), MONLEZUN Olivier(1) , DELMOTTE Alexandre(1) , CAM Philippe, ROULAUD Manuel(1) , BATAILLE Benoît(1) , ESTIMET Groupe(3) La stimulation médullaire épidurale (SME) a démontré son efficacité dans le traitement des radiculalgies chroniques post-opératoires. Cependant, le traitement de la composante lombaire reste beaucoup plus difficile car premièrement celle-ci présente des mécanismes douloureux mixtes, neuropathiques et mécaniques, et deuxièmement ces patients peuvent présenter des lésions tissulaires au niveau du site pressenti pour l'implantation de l’électrode, résultant de chirurgies rachidiennes antérieures. On peut donc logiquement supposer que le fait de minimiser le caractère invasif de l’implantation de la SME pourrait être bénéfique pour ces patients. Plusieurs études ont démontré l’intérêt des techniques mini invasives (MAST) dans les chirurgies du rachis, mais seuls quelques cas ont été publiés concernant l'utilisation des techniques MAST pour la SME. Nous avons décidé de mener une seconde étude ancillaire ESTIMET afin d'analyser l'impact et les avantages potentiels de la technique MAST lors de l’implantation d’électrode de SME par rapport à une approche chirurgicale à ciel ouvert. Il s’agit d’une étude ancillaire multicentrique, comparative réalisée chez 61 patients parmi les 115 patients inclus dans l’étude ESTIMET. Un bras comprend des patients implantés d’une électrode multicolonnes par une approche conventionnelle à ciel ouvert et l’autre bras comprend des patients implantés par une approche MAST. Les patients seront suivis pendant 12 mois après l’implantation de l’électrode. Les données suivantes seront collectées: élévation des enzymes musculaires (CPK sérique), taille de la cicatrice, perte sanguine, taux d'infection, temps opératoire et EVN radiculaire, lombaire et cicatricielle. Le premier patient de cette étude ancillaire a été inclus le 21 mai 2012. Le recrutement est maintenant finalisé. Les résultats finaux devraient être disponibles d’ici début 2015. Les techniques de chirurgie mini-invasive sont maintenant utilisées depuis plus de 12 ans en chirurgie rachidienne. Leur intérêt semble réel pour l’implantation d’électrodes de stimulation médullaire multi-colonnes, en limitant probablement le traumatisme opératoire chez ces patients, dont le dos est fragilisé. Ceci nécessite d’être confirmé par des études randomisées. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 198 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO040 ETUDE PROSPECTIVE EVALUANT LA QUALITE DU SOMMEIL CHEZ LES PATIENTS FBSS, IMPLANTES DE STIMULATION MEDULLAIRE MULTI-COLONNES : PRESENTATION DU DESIGN DE L’ETUDE MENEE DANS LE CADRE DE L’ETUDE FRANÇAISE MULTICENTRIQUE ESTIMET RIGOARD Philippe*(1) , MONLEZUN Olivier(1) , LODE-KOLZ Karoline(1) , ROULAUD Manuel(1) , PAQUEREAU Joel, INGRAND Pierre(1) , BATAILLE Benoît (1) , ESTIMET Groupe(2) Une des principales conséquences d’un syndrome douloureux chronique est la dégradation de la qualité du sommeil. La douleur et l’insomnie sont indépendamment liées à des réductions significatives de la qualité de vie et de la morbidité psychiatrique. Des études récentes ont étudié l’efficacité de la Stimulation Médullaire Epidurale (SME) pour le traitement du territoire douloureux lombaire, chez des patients souffrant de Lombo-Radiculalgies Post-Opératoires (LRPO), grâce à l’implantation d’une électrode multi-colonnes. En revanche, il n’y a aucune donnée de disponible aujourd’hui sur l’interaction douleur chronique/qualité du sommeil et neurostimulation. L’objectif principal de cette étude pilote est d’évaluer l’influence et les avantages potentiels de la SME sur la qualité du sommeil chez les patients souffrant de LRPO, implantés d’une électrode multicolonnes et participant à l’étude française multicentrique ESTIMET. Il s’agit d’une étude pilote monocentrique, exploratoire et comparative. Seize patients souffrant de LRPO, inclus dans l’étude ESTIMET et donc implantés d’une électrode multicolonnes seront suivis pendant 6 mois après l’implantation. Leurs paramètres de sommeil seront enregistrés par polysomnographie (PSG), tests PVT et Osler, actigraphie, échelles de somnolence et tests sur la qualité de sommeil. Le sommeil sera évalué avant (lors de le visite d’inclusion) et après l’implantation de la SME (lors de la visite à 6 mois). Les objectifs secondaires évalueront également l’impact de la programmation de l’électrode (mono vs multi-colonnes) et l’influence de la fonction adaptive stimulation de nuit sur la qualité du sommeil. Le premier patient de cette étude ancillaire a été inclus le 21 mai 2012. Le recrutement est maintenant finalisé. Les résultats finaux devraient être disponibles d’ici début 2015. En proposant une analyse de la qualité du sommeil chez des patients douloureux chroniques candidats à une neurostimulation implantée, cette approche inédite s’intéresse à un aspect important de la qualité de vie souvent négligé chez ces patients poly-médicamentés. Il pourrait en ressortir un bénéfice clinique réel et sous-estimé de ces techniques antalgiques innovantes et coûteuses, dont l’analyse médico-économique, en favorisera ou pas l’accès. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 199 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO041 Etude rétrospective du système de la douleur chez les patients fibromyalgiques par l’évaluation quantitative sensorielle thermique et les questionnaires psychométriques QIN Dongliang*(1) , MASQUELIER Etienne(1) , DE WILDE Valérie-Anne(2) La fibromyalgie FMS est un syndrome dont la physiopathologie est complexe. L’objectif de notre étude est de mieux comprendre le physiopathogénie chez nos patients FMS et à préciser le dysfonctionnement du système nerveux périphérique et central. Notre étude rétrospective a été réalisée à partir des 251 patients FMS répondant aux critères de l'ACR. Les valeurs analysées étaient la mesure du seuil de détection de chaleur et de froid, et la mesure du seuil de douleur thermique aux 4 membres. Ces valeurs ont été comparées avec un groupe contrôle de German Research Network on Neuropathic Pain. Parmi les patients, un sousgroupe de 60 patients ont été évalués sur l’aspect qualitatif de la douleur (Neuropathic Pain Symptom Inventory NPSI, Pain Dectect), le handicap associé à la douleur (Pain Disability Index PDI, Fibromyalgia Impact Questionnaire FIQ) et les troubles de l’humeur (Hospital Anxiety and Depression Scale HAD). • Hypoesthésie à la chaleur et la froideur statistiquement significative au niveau des 4 membres. • Allodynie à la chaleur et au froid statistiquement significative au niveau des 4 membres. • Présence d’une douleur à composante neuropathique marquée chez les patients FMS • Parmi les 60 patients, l’allodynie au froid est en corrélation avec la composante neuropathique des douleurs (mesuré par Pain Detect et NPSI) et les répercutions fonctionnelles des patients (mesuré par PDI). Elle n’est pas corrélée avec les troubles de l’humeur (mesuré par HAD). Ces résultats ont montré la complexité et de l'hétérogénéité de la sémiologie des douleurs chez les patients FMS. L’observation de l’hypoesthésie thermique privilégie de l’hypothèse de perturbations des fines fibres nociceptives. Le phénomène d’allodynie thermique suggère l’hypothèse de dysrégulations au niveau du système nerveux central. La différenciation de sous-groupes de patientes FMS présentant de phénotypes sensoriels particuliers pourrait permettre une approche thérapeutique plus adaptée. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 200 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO042 EVALUATION DE LA TOLERANCE A LA POSE D’UN PATCH DE CAPSAICINE 8% SANS PREMEDICATION PAR ANESTHESIQUE LOCAL PRÉVOST Nicolas*, DE CHAUVIGNY Edwige, KUHN Emmanuelle, LETELLIER Marine, NIZARD Julien Une nouvelle stratégie de prémédication lors d’une pose d’un patch de capsaicine à 8% a été adoptée proposant l’application de froid dès le début de la pose àen remplacement de l’application d’un anesthésique local, une heure avant celle-ci est désormais privilégiée. Nous cherchons à valider la non-infériorité de cette nouvelle stratégie en termes de tolérance. Deux groupes de patients ont été analysés, l’un de manière rétrospective parmi la cohorte de patients ayant été traités par capsaicine 8% au cours des années 2012 et 2013. Dans ce groupe ont été inclus 37 patients qui ont reçu une prémédication similaire : opioïde fort à action rapide associé à une application locale de lidocaine, une heure avant. Les données recueillies pour ce premier groupe l’ont été le jour même. Le second groupe, étudié de manière prospective, est constitué de 21 patients ayant reçu comme prémédication, un opioïde fort à action rapide et l’application de froid dès la pose. Pour évaluer la tolérance, deux critères de la pose d’un patch chez un patient naïf ont été étudiés, l’échec de pose lié à une intolérance et l’évolution de l’EVA lié à la sensation de brulure. 3 retraits de patch liés à une intolérance ont concerné des patients du premier groupe contre 0 dans le second. Les évolutions d’EVA locales sont respectivement de + 2,48 et + 0.95 alors que les EVA initiales données par les patients sont proches (5.33 de moyenne pour le G1 et 5.85 pour le G2). Ces résultats ne sont pas significativement différents. Avec les réserves nécessaires, étant donné le faible nombre de patients, ces premiers résultats confirment le ressenti des cliniciens concernant l’efficacité en termes de tolérance de la simple application de froid dès la pose d’un patch à la capsaicine. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 201 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO043 Evaluation du questionnaire douleur neuropathique 4 questions dans le questionnaire d'orientation des structures douleurs chroniques. MONTIGNY Arnaud*(1) , CHAUFFOUR-ADER Claire(2), CAZABAN-MAZEROLLES Joëlle(3), GIRARD Véronique(4), CANTAGREL Nathalie(5) Le questionnaire « douleur neuropathique 4 questions » (DN4) est internationalement utilisé. Il est utilisé dans des études épidémiologiques, par des enquêtes postées ou téléphoniques. En France, les structures douleurs chroniques (SDC) utilisent le DN4 dans leurs questionnaires d’orientations. Il est sensible et spécifique dans des douleurs neuropathiques simples, mais n’a pas été étudié dans des situations de douleurs complexes. Nous avons donc étudié, par une étude observationnelle, prospective et multicentrique, la sensibilité et la spécificité du questionnaire DN4 appliqué à des patients consultant en SDC. Nous avons inclus des patients adultes consultant pour la première fois dans 4 SDC de la région MidiPyrénées. Nous avons comparé les résultats des DN4 postés et ceux réalisés par les cliniciens experts à leur diagnostic. Nous avons constitué des sous-groupes de patients en fonction de l’existence d’un syndrome anxieux ou d’un syndrome dépressif recherché par l’échelle Hospital Anxiety and Depression Scale. Nous avons analysé les résultats de 115 patients consultant en SDC, dont 42 (36,5%) présentant une douleur neuropathique. Lorsque le DN4 était réalisé par le patient, la sensibilité et la spécificité étaient respectivement de 0.76 et 0.56. Lorsqu’il était réalisé par le médecin, la sensibilité était de 0.83 et la spécificité de 0.77. La présence d’un trouble anxieux ou dépressif a encore diminué la sensibilité et la spécificité de ce questionnaire. Le DN4, utilisé par le médecin non spécialisé, peut aider à rechercher et diagnostiquer les douleurs neuropathiques, mais on peut s’interroger sur la pertinence de cet outil pour orienter les patients vers les équipes spécialisées avant leur première consultation en SDC. Chez des patients consultant en SDC, le questionnaire DN4 apparaît moins sensible et spécifique que lorsqu’il est utilisé dans des situations de douleurs simples. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 202 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO044 IMPACT CLINIQUE ET MEDICO-ECONOMIQUE DE LA STIMULATION MEDULLAIRE EPIDURALE MULTICOLONNES CHEZ LES PATIENTS SOUFFRANT DE LOMBO-RADICULALGIES POST-OPERATOIRES REFRACTAIRES AVEC COMPOSANTE LOMBAIRE SIGNIFICATIVE : PRESENTATION DE L’ETUDE MULTICENTRIQUE NATIONALE RANDOMISEE : STIC ESTIMET RIGOARD Philippe*(1) , MERTENS Patrick(2), BLOND Serge (3), CUNY Emmanuel(4), GUETARNI Farid, ROULAUD Manuel(1) , MONLEZUN Olivier(1) , ESTIMET Groupe(5) Le bénéfice de la stimulation médullaire épidurale (SME) est maintenant bien démontré pour le traitement des radiculalgies neuropathiques réfractaires. Son efficacité sur la composante lombaire n’a été que récemment suggérée, grâce à l’utilisation d’électrodes de nouvelle génération, multicolonnes. Il n’existe aujourd’hui aucune étude randomisée comparative entre la SME conventionnelle et cette nouvelle forme de stimulation. ESTIMET est la première étude multicentrique, prospective, randomisée, analysant l'efficacité clinique et l'impact médicoéconomique de la SME multicolonnes chez des patients souffrant de Lombo-Radiculalgies PostOpératoires (LRPO) réfractaires, avec une composante lombaire significative. 115 patients souffrant de LRPO présentant une EVA radiculaire ≥ 50 mm et une composante douloureuse lombaire significative, sont recrutés dans 14 CHU et implantés d’une SME multicolonnes. Les patients sont randomisés en deux groupes: groupe 1/programmation utilisant une seule colonne (SME monocolonne) et groupe 2/programmation des 16 plots sur 3 colonnes (SME multicolonnes). Le critère principal est l’évaluation de la réduction de la douleur lombaire (≥ 50%) lors de la visite à 6 mois. Les critères secondaires évaluent la douleur globale et radiculaire, la cartographie des territoires douloureux et de leur recouvrement paresthésique, l’amélioration fonctionnelle (ODI), la qualité de vie (EQ-5D) et la consommation des ressources de soins. Par rapport aux écueils des chirurgies rachidiennes de reprise dans ce contexte et par rapport à la SME conventionnelle, la stimulation multicolonnes devrait permettre d’offrir à ces patients réfractaires, un soulagement significatif des douleurs radiculaires mais aussi lombaires, un bénéfice fonctionnel, une diminution des coûts et une meilleure qualité de vie. Le recrutement de l’étude a commencé en mai 2012 et s’est terminé en octobre 2013. Sur les 115 patients inclus dans l’étude, 30 patients sont actuellement encore en suivi. Les premiers résultats devraient être publiés en 2015. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 203 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO045 IMPLICATION DU CANAL TREK-1 SUR LA NEUROPATHIE CHRONIQUE CHIMIO-INDUITE A L’OXALIPLATINE. POUPON Laura*(1) , PEREIRA Vanessa(2), BARRIERE David(2), LAMOINE Sylvain(2), PRIVAL Laëtitia(2), ESCHALIER Alain(2), BUSSEROLLES Jérôme (2) En France, le cancer colorectal est le 3e cancer le plus fréquent et représente 40 000 nouveaux cas par an. Le traitement de ce cancer inclut une chimiothérapie à l’oxaliplatine dont l’effet indésirable majeur est une neuropathie douloureuse apparaissant dès la première cure pouvant conduire à une diminution de la posologie voire à l’arrêt prématuré du traitement. Nous avons mis au point un modèle murin de neuropathie chronique chimio-induite à l’oxaliplatine qui mime assez fidèlement les symptômes douloureux mais également les co-morbidités (anxiété, dépression) induits par le traitement chez les patients. Des données antérieures suggéraient que le canal TREK-1, canal potassique connu pour son rôle dans la perception de la douleur, pouvait représenter une cible pour le traitement de la neuropathie dans ce modèle. Afin de valider pharmacologiquement cette cible, nous avons recherché si le riluzole, connue comme un activateur non spécifique du canal TREK-1, avait un effet antalgique. Cette molécule administrée par voie orale chez les souris recevant de l’oxaliplatine a montré des effets encourageants puisqu’elle limite le développement des douleurs et des comorbidités. Ces effets sont dépendants de l’activation du canal TREK-1 puisqu’ils sont fortement diminués chez les souris génétiquement invalidées pour ce canal. Nous avons voulu aller plus loin et rechercher si l’activation du canal par le riluzole pouvait influer ou non l’effet anticancéreux de l’oxaliplatine. Nous avons donc administré conjointement de l’oxaliplatine et du riluzole chez les souris ApcMin/+, animaux porteur d’une mutation d’un gène suppresseur de tumeur qui les prédispose au développement spontané de multiples adénomes intestinaux. Dans nos conditions expérimentales, l’oxaliplatine entraîne une diminution importante du nombre de tumeurs chez ces animaux qu’ils reçoivent ou non du riluzole. Le canal TREK-1 représente donc une cible moléculaire intéressante pour le traitement de l’hypersensibilité douloureuse lié à l’oxaliplatine tout en préservant l’action anti-tumorale de la chimiothérapie. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 204 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO046 Intérêt d’un protocole de 5 séances espacées d’une semaine de rTMS du cortex moteur chez des patients souffrant de douleurs neuropathiques chroniques réfractaires, suivis en structure d’évaluation et de traitement de la douleur en Basse-Normandie. SEP HIENG Virith*(1) , SEP HIENG Virith*(2), TOUCHARD Emmanuelle(3), TOUCHARD Emmanuelle(2) Analyser l’effet antalgique à long terme de 5 séances actives de rTMS (stimulation magnétique transcrânienne répétitive) séparées d’une semaine d’intervalle, chez des patients souffrant de douleurs neuropathiques chroniques réfractaires, suivis en structure d’étude et de traitement de la douleur (SETD) en Basse-Normandie. Etude prospective multicentrique chez 15 patients en Basse-Normandie présentant une douleur neuropathique chronique, résistante aux traitements de 1ère et de 2ème intention bien menés. Les patients devaient présenter une douleur neuropathique unilatérale, avec un DN4 ≥ 4/10, objectivée par des examens complémentaires, et avoir fait l’objet d’une discussion pluridisciplinaire en SETD. Un suivi longitudinal sur 3 mois après la 5ème séance de rTMS a été instauré. Les critères de noninclusion étaient principalement la présence de matériel ferromagnétique cérébral et une épilepsie active. L’avis favorable du Comité de Protection des Personnes Nord-Ouest III a été obtenu et une déclaration à la CNIL a été réalisée. Le critère de jugement était la variation de l’EN (échelle numérique), les critères secondaires la variation du NPSI, du BPI, de l’HADS, et la survenue d’effets indésirables. Une amélioration de plus de 30% était jugée comme significative. L’amélioration de l’EN était significative dans le temps (p<0,05), après la 5ème séance évaluée à 22%, à un mois 24,4%, à 3 mois 25,2%. 33% des patients présentaient une diminution de l’EN significative et durable jusqu’à 3 mois, ainsi que du NPSI. Les variations du BPI et de l’HADS n’étaient pas significatives. La moyenne de la durée de l’effet antalgique est de 4,9 ±6,4 semaines. Il existait une corrélation entre un soulagement et une étiologie des douleurs d’origine centrale. Même si la proportion de patients soulagés reste faible, cette étude originale semble indiquer l’existence d’une efficacité à long terme de séances répétées, mais une étude randomisée contrôlée versus placebo serait nécessaire pour valider ces résultats. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 205 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO047 INTERET POTENTIEL DE LA STIMULATION NERVEUSE PERIPHERIQUE SOUS-CUTANEE LOMBAIRE, COMBINEE A UNE STIMULATION MEDULLAIRE EN ECHEC SUR LE DOS, DANS LE FAILED BACK SURGERY SYNDROME. PRESENTATION DE L’ÉTUDE PILOTE RANDOMISÉE CUMPNS RIGOARD Philippe*, ROULAUD Manuel, MONLEZUN Olivier, PREVOST Audrey, LORGEOUX Bertille, DELMOTTE Alexandre, CAM Philippe, BATAILLE Benoît Malgré des résultats globalement favorables de la Stimulation Médullaire Epidurale (SME) dans les lombo-radiculalgies post-opératoires (LRPO), une proportion significative des patients implantés (25 à 50%), n’observe pas de couverture adéquate de la composante douloureuse lombaire. La Stimulation Nerveuse Périphérique (SNP) a obtenu le marquage CE pour le traitement des douleurs neuropathiques chroniques réfractaires. Cette technique est maintenant couramment utilisée pour cibler les douleurs focales et isolées du dos. Toutefois, l’intérêt potentiel de combiner SME et SNP, sous la forme d’une «stimulation hybride », n’est que peu décrit dans la littérature et rapporté sous la forme de cas isolés ou de séries limitées rétrospectives. L'étude CUMPNS est une étude comparative, randomisée visant à démontrer l'efficacité analgésique potentielle d’une SNP lombaire complémentaire, implantée en sus d’une SME jugée partiellement inefficace, dans un contexte de LRPO. Les patients sont randomisés en 2 groupes (stimulation hybride/groupe 1 vs SME seule/groupe 2). L'objectif principal de cette étude est de démontrer l’amélioration de la couverture (évaluée par cartographie tactile informatisée à l’aide du logiciel « Neuro-Mapping-Tool »), du soulagement de la composante lombaire résiduelle et de la qualité de vie, trois mois après implantation d’une SNP complémentaire. Le recrutement de CUMPNS a débuté en Février 2013. La période d'inclusion prendra fin en Février 2015. Les premiers résultats seront disponibles courant 2016. Si la SME peut parfois rester décevante dans le traitement de la composante lombaire douloureuse, laissant des patients implantés stagner sur le plan fonctionnel, il semble possible de transformer cette situation d’échec de la stimulation médullaire, en succès de la neurostimulation. Le ratio bénéfices/risques d’une nouvelle implantation dans ce contexte justifie de mener des études randomisées pour disposer d’un rationnel robuste 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 206 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO048 La mémantine, antagoniste du récepteur NMDA (N-Méthyl-D-Aspartate) : une nouvelle piste dans la prévention des douleurs post-mastectomie et post-chimiothérapie. MOREL Véronique*(1) , JOLY Dominique(2), VILLATTE Christine(2), ROUX Delphine (3), PEREIRA Bruno(4), DUBRAY Claude(5), PICKERING Gisèle(5) L’effet préventif de la mémantine sur le développement de douleurs neuropathiques, sur la dégradation cognitive, puis sur l’augmentation spinale et supraspinale de pTyr1472NR2B a été montré chez l’animal. Par une approche translationnelle, l’objectif de l’étude clinique a été d’évaluer si l’administration de mémantine en amont du geste chirurgical pouvait prévenir le développement de douleurs neuropathiques post-mastectomie, l’altération de la cognition et de la qualité de vie qui accompagnent le cancer du sein. Il s’agit d’une étude clinique (NCT01536314), randomisée, en simple insu, contrôlée versus placebo réalisée chez 40 patientes devant subir une mastectomie. La mémantine (5 à 20 mg / jour, n = 20) ou le placebo (n = 20) ont été donnés pendant quatre semaines en démarrant deux semaines avant l'intervention chirurgicale. Le critère d’évaluation principal est l'évaluation de l'intensité douloureuse par échelle numérique dans les deux groupes, à 3 mois post-mastectomie. A 3 mois, les résultats ont révélé dans le groupe mémantine par rapport au groupe placebo 1- une diminution significative de l’intensité douloureuse (p=0,012), 2- un même nombre de patientes qui a développé des douleurs neuropathiques, 3- une moindre consommation d’antalgiques contre les douleurs neuropathiques (p=0,04), 4- un moindre impact affectif (p=0,029) et 5- une amélioration de certaines caractéristiques des douleurs post-chimiothérapie (p=0,001). Ce paradoxe, entre présence de caractéristiques neuropathiques et moindre besoin de traitements antalgiques suggère une dissociation sensori-limbique avec la mémantine. Ces résultats encourageants aussi bien sur l’affect des patientes que sur la prise en charge préventive des douleurs post-mastectomie et post-chimiothérapie devront être confirmés sur une plus large population et dans d’autres types de cancer. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 207 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO049 La Stimulation Magnétique Transcrânienne répétitive (rTMS) : Une alternative thérapeutique dans les douleurs neuropathiques centrales ? POMMIER Benjamin*(1) , FAILLENOT Isabelle(2), VASSAL François(3), NUTI Christophe(3), PEYRON Roland Les douleurs centrales sont des affections fréquentes et gênantes. Les traitements médicamenteux ont une efficacité limitée dans ce cadre. Nous étudions dans ce but la place et l’efficacité de la rTMS comme intermédiaire thérapeutique entre les traitements médicamenteux et les techniques invasives. 40 patients adultes ont été inclus (52,1 +/- 12,23 ans) dans une étude observationnelle longitudinale. Tous présentaient une douleur centrale rebelle aux traitements et évoluant depuis au moins un an. Les patients ont bénéficié d’une exploration neurophysiologique complète. Une séance de rTMS du cortex moteur controlatéral était pratiquée toutes les 3 semaines (20Hz, intensité : 80% du seuil moteur, 20 trains de stimulation séparés de 84s, utilisation d’un bras robotisé neuro-navigué). Le critère d’évaluation principal était le pourcentage de soulagement. La durée de soulagement et la douleur sur une EVA étaient également étudiées. Le suivi maximal était de 2,8 ans et 37 séances. Un total de 440 séances a été réalisé. Après 4 séances, 9 patients (22,5%) présentaient moins de 10% de soulagement (non-répondeurs) et ont arrêté le traitement. Les autres (31 patients, 77,5%) présentaient un soulagement moyen de 41% et une durée moyenne de soulagement de 15,6 jours. Le soulagement était maintenu dans le temps et l’on a pu observer une corrélation positive entre le soulagement à la première session et le soulagement moyen (R=0,649, p =5,6E-6). Nous avons observé un effet cumulatif des premières sessions sur le pourcentage de soulagement et la durée de soulagement. Nous n’avons pas observé d’effets indésirables. D’après notre expérience, la RTMS du cortex moteur primaire à haute fréquence semble un traitement efficace des douleurs neuropathiques centrales au long cours. Il semble également important de considérer la durée de soulagement et plusieurs sessions consécutives dans la mise au point d’une étude en cross-over contre placebo. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 208 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO050 Limites du DN4 pour l’évaluation de la douleur cancéreuse de patients adultes non ou peu francophones : genèse d’un projet. LEVEQUE Christine*(1) , WOOD Chantal(2), RACHIERU Petronela(3), GULOTTA Jean(4), MATRAT Christian(4), BOUHASSIRA Didier(5) Le diagnostic des douleurs neuropathiques (DN) est facilité par le questionnaire DN4[1]. Les 7 premières questions posent problème aux patients non francophones sans interprète. Le recours à l’image peut apporter une aide précieuse. Nous avons mené une étude-pilote : avec l’autorisation du chef de projet, nous avons présenté à 5 patients non ou peu francophones, non anglophones, les images de la version pédiatrique[2] représentant les 7 premiers items du DN4, en cours de validation. Il s’agissait d’une femme et de quatre hommes entre 34 et 84 ans, atteints de cancers métastatiques, suspects de DN, originaires de Thaïlande, Kosovo, Pologne, Maroc et Haïti. Pour chaque patient nous avons relevé : -la compréhension de chaque image : complète dans 2 cas, image représentant l’item « engourdissement » non comprise dans 3 cas. -l’apport au diagnostic de DN : score 5 à 7/10 dans 3 cas, <4/10 dans 2 cas, en accord avec la clinique. -l’acceptation d’images représentant des enfants par des adultes suite à la réaction mitigée d’un patient : bonne dans 3 cas, moyenne dans 2 cas. L’utilisation des images chez ces 5 patients a permis de conforter la suspicion d’une composante neuropathique à la douleur cancéreuse. Néanmoins, des réserves sont à émettre quant à la fiabilité de l’utilisation d’un outil pédiatrique chez des adultes, non encore validé de surcroit. Une dimension éthique[3], relative à l’acceptation de telles images, s’est manifestée. Nous avons donc formé le projet de créer des images représentant les 7 premières questions du DN4, à destination d’adultes, avec l’autorisation de son auteur[1]. Ce projet, répondant à une charte graphique précise : relative parité, aspect multigénérationnel, multiculturalité et laïcité, se développe avec les étudiants en Communication Graphique du Lycée polyvalent Claude-Garamont de Colombes. [1] Pain, 2005, 114 : 29-36 [2] www.sfetd-douleur.org/rc/2010/10econgres/10e-congre/session/20101118-110021/1215-66/fc/src/ld/index.htm [3] Méd Pall, 2013, 12 : 90-94 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 209 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO051 Patch de capsaïcine 8% : Evaluation et prise en charge de la douleur induite ; Etude rétrospective dans des structures douleur de Basse Normandie DELORME Claire*(1) , BISSON Cecile(2), FEUILLET Maryline(3), GEHANNE Sylvie (3), LECAER Franck(4), MILLET-FICHET Anne Laure (5) Le patch de capsaïcine à 8% (Qutenza®) est indiqué pour le traitement des douleurs neuropathiques (DN) chez les adultes non diabétiques. De par son mécanisme d’action, la capsaïcine peut être responsable d’une douleur qui fait l’objet de recommandations avant, pendant et après la pose du patch. L'objectif est d'évaluer, en vie réelle, la douleur induite (DI) par Qutenza®, sa prise en charge et identifier un profil de patient susceptible de présenter des DI. Les données de 91 patients traités par le patch selon la même procédure dans 3 structures douleur de Basse Normandie ont fait l’objet d’une analyse rétrospective en termes d’évaluation et de prise en charge de la DI. La douleur mesurée sur une échelle numérique de 1 à 10, était considérée induite par la pose du patch si son niveau pendant ou après la pose était supérieur à son niveau initial. La population d’âge moyen 55 ± 15 ans était principalement féminine (66%). Les DN, essentiellement post chirurgicales (63%) et localisées au membre inférieur (41,2%), évoluaient depuis 48 mois (médiane). Aucune DI n’était rapportée chez 27 patients tandis que 64 patients ont présenté une DI d’intensité faible (67%) ou modérée (26%). La majorité des patients présentant une DI avaient été prémédiqués par EMLA et/ou opioïdes forts (respectivement 62% et 67%). Pendant la pose, 61% des patients avec DI n’ont eu besoin d’aucun traitement. Après la pose, 64% des patients ont été traités par le froid. Les patients présentant une DI avaient un niveau initial douloureux moins élevé par rapport aux patients sans DI (médiane à 4 versus 6 p<0,0001). La majorité des patients sont peu ou pas douloureux à la pose du patch. La prémédication, parfois lourde, semble peu efficace et ne devrait pas être réalisée de façon systématique. L’intensité de la douleur initiale est à considérer pour la prise en charge de la DI. Le traitement par le froid largement utilisé après la pose doit-il être proposé pendant la pose ? 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 210 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO052 Qutenza : expérience du Centre d'Etude et de Traitement de la Douleur du Centre Hospitalier de TROYES (10). Faut-il reposer précocement en cas d’échec initial ? GALLOPIN Christian*(1) , RICHARD Olivier(1) , DE L'HAMAIDE Benoit(1) , KREBS Marie-José(2), MAUBREY Danielle(3) Qutenza®, patch de capsaïcine 8% est indiqué dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques chez l’adulte non diabétique. Disponible au CETD du CH de Troyes depuis mars 2013, nous rapportons ici l’expérience de 10 mois d’utilisation. Evaluation du soulagement quantitatif de la douleur (en %) chez les patients traités par Qutenza®. Les patients ont été traités par un ou plusieurs patchs (jusqu’à 3). L’évaluation du soulagement s’est fait 15 jours après la pose, lors d’un appel téléphonique. De mars 2013 à janvier 2014, 65 patients ont été traités, 100 applications réalisées. Les douleurs neuropathiques étaient pour la plupart (82%) d’origine post chirurgicale. L’évaluation à J15 était disponible pour 53 patients. On observe une amélioration quantitative importante (>50%) chez 58% des patients, modérée (25 à 49%) chez 11,5% des patients, mineure (<25%) chez 9,5% des patients et une absence d’amélioration chez 21% des patients. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés étaient : sensation de cuisson (57%), rougeur (42,5%) et prurit (10%), tous globalement bien supportés. 9 des patients en absence totale de réponse à la première pose ont reçus précocement (dans les 4 à 6 semaines) une seconde application. Quinze jours après cette 2nde application, 6 patients présentent une amélioration importante, 2 une amélioration modérée et un ne présente aucune amélioration. Les résultats obtenus sur ces 53 premiers patients sont très encourageants puisque plus de la moitié d’entre eux présente un soulagement quantitatif important (de plus de 50%). Chez les patients en échec après la première application, l’efficacité observée lors d’une seconde pose précoce laisse penser qu’une telle ré-application peut systématiquement être proposée dans un délai d’environ 4 à 6 semaines. Cette observation reste à confirmer par une évaluation sur un plus grand nombre de patients. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 211 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO053 Registre observationnel de l’efficacité et de la tolérance de la Capsaïcine 8 % (QUTENZA®) dans les douleurs neuropathiques périphériques localisées pharmacorésistantes CREAC'H Christelle(1) , BEAVIEUX Valérie *(2), MANISSOL Brigitte(2), MIALLON Chantal(2), PANDRAUX Brigitte(2), NAVEZ Malou(3) Des études randomisées ont montré l’efficacité du QUTENZA® sur les douleurs neuropathiques post zostériennes ou post HIV. La question est de savoir l’on retrouve une efficacité et une tolérance similaire sur d’autres types de douleurs. Pour y répondre nous présentons les données d'un registre de patients présentant des douleurs neuropathiques périphériques réfractaires à plus de 3 classes thérapeutiques, adressés pour une première application de QUTENZA® L’intensité de la douleur, de ses sous-scores (NPSI), et le Questionnaire Concis de la Douleur (QCD), ont été contrôlés avant et deux mois après application du produit. L’efficacité a été évaluée 2 mois après le traitement, les patients étant considérés comme répondeurs si le pourcentage de soulagement subjectif était ≥30 %. La tolérance a été évaluée à J8. L’âge moyen des 61 patients (33 femmes et 28 hommes) était de 54±17 ans. La douleur évoluait depuis 47±55 mois. Les étiologies principales étaient post chirurgicales (39%), post traumatiques (34%), post herpétiques (15%). Le taux de répondeurs à 2 mois était de 39% en ITT. On retrouvait une diminution significative de l’EN maximale et moyenne, et de quasiment tous les scores du NPSI. Les patients ayant une allodynie sévère au froid, défini par un sous score NPSI>5, était plus à risque de ne pas répondre au QUTENZA® (OR=3.23 : 1- 10.7 ; p=0.05). Les signes d’irritation cutanée étaient modérés et transitoires. 29 patients ont eu un 2ème patch. Parmi les 12 patients considérés comme non-répondeurs au premier patch, 5 sont devenus répondeurs lors du second patch. En dépit du caractère phamacorésistant des douleurs, quatre patients sur dix sont améliorés par le QUTENZA®. Cet effet peut n'apparaître qu'à la seconde application. Une allodynie au froid sévère semble un facteur prédictif d'inefficacité du produit. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 212 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO054 Traitement des douleurs neuropathiques par neuromodulation : la stimulation médullaire implantée par voie percutanée à propos de 8 cas de lombo-radiculalgies chroniques postopératoires FOUREL Lauriane*(1) , PERIER Yannick(2), ROPARTZ Marie-Claude(3), JOLYS Olivier(2), DELORME Claire Initiée dés 1967, la stimulation médullaire est un traitement par neuromodulation des douleurs chroniques neuropathiques rebelles, implantable par voie chirurgicale ou percutanée. Proposée après évaluation par une équipe pluridisciplinaire, elle est une alternative aux traitements conventionnels. La lombo-radiculalgie chronique post-opératoire représente en France la principale indication à l’implantation. Le Centre Hospitalier d’Avranches-Granville, établissement public de proximité, est spécialisé dans l’implantation par voie percutanée, proposant ainsi une filière d’accès aux soins alternative à l’abord chirurgical. L’objectif de l'étude est d’évaluer l’efficacité et les complications de la stimulation médullaire implantable par voie percutanée sur une cohorte de patients atteints de douleurs neuropathiques, présentant un tableau de lombo-radiculalgie chronique post-opératoire. Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective sur une cohorte de patients avec un suivi de 12 mois. 8 patients sont inclus. À 12 mois de l’implantation, 5 patients (62,5 %) bénéficient significativement d’un soulagement supérieur à 50 % de la douleur et 6 patients (75 %) ont un taux de satisfaction compris entre 75 et 100 %. Les principales complications observées sont une électrode dysfonctionnelle, trois électrodes positionnelles et une infection de matériel, ayant entraîné son retrait. Les résultats apparaissent en accord avec ceux de la littérature relatifs à la voie percutanée. La stimulation médullaire par voie percutanée est une technique alternative à la voie chirurgicale, bénéfique, qui nécessite une sélection rigoureuse des indications à l’implantation. Elle doit s’inscrire dans une démarche de prise en charge globale et ainsi permettre d’aboutir à la réalisation des objectifs définis initialement avec le patient. L’abord percutané, indiqué préférentiellement dans les douleurs neuropathiques radiculaires, permet un test per-opératoire et une chirurgie minimale invasive. L’implantation par voie chirurgicale, avec des électrodes de plus en plus larges, permet un soulagement de la lombalgie, en plus de son action sur la radiculalgie. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 213 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO055 Traitement par Ziconotide intrathécal, expérience rémoise d'utilisation à long terme. KLEIBER Jean-Charles*(1) , THERET Etienne(1) , RAPIN Amandine(2), GILTAIRE Agathe(3), PERUZZI Philippe L'utilisation du ziconotide en intrathécal a fait ses preuves dans le traitement de la douleur chronique, nous étudions la tolérance et l'efficacité à long terme. Trente neuf patients rémois ont bénéficié d'une infusion continue de ziconotide intrathécal, 16 femmes et 23 hommes, âge moyen 58 ans [36 ; 79 ans]. 24 présentaient des lomboradiculalgies chroniques, 9 des douleurs d'origine cancéreuses (dont 4 à un stade palliatif avancé), 4 des lésions médullaires, 1 paralysie cérébrale spastique et 1 lésion de nerf périphérique. 11 étaient traités par du ziconotide seul ; 15 autres recevaient du ziconotide et de la morphine, 6 une trithérapie associant ziconotide, morphine et ropivacaïne et enfin 7 recevaient ziconotide, morphine et baclofène contre la spasticité des membres inférieurs. Le recul moyen du suivi est de 18,5 mois [5 ; 48], 14/39 (36%) étaient traités depuis plus de 24 mois. La diminution de l‘intensité de la douleur était en moyenne de 31 mm sur l'EVA douleur, passant de 68 mm à 37 mm. A l'équilibre, les doses moyennes de ziconotide étaient de 3,1 µg/j [0,15 ; 6,5]. 17/39 (44%) patient ont présentés des effets indésirables (EI), le traitement a été arrêté chez 13/39 (33%), tous ont récupérés après suspension du médicament. La plupart des EI ont eu lieu au cours du premier semestre de notre expérience d'utilisation du ziconotide liés à une titration rapide mais conforme à la posologie et aux recommandations de l'AMM. Les EI les plus fréquents étaient : nausées, sensations vertigineuses, ataxie, hallucinations visuelles et/ou auditives. Aucun cas d'échappement au traitement n'a été noté au cours de ces 4 années d'expérience. Le ziconotide en intrathécal reste très efficace et bien toléré même après 4 années de traitement continu. A l'équilibre, on ne note aucune complication si la dose efficace est inférieure à 4 µg/j. Dans les douleurs cancéreuses, le ziconotide doit être introduit précocement, chez les longs survivants il reste efficace longtemps (recul maximal de 40 mois dans notre expérience). Les associations multiples sont possibles et efficaces, même si la stabilité du ziconotide dans ces conditions doit encore être étudiée. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 214 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO056 UN NOUVEL OUTIL D’EVALUATION PER-OPERATOIRE, EN TEMPS REEL, DE LA COUVERTURE PARESTHESIANTE GENEREE PAR UNE STIMULATION MEDULLAIRE AU COURS DE L’IMPLANTATION. « LE MAPPING LOCATOR » RIGOARD Philippe*, GUETARNI Farid, MONLEZUN Olivier, BLOUIN Pascal, NIVOLE Kévin, DUCOURTYE Joeffrey, ROULAUD Manuel, BATAILLE Benoît La stimulation médullaire conventionnelle génère des paresthésies, dès lors que l'efficacité de cette technique est basée sur la relation qui existe entre le fait de créer des paresthésies à un endroit donné et d'en récolter un effet antalgique. Malgré le postulat de base sur lequel se base cette évidence clinique, il est clair que cette relation n'a jamais été formellement démontrée sur le plan scientifique. Il apparaît donc fondamental de mettre au point des outils de mesure objectifs qui permettraient de faire le lien entre un phénomène physique (la paresthésie), résultant d’un signal électrique et un effet clinique (la couverture antalgique) découlant de la neurostimulation. Nous avons développé, au C.H.U. Poitiers, un logiciel permettant de réaliser une cartographie objective, en temps réel, des paresthésies générées par la stimulation médullaire, grâce à une interface tactile. L’objectif de décrire ce logiciel de cartographie peropératoire, son concept, ses aspects techniques et d’en étudier la validité scientifique. Le logiciel MAPPING LOCATOR est dédié aux patients présentant des lombo-radiculalgies postopératoires réfractaires et candidats à l'implantation d'une stimulation médullaire, afin de les faire participer activement à la procédure d'implantation de l'électrode. Une localisation géographique en temps réel des paresthésies générées par la stimulation médullaire, sous anesthésie éveillée, permet une programmation de l'électrode et une modification du positionnement de celle-ci grâce à la coopération du patient en peropératoire. Les limitations sont actuellement en rapport avec le développement récent du logiciel et plusieurs biais doivent être pris en considération, afin d’interpréter prudemment ces résultats préliminaires. Les évolutions du logiciel devraient nous permettre d’en affiner les objectifs et d'optimiser l’utilisation des dispositifs implantables. Cette interface a aussi pour vocation, dans un contexte de recherche scientifique, de comparer différents outils de stimulation et différentes stratégies thérapeutiques chez ces patients, en caractérisant l'efficacité de couverture antalgique (performance) et la sélectivité du dispositif (spécificité). Un autre objectif sur le long terme serait d’isoler et de hiérarchiser les facteurs prédictifs de réponse à tel ou tel dispositif, afin de concevoir et programmer les stimulateurs de demain. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 215 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO057 Un nouvel outil de dépistage de la douleur neuropathique localisée : le DNL MICK Gérard(1) , ALCHAAR Haiel(2), FRANZETTI Géraldine(3), RAT Patrice(4), SICHÈRE Patrick(5), GANRY Hervé*(6) La douleur neuropathique (DN) est un type fréquent de douleur chronique, 60% des patients concernés présentant une symptomatologie localisée. Un nouvel outil de dépistage a été développé pour favoriser, tout particulièrement en médecine générale, le diagnostic du caractère localisé d’une DN chez un patient douloureux chronique, facilitant ainsi le choix thérapeutique. Le développement de l’outil repose sur les recommandations de l’IASP qui préconisent une démarche diagnostique par étapes successives tenant compte de l’histoire médicale, de la distribution des symptômes douloureux, et de la recherche de troubles sensitifs. L’outil incite, dans un premier temps, le praticien à rechercher dans l’histoire du patient une lésion nerveuse ou une maladie affectant le système nerveux. La deuxième étape consiste à évaluer si la topographie de la douleur est compatible avec un territoire neuro-anatomique défini. Ensuite, l’examen clinique doit rechercher des anomalies de la sensibilité dans le territoire siège de la douleur. Enfin, le caractère localisé de la DN sera confirmé si la surface concernée est inférieure ou égale à une feuille d’un format A4 (facilement évaluable et connue de tous). L’outil a été testé au cours d’une étude en médecine générale en Espagne et sa traduction française validée par un groupe d’experts. Trente et un médecins ont recruté 2079 patients souffrant de douleur chronique dont 394 ont été aisément identifiés avec l’outil comme souffrant d’une DN localisée, la DN ayant été confirmée par un spécialiste de la douleur. Le temps médian de passation était de 7 mn, examen clinique compris. Les médecins ont considéré l’outil comme utile (77,4%) ou très utile (22,6%). La sensibilité de l’outil est de 46,7 % et sa spécificité de 86,6%. L’outil DNL est utile pour identifier le caractère localisé d’une DN chez les patients souffrant d’une douleur chronique. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 216 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO058 Une part de douleur neuropathique dans les peaux sensibles MISERY Laurent*(1) , SAINT-MARTORY Christine(2), SIBAUD Vincent(2), THEUNIS Jennifer (2), MENGEAUD Valérie(2), SCHMITT Anne-Marie(2) Les peaux sensibles sont très fréquentes mias leur physiopathologie reste inconnue. Comme il s'agit de sensations anormales (prurit, douleur, brulures, picotements, fourmillements, tiraillements, etc...) déclenchés par des facteurs non pathogènes (chaud, froid, vent, cosmétiques, eau, etc...), le rôle du système nerveux cutané appraiat probable. Le but de cette étude était de rechercher une part de douleur de neuropathique dans ce phénomène. Des patients avec une peau sensible d'intensité modérée à sévère ont répondu à lusieurs questionnaires: DLQI, DN4 et Sensitive Scale. 70 femmes ont été inclues dans l'étude. La comparaison entre celles qui avaient un score DN4 < 4 (DN4-) et celles avec un score DN4 ≥ 4 (DN4+) a montré que les scores de Sensitive Scale (intensité de peau sensible) et DLQI (altération de qualité de vie liée à la peau) étaient plus élevés chez les femmes DN4+. Les scores Sensitive Scale et DLQI étaient mieux corrélés que DLQI et DN4 ou Sensitive Scale et DN4. Bien que ces résultats doivent être confirmés par des explorations neurologiques plus approfondies, cette étude est novatrice dans la mesure où elle est la première à montrer que les peaux sensibles (au moins les plus sévères) sont liées (au moins en partie) à une douleur neuropathique. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 217 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO059 Ziconotide et baclofène intrathécal, une association efficace. KLEIBER Jean-Charles*(1) , RAPIN Amandine(2), COULON Jean-Michel(2), THERET Etienne(1) , BOYER François(2), PERUZZI Philippe(1) L’utilisation du ziconotide intrathécal dans les douleurs chroniques réfractaires aux autres traitements a fait ses preuves, nous étudions les possibilités d’association au baclofène dans le traitement des douleurs avec spasticité. Sept patients rémois, 4 femmes, 3 hommes, âge moyen 54,3 ans [39 ; 75] ont bénéficié d’une infusion intrathécale continue de baclofène, ziconotide et morphine. 4 présentaient un failed back surgery syndrom, 1 lésion de nerf périphérique, 1 lésion médullaire, 1 paralysie cérébrale. Le ziconotide a été introduit en 2eme intention après échappement au traitement intrarachidien par baclofène et morphine. La diminution de l‘intensité de la douleur après introduction du traitement par ziconotide était en moyenne de 31 mm sur l'EVA douleur, passant de 68 mm à 37 mm après introduction du ziconotide. L’ajout du ziconotide n’a pas eu d’effet sur la spasticité correctement contrôlée par le baclofène intrathécal. Le recul moyen du suivi est de 13,3 mois [2 ; 26 mois]. A l’équilibre, les doses moyennes de ziconotide sont de 3,1 µg/j [1,25 ; 5,7 µg/j] et celles de baclofène de 342 µg/j [43 ; 1800 µg/j]. Le ziconotide a été arrêté chez 3/7 (43%) patients du fait d’effets indésirables, tous ont récupérés après arrêt. Un patient se plaint d’hallucinations auditives mais ne désire pas modifier la posologie du ziconotide en raison du bon effet antalgique obtenu. La plupart des EI ont eu lieu au cours du premier semestre de notre expérience d'utilisation du ziconotide liés à une titration rapide mais conforme à la posologie et aux recommandations de l'AMM. Les EI les plus fréquents étaient : nausées, sensations vertigineuses, ataxie, hallucinations visuelles et/ou auditives. Aucun cas d'échappement au traitement n'a été noté au cours de ces 2 années d'expérience. L'administration de novo du médicament doit se faire à faible dose (1µg/j en moyenne dans notre série) permettant un effet antalgique sans EI significatif. Une augmentation très lente des doses administrées (+ 0,3 µg/semaine) permet de soulager les patients sans EI délétère. Le ziconotide associé au baclofène intrathécal est efficace dans la prise en charge des douleurs chroniques avec spasticité. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 218 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques TO059 bis Utilisation du Qutenza dans les douleurs pelvi-périnéales Etude pilote de faisabilité auprès de 20 patients. LEVESQUE Amélie*(1) , RIANT Thibault(2), LABAT Jean-Jacques(3), NIZARD Julien(1) Les algies pelvipérinéales peuvent s’exprimer au niveau cutané dans trois territoires bien différenciés : le territoire du nerf de trolard, le territoire des nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal et le territoire clunéal et cutané postérieur de la cuisse. Leur expression est mixte dans la plupart des cas. Leur prise en charge fait appel, entre autres, aux traitements de la douleur neuropathique. L'objectif de cette étude était d'évaluer la faisabilité d’un traitement local par Qutenza (patch de capsaïcine à 8%) chez 20 patients souffrant d’algies pelvipérinéales suivis au centre de pelvipérinéologie du CHU de Nantes. Caractéristiques techniques d’une application de Qutenza dans la région pelvi-périnéale Pour limiter le caractère irritatif de la capsaïcine nous avons isolé la muqueuse anale par une couche de vaseline de quelques millimètres, puis recouvert cette couche d’une compresse sèche. L’application sur le sacrum et/ou le coccyx se fait en décubitus ventral. Pour les douleurs du nerf cutané postérieur de la cuisse et/ou du clunéal, le patient est en décubitus latéral, les genoux fléchis sur le tronc. Le patient ne reçoit aucune prémédication. Seule de la glace est apposée sur le patch durant la pose si nécessaire. Les critères étudiés pour évaluer la faisabilité sont : la pénibilité du traitement, l’évaluation de la douleur ressentie à la pose, la satisfaction du traitement et la recommandation à un ami. (Résultats préliminaires sur les 8 premiers patients traités) Pénibilité du traitement : 4/10 Douleur à la pose (variation de EN avant et juste après la pose):+ 1,3 point Satisfaction du traitement : 6/10 Recommandation à un ami : oui à 100% Les résultats obtenus sur les 8 premiers patients sont encourageants. La réalisation technique de la pose de Qutenza est simple et ne nécessite pas de matériel supplémentaire. La tolérance est bonne malgré la proximité des muqueuses périnéales et les patients sont satisfaits. Nous poursuivrons ce travail par une évaluation de l’efficacité du Qutenza® pour ces mêmes indications. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 219 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Enfants TO060 Comment améliorer la prise en charge de la douleur induite par l’injection IM de Synagis® Palivizumab après suppression de Codéine en pédiatrie ? SAKIROGLU Cicek Oya*(1) , ROUSSEL Véronique (2), LARDEAUX Dominique (3), NÉVE Mathieu (4), POINSIGNON Pascale(4), ELODIE Bonino(4), BENAMENYO J.Pierre(4), LECLAINCHE Laurence(4) Améliorer la prise en charge de la douleur induite par l’injection de Synagis®. Indiqué pour la prévention des infections respiratoires graves dues au VRS chez les enfants à risque, nécessite 5 injections pendant la période épidémique (1 injection par mois). Nous accueillons des nourrissons atteints d’insuffisance respiratoire chronique ± trachéotomisés ± ventilés. Cette injection est connue pour être douloureuse (étude Carbajal). Depuis 2012, nous utilisions crème Emla®, MEOPA, Codéine et distraction. Ces traitements nous ont permis d’obtenir des résultats satisfaisants avec un score FLACC à 2.38 à l’injection (M0) et 0.25 en post injection (M+2) (poster SFETD 2013). L’interdiction de Codéine nous a obligés à la remplacer : nous avons testé l’efficacité de la Morphine Vs Paracétamol. L’étude concerne 13 patients âgés de 6 à 27 mois (âge médian 16 mois) : 12/13 trachéotomisés, 8/12 ventilés. Application crème Emla ® 2h avant injection. Administration d’Oramorph® ou Paracétamol (une fois sur 2 pour chaque enfant, début par Oramorph®), 2 h avant l’injection. MEOPA 5 mn avant et pendant le geste. Distraction de l’enfant avant, pendant et après le geste. Evaluation au moment de l’injection (M0) et deux minutes après (M+2) avec échelle FLACC. L’analyse porte sur 53 actes réalisés de septembre 2013 à janvier 2014. 33 actes ont été réalisés avec Oramorph® et 20 actes avec Paracétamol. Tableau répertoriant la douleur moyenne induite par Synagis® pour chaque bras : Score FLACC : M0 / M+2 Paracétamol : 2.8 (0 – 8.5) / 0,125 (0 – 1) Morphine : 2 (0 – 5.3) / 0.35 (0 – 1.6) Nous n’avons pas pu montrer de différence de prise en charge antalgique entre Paracétamol et morphine. Les deux produits donnent des résultats semblables que nous avons obtenu avec Codeine. Nous proposons de commencer par Paracétamol et en cas de douleur importante (Flacc >3), nous proposons d’ajouter Morphine pour les injections suivantes. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 220 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Enfants TO061 Evaluation de la tolérance du tramadol en solution buvable en pédiatrie : alternative à l’utilisation de la codéine STEHLE Régine(1) , MOULS Marie*(2), SUC Agnes(3), BON Emmanuel(3), VIARD Caroline(2) Afin d’apporter une réponse institutionnelle à la prise en charge des douleurs modérées depuis la publication de recommandations d’utilisation de la Codéine chez l’enfant (Avril 2013) , le Tramadol en suspension buvable (SB) a été introduit à l’Hôpital des Enfants pour les plus de 3 ans. L’objectif de ce travail est d’en évaluer la tolérance. L’étude concerne les enfants hospitalisés dans un hôpital pédiatrique entre juillet 2013 et janvier 2014 et recevant un traitement par tramadol en SB. Une grille de recueil validée par la Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles a permis de colliger : l’âge et le poids des enfants, l’indication du traitement et la survenue d’effets indésirables dans les 2 heures après l’administration. Cent trente-six enfants âgés en moyenne de 8,2 +/- 3,8 ans ont été inclus. Ils étaient hospitalisés dans les services : d’hospitalisation de jour de chirurgie (60%), des urgences (35%), de chirurgie (2%) et d’hémato-oncologie (2%). Les indications étaient des prémédications d’injection douloureuse (56%), la prise en charge de la douleur posttraumatique (29%), des douleurs diverses (11%) et de la douleur post-opératoire (1,5%), 2% des indications étant non renseignées. Chez 92% des enfants aucun EI n’a été observé. Les EI relevés sont les nausées / vomissements et une somnolence / vertiges pour respectivement 7% et 1% des enfants. La tolérance du tramadol en une administration unique est bonne puisque 92% des enfants n’ont pas présenté d’EI. L’effectif de notre étude ne nous a pas permis d'observer d'EI rare ou très rare. On note une faible participation des services de chirurgie et de médecine liée à la mise en place progressive de ce nouvel antalgique. Une étude sur un plus grand nombre d’enfants, et en utilisation chronique pourrait permettre de confirmer ces données rassurantes. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 221 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Enfants TO062 EXPERIENCE DE PARENTS LORS DES PONCTIONS LOMBAIRES ET DE MOELLE OSSEUSE : enquête qualité du département d’Oncologie-Hématologie Pédiatrique du CHU de Nancy. SCHMITT Claudine*(1) , ANTOINE-GAUZES Valerie *(2), UDOT Amandine (3), CONTET Audrey(4), PHULPIN Aurelie (5), POCHON Cecile (4), CHASTAGNER Pascal(6) Plusieurs publications ont montré que la présence des parents diminue détresse et angoisse de l’enfant soumis à une procédure douloureuse ; sociétés savantes et textes réglementaires recommandent cette assistance ; peu d’études ont évalué comment ils sont impliqués par les soignants et leur opinion concernant l’information reçue et la prise en charge de la douleur ; cette enquête rapporte la perception qu’ont les parents lorsque des myélogrammes et des ponctions lombaires sont répétés chez leur enfant . Un questionnaire anonyme (14 items ; 31 questions) est remis à 120 parents (63 enfants encours de traitement) entre le 03/06 et le 03 /12/2013. L’analyse en temps réel des réponses est quantitative, qualitative et comparative. Les protocoles de prévention de la douleur sont validés par le CLUD de l’établissement. 72 parents (60%) (Mères : 58,3%) ont répondu ; 48% des enfants sont suivis depuis plus de 2 ans (94% pour une leucémie). L’équipe a proposé à 66 parents (91,7%) d’assister à chaque geste ; 85% ont participé. Les informations concernant son déroulement et le protocole antalgique sont données par un médecin (63,8%) ou une infirmière (31,8%); elles sont comprises et concordent avec la réalité (85%). Après le geste, la prévention de la douleur est jugée insuffisante par un tiers des assistants (28%). La perception très négative de ces 2 gestes reste identique avant et après leur réalisation : « difficile »(73,4% ), « traumatisant «( 30%) , « insupportable »( 11%), cependant 84,7 % estiment essentiel d’être acteur pendant ces soins et de continuer à participer. Cette enquête ne remet pas en cause la présence des parents lors des soins ; informer et prévenir la douleur ne permettent pas d’atténuer le «stress traumatique » parental. Elle suggère de réfléchir maintenant aux moyens de l’éviter. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 222 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Enfants TO063 Impact de l’utilisation de l’autohypnose intégrée à l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) sur la prise en charge des patients douloureux chroniques en pédiatrie. DELIVET Honorine*, SCHNEIDER Anthony, NEEL Christophe, BIENVENU Margaux, DUGUE Sophie, DES COURTILS Antoinette, TEISSEYRE Laurence Le traitement de la douleur chronique chez l’enfant demeure un challenge pour les soignants. l’ETP est une modalité de prise en charge qui a déjà fait ses preuves dans les domaines des maladies chroniques. Nous avons depuis 2 ans mis en place ce programme associant prise en charge médicale et psychologique par autohypnose dans notre structure et l’évaluons dans la présente étude. Après accord du comité d’éthique nous avons inclus rétrospectivement les patients douloureux chroniques (> 1 mois) pris en charge dans le cadre de l’ETP et proposant une prise en charge médicale et psychologique par apprentissage de l’autohypnose. Les données recueillies étaient : les données démographiques, le type de douleur chronique, l’intensité de la douleur, les traitements médicamenteux et complémentaires reçus. Le critère d’évaluation principal de cette étude était l’accomplissement des objectifs thérapeutiques (OT : douleur, sommeil, scolarité et objectifs fonctionnels) fixés avec le patient en début de la prise en charge. L’analyse statistique s’est faite par test de X² ou Mann et Whitney. L’expression des résultats s’est faite par médiane [minimummaximum] ou par pourcentages. 26 patients d’âge de 13 [7-17] ans ont été inclus dont 14 présentant un syndrome douloureux régional complexe de type I. L’autohypnose a été pratiquée par 17 patients. Les objectifs étaient atteints totalement ou partiellement (au moins 1 objectif) dans 34,6 % et 38,5 % des cas, respectivement. Ces objectifs étaient significativement associés à l’utilisation de l’autohypnose puisque respectivement 35,3 % et 58,8 % des patients utilisant cette technique atteignaient partiellement ou totalement leurs objectifs (p < 0,01). En revanche, aucune différence significative n’était retrouvée entre le taux d’accomplissement des OT et la nature de la douleur ou son traitement médicamenteux. Dans notre série, l’autohypnose apparait comme un élément central dans l’éducation thérapeutique au cours de la prise en charge de la douleur chronique de l’enfant et sa réhabilitation. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 223 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Enfants TO064 Place de la micronutrition dans le traitement de la douleur chronique de l’enfant Evaluation rétrospective. ARNDT-VANKEMMEL Frédérique*(1) , SCHMIT Jean Luc(2), CASTRONOVO Vincent(3), CHARBIT Beny(4) Dans la douleur chronique de l’enfant une prise en charge globale avec le moins de prises médicamenteuses est souhaitable pour diminuer les effets indésirables. Des publications récentes font état d’un effet bénéfique de la micronutrition dans l’approche du traitement de la douleur chronique. L’objectif est d’évaluer rétrospectivement cette prise en charge. Parmi les 162 enfants suivis au centre de la douleur, 27 ont bénéficié d’une proposition de prise en charge micronutritionnelle. Dans ce sous groupe de patients, le motif de consultation, le retentissement sur la scolarité et la présence de troubles digestifs a été recherché. Un interrogatoire alimentaire a été analysé. Les résultats du bilan biologique ont été pris en compte, une HPGO est réalisée chez les enfants de plus de 13 ans. L’existence d’un trouble de convergence et une malocclusion a été recherchée. Cette prise en charge repose en premier lieu sur l’arrêt des aliments à Index glycémiques élevés et l’arrêt des aliments fermentés associé à la correction des carences et intolérances authentifiées. Les motifs de consultation étaient divers (4 céphalées, 1 SFC, 9 douleurs diffuses dont 8 diagnostiques de fibromyalgie, 11 douleurs abdominales, 2 douleurs localisées à un membre). La prise en charge micronutritionnelle a été refusée ou non suivie dans trois cas. Sur les 27 patients qui ont suivis les recommandations micronutritionnelles, 21 sont améliorés lors de la deuxième consultation à 6 mois (14diminutions de l’intensité et de la fréquence des crises douloureuses et 15disparitions des troubles digestifs ),10rapportent une amélioration des résultats scolaires et/ou de l’absence scolaire, 3perdus de vue et 3 échecs de la prise en charge micronutritionnelle (dont une décompensation psychiatrique). Les carences retrouvées sont fer57%, vitamine D67%, A34%, B25%) présence d’IgG alimentaires chez 18patients (œuf88%, Lait66%, Gluten52%). Cette prise en charge métabolique fut associée à 4rééducations orthoptiques et 5corrections de malocclusion. Une diminution de 64% des traitements médicamenteux est observée. Dans cette étude rétrospective un bénéfice de la prise en charge micronutritionnelle a pu être constaté. Ces résultats préliminaires doivent être confirmés par une étude contrôlée prospective et randomisée pour mieux définir la place du bilan métabolique et de l’optimisation micronutritionnelle dans la prise en charge globale de la douleur chronique. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 224 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Enfants TO065 Prescription d’Oxycodone dans un hôpital pédiatrique STEHLE Régine*(1) , LOPEZ Romain(2), MOULS Marie(2), SUC Agnes(3), BON Emmanuel(4), BON Emmanuel(4), VIARD Caroline(2) L'oxycodone est un agoniste opioïde pur de palier 3 utilisé dans les douleurs sévères chez l’adulte. Dans certaines situations, cet analgésique peut être prescrit en dehors du cadre hors AMM chez l’enfant. Ce travail est un état des lieux sur l’utilisation de l’oxycodone dans un hôpital pédiatrique. Cette étude rétrospective concerne les enfants hospitalisés entre janvier 2013 et avril 2014. Les informations colligées étaient : l’âge, le motif de prescription d’un antalgique de palier 3, la place de l’oxycodone dans la stratégie thérapeutique, les co-analgésiques et la durée du traitement. Lors d’instauration de l’oxycodone à la suite d’une persistance des douleurs sous morphine, une analyse de l’EVA a été réalisée avant/après l’initiation du traitement. L’étude a concerné 25 enfants âgés en moyenne de 14,7 +/- 4,5 ans. Les indications thérapeutiques étaient : douleur post chirurgie de la scoliose (n=17), douleur cancéreuse (n=5), mucite (n=1), sclérodermie (n=1) et brûlure (n=1). L’oxycodone était toujours prescrite en deuxième ligne après en moyenne 3,3 jours de traitement par morphine. L’instauration de l’oxycodone était motivée par des nausées/vomissements (n=11), la persistance de la douleur (n=7), une constipation (n=3), un prurit (n=2) et une rétention aigue d’urine (n=1). La durée moyenne du traitement était de 10,3 jours. Le paracetamol était systématiquement associé à l’oxycodone, les autres antalgiques associées seront détaillés dans le poster. En cas d’initiation d’oxycodone à la suite d’une efficacité insuffisante de la morphine, une réduction de l’EVA en moyenne de 2.5 unité a été observée. La prescription d’oxycodone dans notre établissement est encadrée par l’Equipe Ressource Douleur Enfant-Do qui a l’experience de la prise en charge des douleurs chez l’enfant. L’oxycodone est toujours prescrite dans les douleurs intenses à la suite d’une efficacité insuffisante ou d’une intolérance à la morphine. Les préscriptions concernent principalement des adolescents et la tolérance au traitement est bonne. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 225 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Enfants TO066 Prescription hors AMM chez l’enfant suivi en consultation de la douleur chronique : résultats préliminaires d’une enquête nationale FOURNIER-CHARRIÈRE Elisabeth*(1) , TOURNIAIRE Barbara(2), GAUTIER Jean-Michel(3), COLLIN Elisabeth(4) La prescription en dehors de l’AMM est un problème de santé publique, qui concerne individuellement les prescripteurs qui se mettent hors la loi, les patients qui peuvent courir des risques, et les agences de santé (HAS, ANSM) qui doivent établir la réglementation. En pédiatrie la prescription hors AMM est fréquente, faute le plus souvent d’études chez l’enfant. Aucune donnée n’est disponible sur la prescription des médecins spécialistes de la douleur chronique de l’enfant. L’objectif était donc de savoir si les médicaments prescrits pour la douleur chronique de l’enfant respectent le cadre de l’AMM. Un questionnaire d'enquête sur les prescriptions a été adressé par la commission médicale de la SFETD à toutes les structures de prise en charge de la douleur chronique au printemps 2013. Chaque médecin (sur la base du volontariat) remplissait le questionnaire pour 5 nouveaux consultants suivants, et précisait si les médicaments prescrits respectaient l’AMM. 56 réponses sur les 466 concernaient les moins de 18 ans, dont 51 cas comportant une prescription médicamenteuse. Elles émanaient principalement de 6 structures douleur enfant sur les 24 existantes. Ont été prescrits 1 à 3 médicaments par enfant, avec un total de 90 médicaments prescrits, dont 53 ont été reconnus hors AMM par les médecins prescripteurs. A la relecture des fiches, en contrôlant l’âge et les indications dans le Vidal, ce chiffre passe à 60 sur les 90, soit les 2/3. La majorité correspondait à des traitements de crise ou de fond de la migraine, quelques cas au cancer, à des douleurs neuropathiques, ou à d’autres situations. Les prescriptions hors du cadre de l’AMM chez les spécialistes de la douleur chronique de l’enfant sont très importantes, mais le faible nombre de structures pédiatriques répondantes fait que l'enquête n'est pas représentative. Les données sont insuffisantes pour conclure et pour solliciter l’ANSM. Une nouvelle enquête est en cours. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 226 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Enfants TO067 Que savent les parents sur les antalgiques qu’ils donnent à leurs enfants et comment les utilisentils en automédication ? BEHAL-DE GROC Florence*(1) , TOURNIAIRE Barbara (2), CIMERMAN Patricia(3), GALINSKI Michel(4), ANNEQUIN Daniel Les parents sont régulièrement confrontés à la douleur de leurs enfants et la pratique de l’automédication se développe avec les risques inhérents. Les études montrent que les douleurs en pédiatrie sont souvent sous traitées principalement du fait de fausses croyances des parents. En effet selon les travaux, 50 à 60 % de parents pensent qu’il existe un risque d’addiction avec les antalgiques et 40% qu’il faut en donner le moins possible à cause du risque d’effets secondaires (1) (2). Les études qui s’intéressent au respect des posologies, du paracétamol notamment, retrouvent que dans un peu plus de 40% des cas seulement les parents administrent les doses correctes à leurs enfants(3)(4)(5). Il existe peu d’études sur les connaissances pratiques des parents, leur utilisation de l’automédication et leurs sources d’informations. Notre objectif était d’évaluer les connaissances des parents sur les antalgiques, et l’impact d’une information médicale ciblée sur celles-ci. 328 questionnaires écrits ont été distribués de juillet à septembre 2012 dans un cabinet de médecine générale (91), un service de Pédiatrie générale (77) et le CETD de l’hôpital Trousseau (75). 312 questionnaires ont été inclus. Dans une liste de 18 médicaments, 145 parents étaient capables d’identifier à la fois une molécule d’ibuprofène et de paracétamol sans les confondre soit 46,5% de la population de l’étude. Aucun parent ne craignait le paracétamol, 50 avaient des a priori infondés sur les AINS. 30 à 40% administraient des doses quotidiennes d’antalgiques insuffisantes. Lors de mise en situation 30% ne faisaient rien en cas d’échec d’un antalgique et seuls 35% en changeaient, souvent dans un délai trop long. Seulement 11%, 21%, et 29% des parents citaient un ou plusieurs effets secondaires corrects, respectivement pour le paracétamol, l’ibuprofène et la codéine 92% déclaraient avoir été informés par leur médecin sur le délai entre 2 prises, 42% sur les molécules contenues dans les médicaments. L’analyse statistique montrait que les parents dont les enfants avaient régulièrement de fortes douleurs (p=0.009) et ceux dont les enfants avaient déjà eu une consultation spécialisée (p=0.038) avaient un meilleur niveau global. Cette étude confirme que les parents connaissent et utilisent mal les antalgiques. Cependant ceux ayant reçu des informations ciblées ont de meilleures connaissances que les autres. L’élaboration d’un outil d’information complet, simple et pratique, est souhaitable. 1. Rony RYZ, Fortier MA, Chorney JM, Perret D, Kain ZN. Parental postoperative pain management: attitudes, assessment, and management. Pediatrics. juin 2010;125(6):e1372‑1378. 2. Fortier MA, Wahi A, Maurer EL, Tan ET, Sender LS, Kain ZN. Attitudes regarding analgesic use and pain expression in parents of children with cancer. J Pediatr Hematol Oncol. mai 2012;34(4):257‑262. 3. Alves JGB, Cardoso Neto FJ, Almeida CDC, Almeida NDC. Dipyrone and acetaminophen: correct dosing by parents? São Paulo Med J Rev Paul Med. 4 janv 2007;125(1):57‑59. 4. Linder N, Sirota L, Snapir A, Eisen I, Davidovitch N, Kaplan G, et al. Parental knowledge of the treatment of fever in children. Isr Med Assoc J IMAJ. nov 1999;1(3):158‑160. 5. Alomar M, Alenazi F, Alruwaili N. Accuracy of acetaminophen dosing in children by caregivers in Saudi Arabia. Ann Saudi Med. oct 2011;31(5):513‑517. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 227 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Enfants TO068 Radiothérapie des enfants de moins de cinq ans : limiter les anesthésies itératives par les rituels et l’hypnose ? MANCINI Sandrine*, ROCHE Sabrina, GORSSE Coralie, MAREC BERARD Perrine, CARRIE Christian, CLAUDE Line De plus en plus d’indications de radiothérapie (RT) sont retenues chez les jeunes enfants, en raison des techniques de hautes précisions qui rendent plus limitées les complications au long cours. Des anesthésies générales (AG) itératives sont souvent nécessaires compte-tenu de la nécessité d’une immobilisation optimale et reproductible. Outre les risques des AG répétées pour l’enfant, le coût et l’organisation requise sont majeurs. L’objectif est d’identifier les résultats et les limites de l’utilisation des rituels et de l’hypnose dans ce contexte. L’étude rétrospective de tous les enfants (N=122) de moins de 5 ans pris en charge pour RT curative entre 2004 et 2013 dans notre institution est proposée. Deux périodes ont été identifiées avant et après 2008, période de mise en place progressive de la mise en place de rituels d’accompagnement (musique, histoires, doudous…) puis d’hypnose. Avant 2008, 60 enfants (médiane 3.5 ans) ont été irradiés, dont 48% sous AG. Après 2008, 62 patients (médiane 3.5 ans) ont reçu une RT, dont 43.5% sous AG. La différence n’est pas significative mais les techniques utilisées sur la seconde période sont de plus en plus sophistiquées, impliquant des séances plus longues (contrôles plus fréquents, séances plus longues, …) et une immobilisation optimale (marges de sécurité limitées). Le nombre d’AG attendu est donc théoriquement plus important que celui observé sur la seconde période. Les facteurs prédictifs de la possibilité d’éviter l’AG (âge, sexe, comportement lors de la consultation initiale, mise en place de rituels et d’hypnose) seront détaillés lors de la présentation. Les rituels d’accompagnement et l’hypnose permettent de limiter le recours aux AG chez les jeunes enfants, y compris quand la RT de haute technicité est requise. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 228 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Enfants TO069 Utilisation des techniques psycho corporelles dans une équipe Douleur Enfant MARIOTTI Maryline(1) , LERICHE Marie Anne(2), CAYZAC Delphine (2), POLOMÉNI - LUCAS Marie Madeleine(2), TIMSIT Patricia(2), PENE Malaurie(2), SUC Agnès(2) Utilisation de ces techniques par les enfants Depuis 2000, l’équipe « Enfant-Do » du CHU de Toulouse est amenée à prendre en charge la douleur aigue ou chronique des enfants. Des techniques psychocorporelles (sophrologie, relaxation hypnose) sont régulièrement proposées. En 2013, une centaine d’interventions ont été réalisées dans les différentes unités de l’Hôpital des Enfants, principalement pour prévenir la douleur aigue induite par les soins. La distraction et l’imagerie mentale se révèlent très efficaces et de plus en plus d’unités y ont recours. 70 enfants ont été adressés pour des douleurs ou des pathologies chroniques (migraines, céphalées de tension, syndrome régional complexe, douleurs abdominales, diabète, polyarthrite chronique). L’apprentissage des méthodes d’autohypnose permet de gérer la répétition et la lourdeur des traitements et favorise la complaisance thérapeutique. La relaxation est aussi un outil thérapeutique dans la pathologie anxieuse. Certaines pathologies spécifiques (douleurs abdominales, migraines) bénéficient de séances d’apprentissage de ces techniques en groupe, associés à des groupes de parole pour les parents. Issue de ces techniques, la communication thérapeutique est une modalité relationnelle basée sur l’adaptation du discours, verbal et non verbal, en fonction de l’enfant et de sa famille qui se présentent à nous, dans l’ici et maintenant. Conclusion : Les techniques psychocorporelles sont des outils supplémentaires, indispensables pour la prise en charge de la douleur de l’enfant, de tout âge. Grâce à une formation de tous les soignants à la communication thérapeutique, une alliance est obtenue avec l’enfant tout au long de son parcours hospitalier. La confiance qu’il nous accorde encourage la cohésion entre les équipes et valorise le travail des soignants. Un DU de sensibilisation à ces techniques devrait être mis en place prochainement. Les contraintes médico-économiques en réserveront-elles l’usage aux structures institutionnelles les plus dotées ??? 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 229 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Céphalées TO070 Le canal Nav1.9 neuronal: une nouvelle cible thérapeutique dans le traitement de la céphalée migraineuse? BONNET Caroline*(1) , HAO Jizhe (2), OSORIO Nancy(2), PENALBA Virginie(2), MAINGRET François(2), PIERCECCHI Marie-Dominique(3), DONNET Anne(3), DELMAS Patrick(2) La céphalée migraineuse touche environ 12 à 15% de la population. Cette pathologie est particulièrement invalidante et représente un véritable problème de santé publique. Les traitements actuels présentent de nombreux effets secondaires et restent peu efficaces en situation chronique. Diverses données obtenues en expérimentation animale et en recherche clinique suggèrent que la céphalée migraineuse et ses symptômes associés sont la conséquence d’une activation du système trigemino-vasculaire. Il n’en reste pas moins que les mécanismes d’une telle activation restent encore non complètement élucidés. Notre projet vise à déterminer le rôle du canal sodique Nav1.9 dans la céphalée migraineuse. Nous avons constaté que ce canal est abondamment exprimé dans les fibres nociceptives durales trigéminales chez la souris et dans le ganglion trigéminal chez l’homme. Nous avons développé un nouveau modèle de migraine chez la souris en utilisant l’administration chronique de sumatriptan, un agoniste des récepteurs 5HT1B/1D, dont la surmédication induit des crises avec une intensité et une fréquence accrues chez l’homme. Nous montrons que la perfusion chronique de sumatriptan chez l’animal aboutit à une allodynie mécanique généralisée accompagnée d’une hypersensibilité au monoxyde d’azote (NO), un facteur déclenchant des crises de migraine. L’allodynie cutanée et la sensibilisation au NO sont très fortement réduites chez les souris dont le gène codant pour le canal Nav1.9 (Scna11) est invalidé. De plus, nous montrons que le NO augmente la sécrétion de CGRP par les neurones trigéminaux via l’activation des canaux Nav1.9. Les enregistrements de patch-clamp ont révélé que cet effet est fortement potentialisé chez les animaux exposés au sumatriptan, ce qui produit une hyperexcitabilité des neurones du ganglion trigéminal et une libération accrue de CGRP. Notre étude démontre donc que le NO module l’activité des canaux Nav1.9 dans les afférences durales trigéminales conduisant à une hyperexcitabilité neuronale observé lors de la sensibilisation induite par le sumatriptan. En conclusion, nos travaux montrent que le canal Nav1.9 contribue à l’activation du système trigémino-vasculaire et à la transmission nociceptive trigéminale dans la céphalée migraineuse. L’action du NO sur le canal Nav1.9 et la sécrétion du CGRP contribue à la sensibilisation latente induite par les triptans. Le blocage des canaux Nav1.9 apparaît donc comme une alternative thérapeutique pour lutter contre la céphalée migraineuse. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 230 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Céphalées TO071 MUSIC MIG :Effet prophylactique de la musicothérapie dans la migraine épisodique DE DIEGO Emmanuelle*(1) , PARLONGUE Guilhem(2), GUETIN Stéphane(3) Objectif principal : Evaluer l’effet de la musicothérapie dans la prophylaxie des crises migraineuses des patients migraineux épisodiques suivis en Consultation Douleur Chronique. Objectifs secondaires : Evaluer l’effet de la musicothérapie sur l’intensité et sur la durée des crises migraineuses, ainsi que sur la consommation médicamenteuse. Evaluer l’effet de la musicothérapie sur le retentissement fonctionnel et émotionnel de la maladie migraineuse. Evaluer la satisfaction des patients. Etude prospective de type avant-après. Etude en soins courant. Elle comprend un seul groupe de patients recevant tous l’intervention : séances de musicothérapie autogérées par le patient à son domicile, par l’intermédiaire du logiciel Music Care. Critère d’évaluation principal : Fréquence des crises migraineuses mesurée sur une période de 1 mois avant musicothérapie et le 3° mois de traitement. Hypothèse : réduction de la fréquence des crises migraineuses de 50% entre le mois précédant la musicothérapie et le 3°mois de prise en charge. Critères d’évaluation secondaires : comparaison des critères pendant le mois avant musicothérapie et le 3° mois de prise en charge Proportion de crises migraineuses sévères - Durée moyenne des crises - Nombre de comprimés d’antalgiques consommés - Score au questionnaire HAD pour le retentissement émotionnel - Score au questionnaire HIT pour le retentissement fonctionnel - Score au questionnaire de satisfaction PGIC 20 patients inclus. 15 patients ont terminé le protocole. Résultats préliminaires : 53% des patients présentent une réduction d'au moins 50% de la fréquence des crises. Pour l'ensemble des patients, la fréquence diminue significativement de 35%, les prises médicamenteuses de 30%, la durée des crises de 50%, le score HAD de 30%. La sévérité des crises et le score HIT ont tendance à réduire, sans que ce soit significatif. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 231 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Céphalées TO072 Traitements invasifs de la névralgie réfractaire du nerf grand occipital. Evaluation de l’efficacité de l’infiltration par voie latérale C1-C2 chez 135 patients et évaluation de l’efficacité de la stimulation occipitale implantée chez les patients en échec d’infiltration. TRUONG TAN Trung Marc(1) , RAOUL Sylvie*(2), NGUYEN Jean Paul(2), JULIEN Nizard(3) La névralgie d’Arnold appartient au groupe des névralgies cervicogéniques. Elle est fréquente, et de nombreux patients sont rebelles au traitement médical. Nous avons évalué l’efficacité de l’infiltration radio-guidée C1-C2 par voie latérale et, en cas d’échec, l’indication susceptible de TENS par voie occipitale puis de la stimulation occipitale implantée (SNO); et d’apporter un référentiel des ces traitements invasifs. Nous avons réalisé une étude mono-centrique, prospective au CHU de Nantes de janvier 2010 à septembre 2013. 150 actes thérapeutiques ont été inclus. 135 patients ont eu une infiltration C1-C2 par voie latérale et 15 ont bénéficiés d’une SNO (avec au préalable, un test prédictif au TENS occipital positif). Ils présentaient une névralgie cervicogénique et/ou d’Arnold chronique, rebelle au traitement médical. Le critère de jugement était la diminution de la douleur d’au moins 50%. Nous avons évalué le score de consommation médicamenteuse (MQS) avant et après le geste. Les groupes étaient subdivisés suivant : le type de douleur ; le contexte étiologique, le suivi au CETD, les facteurs déclenchants et le statut socio-professionnel. Toutes les infiltrations C1-C2 était effectuées par un neurochirurgien spécialisé de même que la SNO. L’efficacité de l’infiltration C1-C2 par voie latérale était de 49,63%. Chez les bons répondeurs, l’amélioration moyenne de l’EVA était de 73%. L’efficacité de la SNO était de 86,67%. Chez les bons répondeurs, l’amélioration moyenne était de 78,07%. Pour les deux techniques, il n’y a que peu de modification du MQS. L’infiltration par voie latérale C1-C2 est bénéfique en cas d’arthrose ou de maladie inflammatoire et présente aussi un intérêt dans la fibromyalgie. L’infiltration doit être soigneusement pesée en cas de contexte psychiatrique associé. Devant un échec de cette infiltration, il faut systématiquement proposer une SNO avec au préalable la réalisation d’un test par TENS occipital dans un cadre multidisciplinaire. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 232 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Rhumatologie TO073 Bénéfices algo-fonctionnels et psychologiques d’un programme d’éducation thérapeutique chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. DJAROUD Ziania La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique dans laquelle l’information et l’éducation participent à l’amélioration de la qualité de vie. C’est pourquoi nous avons débuté en 2012 l’éducation thérapeutique pour patients poly arthritiques et évalué son efficacité sur le plan algofonctionnel et psychologique Il s’agit d’une étude prospective concernant 60 patients pris en charge en MPR du 01/04/2013 au 30/04/2014 dont 49 ont suivi un programme d’éducation thérapeutique au cours d’une hospitalisation de 05 jours. Une évaluation des patients est réalisée avant puis 03 mois après portant sur l’EVA douleur, le HAQ, le HAD et le DAS28. Parmi nos 60 patients, 52 sont des femmes. L’âge moyen est de 47,18 ans.36, 66% ont une activité professionnelle.65% des patients sont mariés avec enfants.43, 33% habitent la wilaya d’ORAN. Dans les antécédents personnelles, on retrouve une HTA (11,67%), un diabète induit (18,33%) et une dyslipidémie (1,67%).Aussi, on note des antécédents familiaux de polyarthrite rhumatoïde (11,67%). Pour l’ancienneté de la maladie, la polyarthrite rhumatoïde évolue depuis moins de 05 ans (26,67%) et depuis plus de 10 ans (31,67%) avec notion d’arthrite chronique juvénile (6,67%).Tous nos malades ont une évolution par poussée rémission. Pour le traitement médical, 44% de nos patients sont sous Méthotrexate, 75% sont sous corticoïdes (dont 8,33% depuis moins de 02 ans) avec un sevrage progressif dans 21,27% des cas ; 86,67%ont bénéficié d’une biothérapie avec effets secondaires immédiats type prurit et éruptions cutanées(23,07%).78,33% des patients prennent des AINS. Des raideurs articulaires sont notées (18,33%) prédominant aux genoux. 80% des patients ont des déformations articulaires dont 40% siégeant aux mains et poignets. Un syndrome sec associé (13,33%). 30,97% de nos patients ont réalisé des radiographies des mains, pieds et genoux mettant en évidence surtout des carpites et tarsites. Les 60 patients ont été inclus dans le programme d’éducation thérapeutique mais 11 d’entre eux ne sont pas allés jusqu’au bout pour raisons familiales. La médiane de l’échelle de satisfaction est de 09,06/10. Trois mois après la fin du programme d’éducation thérapeutique, on notera une diminution de l’EVA douleur (63,26%), une diminution du DAS 28VS (69,38%) avec rémission complète (06,38%), une diminution du HAD (63,26%) et une diminution du HAQ (61,82%) avec la notion de port quasi quotidien des orthèses palmaires de repos (40%). Après le programme d’éducation thérapeutique, il ressort une amélioration notable sur le plan douloureux, fonctionnel et psychologique chez nos patients poly arthritiques (60%) contrairement à l’activité de la maladie ce qui rejoint la littérature. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 233 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Rhumatologie TO074 Diminution de l’activité physique chez les patients fibromyalgiques MARTIN Elodie*(1) , MARCAILLOU Fabienne(2), SERRA Eric(3), TIBERGHIEN Florence(4), MECHTOUF Kamel(5), DE BRISSON Valentine(6), NORMAND Fabienne(7), PICKERING Gisèle(8) La fibromyalgie (FM) est un syndrome caractérisé par une douleur musculaire chronique généralisée interférant avec les activités quotidiennes. Elle affecte environ 2,9% de la population adulte européenne et 1,6% de la population française1. L’activité physique (AP) d'intensité modérée peut être bénéfique pour les patients FM, alors qu’ils présentent une AP inférieure à celle de la population générale. Cependant, une telle différence n'a pas été clairement démontrée dans la littérature. L'objectif de cette étude observationnelle multicentrique était d'évaluer l’AP de patients FM dans 10 centres d’Evaluation et le Traitement de la Douleur français et de la comparer à des populations générales françaises et européennes. L’AP a été évaluée par les patients FM lors de leur première visite au centre de la douleur, en utilisant l'International Physical Activity Questionnaire (IPAQ)2, qui mesure l’AP quotidienne. Le temps (jours/semaine) passé à marcher, l’AP modérée, l’AP vigoureuse et le temps passé assis, ont été enregistrés. Ces données ont été comparées aux données de la population française (Fr) et européenne (UE) obtenues à partir d'une large enquête européenne: l’Eurobaromètre 20053 par un test t de Student (significativité <0,05). Comparativement aux populations françaises et européennes, les patients FM (67 femmes, 9 hommes, 47,5±10,3 ans) ont déclaré avoir une AP (jour/semaine) significativement inférieure concernant: la marche (FM: 1,8±1,4; Fr: 4,5 ; Eu: 4,6; P<0,001), l’AP modérée (FM: 1,8±1,1; Fr: 2,0 ; P=0,12; Eu: 2,5 ; P<0,001), l’AP vigoureuse (FM: 0,6±0,9; Fr: 1,6; Eu: 1,7; P<0,001). Le temps passé assis était similaire pour les 3 groupes. Cette étude démontre que les patients FM sont nettement moins actifs que la population générale française et européenne. Plusieurs facteurs d'un tel déconditionnement ont été proposés, comme la douleur ou la dépression, et seront explorées dans les futures études de réhabilitation utilisant les exercices physiques en aérobie. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 234 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Rhumatologie TO075 Impact d'un programme d'entraînement spécifique sur la neuromodulation des douleurs chez les sujets fibromyalgiques LE FUR BONNABESSE Anais*(1) , BODÉRÉ Youenn-Thor (2), CARRÉ François (3), WODA Alain (4), MARCHAND Serge (5), QUINIO Bertrand (6), DUBOIS Amandine (7), BODÉRÉ Céline (8) La fibromyalgie touche aujourd’hui 1,4 à 2,2 % de la population générale. Le principal symptôme est la présence de douleurs diffuses sur l’ensemble des quatre quadrants du corps. Les études montrent qu’il existe un déficit de l’axe du stress, primaire à l’installation de la fibromyalgie (1). Ce déficit induirait des dérèglements secondaires de la modulation de la douleur (2 ; 3). Selon cette hypothèse, nous proposons de valider une alternative thérapeutique qui a pour objectif de traiter la fibromyalgie en rééquilibrant la balance neurovégétative par un programme d’entraînement spécifique, encadré et individualisé. Cette étude est en cours et a reçu un financement de 162000 euros par le PHRCIntéregionnal Grand Ouest. Chaque sujet répondra à des questionnaires et participera à une série d’évaluations avant, au milieu, et après les 2 ans de ce programme d’entraînement. Le critère de jugement principal est la comparaison entre les 2 groupes de l’amélioration de l’EVA (échelle visuelle analogique) après activation des contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs (CIDN) entre J0 et la fin des 2 ans d’entraînement (M24). Des examens électrophysiologiques (évaluation du système neurovégétatif) et biologiques (évaluation de l’axe corticotrope) seront également pratiqués. Une réduction (voire la suppression) des douleurs, liée à une amélioration de l’adaptabilité du rééquilibrage du système neurovégétatif qui sera associé à une neuromodulation centrale de la douleur, est attendue. L’objectif, à terme, serait de proposer une politique de santé publique qui serait systématiquement proposée aux patients en sus des prises en charge globales afin de soigner la fibromyalgie. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 235 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Rhumatologie TO076 Programme d’entraînement spécifique pour traiter la fibromyalgie : une étude pilote prospective et contrôlée LE FUR BONNABESSE Anais*(1) , BODÉRÉ Youenn Thor (2), CARRÉ François (3), GRATAS-DELAMARCHE Arlette (4), QUINIO Bertrand (5), DUBOIS Amandine (6), WODA Alain (7), BODÉRÉ Céline(8) Le syndrome fibromyalgique (FM) est un état de douleur chronique commun, caractérisé par des symptômes hétérogènes et une incapacité fonctionnelle. Bien que les mécanismes ne soient pas entièrement élucidés, la fibromyalgie (FM) est considérée comme un syndrome secondaire à une dysfonction de l’axe du stress [1, 2, 3]. Les études suggèrent qu’il existe dans la FM une hyperactivité sympathique associée à une diminution du tonus parasympathique, comme ce qui a également été constaté chez les athlètes de haut niveau en état de surentraînement qui présentent une symptomatologie proche de celle des sujets FM. Dans cette étude, le programme d’entraînement doit permettre de tester cette hypothèse : l’objectif principal est d’augmenter la réactivité du tonus parasympathique des patients FM. L'étude a été réalisée chez 138 femmes, présentant un syndrome fibromyalgique, suivies au centre d’étude et de traitement de la douleur du CHRU de Brest. Les critères d'inclusion étaient ceux de l'American College of Rheumatology. En plus de la prise en charge habituelle, le programme d’entraînement consistait en 3 séances par semaine d’endurance fondamentale de minimum 45 minutes. L’intensité des exercices devait être comprise entre 50 et 60 % de VȮ2max. L’entraînement était progressif et encadré par un kinésithérapeute. Les 138 Femmes ont été réparties en 3 groupes de patientes FM [FM 1 (n=45), FM2 ( n=47)] and FM3 (n=46)]. Les groupes d’attribution dépendent à posteriori de l’entraînement réalisé. FM1 a atteint l’objectif physiologique de l’entraînement. FM2 a réalisé 3 séances d’exercices aérobies par semaine, mais n’a pas obtenu l’objectif neurovégétatif. FM3 n’a atteint ni la fréquence, ni l’intensité demandé. L’échelle visuelle analogique (EVA), l’adaptation française du ”Mac Gill pain questionary” (QDSA), l’échelle hospitalière d’anxiété et de dépression (HADS), le questionnaire d’impact de la Fibromyalgie (FIQ), des paramètres cardiovasculaires et la qualité du sommeil ont été évalués à l’inclusion et chaque année pendant 5 ans. L'étude a été réalisée chez 138 femmes, présentant un syndrome fibromyalgique, suivies au centre d’étude et de traitement de la douleur du CHRU de Brest. Les critères d'inclusion étaient ceux de l'American College of Rheumatology. En plus de la prise en charge habituelle, le programme d’entraînement consistait en 3 séances par semaine d’endurance fondamentale de minimum 45 minutes. L’intensité des exercices devait être comprise entre 50 et 60 % de VȮ2max. L’entraînement était progressif et encadré par un kinésithérapeute. Les 138 Femmes ont été réparties en 3 groupes de patientes FM [FM 1 (n=45), FM2 ( n=47)] and FM3 (n=46)]. Les groupes d’attribution dépendent à posteriori de l’entraînement réalisé. FM1 a atteint l’objectif physiologique de l’entraînement. FM2 a réalisé 3 séances d’exercices aérobies par semaine, mais n’a pas obtenu l’objectif neurovégétatif. FM3 n’a atteint ni la fréquence, ni l’intensité demandé. L’échelle visuelle analogique (EVA), l’adaptation française du ”Mac Gill pain questionary” (QDSA), l’échelle hospitalière d’anxiété et de dépression (HADS), le questionnaire d’impact de la Fibromyalgie (FIQ), des paramètres cardiovasculaires et la qualité du sommeil ont été évalués à l’inclusion et chaque année pendant 5 ans. Les valeurs EVA, QSDA, HADS, FIQ étaient significativement plus faibles pour FM1 par rapport à FM2 et FM3 (p <0,01). FM1 a montré une diminution significative et progressive, de tous les symptômes (douleur, dépression et anxiété), une réduction de l'incidence globale de la fibromyalgie, une amélioration des paramètres du sommeil. De plus, le traitement pharmacologique a été diminué significativement tout au long de l’entraînement de FM1. Ces améliorations ne persistent pas après 2 semaines d’interruption de l’entraînement et la rechute concernent tous les symptômes. FM2 a 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 236 montré une amélioration significative des paramètres FIQ et HAD (p <0,5), mais pas de diminution significative des douleurs, ni de changement de la qualité du sommeil ou des paramètres cardiovasculaires. Il n'y a eu aucun effet-temps pour FM3 pour l’ensemble des paramètres. La fibromyalgie a été fortement et durablement améliorée par l’endurance fondamentale (FM1), alors que de simples exercices aérobies (FM2) n’ont eu aucun effet sur les douleurs chroniques. Ces résultats suggèrent que la pratique d’un entraînement spécifique, personnalisé et encadré, renforçant le tonus parasympathique et la réactivité du sympathique, permettrait de traiter les symptômes d’une importante fraction de la population souffrant de fibromyalgie. Pour valider cette hypothèse, une étude contrôlée, randomisée, multicentrique (Brest et Rennes) évaluant la neuromodulation de la douleur est projetée. L encadrement sera fait par des kinésithérapeutes puis par des professeurs en activité physique adaptée. A terme, une action de santé publique pourrait être systématiquement proposée aux patients en sus des prises en charge globale, optimisant le rapport coût/efficacité thérapeutique. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 237 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Rhumatologie TO077 Syndrome épaule-main rebelle : traitement par une association d’une rééducation sous analgésie péri-nerveuse continue et d’une capsulo-distension de l’épaule. NOURI Mohammed*(1) , BARRÉ Philippe(2) En cas d’échec des techniques conventionnelles pour le traitement du syndrome épaule-main rebelle, aucune altérnative thérapeutique n’est validée. L’objectif de cette étude rétrospective était d’évaluer une prise en charge agressive basée sur 4 éléments : analgésie péri-nerveuse continue par voie infra-claviculaire, rééducation intensive, arthro-distension et mobilisation rapide de l’épaule sous anesthésie générale. Étude de 25 patients présentant un syndrome épaule-main sévère pris en charge entre 2007 et 2012 de manière consécutive. Ces patients douloureux avaient une impotence fonctionnelle du membre supérieur. Ils ont été pris en charge au-delà de trois mois après le diagnostic d’algodystrophie. Les traitements habituels par kinésithérapie et antalgiques avaient échoué.Tous ont été évalués à l’admission et six mois après. Après traitement, une réduction de la douleur, évaluée par l’échelle numérique, a été supérieure à trois points pour 64 % des patients. Aucune aggravation de la douleur n’a été notée. La récupération de l’amplitude a été considérée par les patients comme complète (n = 12 pour l’épaule et 17 pour main) et comme partielle, compatible avec les gestes de la vie quotidienne (n = 11 pour l’épaule, 6 pour la main). Dix-neuf des 25 patients ont jugé leur amélioration fonctionnelle supérieure à 50%. Seuls deux patients, pris en charge dans un délai supérieur à un an, n’ont eu aucune amélioration. Devant un syndrome épaule-main, après échec du traitement habituel, il n’y a pas de recommandations bien codifiées. Cette stratégie thérapeutique, en accord avec la littérature, confirme qu’une approche précoce, intensive et multidisciplinaire peut être efficace dans de telles situations. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 238 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Psychologie TO078 « Intérêts cliniques d'une prise en charge éducative thérapeutique auprès d'un groupe de patients douloureux chroniques ». UGHETTO Pauline, DUMET Nathalie Cette recherche vise à montrer ce qu’une prise en charge groupale s’inscrivant dans le champ dit de l’Education Thérapeutique du Patient actualise et révèle du fonctionnement psychique de patients douloureux chroniques (fibromyalgie, douleurs rhumatismales, dorsales, migraines). Ce groupe, réunissant une dizaine de sujets deux fois par mois, correspond à un enseignement pluridisciplinaire sur la douleur, le stress et sur des techniques de soin non-médicamenteuses : sophrologie, relaxation, méditation. A partir d’observations du processus groupal, des échanges et inter-relations, prises en notes lors des séances, l’analyse des processus transféro-contretransférentiels a été confrontée aux résultats de questionnaires et échelles de douleur. En appui sur les travaux de Pichon-Rivière (1), ce travail a souligné que ce groupe était un «portevoix», chaque sujet se trouvant «dépositaire» d’une souffrance : le «déposé». L’étude a également illustré la prison psychosomatique de la douleur chronique rappelant les problématiques narcissiques identitaires (Roussillon (2)) ou border-line (Bergeret (3), Estellon (4)). En outre, le groupe génère une cassure dans l’épuisement psychosomatique des patients, peu à leur écoute, hyperactifs ou submergés par la souffrance massive. La douleur chronique constitue donc à la fois un langage corporel ainsi qu’un frayage relationnel. Parallèlement, «l’être ensemble» réactualise la relation à l’objet premier, l’épreuve de la séparation et du vide. De fait, certains sujets, s’agrippant au groupe, auto-entretiennent le symptôme de façon quasi-addictive, la pénibilité somatique étant préférée à l’absence (Hubert, Karlim, Lujan (5)). Enfin, de par effets et transferts groupaux (Kaës (6)), les séances contraignent à repasser par la répétition et le mortifère impliqués dans la douleur chronique : masochisme, emprise, retournement contre soi… En effet, c’est bien lorsque la dimension éprouvante est déplacée compulsivement sur le cadre que les processus vitaux sont susceptibles d’être relancés. Ici, si l’essentiel des symptômes persiste, la gestion de la douleur et l’implication dans le soin se modifient, permettant progressivement une reliaison psyché/soma. Références bibliographiques: (1) PICHON-RIVIERE E. (2004), Théorie du lien suivi de Le processus de création, Ramonville SaintAgne, Erès. (2) ROUSSILLON R. (1999), Agonie, clivage et symbolisation, Paris, PUF. (3) BERGERET J. (1974), La dépression et les états-limites, Paris, Payot. (4) ESTELLON V. (et col) (1974), Actualités des états-limites, Ramonville Saint-Agne, Erès. (5) HUBERT G, KARLI M., LUJAN C. (2011), Quand le travail rend fou, Paris, L’Harmattan. (6) KAËS R. (2000), L’appareil psychique groupal, Paris, Dunod. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 239 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Psychologie TO079 Comment l'empathie d'un observateur influence ma douleur ? FAUCHON Camille*(1) , FAILLENOT Isabelle(2), BORG Céline(3), PERRIN Anne-Marie(4), CRÉAC'H Christelle(5), CHOUCHOU Florian(5), PEYRON Roland(5) L’empathie a été largement étudiée comme phénomène physiologique. En clinique, il est aussi présupposé que l’empathie jouerait sur la perception douloureuse des patients. Cependant, aucune preuve scientifique n’étaye cette hypothèse. Notre objectif est donc de tester si le comportement empathique ou non-empathique d’expérimentateurs influence la perception douloureuse de volontaires sains. Pour cela, un dispositif expérimental à l’aide de scénarios audio a été construit, permettant aux sujets d’entendre les commentaires des expérimentateurs sur la manière dont est considérée leur douleur, pendant qu’ils recevaient des stimulations thermiques nociceptives d’intensité constante. Les conversations concernent le niveau de souffrance du sujet, avec trois situations opposées qui se succèdent. Une situation « neutre » puis deux situations empathique et non-empathique, randomisées. L’intensité de douleur ressentie été indiquée par le sujet en continu à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA). D’autre part la fréquence cardiaque a été enregistrée afin d’étudier la variabilité de l’intervalle RR, utilisée comme marqueur de la douleur. Une analyse tempsfréquence du signal RR a permis d’évaluer la réactivité sympathique et parasympathique. 20/24 sujets ont adhéré à la mise en scène. Une atténuation significative (p=0,007) de perception douloureuse a été observé dans le contexte empathique par rapport à un contexte non-empathique. Le niveau de modulation de la douleur est d’environ 10%, bien qu’individuellement l’effet de l’empathie n’est pas systématique. Les stimulations nociceptives ont entrainé une diminution du RR, non modulée par le contexte et qui a été associé principalement à une activité sympathique. Les résultats de cette étude psychophysique confirment l’hypothèse intuitive qu’un contexte empathique permet de réduire de 10% l’intensité de douleur, ce qui peut laisser envisager une future application dans le milieu médical. Les prochains travaux de translation de l’expérience en imagerie fonctionnelle permettront d’expliquer comment (et où) dans le cerveau l’empathie module le système de la douleur. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 240 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Psychologie TO080 Coping, sentiment d’auto-efficacité et disposition au changement dans la douleur chronique : étude exploratoire. SAVOIE Coralie*(1) , LECLERC Johan(2), TRENEL Perrine (3), DOUAY Ludovic(4), SERRA Eric(4) La douleur chronique demeure un phénomène complexe, accompagné d’un ensemble de facteurs encore imparfaitement élucidés comme le sentiment d’auto-efficacité, les stratégies de coping ou la disposition au changement. L’objectif de cette étude exploratoire est de mieux comprendre l’impact de ces différentes dimensions et leur intérêt dans les prises en charge pluridisciplinaires de la douleur chronique. 14 patients adultes douloureux chroniques, âgés de 38 à 67 ans et issus de quatre consultations douleurs, sont répartis en deux groupes: 7 sont favorables à un suivi psychologique qu’ils acceptent après leur première consultation avec le médecin (groupe 1) et 7 autres y sont pas ou peu favorables et le refusent (groupe 2). Ils ont participé à cette enquête prospective et multicentrique en répondant à trois questionnaires : le Pain Coping Strategies (CSQ) afin de tester leurs stratégies d’ajustement, le questionnaire d'auto-efficacité envers la douleur (PSEQ) pour évaluer leurs croyances d’efficacité en lien avec la douleur ainsi que le Pain Stages Of Change Questionnaire (PSOCQ) qui a pour but de mesurer leurs capacités à adopter les changements comportementaux favorables à leur santé. Des résultats préliminaires ont alors été observés. Des analyses corrélationnelles semblent montrer des liens forts entre coping, sentiment d’autoefficacité et disposition au changement. Par ailleurs, les tests de Mann-Witney ne montrent pas de différence significative entre les différents scores des deux groupes sur ces mêmes dimensions, même si ces premiers résultats restent encourageants. Il semble exister une certaine influence de ces variables psychologiques dans la gestion de la douleur chronique et ces dernières nécessitent d’être revalorisées comme par exemple au sein d’un programme basé notamment sur les thérapies cognitivo-comportementales. Des investigations auprès d’un échantillon plus large paraissent cependant nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 241 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Psychologie TO081 Des mots en groupe pour panser les maux : création d’un groupe de parole de patients douloureux chroniques : Josiane Ginestet, psychologue clinicienne ;Nadine Muratet, médecin algologue et les patients de la consultation douleur chronique du CH Albi MURATET Nadine, GINESTET Josiane * A partir d’un ressenti d’isolement, d’incompréhension et d’abandon des patients le binôme médecin - psychologue de la consultation de la douleur chronique du CH Albi a proposé la création d’un groupe de parole de patients douloureux chroniques. Objectifs : - créer des liens, des échanges, afin de trouver des solutions à la douleur et la souffrance, mieux se connaitre pour une meilleure demande de prise en charge. - sortir du sentiment d’incompréhension médical, familial, social et reprendre confiance, espoir et estime de soi. - créer un outil type carnet de bord, pour améliorer les échanges entre soignants dans le cadre d’une action d’éducation thérapeutique. Rythme des réunions : 1 séance par mois depuis mai 2011. 10 réunions par an de 2 heures de 5 à 10 personnes. La psychologue modère, synthétise dans l’empathie et la réassurance . Sa présence garantit la liberté d’expression et la confidentialité. Chronologie : Première année : Création du groupe - partager l’identique et le différent pour sortir de l’isolement - se connaître et apprendre à se parler et à s’écouter, à se regarder, hors jugement, échanger à partir de son histoire de vie et de son parcours douloureux, - se donner des idées, des conseils et permettre à chacun de s’interroger, de se découvrir autrement, - lecture d’extraits de livres, réflexion… Deuxième année : - échanges avec des praticiens présentant des techniques non médicamenteuses : assistante sociale, représentant MDPH, docteur en médecine chinoise, acupuncteur, kinésithérapeute, hypnothérapeute, sophrologue, ostéopathe, musicothérapeute et réflexologie plantaire… - réflexion après projection du documentaire fait par le CHU Montpellier « Itinéraire d’un patient douloureux » et d’une animation vidéo « le moine et le poisson », - au cours de chaque séance, un temps est réservé à l’expression des ressentis des épisodes intercurrents complexes dans la vie des patients, à l’écoute de musique pour compléter un temps de respiration sophronique ainsi qu’une collation dans un espace de convivialité. Troisième année : élaboration d’un carnet de bord dans le cadre d’une action d’éducation thérapeutique à partir d’une grille d’évaluation ayant pour objectif de : - savoir préciser le lieu, l’intensité, le type et les facteurs déclenchants de la douleur, - savoir repérer les médicaments utilisés : dose, efficacité, effets indésirables - savoir identifier les répercutions sur la qualité de vie : sommeil, alimentation, activité, travail, mémoire, sexualité, - savoir exprimer les modifications de ses émotions et humeur, - savoir choisir les techniques non médicamenteuses utiles. Ainsi, chaque patient devrait être capable de mettre en place des actions d’adaptation tant sur le plan médicamenteux, non médicamenteux et dans sa vie quotidienne avec une meilleure expression de ses difficultés et besoins. Il pourra ainsi gagner en autonomie et en qualité de vie : c’est l’autosoin qui apporte confiance en soi « Mieux se connaître afin de moins souffrir ». 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 242 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Psychologie TO082 EVALUATION MULTIFACTORIELLE DE PATIENTS DOULOUREUX CHRONIQUES PRIS EN CHARGE EN HYPNOSE CASTELAIN DEVILLERS Daphne*(1) , GUYLLEMIN Astrid (2), CATSAROS LABALETTE Stephanie(2), BIER Mathieu(2), BUISSET Nadia(2), CHIQUET Romain(3), BLOND Serge(4) Evaluation psychologique et médicale de paramètres majeurs chez les patients souffrant de douleurs chroniques : perception de la douleur, la qualité de vie, le sentiment d'injustice, lanxiété et la dépression ainsi que l'empathie envers le thérapeute. 10 patients rencontrés au sein du CETD du CHRU de LILLE agés de 49 à 70 ans présentant des douleurs chroniques variées: 37.5% de migraines ou céphalées, 25% de douleurs périnéales,12.5% de douleurs neuropathiques post AVC, 12.5% d'algie de la face et 12.5% de fibromyalgie. Tous les patients ont été investigués par une psychologue A et un médecin pour la phase des tests. Ensuite, ils ont bénéficié de 5 séances d'hypnose avec une psychologue B ou C. ils ont été ensuite réévalués avec les mêmes outils par la psychologue A et le médecin. le sentiment d'injustice a été mesuré par le Questionnaire d'injustice peçue IEQ-CF. la douleur a été mesurée par le questionnaire de saint Antoine QDSA et l'Echelle Visuelle Analogique EVA La qualité de vie a été mesurée par le 36 items Medical Outcome StudyShort Form Health Survey SF-36 et la dépression et l'anxiété grace au Hospital Anxiety and Depression Scale HADS. enfin, l'empathie a été evaluée avec le Consultation and Reational Empathy Measure Le test de WILCONSON à l'issue de la prise en charge montre de manière significative une efficacité de la prise en charge en hypnose sur l'ensemble des variables mesurées. Les resultats sont exprimés selon la moyenne de l'echantillon testés: L'EVA passe de 7.83 à 5.59 avec une amélioration équivalente tant sur le plan sensoriel qu'emotionnel au QSDA passant d'un score de 22 à 13. L'anxiété et la dépression diminue aussi de 6 à 7 points au HADS ce qui est laregement significatif. Nous avons mesuré une amélioration de la qualité de vie importante au niveau du score physique et davantage sur le score psychologique. seule la mesure de l'empathie reste a peu près équivalente dans une moyenne haute avant et parès la prise en charge. nous pouvons conclure que la prise en charge psychologique en hypnose pour des patients qui présentent des douleurs d'ordre et de symptomatologie très différentes sur un protocole assez court (5 séances) améliore significativement l les variables principales et importantes en douleur chroniques. cette méthode de prise en charge montre une efficacité globale et une satisfaction des patients. il serait interessant d'étendre l'étude en nombre de patients ainsi qu'en type de douleurs. il serait également judicieux de tester à nouiveau mles patients à distance de l'intervention afin de s'assurer de la stabilité des résultats. ces resultats nous ont amenés à poursuiivre l'etude selon ces critères. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 243 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Psychologie TO083 Fibromyalgie : de la question du traumatisme à la fonction de l'hyperactivité. Recherche exploratoire qualitative à partir de quatre cas SLADEK Sonia(1) , DE BRIE Marie*(2), TOUCHARD Emmanuelle(3), PROIA-LELOUEY Nadine(2) Le syndrome fibromyalgique résulte d'une interaction entre des aspects somatiques et psychologiques. Parmi ces derniers la question du traumatisme psychique occupant une place importante, nous avons étudié cette dimension tant dans sa valence primaire (conséquences sur la structuration psychique, capacité de symbolisation et intégration de la passivité), que secondaire (deuils non élaborés notamment) qui est par ailleurs fréquemment reliée au début des plaintes. Nous en avons étudié le lien avec l’hyperactivité, élément clinique significatif du fonctionnement structurel des sujets fibromyalgiques. Étude exploratoire, qualitative, d'orientation psycho-dynamique portant sur quatre patientes (39 à 47 ans) avec un diagnostic principal de fibromyalgie, consultant au CETD de Caen. Notre analyse repose sur : - trois entretiens semi-directifs espacés, visant à appréhender d'une part, le contexte d’apparition des douleurs, les éventuels événements traumatiques s’y rattachant et les capacités d’élaboration du sujet quant à sa douleur ; et d'autre part le récit des événements de vie considérés comme « marquants » pour le sujet, - la passation de tests projectifs (Rorschach et TAT) afin d’apprécier le fonctionnement psychique. Notre étude a mis en évidence : - des défauts de symbolisation en lien avec des traumatismes primaires, - un recours à l'hyperactivité comme refus de la dimension passive, - un défaut d’élaboration de la position dépressive induisant une vulnérabilité dépressive et une angoisse de perte d’objet, - des relations maternelles problématiques liées à des figures maternelles phalliques, entraves à la construction de la féminité. La survenue d'un traumatisme secondaire met à mal un système défensif précaire basé sur un recours à l'activité, et vient faire écho à des traumatismes primaires. Le surinvestissement de la sensation algique permettrait alors de faire l’économie de l’élaboration de la perte et donc de la dépressivité, mais également d’éviter toute expérience relative à la passivité en maintenant un état de « lutte ». 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 244 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Psychologie TO084 Hospitalisation douleurs : des regards portés sur la souffrance du sujet AMIROU Christine, DUNEUGARDIN Pauline, DAVID Mickaël , PARISSEAUX Thérèse , WISNIEWSKI Marie Paule, AUFEVRE Laurence Présenter le dispositif d'hospitalisation programmée en douleurs chroniques et l'intérêt de la pluridisciplinarité qui y opère A travers ce poster nous présentons et questionnons le dispositif de l’hospitalisation programmée dans le cadre de la prise en charge de personnes souffrant de douleurs chroniques au Centre Hospitalier de Douai. L’hospitalisation programmée dure généralement 5 jours au cours desquels un traitement antalgique est administré à la personne par voie veineuse. Le but du poster est de présenter l’approche pluridisciplinaire qui opère durant ces journées d’hospitalisation, mais aussi le cheminement vis-à-vis de l’hospitalisation elle-même, et la façon dont cette cure peut représenter un support qui permet au patient d’avancer et de cheminer psychiquement. Le parcours du patient est expliqué, et nous voyons comment de la proposition médicale faite en consultation, en passant par la prise de rendez-vous avec la secrétaire jusqu’à l’hospitalisation elle-même, la personne peut être reconnue dans sa souffrance, dans sa douleur physique mais aussi dans sa douleur psychique. A travers chaque étape du déroulement pour la mise en place de l’hospitalisation, une attention particulière est donnée à la subjectivité du patient, et chaque moment pris pour la personne en tant que telle par chacun des intervenants est vécu comme un élément renarcissisant qui participe au soulagement de la douleur. Cette approche apporte au patient : - la possibilité d’envisager et de s’approprier autre chose que des techniques médicamenteuses pour soulager ses douleurs, - montre l'impact de la cohérence d'équipe comme étayage du sujet. Le travail d’équipe, et l’équipe elle-même, sont un réel support pour le patient. Ils offrent un étayage solide qui opère au-delà de ces journées d’hospitalisation, y compris dans l'appropriation par le sujet de techniques non médicamenteuses. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 245 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Psychologie TO085 Hypervigilance et intéroception dans la fibromyalgie BORG Celine De récentes études ont mis en évidence une sensibilisation centrale chez les patients fibromyalgiques (FM) se caractérisant par une allodynie et une hyperalgésie. Toutefois, ces manifestations ne permettent pas d’expliquer pour quelle raison les douleurs apparaissent sans stimulation exogène et sans lésion apparente. L’hypothèse de l’hypervigilance généralisée postule un biais attentionnel dirigé vers les stimuli aversifs et non-aversifs. Notre étude vise à mieux comprendre les mécanismes sous-tendant l'hypervigilance en lien avec l’intéroception et l'image du corps dans la fibromyalgie. Afin d’étudier la manière dont des patients FM ressentent leur corps, nous avons étudié les sensations spontanées (SPS), ces sensations de picotements, de fourmillements (ou autres) qui sont ressenties sur la peau sans qu’il n’y ait de stimulation. Pour cela, vingt et une femmes FM, appariées en âge et en sexe à 21 témoins, devaient se concentrer sur une main pendant une dizaine de secondes. Si des SPS apparaissaient pendant cette période, elles devaient repérer leur emplacement sur la main, ainsi que la surface qu’elles couvrent, leur intensité et leur nature. De plus, en vue d’étudier l’image du corps, les participantes avaient à réaliser un dessin de leur propre corps. Les résultats ont révélé une amplification des intensités, des fréquences et des surfaces totales des SPS et une réduction du nombre de traits graphiques, tous deux en lien avec le niveau de douleur. Nos résultats suggèrent un biais attentionnel orienté sur des sensations internes non douloureuses qui modulerait la représentation du corps. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 246 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Psychologie TO086 impact du programme de gestion par activité progressive sur la composante cognitive de la douleur et sur sa peur du mouvement LEROY Bruno Etudier l’impact des séances de restauration du rachis sur les connaissances anatomiques du rachis et voir en parallèle l’évolution de la peur du mouvement. Il s’agit d’une étude prospective. Cent patients lombalgiques adressés au service ont été pris en restauration foncitonnelle du rachis. Nous avons fait passé, à l’entrée, un questionnaire de connaissances anatomiques basiques, un Tampa Scale, un test de 7« cartoons » qui représentent les peurs les plus fréquentes rencontrées chez les lombalgiques chroniques et une évaluation de la douleur ( EVA). Nous avons fait les mêmes tests à la sortie. Les patients ont peu de connaissance de leur rachis, toute classe sociale confondue. Ils ont tous eu une amélioration des connaissances anatomiques après leur prise en charge. Le résutltat est corrélé avec l’amélioration de l’EVA. Les patients situant mal la moelle épinière ont un taux de kinésiophobie plus marqué. Il y a une amélioration des scores de peur du mouvement. Le Tampa Scale est corrélé avec notre test par 7 « cartoons » représentant les peurs des patients. La restauration fonctionnelle du rachis permet d’avoir une meilleure connaissance anatomique de son rachis qui permet de modifier les croyances et participe à l’amélioration de l’EVA. Les personnes qui situent mal leur moelle épinière, sont plus enclines à ne plus oser bouger. Enfin, nous avons trouvé un parallélisme entre la Tampa Scale et un test de sept « cartoons » pour la peur du mouvement 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 247 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Psychologie TO087 L’utilisation de la musique dans l’approche des capacités de régulation émotionnelle au sein d’une population de fibromyalgiques MERCADIÉ Lolita* Les symptômes de la fibromyalgie (FM) sont en premier lieu ceux de douleurs diffuses, suivies par une fatigue chronique, le tout associé à des troubles émotionnels (dépression, anxiété, hypersensibilité) et cognitifs (troubles de l’attention, de la mémoire, biais cognitifs). Certains troubles cognitivo-émotionnels sont caractéristiques de cette pathologie, notamment le catastrophisme et l’alexithymie. Le but de ce travail de thèse est d’approcher la compréhension du système de régulation émotionnelle dans le cas de la FM, et sa modulation au travers d’un moyen bien connu pour être la langue des émotions : la musique, d’autant plus que différents travaux de recherche ont pu mettre en exergue que la musique permet des effets antalgiques, émotionnels, cognitifs et physiques. Tout au long de ces travaux de recherche la musique est le fil d’Ariane, permettant d’être un outil d’exploration des processus cognitivo-émotionnels ainsi qu’un outil thérapeutique. Plusieurs études ont été menées auprès d’un même groupe de personnes fibromyalgiques afin de comprendre le fonctionnement de leurs émotions et de leurs douleurs. Une première étude corrélationnelle permet de dessiner le pattern des troubles émotionnels et physiques en jeux dans la FM. Une seconde permet d’évaluer les effets de l’écoute de musiques par rapport à celle de sons de l’environnement sur les niveaux de douleurs et de fatigue en situations quotidiennes, ainsi que sur leur profil émotionnel à moyen terme. Deux autres études permettent d’approcher les capacités de régulations émotionnelles des FM face à des stimuli émotionnels et douloureux. La douleur et la fatigue ont pu bénéficier d'une réduction, dans le cas du repos, et du non augmentation, dans le cas d'activités physiques, aussi bien lors d'écoutes musicales que de sons de l'environnement. Les écoutes sonores pendant un mois ont permis de réguler les difficultés émotionnelles des FM. De plus, les stratégies de régulation émotionnelle semblent être équivalentes à celles d'une population contrôle. Et aucun effet de la vision de stimuli nociceptifs sur les processus attentionnels ont pu permettre de conclure à des profil d'évitement ou d'hypervigilance Les profils de personnes fibromyalgiques sont hétérogènes mais la douleur chronique et diffuse ainsi que la fatigue restent le point commun à toutes. La musique, tout autant que des sons environnementaux, ont pu permettre de réguler ces deux symptômes en situation quotidienne ainsi que de réguler les profils émotionnels (dépression, anxiété, catastrophisme...) lorsque les écoutes ont duré un mois. L'hétérogénéité des temps de réponse face à des stimuli douloureux ne permettent pas de conclure au développement de stratégies cognitives particulières face à la douleur dans le cas de la FM. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 248 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Psychologie TO088 LA PERCEPTION DE LA DOULEUR COMME UNE INJUSTICE INFLUENCE-T-ELLE LA PERCEPTION DE L’INTENSITE DOULOUREUSE ? ALLAZ Anne-F*(1) , PIGUET Valérie(2), RENTSCH Denis(2), BESSON Marie(2), KOSSOWSKI Michel(3), CEDRASCHI Christine(3) Chez des patients douloureux chroniques, explorer l’impact de la perception de la douleur comme une injustice sur 1) l’intensité de la douleur et 2) les attentes concernant son devenir. Pendant 2 ans, tous les patients référés au Centre de la Douleur ont rempli un questionnaire évaluant la douleur actuelle (EVA:0-10cm) et la dépression (Hospital Anxiety and Depression ScaleHADS). Le sentiment d’injustice associé à la douleur a également été exploré (”Considérez-vous votre douleur comme une injustice?” sur une échelle de Likert en 5 points, allant de jamais à toujours), ainsi que les attentes concernant la disparition de la douleur (en 4 points, d’impossible à probable). Des analyses multivariées par régression linéaire et régression logistique ont recherché les variables associées à l’intensité douloureuse et à la vraisemblance estimée de sa disparition. Sur 421 patients inclus, 64% étaient des femmes; leur âge moyen était de 53 ans (DS=19) ; la durée médiane de leur douleur: 7 ans (0.3-50); l'intensité moyenne de la douleur actuelle: 6.7 (DS=2.5). La douleur était “toujours” ou “souvent ” considérée comme une injustice par 173 patients (41%) ; 147 (35%) considéraient la disparition de leur douleur comme “improbable” ou “impossible”. Les analyses multivariées ont mis en évidence une association significative entre l’augmentation de l’intensité douloureuse et la perception d’un niveau élevé d’injustice (Coeff = 0.25; 95% CI: 0.09-0.42) d’une part et un score élevé de dépression (Coeff = 0.13; 95% CI: 0.08-0.18) d’autre part. Ces deux facteurs étaient également associés à une diminution significative de la vraisemblance de disparition de la douleur estimée par le patient. (OR respectifs: 0.82; 95% CI 0.70–0.90 et 0.92; 95% CI 0.88– 0.97), indépendamment de l’intensité douloureuse. L'exploration du sentiment d’injustice perçue chez les patients douloureux chroniques se justifie car il est associé non seulement à une intensité douloureuse élevée mais également à des attentes pessimistes quant au devenir de la douleur. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 249 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Psychologie TO089 La prise en charge pluridisciplinaire en centre de la douleur, facteur modérateur du processus d’acceptation chez le sujet douloureux chronique ? Une étude qualitative exploratoire. DE MAYNADIER Lorraine*(1) , MOLINIÉ Magali(2), GILLOT Frédéric(3), DE CHAUVIGNY Edwige(3), NIZARD Julien(3) La prise en charge pluridisciplinaire en centre de la douleur semble soutenir et parfois accélérer des remaniements psychiques chez certains patients se traduisant par un changement d’attitude vis-à-vis des douleurs et une reprise d’activités sociales et/ou professionnelle en dépit des douleurs. Ce processus a été conceptualisé par les cognitivistes sous le terme d’ « acceptation des douleurs ». Dans une perspective intégrative, cette étude idiographique exploratoire propose une analyse qualitative du discours de trois sujets avec comme hypothèse de recherche : « La prise en charge pluridisciplinaire avec hospitalisation en centre de la douleur est un facteur modérateur du processus d’acceptation chez le sujet douloureux chronique. » Trois patients, hospitalisés pour la première fois au CETD, ont été soumis à des entretiens individuels approfondis à différents moments de leur prise en charge : au début, à la fin de leur hospitalisation puis trois mois plus tard. Les entretiens semi-directifs ont été enregistrés, retranscrits mot pour mot puis analysés qualitativement par thème avec l’aide du logiciel Atlas.ti. Deux sujets sur trois rapportent un effet positif de leur hospitalisation sur ce processus d’acceptation des douleurs. Cinq thèmes principaux ont émergé : l’expérience de la douleur ; la gestion des douleurs et l’aménagement de sa vie ; le rapport aux soins et aux soignants ; le processus d’acceptation des douleurs ; les processus de remaniements identitaires. C’est bien l’action pluridisciplinaire de l’équipe qui semble étayer ce processus et, en particulier, la reconnaissance des douleurs, l’effet contenant de l’hospitalisation, une alliance thérapeutique fondée sur l’écoute et l’expertise des soignants, des rencontres avec d’autres douloureux chroniques et, enfin, l’essai de thérapeutiques non médicamenteuses et psychocorporelles ainsi que la rééducation physique et fonctionnelle qui redonnent au sujet le contrôle et donc la responsabilité de la gestion de ses douleurs et, au-delà, de sa vie. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 250 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Psychologie TO090 Représentation du syndrome fibromyalgique chez l’algologue : quel impact sur l’alliance et l’observance thérapeutiques des patients? GINISTY Audrey*, HIRSCH Françoise A partir de notre expérience au sein d’une équipe pluridisciplinaire en centre douleur, nous avons pu constater que les patients et les médecins avaient une représentation différente du syndrome fibromyalgique (FMS). La question était donc de savoir si la représentation des algologues concernant la fibromyalgie pouvait être un facteur susceptible d’influencer l’alliance et l’observance thérapeutiques des patients souffrant de ce syndrome. Nous avons donc cherché à vérifier si ce constat avait un impact sur l’observance et l’alliance thérapeutique des patients en étudiant ces deux populations (soignés et soignants). Notre échantillon est composé de 20 femmes âgées de 40 à 60 ans prises en charge en structure douleur dans la région Midi-Pyrénées et dont le diagnostic de fibromyalgie a été établi. Le seul critère d’inclusion retenu pour les 20 algologues interrogés était celui d’exercer dans le même type de structure depuis au moins 2 ans. Deux questionnaires ont été élaborés pour mesurer les représentations concernant le FMS: l’un à destination des patients et l’autre à l’intention des algologues. L’observance thérapeutique a été mesurée à l’aide de l’échelle de Morisky et au travers de certains items du questionnaire évoqué ci-dessus. L’alliance thérapeutique a été évaluée à l’aide du questionnaire d’alliance aidante (Helping Alliance Questionnaire-II). Les patients ont également été soumis au questionnaire FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire). Cette étude ayant démarré en décembre 2013, la passation des échelles est toujours en cours. Les premiers résultats de cette recherche seront traités en août 2014 et présentés à l’occasion du congrès SFETD 2014. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 251 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Gériatrie TO091 Concordance de repérage de la douleur par les échelles d’hétéroévaluation Doloplus® et Algoplus® MARTIN Elodie*(1) , MACIAN Nicolas(2), RAT Patrice(3), WARY Bernard(4), PASSADORI Yves(5), MICHEL Micheline(6), CAPRIZ Françoise(7), PICKERING Gisèle(8) La douleur chronique touche plus de 50% des personnes âgées vivant à leur domicile et plus de 80% en institution. Chez les personnes âgées, les troubles de la communication représentent un obstacle au diagnostic et au traitement des douleurs. Ainsi, plusieurs échelles d'hétéroévaluation de la douleur ont été créées telles que Algoplus® et Doloplus®, élaborées pour évaluer respectivement la douleur aiguë et la douleur chronique. Dans la pratique, en raison de sa popularité et de sa rapidité d’utilisation, l'échelle Algoplus® est couramment utilisée aux dépens de l’échelle Doloplus® pouvant conduire à une sous-estimation et à un non-traitement de la douleur chronique. Le but de cette étude observationnelle multicentrique est d’évaluer la concordance entre les échelles Algoplus® et Doloplus® lors de l’évaluation de la douleur chez des patients âgés (>65 ans) avec troubles de la communication verbale. Dans 12 services de gériatrie et de soins palliatifs, la douleur des patients est évaluée par un premier soignant avec l'échelle Algoplus® puis réévaluée par un second soignant avec l'échelle Doloplus®. Les scores des deux échelles sont ensuite comparés par coefficient de corrélation (significativité <0.05). Cette étude en cours inclut à ce jour 169 patients sur les 210 prévus (110 femmes, 59 hommes, 83,7±7,3 ans). L’analyse préliminaire montre que les scores Algoplus® et Doloplus® ne concordent pas chez 24% des patients: dans 7% des cas seule Algoplus® détecte la douleur et dans 17% des cas, la douleur est uniquement détectée par Doloplus®. Cette étude montre que l'échelle Algoplus® ne détecte pas la douleur chez 17% des patients âgés. Bien que cette échelle soit facile et rapide à utiliser, son utilisation en dehors de ses conditions de validation, peut conduire à un risque de non-détection de la douleur et à l'absence de traitement antalgique. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 252 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Recherche préclinique TO092 Etude de l'analgésie foetale par sufentanil intra-amniotique dans un modèle animal de brebis gestante VANDENDRIESSCHE David*(1) , ARSENE Emmanuelle(2), AUBRY Estelle(2), BUTRUILLE Laura(3), SHARMA Diuty(2), DEJONKHEERE Julien(4), HOUFFLIN-DEBARGE Véronique(2), STORME Laurent(2) Les voies de nociceptions fœtales étant matures à 26 semaines d’aménorrhée, il est indispensable de pouvoir mesurer et traiter la douleur fœtale au cours des interventions techniques anténatales. Notre équipe a mis en évidence l'intérêt d'utiliser l'Analgesia Nociception Index (ANI), un index de variabilité du rythme cardiaque déjà évalué chez l'adulte et l'enfant en anesthésie, pour mesurer la douleur fœtale, et l'efficacité d'une analgésie fœtale intraveineuse (IV) par sufentanil chez la brebis gestante. Nous évaluons l'efficacité d'une analgésie fœtale par sufentanil intra-amniotique (IA) à 25 et 50 µg par mesure de l'ANI et des paramètres hémodynamiques, avec et sans situation nociceptive (injection de formol 2% sous cutanée, responsable d'une baisse significative de l'ANI dans ce modèle) Des brebis gestantes sont opérées à J127 (terme à J145) par césarienne sous anesthésie générale. Après hystérotomie, des cathéters sont placés dans les veines et artères fémorales foetales pour mesure des paramètres hémodynamiques et réalisation de prélèvements sanguins. Des électrodes sont placées sur le thorax fœtal pour capter un signal ECG. 3 cathéters sous cutanés sont placés sur le dos fœtal pour réalisation d'une stimulation nociceptive par injection de formol. Un cathéter est laissé en place dans la cavité amniotique avant fermeture pour mesurer la pression amniotique et réaliser les injections intra-amniotiques. Après 48 heures, le fœtus reçoit quotidiennement un stimulus douloureux seul, une analgésie seule par sufentanil IA (25 ou 50µg), ou une analgésie suivie d'un stimulus douloureux 15 minutes après. La fréquence cardiaque (FC), la pression artérielle (PA) et l'ANI sont mesurés en continus 30 minutes avant et 105 minutes après injection de sufentanil. 18 brebis gestantes ont été opérées. Pour le sufentanil IA 50µg, on note une augmentation significative progressive et prolongée de la FC et de la PA entre 10 et 15 minutes après l'injection. L'ANI médian s’élève de façon significative au bout de 30 minutes (ANI T-30 à T0 59.5 versus 65.0 de T30 à T60, p<0.005), ce qui correspond à une situation de confort. Pour le sufentanil IA 25µg, on observe une tachycardie progressive moins importante à partir de 30 minutes. L'élévation de PA n'est pas significative. On note une élévation de l'ANI significative au bout de 30 minutes (ANI T-30 à T0 57,1 versus 64,5 de T30 à T60, p<0.05). Il n'y a pas de différence significative sur l'évolution de l'ANI entre l'injection de sufentanil IA 25 et 50µ. L’administration de sufentanil IA 50µg empêche la baisse de l’ANI après injection de formol sous cutané. L'administration de sufentanil IA 25 et 50µg s'accompagne chez le foetus agneau d'une élévation de l'ANI en 30 minutes correspondant à une situation de confort sans différence significative entre les deux doses. L'élévation de la FC et PA fœtale est plus importante avec la dose de 50µg. Une dose de 50 µg permet de neutraliser la baisse d’ANI due à un stimulus douloureux. D'autres explorations sont nécessaires pour évaluer l'efficacité analgésique du sufentanil IA 25µg. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 253 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO093 STIMULATION MAGNETIQUE TRANSCRANIENNE REPETITIVE DANS LA FIBROMYALGIE : ETUDE EVALUANT L’EFFCACITE THERAPEUTIQUE ET SON CORRELAT METABOLIQUE EN TEP AU 18FDG DOUSSET Alix*(1) , BOYER Laurent(2), GUEDJ Eric(3), DONNET Anne(4), PIANO Virginie(3), MUNDLER Olivier(3), DOSSETTO Nathalie(3), ROUSSEL Philippe(4) cette étude en double aveugle , portait sur 38 patients randomisés entre le groupe verum (n = 19 ) et le groupe placebo( n = 19 ). Le protocole de stimulation à haute fréquence ( 10 Hz) du cortex moteur primaire gauche s’organisait sur 10 semaines avec une phase d'induction de 10 sessions et une phase d'entretien de 4 séances. Le métabolisme cérébral à l'état de repos a été mesuré au départ , à la 2eme et 11eme semaine, en utilisant la TEP 18FDG. Nous avons etudié l’évolution de la qualité de vie, à l’aide des questionnaires FIQ et SF-36. La composante affectivo-emotionelle a été évaluée avec les questionnaires HAD et Beck et l'intensité de la douleur avec l'échelle numérique ( EN) et le questionnaire QDSA. Nous avons analysé les changements métaboliques au niveau de la substance grise dans le temps et entre les deux groupes, ensuite corrélés aux variables cliniques. À l'issu du protocole, les patients du groupe verum présentaient une amélioration significative des scores du FIQ (p = 0,034 ) et du score mental de SF36 ( p = 0,016 ) . Aucun impact n'a été trouvé pour d'autres résultats cliniques ( douleur, humeur et l'anxiété ). En comparaison avec le groupe placebo, le groupe verum a présenté une augmentation significative du métabolisme temporal médial droit entre le début et la fin du protocole ( hippocampe , parahippocampal et gyrus fusiforme , p < 0,001 ). Cette augmentation était corrélée à l’amélioration significative des scores du FIQ et du score mental du SF36 ( r = - 0,38 , p = 0,040 et r = 0,51 , p = 0,009 ). L’efficacité thérapeutique de la rTMS est associé à une augmentation du métabolisme cérébral du cortex temporal interne droit, directement impliqué dans la régulation des états affectifs et de la réponse émotionnelle à la douleur, plaidant ainsi pour un substrat neuronal de l'impact de la rTMS sur les composantes affective, émotionnelle et sociale impliquées dans la qualité de vie de ces patients 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 254 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO094 « Osez bouger ! » : atelier éducatif de kinésithérapie en groupe pour les patients douloureux chroniques en ville SOYEUX Esther*(1) , ALIBRAN Florence(2), ALCABES Nadine (3), FRANÇOIS Valérie (3), MARMARA Stéphanie(2), SAVIGNEAU Gaelle(4), PAYET Marlène(5), BLANCHET Véronique (4) La douleur chronique est souvent associée à une peur du mouvement. Le réseau Lutter Contre la Douleur propose donc un atelier de groupe d’Education Thérapeutique en ambulatoire destiné aux patients douloureux chroniques de tous âges d’Ile de France quelle que soit leur pathologie. L’objectif principal de l’atelier est de réapprendre à bouger au quotidien et à se sentir mieux dans son corps. Cet atelier est animé par quatre kinésithérapeutes utilisant des techniques complémentaires : gymnastique douce, rééducation sensorielle, ergonomie. Ces techniques sont basées sur l'apprentissage d'habilités motrices utiles pour les gestes du quotidien. L’association de ces techniques offre aux patients un choix d’outils adaptés à ses besoins et ses envies. L’atelier se décline en 9 séances d’1h30 dans un cabinet de ville (3 séances pour chaque kinésithérapeute, dont une série animée en binôme). Des supports vidéo, audio et papier sont remis aux patients pour revoir les exercices proposés et renforcer les acquis à domicile. Les résultats sont évalués tout au long du programme : - lors de chaque séance, grâce à 3 mouvements référents : mouvement du sonneur, du chevalier servant et du bercement - avant et après l’atelier lors d’une autoévaluation écrite Il est constaté que le patient acquiert une meilleure autonomie dans les positions et retrouve la mobilité de son bassin et de ses membres. Ainsi, le patient adapte ses compétences acquises aux gestes de la vie quotidienne et /ou reprend une activité physique régulière. Les exercices de kinésithérapie en groupe, avec une posture éducative, permettent d’améliorer les capacités physiques des patients quelle que soit leur pathologie douloureuse. Les mécanismes des douleurs font l’objet d’un autre atelier éducatif. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 255 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO095 Action antalgique du cholestérol membranaire AMSALEM Muriel*, POILBOUT Corinne, DELMAS Patrick, PADILLA Françoise Les pathologies chroniques inflammatoires comme l’arthrite sont à l’origine de douleurs qui peuvent être très invalidantes et peuvent sérieusement détériorer la qualité de vie des patients. La prise en charge médicamenteuse de ces douleurs n’est pas satisfaisante à cause d'un manque d’efficacité et/ou la présence de nombreux effets secondaires. La découverte de nouveaux traitements antalgiques reste donc un enjeu thérapeutique d'actualité. Nos travaux mettent à jour un rôle nouveau des lipides membranaires et en particulier du cholestérol dans les douleurs inflammatoires. En effet, nous montrons que durant les premières heures d'une inflammation, induite par l'injection de λ-carraghénine, le taux de cholestérol membranaire des tissus enflammés est fortement diminué. In vitro, l'application de médiateurs de l'inflammation engendre également la diminution de la quantité de cholestérol présent dans les neurones sensoriels qui sont le premier maillon de la transmission de l'information douloureuse. Cette diminution de cholestérol membranaire est associée au développement d'une hypersensibilité mécanique chez l’animal. Nous avons mis au point un gel permettant un apport transcutané de cholestérol, et nous avons testé l'effet antalgique de cette pommade sur des douleurs persistantes (modèle carraghénine) et chroniques. Pour les douleurs chroniques, nous avons choisi le modèle d'injection d'Adjuvant complet de Freund de façon péri-articulaire, qui induit chez la souris une inflammation chronique de l'articulation de façon unilatérale, avec des signes cliniques d'atteinte de la synovie proches de la pathologie humaine. Nos résultats montrent que l'apport topique de cholestérol permet une réduction significative des douleurs arthritiques. Ce rôle original du cholestérol dans la douleur fait intervenir la régulation de canaux ioniques impliqués dans l’excitabilité des terminaisons nociceptives, responsables de la transmission de l’information douloureuse. Cette découverte a fait l'objet d'un dépôt de brevet, et les mécanismes de régulation des canaux sont actuellement à l’étude. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 256 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO096 Apport de la dexaméthasone comme adjuvant à l’anesthésique local lors de la rachianesthésie LAAJILI Khaled*(1) , YOUSFI Yosri(2), KOLSI Abdessalem(2), ABIDI Slah(2), MAJDOUB Ali(2) La raison principale de l’utilisation d’adjuvants aux anesthésiques locaux est de prolonger la durée de l’analgésie per opératoire et postopératoire tout en diminuant les doses d’anesthésiques locaux pour en limiter les effets indésirables. Objectif de notre travail est d’évaluer l’apport de l’adjonction du dexaméthasone à la bupivacaine lors de la rachianesthésie. Etude prospective randomisée en double insu. Les patients ASA 1 & 2 proposés pour une cure d’une hernie inguinale non compliquée sous rachianesthésie (RA) ont été inclus dans notre étude et répartis en deux groupes : Groupe 1 : RA avec 10 mg de bupivacaine et 8 mg de dexaméthasone ; Groupe 2 : RA avec 10 mg de bupivacaine et 2 ml de NaCl 0,9%. Ont été recueilli les données démographiques des patients, le délai d’installation & la durée du bloc sensitif, durée d’analgésie, incidence des effets indésirables. Saisie des données faite par le logiciel SPSS avec une différence significative si p <0,05. Après accord du comité d’éthique et consentement éclairé 50 patients ont été inclus & répartis entre deux groupes. Les caractéristiques démographiques étaient similaires entre les deux groupes. Le niveau sensitif ainsi que le délai d’installation du bloc sensitif étaient similaires entre es deux groupes. La durée du bloc sensitif était meilleure dans le groupe 1 (122 +/- 11,61 min) que dans le groupe 2 (86 +/- 9 ,38 min) avec une différence significative (p < 0,001). La durée de l’analgésie post opératoire était meilleure dans le groupe 1 (425 +/- 38 min) que dans le groupe 2 (208 +/- 19 min) avec une différence significative (p<0,001). Pas de différence entre les deux groupes concernant l’incidence des effets indésirables et la réhabilitation post opératoire. Notre étude a montré un apport certain de la dexaméthasone comme un adjuvant à la bupivacaine lors de la RA. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 257 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO097 Cartographie de la consommation d’antalgiques selon l’activité clinique MOCH Sophie*(1) , MOCH Céline(2), SANTUCCI Raoul(3), COUTURIER Franck(3) Si de nombreux référentiels présentent les modalités de prise en charge de la douleur, aucun outil ne permet d’évaluer et de caractériser la prise en charge médicamenteuse du patient algique selon l’activité clinique. L’objectif principal de notre étude est de proposer un outil d’évaluation des pratiques de prise en charge médicamenteuse de la douleur s’affranchissant des biais générés par les variations de puissance antalgique des spécialités et des variations d’activité intra- et interétablissements. L’objectif secondaire est de proposer des profils cibles d’utilisation des antalgiques selon le type d’activité clinique. Cette étude rétrospective inclut tous les patients hospitalisés dans notre institution (quatre sites) durant quatre années consécutives (2009-2012). Chaque consommation d’antalgique a été calculée en milligrammes de morphine équivalent oral (MEO) et rapportée à la journée d’hospitalisation. La consommation d’antalgiques inter-établissements est comparable au fil des ans. Elle est significativement différente selon le type de service (p<0,01). Ainsi, en 2012, les services de médecine (25,1 mg MEO) et les services d’hébergements pour personnes âgées dépendantes (16,7 mg MEO) présentent une consommation comparable (p<0,001), plus faible que les services d’oncologie-hématologie (138,8 mg MEO) et de soins palliatifs (167,6 mg MEO). La consommation la plus élevée a été relevée dans les blocs opératoires et services de soins continus (207,2 mg MEO). De plus, un profil de consommation de chaque catégorie d’antalgiques des paliers 1, 2 et 3 de l’Organisation Mondiale de la Santé, différenciant pour chaque palier les cinétiques de libération, a pu être établi et caractérise les activités étudiées. Cette analyse simple et reproductible, permet de prévoir la quantité d’antalgiques qui sera utilisée en fonction du nombre de patients prévus dans chaque service. En outre, cette cartographie par type de service permet de suivre l’évolution de la prise en charge médicamenteuse de la douleur et de la corréler aux bonnes pratiques. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 258 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO098 Consommation des analgésiques opioïdes en Europe : mise en perspective de 10 ans d’évolution PALMARO Aurore*, LAPEYRE-MESTRE Maryse L’objectif était de décrire l’évolution des niveaux d’utilisation des analgésiques opioïdes en Europe sur la période 2002 à 2012. Les données d’utilisation ont été collectées pour l’ensemble des pays européens à partir des rapports ou des bases de données d’utilisation du médicament (ministères, agences du médicament). Les données ont été exprimées en Dose Définies Journalières, pour 1000 habitants et par jour (DID). La consommation des analgésiques opioïdes a été collectée de façon globale, et par substance active (morphine, oxycodone, fentanyl, codéine, dextropropoxyphène et tramadol). Les données provenaient essentiellement de données de ventes déclarées par les grossistes répartiteurs aux diverses agences. Sur la période observée, la consommation totale d’opioïdes augmente légèrement, puis décroit fortement à partir de 2009 (-43% pour la France entre 2009 à 2012 : 44 à 20 DID). La France est restée le pays consommant le plus d’analgésiques opioïdes au cours de la période 2002-2009 (environ 50 DID). Jusqu’en 2009, cette consommation était représentée à plus de 50% par le seul dextropropoxyphène (54% en 2009 : 25/45 DID, et jusqu’à plus 70% en 2005 : 43/58 DID). En 2012, le niveau d’usage en France est expliqué à 50% par le tramadol, dont l’utilisation a augmentée de façon soutenue dans la majorité des pays. La France, la Belgique, et le Danemark en sont les plus gros utilisateurs en 2012. Tandis que la consommation de morphine est restée stable ou a légèrement régressé, sauf en Grande-Bretagne (de 1 à 2 DID sur la période 20052012), l’utilisation de fentanyl est en hausse dans tous les pays, et particulièrement au Pays-Bas (+65% entre 2005-2012 : 2,3 à 3,8 DID). Cette étude met en évidence les conséquences majeures des retraits de spécialités à base de dextropropoxyphène sur le profil d’usage des analgésiques opioïdes en Europe, marqué désormais par une consommation de fentanyl et de tramadol élevée et toujours en hausse. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 259 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO099 Convertisseur d’opioïdes de Grünenthal (COG) BREDEAU Olivier (1) , LABRÈZE Laurent(2), LEFEBVRE-KUNTZ Danièle(3), GUASTELLA Virginie(4), GANRY Hervé*(5) Mettre à disposition une application permettant aux professionnels de santé d’accéder aux différentes conversions entre opioïdes, y compris en cas de voies d’administration différentes. Les fentanyl d’action rapide échappent au concept de conversion. Pour tous les opioïdes, les données source proviennent des sources officielles que sont l’ANDEM (1995), les SOR (2002), les RCPs des produits (2013), des recommandations de sociétés savantes ou de CETD et de publications si nécessaire. Les conversions proposées passent systématiquement par la morphine orale. Toutes les conversions proposées par différentes sources sont fournies lorsqu’elles sont disponibles. Pour la conversion de la morphine orale en fentanyl transdermique, les SOR 2002 préconisent l’utilisation des équivalences proposées par Donner (1996). • Le prescripteur sélectionne l’opioïde d’origine (traitement actuel) avec sa voie d’administration et renseigne la dose quotidienne. • Après validation, une première étape propose la conversion en morphine orale selon les différentes sources de conversion. • Le prescripteur sélectionne ensuite, l’opioïde qu’il souhaite prescrire (traitement de destination) avec la voie d’administration souhaitée. • La deuxième étape propose les conversions attendues à partir des conversions en morphine orale obtenues lors de première étape. Les coefficients de conversion constituent une aide à la prescription qui devra être individualisée pour chaque patient. Il est toujours conseillé de privilégier la voie orale, la sécurité à la rapidité d’action en prenant la valeur proposée la plus faible et en mettant en place une titration. Ces données s’appliquent à des personnes adultes sans facteur de risque pouvant nécessiter un ajustement des doses. Cette application, élaborée avec le concours des Laboratoires Grünenthal, met à la disposition du prescripteur une information pratique découlant de conversions mathématiques de doses d’opioïdes fournies par des sources officielles ou réglementaires et à l’aide de laquelle il peut établir une modification thérapeutique rigoureuse. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 260 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO100 Education thérapeutique aux opioïdes PEROCHEAU Dominique*(1) , JARRY Alexandra (2), POUPLIN Sophie(3), LAROCHE Françoise(4), COUTAUX Anne (5), GROSCLAUDE Sylvie(6), VERGNE-SALLE Pascale(7), PERROT Serge (8) Les opioïdes représentent, dans les douleurs chroniques, une situation reconnue de mauvaise observance (mésusages, peur des effets secondaires, croyances erronées). Dans ce contexte, le CEDR (Cercle d’Etude de la Douleur en Rhumatologie) a créé un outil d’éducation thérapeutique pour les patients douloureux chroniques. Méthodologie : Un groupe de travail a mené une enquête auprès de patients atteints de douleur chronique (arthrose, lombalgie et fibromyalgie) dans plusieurs centres (3 Paris , 1 Rouen, 1 Limoges) pour identifier leurs croyances, leurs attentes et leurs interrogations vis à vis des opioïdes faibles et forts. Une analyse des forums sur internet est également faite. Résultats : 3 thèmes principaux ressortent : o « Ne pas les prendre »: fausses croyances, peurs, questionnement sur la vie quotidienne, obstacles à la prise ; o « Mal les prendre »: mésusage, effets secondaires, sevrage brutal ; o « Trop en prendre »: dépendance, efficacité nulle. L’outil pédagogique retenu, est un jeu de cartes reposant sur le principe de résolution de problèmes, qui évalue les compétences de décision des patients, à partir de situations pratiques. Présentation du jeu : 12 situations cliniques, avec pour chacune 3 à 5 cartes de choix de réponses. Au verso de chaque carte réponse figurent les conséquences. Un guide pour l’animateur est fourni. Evaluation : Une feuille d’évaluation répertorie les cartes choisies par le patient, le nombre de choix effectués avec cotation. Le score d’aptitude évalue la capacité du patient à choisir les actions les plus appropriées et le score de résolution repose sur la capacité du patient à utiliser le moins de cartes possible pour aller à la meilleure solution. Utilisation : Première expérience d’éducation ciblée sur les opioïdes, ce jeu utilisé en groupe ou en consultation individuelle est à la disposition des équipes souhaitant se le procurer. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 261 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO101 Effet analgésique central du paracétamol chez le volontaire sain en IRM fonctionnelle MACIAN Nicolas*(1) , KASTLER Adrian(2), JEAN Betty(1) , ROUX Delphine (1) , LERAY Vincent , DUBRAY Claude(2), PICKERING Gisèle(2) Le mécanisme d’action du paracétamol a été largement étudié en préclinique et en clinique au cours des deux dernières décennies. Son action centrale a été démontrée chez l’homme mais les aires cérébrales impliquées demeurent encore putatives. Bénéficiant des avancées de la neuroimagerie, cette étude pilote en IRM fonctionnelle vise à identifier les structures impliquées dans l’action antalgique du paracétamol et ainsi à améliorer la compréhension de son mécanisme d’action Un essai clinique randomisé en double-aveugle, croisé, contrôlé versus placebo (NCT01562704) a inclus 20 sujets volontaires sains, droitiers. L’étude s’est déroulée au Centre de Pharmacologie Clinique et dans le service d’Imagerie du CHU de Clermont-Ferrand. Le traitement par voie orale (paracétamol 1g ou placebo (lactose)) était administré au temps 0. Les données d’IRMf ont été enregistrées pendant l’application d’un paradigme de stimulation thermique douloureuse (seuil de douleur + 3°C au Thermotest Pathway-Médoc) en baseline et au temps +100 minutes, L’analyse a été faite sur plusieurs ROI (regions of interest) : aire cingulaire antérieure (ACC), insulas (I), cortex préfrontaux (CPF), thalamus (T), subtance grise periaqueducale (PAG). Le paracétamol réduit significativement l’activation des zones cérébrales ACC, I, CPF, T (p<0.01) et diminue l’activation au niveau de la PAG. L’intensité de la douleur sur l'échelle verbale numérique diminue significativement de 7.8 ± 2 à 5 ± 2 témoignant de l’efficacité antalgique du paracétamol dans les résultats IRM obtenus. Cette étude visualise pour la première fois l’action centrale du paracétamol qui implique des zones connues dans la matrice douleur avec ses composantes sensorielles ainsi que cognitivoémotionnelles. Elle souligne aussi le rôle modulateur et complexe du tronc cérébral et suggère d’autres études avec des stimuli de différentes intensités. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 262 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO102 Effets de la musicothérapie chez les patients suivis en Consultation Douleur Chronique au CHU de la Réunion DE DIEGO Emmanuelle(1) , HOAREAU Gwenaelle*(2), GUETIN Stephane(3) Evaluer l’effet de la musicothérapie dans la prise en charge de la douleur des patients reçus en Consultation Douleur Chronique. OBJECTIF PRINCIPAL Effet sur la douleur : étude de l’évolution de l’intensité de la douleur mesurée par une échelle visuelle analogique (EVA) à chaque séance de musicothérapie (avant – après). OBJECTIFS SECONDAIRES Effet sur l’anxiété : étude de l’évolution de l’anxiété mesurée par une échelle visuelle analogique (EVA) à chaque séance de musicothérapie (avant – après). Satisfaction : etude de la satisfaction des patients après chaque séance, mésurée par une échelle numéeique entre 0 et 10. Au cours d’un premier entretien réalisé par l' infirmière douleur, un questionnaire a été rempli, destiné évaluer les preferences musicalse du patient. La technique de musicothérapie réceptive de type relaxation a été utilisée. La séquence musicale standardisée, de 20 minutes, est décomposée en plusieurs phases qui amènent progressivement le patient à la détente selon la nouvelle technique du montage en U. Le choix du style musical qui, dès la première séance, répond à la demande d’écoute des patients, favorise la personnalisation et la relation de confiance. Il est variable d’un patient à un autre, mais également variable d’une séance à une autre pour un même patient. Les patients ont été suvis par l'IDE douleur lors de chaque séance de musicothérapie.Les patients ont recu entre une et dix séances selon leurs besoins et leurs attentes. Seuls les résultats pour les 6 premières séances sont présentés. Notre échantillon est constitué de 24 patients, d’âge moyen 45,9 ans. La majorité des patients sont des femmes (70,8%). Près de la moitié des patients (41,7%) travaillent dans des professions intermédiaires. Les diagnostics les plus fréquents sont : douleurs rachidiennes (29.2%) et migraine/céphalées (29,2%),avec une ancienneté moyenne de la douleur de 8,8 ans. La culture musicale des sujets :près de la totalité des sujets déclarent aimer la musique (91,7%) ; 58,3% des sujets ont des musiciens dans leur entourage familial . Le niveau de douleur s’est abaissé significativement de 4,5 (±2,9) à 3,6 (±2,8) dès la première séance correspondant à une baisse de 20% (p = 0,008). À la sixième séance, il s’est abaissé de 4,9 (±2,5) à 3,7 (±2,6) à la fin de la séance (baisse de 25%). La différence observée est significative (p = 0,001). Globalement, toutes séances confondues, le niveau de douleur s’est abaissé significativement de 4,7 (±2,2) à 3,7 (±2,0) correspondant à une baisse de 21% (p < 0,0001). Le niveau d’anxiété s’est abaissé significativement de 4,3 (±3,1) à 2,2 (±2,1) dès la première séance correspondant à une baisse de 49% (p = 0,0002). À S6, il s’est abaissé de 3,6 (±2,9) à 2,1 (±2,1) à la fin de la séance (baisse de 42%). La différence observée est significative (p = 0,0020). Globalement, toutes séances confondues, le niveau d'anxiété s’est abaissé significativement de 3,9 (±2,9) à 2,4 (±2,1) correspondant à une baisse de 38% (p < 0,0001). Le niveau de satisfaction est de 8,8 (±2,4) à la fin de la sixième séance. Cette étude menée auprès d’une population de patients souffrant de douleurs chroniques, reçus en Consultation Douleur Chronique au CHU de la Réunion, confirme l’efficacité de la musicothérapie sur la douleur et l’anxiété. La musicothérapie modifie le vécu douloureux à travers des effets sensoriels, cognitifs, affectifs et comportementaux. Cette technique s’intègre parfaitement dans une prise en charge globale pluridisciplinaire. La musicothérapie, méthode simple d'application, aide à traiter la douleur, les troubles anxieux et les symptômes anxio-dépressifs des patients. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 263 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO103 Efficacité de la prise en charge analgésique et maintien sous traitement de substitution dans une cohorte de patients dépendants aux opiacés PALMARO Aurore*, BOUNES Vincent, ROUSSIN Anne, LAPEYRE-MESTRE Maryse L’objectif de l’étude était d’évaluer l’efficacité de la prise en charge analgésique ainsi que le maintien sous traitement de substitution à 12 mois dans une cohorte de patients substitués par méthadone ou buprénorphine, et présentant une douleur aigue à l’admission en secteur de soins. Une cohorte constituée de patients dépendants aux opiacés et traités par médicaments de substitution (méthadone ou buprénorphine) a été mise en place. Le critère de jugement principal était la persistance sous médicament de substitution aux opiacés à 12 mois (médicament prescrit et pris dans le cadre d’une utilisation normale). Les patients étaient inclus soit dans un service d’urgence, soit dans un Centre de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) de Haute-Garonne, et suivis à 3, 6 et 12 mois. Au total, 81 patients présentant une douleur aigue (EVA/EN ≥1) ont été inclus. Le score médian de douleur à l’admission était de 7. Parmi ces patients, 79 % (n=64) a bénéficié d’au moins un médicament analgésique, et 26 % (n=21) d’au moins un analgésique opioïde. Chez les 66 sujets pour lesquels l’évaluation pré- et post-analgésie de la douleur a pu être recueillie, 74% a connu un soulagement efficace (n=49), défini comme une décroissance d’au moins 30 % des scores EVA/EN par rapport à l’évaluation initiale. Chez les patients ayant reçu une analgésie insuffisante, le taux de persistance était de 2 % (n=1), contre 33 % (n=16) pour ceux ayant bénéficié d’un traitement efficace (Odds Ratio=0,13 ; IC 95 % [0,03-1,00]). Ces résultats préliminaires suggèrent l’existence d’un impact négatif du soulagement insuffisant de la douleur chez des patients substitués par méthadone ou buprénorphine, et souligne la nécessité de développer des recommandations de prise en charge adaptées aux spécificités de cette population. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 264 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO104 Enquête sur les prescriptions hors AMM pour la prise en charge des patients douloureux chroniques en France COLLIN Elisabeth*(1) , FOURNIER-CHARRIERE Elisabeth(2), ABITBOL Gabriel(3), ALCHAAR Haiel(4), COUTAUX Anne , GAUTIER Jean-Michel(5), BASSET Pierre(6), LANTERI-MINET Michel(7) Faire un état des lieux des prescriptions hors AMM pour les patients douloureux chroniques. Le CA de la SFETD, via sa commission médicale, a décidé de faire une enquête sur les prescriptions hors AMM auprès de tous les prescripteurs membres de la SFETD, quel que soit leur lieu d’exercice, pour les 5 premiers nouveaux patients vus de façon consécutive. Ce questionnaire adressé aux membres de la SFETD du 15 juin au 15 août 2013 a permis notamment d’avoir des données sur le volume, les motifs des prescriptions hors AMM, le type de douleur. Quatre cent-soixante-six questionnaires ont été remplis par les membres SFETD (92 % au sein de structures identifiées, 6 % dans d’autres structures et 2 % en cabinet libéral). Cinquante six questionnaires concernaient les enfants. Les principaux types des douleurs chroniques des patients adultes (âge moyen 48 ± 19 ans ; Femmes 63 %, Homme 31 %) étaient représentés par les douleurs neuropathiques (périphériques 35 %, centrales 7 %), les douleurs « rhumatologiques » (rachialgie 20 %, arthrose 6%), les douleurs « diffuses » (20 % : fibromyalgie, musculosquelettiques, musculaires), les migraines (15 %). Sept cent-cinquante-sept prescriptions médicamenteuses ont été effectuées dont 35 % hors AMM. Si, chez l’enfant, la principale raison est l’absence d’AMM pour l’âge, chez l’adulte l’absence d’efficacité et/ou l’intolérance d’un traitement ayant l’AMM prescrit antérieurement ainsi que l’absence d’un traitement ayant l’AMM pour l’indication sont les 3 principales raisons invoquées (60 %, 20 % et 34 %, respectivement). Ces motifs sont en cohérence avec les principaux types de douleur responsables des prescriptions hors AMM. En effet, parmi les prescriptions hors AMM, les douleurs neuropathiques en sont responsables pour 32 % (soit 50 % environ d’entre elles), les douleurs diffuses (fibromyalgies, douleurs musculosqueletiques et musculaires) pour 15 % (soit 44 % environ d’entre elles), les rachialgies pour 7 % (soit 22 % des rachialgies). Ce premier état des lieux est un premier pas pour préciser l’importance des prescriptions hors AMM dans le champ de la douleur chronique. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 265 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO105 Equianalgésie du Tapentadol LP versus Oxycodone LP et Morphine LP PERROT Serge(1) , POULAIN Philippe(2), SERRIE Alain(3), ESCHALIER Alain(4), MICK Gérard(5), GANRY Hervé*(6) Evaluer l’équianalgésie entre Oxycodone LP (O), Morphine LP (M) et Tapentadol LP (T), un nouvel antalgique de palier 3 ayant un double mécanisme d’action centrale (agoniste µ et inhibiteur de la recapture de la noradrénaline). L’équianalgésie a été estimée lors d’études pilotes de phase 2 et confirmée lors d’études de phase 3 et au long cours. Lors des études de phase 2 la dose quotidienne de 200 mg de Tapentadol LI a présenté une efficacité équivalente à 40 mg d’Oxycodone LI. Sur 90 jours la dose médiane de 284 mg (T) a été comparable à 42 mg (O) dans la douleur chronique d’origine non cancéreuse. L’équianalgésie de Tapentadol LP a été évaluée dans la douleur chronique non cancéreuse versus Oxycodone LP lors d’études de phase 3 sur 15 semaines avec période de titration (PT) de 3 semaines et période de maintien (PM) de 12 semaines. Dans les deux études "arthrose" les ratios T/O ont été de 245 mg/41 mg (PT) et 358 mg/71 mg (PM) (étude 1) et de 221 mg/37 mg (PT) et 315 mg/54mg (PM) (étude 2). Les données de l’étude "lombalgies chroniques" ont fourni des ratios T/O comparables: 251 mg/45 mg (PT) et 382 mg/71 mg (PM). Dans la douleur liée au cancer les doses quotidiennes médianes ont été de 300 mg (T) et de 120 mg (M) au cours des phases de titration et de maintien. Enfin au cours d’une étude au long cours (1 an) le ratio T/O a été de 327 mg/52 mg. Les résultats des études cliniques ont mis en évidence, dans les douleurs chroniques non cancéreuses et celles liées au cancer, ainsi qu’à court, moyen et long termes, un ratio constant d’équianalgésie de Tapentadol LP autour de 5:1 versus Oxycodone LP et de 2,5:1 versus Morphine LP. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 266 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO106 Etude du profil médical des patients présentant des algies et dysfonctionnements de l’appareil manducateur. ROBIN Olivier*(1) , AUDIGNON Anne-Lore(2) Les algies et/ou dysfonctionnements de l’appareil manducateur (ADAM) regroupent un ensemble de signes ou symptômes affectant principalement les muscles masticateurs et les articulations temporomandibulaires. Ces affections sont fréquentes (10% de la population générale) et caractérisées par une prévalence plus élevée chez les femmes et les adultes jeunes (15 – 45 ans). L’étiopathogénie des ADAM reste mal connue, même si l’implication de facteurs traumatiques, psychologiques et systémiques est communément admise (3). Un aspect très peu étudié de ces désordres concerne le statut médical de ces patients (pathologies générales, traitements médicamenteux suivis) (1,2). En particulier, un profil psychologique fragilisé est souvent retrouvé (stress, anxiété, dépression), ce qui devrait se traduire par une fréquence plus élevée de maladies « psychosomatiques » et une consommation importante de médicaments psychotropes (1). Afin de mieux connaître le profil médical des patients ADAM, une analyse rétrospective des dossiers de 595 patients, ayant consulté dans l’Unité Fonctionnelle spécialisée du Service d’Odontologie du CHU de Lyon entre 2011 et 2013, a permis de répertorier et d’analyser les données recueillies lors de l’anamnèse médicale systématique. Les pathologies identifiées au cours de l’interrogatoire ont été classées en 15 grandes rubriques et les traitements médicamenteux en 13 catégories. Les résultats préliminaires montrent que près de 60% des patients ADAM ont une pathologie générale (parmi 176 répertoriées) et/ou un traitement médical en cours (parmi 217 répertoriés). Les pathologies les plus fréquemment rencontrées concernent les maladies musculo-articulaires (18%), psychiatriques (11%) et cardiovasculaires (9,5%). Les traitements les plus fréquents sont représentés par les psychotropes (17,3%), les antidouleurs (7,4%) et les traitements pour la thyroïde (5,4%). Ces données seront discutées en fonction du sexe et des tranches d’âge et comparées avec la population générale. Références : 1) Burris JL, Evans DR, Carlson CR. Psychological correlates of medical comorbidities in patients with temporomandibular disorders. JADA, 2010, 141 : 22 – 31. 2) De Leeuw R, Klasser GD, Albuquerque RJC. Are female patients with orofacial pain medically compromised ? JADA, 2005, 136 : 459 – 468. 3) Robin O, Chiomento A. Prevalence of risk factors for temporomandibular disorders : a retrospective survey from 300 consecutive patients seeking care for TMD in a French dental school. J Stomat Occ Med., 2011, 3 : 179 – 186. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 267 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO107 Evaluation d’un programme d’éducation thérapeutique pour les patients douloureux chroniques COUTAUX Anne , ROZÉ Jean-Yves , LAMBERT Anne, LARNICOL Catherine, URBAN Eve , COLLIN Elisabeth Permettre aux patients de s’autonomiser dans la gestion de leur(s) douleur(s) chronique(s) par l’acquisition de compétences d’autosoin et d’adaptation, et ainsi de retrouver une vie sociale et affective de qualité. Ce programme d’ETP est proposé aux patients adultes porteurs de douleurs chroniques, quelle qu’en soit l’étiologie, et pouvant participer à un groupe (4 à 6 patients). Le programme comporte 10 ateliers se déroulant sur 3 jours consécutifs. Les évaluations comprennent des autoévaluations de la douleur (QCD), de l’état anxieux et dépressif (HAD), de la qualité de vie (SF12). Elles sont réalisées à Jo puis à 3 et 12 mois. Soixante-cinq patients ont participé à ce programme (47 femmes, 18 hommes, âge moyen 53 ans). Cinquante-trois pourcent des patients continuait à travailler (16 % était à la retraite, 13 % au chômage, 12 % en arrêt de travail, 9 % en invalidité). Les douleurs se répartissaient entre des douleurs mixtes (40 %), neuropathiques (18 %) ou nociceptives (axe ostéoarticulaire pour 28 %). Sept pourcent avait une fibromyalgie. La durée moyenne des douleurs était de 121 mois (médiane 78). La moyenne des scores HAD ne dépassait pas le seuil de 11 concernant tant l’anxiété que la dépression (à Jo ou à 3 mois). A 3 mois avec le QCD, on note de façon significative, une diminution de l’intensité douloureuse (J0 5,6 ± 1,5 / 4,6 ± 1,9 ** à 3 mois, p<0,01), une amélioration de l’activité générale (J0 5,2 ± 2,3 /4,4 ± 2* à 3 mois, p<0,05), de l'activité quotidienne (J0 5,4 ± 2,2 / 4,3 ± 2,3**à 3 mois, p<0,001), et du pourcentage du soulagement (J0 40 ± 30 / 60 ± 20*à 3 mois, p<0,05). Par ailleurs, la perception de la santé mentale est significativement améliorée (SF12/MCS à J0 39,9 ± 10 / 45,9 ± 10 *à 3 mois, p<0,05). L’acceptation et la satisfaction de ce programme sont très bonnes. Les résultats à 3 mois sont très encourageants et nécessitent d’être confortés par l’évaluation du programme à 12 mois. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 268 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO108 Évaluation de la douleur du blesse médullaire. DJAROUD Ziania* Evaluer la douleur, et son retentissement. Étude réalisée de 2012- 2013 sur 32 patients blessés médullaires tous en FR ; nous avons relevé des douleurs nociceptives rachidiennes, musculo-squelettiques, d’hypersollicitation , douleurs viscérales , douleurs neuropathiques sus-lésionnelle, sous lésionnelles, douleur syringomyélique ; l’intensité de la douleur (EVA) et le DN4 pour les douleurs neuropathiques , le retentissement sur la qualité de vie est évaluée à partir d'une échelle (échelle fonctionnelle). 32 patients : 15 hommes et 17 femmes ; âge moyen 27ans, paraplégie évoluant depuis 4 ans 3 mois en moyenne. 62% douleurs rachidiennes ; siège dorsal (n=3), lombaire (n=15) et lombosacrée (n=2). L’EVA moyenne 50/100 ; le DN4 est en moyenne de de 4/10 , score fonctionnel global 65/120. ces douleurs sont surtout neuropathiques avec un impact sur la qualité de la vie , il est indispensable de bien les évaluer pour une meilleure prise en charge 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 269 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO109 EVALUATION DU MESUSAGE DU TRAMADOL : ETUDE PHARMACO-EPIDEMIOLOGIQUE A PARTIR DES DONNEES DE REMBOURSEMENTS DE L’ASSURANCE MALADIE KABORE Jean Luc(1) , DELORME Jessica*(2), CHENAF Chouki(1) , TREMEY Aurore(3), AUTHIER Nicolas(4), ESCHALIER Alain(1) En 2012 le tramadol était le deuxième opioïde le plus vendu en France en quantités. Aucune étude spécifique n’a porté sur l’estimation de l’incidence d’un comportement de mésusage lors d’une consommation chronique de tramadol. Les objectifs de cette étude sont d'estimer l’incidence du mésusage du tramadol chez les douloureux chroniques non cancéreux et d'identifier des facteurs de risque associés. Etude de cohorte rétrospective à partir des données de l’Échantillon Généraliste des Bénéficiaires (EGB) de la CNAM. Les patients inclus sont des hommes et des femmes ≥ 18 ans ayant bénéficié d’une première séquence de traitement par tramadol en continue pendant 6 mois (intervalle entre 2 délivrances ≤ 35j) entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2013. La première séquence est déterminée par l’absence de délivrance continue de tramadol 6 mois avant l’inclusion. Le mésusage est défini selon les critères de Cepeda et al (2013) comme un chevauchement d’ordonnances d’au moins un jour, prescrites par au moins deux médecins différents et délivrés dans au moins 3 pharmacies durant une année de suivi. Au total, 3913 patients ont été inclus. Ce sont majoritairement des femmes (65,93 %), et l’âge moyen est de 67 ±14,5 ans. L’incidence du mésusage du tramadol à 1 an était de 0,84% (33 patients sur la cohorte) avec un délai médian de survenue de 143 jours. En analyse univariée, le jeune âge (p<0,0001), la précarité CMU (p=0,008), les co-prescriptions de benzodiazépines anxiolytiques (p=0,038), de codéine et/ou de dextropropoxyphène (p<0,0001) étaient significativement associés à la survenue du mésusage. L’incidence du mésusage du tramadol demeure faible en France. Cependant le jeune âge, la coprescription de benzodiazépine ou d’un autre antalgique opioïde et une situation précaire semblent plus souvent associés à ce comportement de mésusage. Cette incidence devra être comparée à d’autres antalgiques opioïdes. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 270 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO110 Evaluation du nouveau-né à terme en maternité : enquête de pratique en Ile-de-France. CALAMY Lucie(1) , FOURNIER-CHARRIÈRE Elisabeth(2), WALTER-NICOLET Elizabeth(3) La douleur du nouveau-né en maternité est une réalité bien que sa prévalence ne soit pas connue. Dans la dernière enquête périnatale de 2010, 4,7% des enfants naissaient par le siège et 12,1% par voie instrumentale, potentielles sources de douleur ou d’inconfort. L'objectif de cette étude était de décrire les pratiques d’évaluation de la douleur des nouveau-nés en maternité (salle de naissance et suites de couches). Enquête prospective déclarative, réalisée dans les 96 maternités d’Ile-de-France, sous forme de questionnaire informatique adressé à un référent par centre. Le taux de réponse était de 65% (63/96). La douleur des nouveau-nés était évaluée dans 68% des maternités, parmi lesquelles 74% avaient un protocole d’évaluation. L’échelle la plus utilisée était l’Echelle "Douleur et Inconfort du nouveau-né" (EDIN) en salle de naissance comme en suites de couches. Mais 40% des maternités utilisant une échelle d’évaluation les trouvaient peu adaptées aux nouveau-nés à terme en maternité. Dans 32% des maternités la douleur n’était pas évaluée, les raisons évoquées étant une clinique ou une anamnèse obstétricale suffisante, l’absence d’échelle adaptée à la maternité ou un manque de temps. L’évaluation de la douleur est encore insuffisante chez le nouveau-né en maternité. L’échelle la plus utilisée est l’EDIN mais ne semble pas toujours adaptée. Des études devraient être entreprises afin de valider un outil fiable et rapide pour cette population d’enfants. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 271 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO111 Evaluation qualitative des groupes thérapeutiques de patients présentant des douleurs chroniques DOURLENS Christine*(1) , REGNIER Veronique(2) Certaines consultations spécialisées dans la prise en charge de la douleur chronique développent des dispositifs de prise en charge collective de leurs patients. Elles mettent en place des groupes thérapeutiques, animés par une équipe pluridisciplinaire qui mobilise des techniques de soin nonmédicamenteuses (sophrologie, auto-hypnose, toucher-massage, kinésithérapie, thérapie psychocorporelle). L’étude vise à comprendre l’intérêt et les limites des groupes thérapeutiques auprès de patients souffrant de douleurs chroniques. L’étude s’est déroulée dans 5 consultations douleur situées dans la Région Rhône-Alpes. La méthode retenue pour mener cette enquête est de type socio-anthropologique. Elle a été validée par le comité d’Ethique du CHU de Saint-Etienne. Elle a consisté en entretiens semi-directifs auprès de 20 soignants et auprès de 30 patients ayant participé aux activités des groupes et sélectionnés par tirage au sort. Elle a été complétée par des observations des groupes thérapeutiques. Les patients rencontrés font une évaluation assez positive des groupes thérapeutiques. Ils en parlent à la fois : -comme d’un lieu de transmission des savoirs -comme d'un lieu où ils peuvent partager leurs expériences de la douleur -comme d’un lieu où ils expérimentent une autre manière de faire face à la douleur. Le véritable effet des groupes thérapeutiques est bien de doter les patients de compétences, de révéler des capacités qu’ils peuvent utiliser dans leur vie quotidienne. Les groupes thérapeutiques ont une action très novatrice auprès des patients douloureux : ils les aident à "faire avec" la douleur. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 272 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO112 Expérience innovante d'ateliers pour patients douloureux chroniques OUTREY Marie-Hélène*(1) , ANQUETIL Sophie(2), MICHEL-DHAINE Céline (2) Le développement de techniques psycho corporelles au sein des Consultations Douleur Chronique (CETD) est en plein essor. Depuis maintenant 6 ans, nous avons choisi d’adapter des techniques de médiation corporelle aux patients douloureux chroniques, avec pour objectif de remettre du mouvement là où cela ne semblait plus possible. Selon la méthode Feldenkrais, des mouvements sont explorés par les patients, le plus souvent en position allongée, pour permettre une meilleure flexibilité du squelette et particulièrement de la colonne vertébrale. La conscience de soi en mouvement favorise une réorganisation globale de la posture, sans tensions, voire sans douleurs. Dans le relâchement, le patient prend conscience de sa posture et s’approprie des mouvements à utiliser pour son soulagement quotidien. Il s’autonomise en reprenant confiance en ses repères internes et se crée sa boîte à outils personnelle. Les séances hebdomadaires sont animées par une infirmière psychiatrique diplômée praticienne Feldenkrais et une infirmière clinicienne. Elles s’effectuent en groupe de 6 à 8 personnes et durent 90 minutes. Il est demandé aux patients un engagement sur un semestre. Au fil de cette expérience enrichie par le questionnement des patients, nous nous sommes interrogées sur la question de la temporalité dans cette prise en soin : • La temporalité dans l’histoire du sujet • La temporalité de l’avant et l’après « maladie » • La temporalité des rythmes biologiques corporels et de l’écoute que le patient s’accorde • La temporalité dans la relation soignant/soigné qui permet la mise en mouvement des représentations • Et celle des pressions institutionnelles (affluence des demandes, contingences économiques …) Si l’apport de l’hypnose et de la relaxation n’est plus à prouver dans l’accompagnement des personnes douloureuses chroniques, les techniques de conscience de soi en mouvement, comme la méthode Feldenkrais restent innovantes. Nous proposons à travers ce poster un témoignage de notre expérience et de celle des patients. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 273 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO113 Impact de techniques ostéopathiques sur la qualité de vie de patients fibromyalgiques BAUDE Christian*(1) , HÉLENE Penas Frerot(2) La fibromyalgie est un syndrome clinique complexe avec altération majeure de la qualité de vie .Il n'y a pas de traitement spécifique et les recommandations actuelles sont en faveur d'une prise en charge pluridisciplinaire avec surtout des moyens thérapeutiques non pharmacologiques.Le but de ce travail est d'évaluer l'impact de techniques ostéopathiques sur la qualité de vie des patients fibromyalgiques. Neuf patients fibromyalgiques n'ayant jamais eu d'ostéopathie , dont huit femmes d'âge moyen 43 ans ont été inclus dans l'étude après consentement éclairé.La prise en charge a été classique ( traitement médicamenteux et non médicamenteux ) .Le protocole d'ostéopathie a comporté 3 séances à 4 semaines d'intervalle (technique de libération du diaphragme respiratoire , de lift pariétal et frontal , d'inhibition du ganglion cervical supérieur et technique de JONES ).L'évaluation des patients a été faite par le questionnaire FIQ et l'évaluation du sommeil avant le protocole puis après chaque séance d'ostéopathie et enfin 3 mois après le début du protocole. Le score global du FIQ a baissé de 20% dés la deuxième séance et s'est maintenue jusqu'à la fin du protocole.De façon plus précise l'amélioration s'est portée surtout sur l'état psychique et la qualité du sommeil et peu sur la douleur et la fatigue. L'ancienneté et la séverité des symptômes n'ont pas modifié les résultats.On n'a noté quelques effets secondaires mineurs chez une patiente seulement. L'ostéopathie qui ne figure pas dans les recommandations actuelles ,associée à une prise en charge algologique pluridisciplinaire classique , améliore dans notre étude des items importants de la qualité de vie de ces patients ( psychisme et sommeil ) .Elle peut donc s'inscrire dans l'arsenal thérapeutique de la fibromyalgie avec nécessité d'études cliniques complémentaires pour confirmer ces données. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 274 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO114 Impact immédiat de la kétamine sur le statut émotionnel des patients douloureux chroniques TOUCHARD Emmanuelle*(1) , DEBAVELAERE Claudie(2), LEFEVRE Clémentine(2), ZENATI Kheira(2), CHALLI Hassane(2) Apprécier l'effet antalgique et anxiolytique de la kétamine intraveineuse chez les patients douloureux chroniques quelque soit l'origine de la douleur Etude des conséquences d'une perfusion de kétamine intraveineuse continue pendant 4 jours sur l'état émotionnel de ces patients Distinction d'un effet anti nociceptif pur d'un effet anxiolytique ou antidépresseur à l'aide de l'échelle STAI-Y (state-trait anxiety inventory) pour l'anxiété,de l’échelle de Beck pour la dépression et de l'échelle numérique pour l'intensité de la douleur La kétamine, agent anesthésique, a un effet analgésique à faible dose dû à ses effets antagonistes sur les récepteurs NMDA .Étude réalisée auprès de patients de 18 à 75 ans de sexe féminin sans d’altération des fonctions cognitives, souffrant de douleurs chroniques rebelles aux traitements habituels, suivis en centre de la douleur. Hospitalisation durant 4 jours avec administration continue de kétamine à la posologie moyenne de 3.5mg/kg/j Traitement oral antalgique habituel maintenu, non modifié pendant la durée de la perfusion Utilisation d’échelles d’évaluation de l'anxiété, de la dépression et de la douleur avant et après l'administration de la perfusion continue sur 4 jours L'échelle STAI mesure la réaction émotionnelle à un moment donné (ETAT =Y-A) et l'anxiété ressentie au quotidien (TRAIT=Y-B). Amélioration de l'état d'anxiété, en passant d'une anxiété moyenne à une anxiété faible pour la majorité des patients inclus dans l'étude. L'échelle de Beck qui mesure la dépression montre un statut dépressif d'intensité moyenne non modifié à l'issue du traitement. L'EN qui mesure l'intensité douloureuse est diminuée de moitié en moyenne. L’intérêt de ce traitement reposerait peut-être sur l'effet anxiolytique de cette médication et permettrait ainsi de mieux sélectionner les patients douloureux à traiter par kétamine en fonction de leur niveau d'anxiété et non en fonction de l'origine ou du seul critère de l'intensité des douleurs à l'échelle numérique. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 275 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO115 Incidence du sevrage lors de l’arrêt d’un traitement par Tapentadol LP. POULAIN Philippe(1) , SERRIE Alain(2), ESCHALIER Alain(3), MICK Gérard(4), PERROT Serge(5), GANRY Hervé*(6) Evaluer l’incidence du sevrage lors de l’arrêt d’un traitement par Tapentadol LP, un nouvel antalgique de palier 3 ayant un double mécanisme d’action centrale (agoniste µ et inhibiteur de la recapture de la noradrénaline). Les signes de sevrage opioïde pouvant survenir à l’arrêt des traitements ont été évalués, lors de l’analyse poolée de 9 études de phases 2 et 3 (15 semaines) et au décours d’un suivi au long cours (un an) dans la douleur chronique non cancéreuse et ce, à l’aide des échelles "Clinical Opiate Withdrawal Scale" (COWS) et "Subjective Opiate Withdrawal Scale" (SOWS). La majorité des patients n’a présenté aucun signe de sevrage 5 jours après l’arrêt des traitements. Des signes, d’intensité légère ou modérée, ont été observés à l’aide de la COWS chez des patients sous placebo (n=473): 3,4% et 0,2%, sous Tapentadol LP (n=1145): 5,1% et 0,3% et sous Oxycodone LP (n =447): 10,7% et 2,0%. Dans la lombalgie chronique les incidences des symptômes d’intensité légère à modérée ont été à J+2 de 8,6% (Pbo: 5/58), 4,9% (T: 3/61) et 8,9% (O: 8/90). Les scores moyens au SOWS ont été, à J+4 de 4,9±5,9 (Pbo), 7,3±7,9 (T) et 10,8±10,4 (O). Dans la douleur neuropathique les scores moyens SOWS aux 2, 3, 4 et ≥ 5 jours ont été respectivement de: 2,0 (n=1); 8,0±4,0 (n=3); 14,1±9,8 (n=7) et 6,3±3,6 (n=8) (Pbo) et 0 (n=0); 0 (n=0); 12,0 (n=1) et 7,3±8,5 (n=3) (T). Enfin au décours d’un suivi d’un an et à J+4 (n=561), 8,7% et 0,6% des patients ont présenté des signes de sevrage d’intensité légère ou modérée. Quelque soient l’étiologie de la douleur et la durée du traitement, ces données montrent que l’arrêt du Tapentadol LP entraine peu fréquemment des signes de sevrage et toujours d’intensité légère à modérée. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 276 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO116 Incidence et causes d’arrêt de traitement sous Tapentadol LP. SERRIE Alain(1) , MICK Gérard(2), PERROT Serge (3), POULAIN Philippe(4), GANRY Hervé*(5) Evaluer l’incidence et les causes d’arrêt de traitement sous Tapentadol LP (T), un nouvel antalgique de palier 3 ayant un double mécanisme d’action centrale (agoniste µ et inhibiteur de la recapture de la noradrénaline). Analyse des données provenant des études de phase 3 versus Placebo (Pbo), Oxycodone (O) et Morphine (M). L’analyse poolée des études dans les douleurs chroniques non cancéreuses a mis en évidence moins d’arrêts de traitement avec tapentadol LP vs Oxycodone LP, avec à 3 semaines (fin de période de titration), 44,6% (O), 24,5% (T) et 25,1% (Pbo) et en fin d’étude (15 semaines) de 61,7% (O), 43,5% (T) et 40,6% (Pbo). Les arrêts pour inefficacité ont été, à ces deux temps d’évaluation de 11,8 et 16,4% (Pbo), 4,2 et 6,2% (T), 2,0 et 3,4% (O) et ceux pour événements indésirables (EI) ont été de 31,4 et 39,4% (O), 11,1 et 18,3% (T), 3,7 et 6,6% (Pbo). Les raisons de ces arrêts ont concerné majoritairement les systèmes gastro-intestinal: 24,7% (O), 8,1% (T) et 2,1% (Pbo) et nerveux central: 16,8% (O), 6,8% (T) et 1,4% (Pbo). Le temps médian d’arrêt de traitement a été significativement plus précoce avec Oxycodone (p<0,001): 124j (Pbo), 118j (T) et de 39j (O). Dans la douleur liée au cancer les pourcentages de patients ayant interrompu leur traitement au cours des périodes de titration: T = 17,5% et M = 18,4% et de maintenance: Pbo = 15,2%, T = 16,0% et M = 14,7% ont été comparables, principalement en raison de la survenue d’EI. Dans les douleurs non cancéreuses, Tapentadol LP se distingue de l’Oxycodone LP par une meilleure tolérance gastro-intestinale et neurologique avec moins d’arrêts de traitement. Dans la douleur liée au cancer les pourcentages de sorties prématurées ont été comparables dans les groupes Tapentadol LP et Morphine LP 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 277 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO117 Intérêt de la stimulation magnétique répétitive du cortex moteur (rTMS), pour la prise en charge des douleurs cancéreuses réfractaires en situation palliative: report du premier cas NIZARD Julien*(1) , DENIS Nathalie(2), DE CHAUVIGNY Edwige(2), KUHN Emmanuelle(2), LEPEINTRE Aurélie(2), LÉVESQUE Amélie(2), LEFAUCHEUR Jean-Pascal(3), NGUYEN Jean-Paul(2) Nous rapportons le premier cas d'une patiente dont les douleurs pelviennes réfractaires et la qualité de vie ont pu être significativement améliorées après 5 séances de stimulation magnétique transcrânienne répétitive du cortex moteur. Une patiente de 23 ans présentant un adénocarcinome du rectum avec des métastases hépatiques et pulmonaires, avait été traitée par radiothérapie et résection abdomino-pelevienne, suivies de chimiothérapie. Ses douleurs avaient été traitées sans efficacité par de la morphine orale, jusqu'à la dose de 200mg/j, associée à de la pregabaline (300mg/j), et de l'amitriptyline (jusqu'à 100mg/j). L'introduction de ketamine s'est avérée inefficace, comme la mise en place d'une pompe intrathécale de morphine et de midazolam. La patiente a alors accepté de bénéficier d'un protocole de 5 séances de 20 minutes de stimulation du cortex moteur, sur la zone correspondant à la région périnéale. La patiente a vu ses douleurs diminuer de façon significative dans les jours suivant la première séance de rTMS (la douleur moyenne passant de 9 à 2/10 sur l'échelle numérique). Le traitement médicamenteux, quantifié par le score MQS (Medication Quantification Scale), a pu être diminué de 40% (le MQS passant de 96 à 56), permettant la restauration d'un niveau de conscience et de lucidité pratiquement normaux. La patient a pu reprendre la marche. Ue réduction des symptômes anxieux et dépressifs, confirmée par le psychiatre de laison, et les échelles de mesure spécifiques, a par ailleurs été observée. Chez des patients présentant des douleurs cancéreuses réfractaires dans un contexte de fin de vie, la stimulation magnétique transcrânienne répétitive pourrait être utilisée comme traitement compléméntaire, au sein d'une prise en charge palliative globale, permettant d'amliorer les douleurs et la qualité de vie des patients, et de réduire la consommation médicamenteuse souvent à l'origine d'effets indésirables importants. La rTMS pourrait également avoir un effet sur les composantes emotionnelle et affective de la douleur. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 278 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO118 La douleur en prison : apports d’une Unité Mobile Douleur (UMD) LE DANTEC Fabienne*(1) , NEAU Jean Baptiste*(2), STEPHANT Dominique(2), ROUGIER Pascal(2) Analyser en quoi l’intervention d’une UMD au sein d’un établissement pénitentiaire a un impact positif dans la prise en charge médicale d’un détenu et recueillir le regard des professionnels de l’Unité Sanitaire de prison sur cette activité transversale. Analyse rétrospective de 32 dossiers de patients vus en prison par l’UMD : âges, antécédents, motif de l’appel, caractéristiques de la douleur, traitement médicamenteux ou non médicamenteux et évolution. Cette analyse de dossiers est complétée d’un regard croisé, soignants de l’unité sanitaire, de l’UMD et patients (témoignages). Les demandes d’interventions concernent des hommes de 35 ans (âge moyen), ayant une pathologie rachidienne dans 56% des cas et 31% de douleurs neuropathiques. En traitement médicamenteux, le palier 2 est prescrit à 44%, le palier 3 à 19%. 28% des patients ont un traitement antiépileptique et/ou antidépresseur à visée antalgique. 32% ont bénéficié de traitement non médicamenteux (TENS et/ou kinésithérapie). L’UMD rencontre en moyenne 2 fois un patient et assure un suivi téléphonique avec les soignants de l’Unité Sanitaire. Dès la deuxième consultation, les patients ont le visage moins marqué, ils sont moins sur la défensive et moins douloureux. Côté soignant, ces visites sont l’occasion d’échanges professionnels riches, permettant un changement dans la perception des patients douloureux évitant l’épuisement face aux situations de douleur chronique. Le détenu apprécie le déplacement d’une équipe extérieure. Il est entendu dans sa plainte et reconnu comme un patient douloureux comme les autres et reprend confiance dans le milieu médical. L’intervention de l’UMD apporte une prise en charge de la douleur chronique adaptée au centre pénitentiaire. La prise en charge pluridisciplinaire et transversale couplée d’un suivi quotidien par l’Unité Sanitaire permet que l’incarcération n’aggrave pas les douleurs et que la plainte douloureuse ne soit plus au premier plan. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 279 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO119 La FAAH cérébrale : enzyme clé pour l'action antalgique du paracétamol DALMANN Romain(1) , DAULHAC Laurence(2), ESCHALIER Alain(3), MALLET Christophe*(2) Le paracétamol est l’antalgique le plus utilisé au monde. Récemment, une nouvelle vision de ce vieil antalgique a émergée : celle d’un pro-médicament devant être métabolisé par l’enzyme FAAH en AM404, son métabolite actif. Cependant, cette hypothèse n’a été démontrée que chez l’animal sain, un contexte loin de son utilisation clinique. De plus, la FAAH est une enzyme ubiquitaire exprimée autant au niveau du système nerveux central qu’en périphérie. Nos objectifs étaient donc : (1) d'étudier l’implication de la FAAH dans l’effet antalgique du paracétamol dans un modèle murin de douleur inflammatoire ; et (2) de déterminer la contribution de la FAAH centrale versus périphérique dans son action. L’effet antalgique du paracétamol a été évalué sur l’hyperalgie thermique, l’allodynie et l’hyperalgie mécaniques induites par une injection intra-plantaire de carragénine chez des souris FAAH+/+ et FAAH-/-. La contribution des enzymes périphériques et centrales a été étudiée en comparant l’effet d’un inhibiteur de la FAAH (URB597) à celui d’un inhibiteur de la FAAH ne traversant pas la barrière hémato-encéphalique (URB937). Alors que l’inhibiteur de la FAAH (URB597 ; 0,3 mg/kg) réduit l’effet antalgique du paracétamol, l’inhibiteur de la FAAH restreint à la périphérique (URB937 ; 0,3 mg/kg) n’a aucun effet. Cependant, administré par voie intracérébroventriculaire, l'URB937 (5 µg/souris) réduit l’action du paracétamol. L’ensemble de ces résultats démontrent que l’enzyme FAAH localisée au niveau cérébral est nécessaire à l’action antalgique du paracétamol. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 280 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO120 Le sentiment de non reconnaissance de la douleur JOUSSELLIN Charles*(1) , VANDEWÈGHE Jean-Charles (2) Le sentiment de reconnaissance par le professionnel de la douleur subie par le patient nous semble premier lors de la prise en charge des patients douloureux : éviter un sentiment de nonreconnaissance. Quelle est la prévalence de ce sentiment de non-reconnaissance ? Nous l’avons recherchée par une étude prospective. Matériel et méthode Chaque première consultation d’un patient douloureux chronique se déroulant de façon interdisciplinaire, médecin et infirmière, par une attention et un intérêt sans jugement a priori, permettait au patient de mettre en récit l’histoire de ses douleurs ; quel que soit le temps qu’il lui était nécessaire pour cela. Nous attendions que le patient évoque spontanément ce sentiment éventuel de non-reconnaissance de sa douleur - ou l’abandon, l’indifférence, le mépris - aussi bien de la part de sa famille que de ses voisins, amis, collègues de travail, professionnels de la santé ou des institutions sociales. Seulement en fin de deuxième entretien, si cette notion n’était pas exprimée, nous l’interrogions en lui demandant ce qu’il en pense. Nous avons analysé prospectivement 51 dossiers de patients se succédant et venant pour la première fois à la consultation douleur au cours de l’année 2009. Nous avons pu retenir 35 dossiers de patients douloureux chroniques. Dans cet échantillon la majorité d’entre eux sont des femmes et les pathologies prises en charge sont représentées surtout par des lésions rachidiennes et des fibromyalgies. Nous constatons un sentiment de non-reconnaissance de leur douleur chez 71% des patients douloureux chroniques étudiés (tableau). NON PRO : non-reconnaissance de la part des professionnels de la santé : 23% NON SOC : non-reconnaissance de la part de l’entourage social ou familial : 17% NON SOC et NON PRO : non-reconnaissance de la part des professionnels de la santé et de l’entourage social et familial : 31% REC_GLOBALE : reconnaissance de la douleur de la part des professionnels de la santé et de l’entourage social et familial : 26% Sait pas : ne parvient pas à reconnaître cette notion. Cette notion mérite probablement une attention particulière de la part des professionnels sollicités par des patients douloureux chroniques. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 281 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO121 Le traitement par oxycodone/naloxone (Targinact® ) à libération prolongée diminue la douleur et la constipation induite par les opioides par rapport à l’oxycodone à action prolongée chez les patients souffrant de douleur chronique sévère et de constipation réfractaire aux laxatifs. LOUIS Frédéric* The aim of the study was to evaluate the pain relief and opioid-induced constipation (OIC) of the prolonged release oxycodone/naloxone (PR OXN, Targinact®) treatment in daily practice in patients with chronic severe pain and opioid induced constipation (OIC) despite the use of 2 laxatives compared to previous prolonged release oxycodone (PR OXY) treatment. In addition, the use of laxatives, the use of analgesic rescue medication, the quality of life and safety during PR OXN treatment were compared to previous PR OXY treatment. This was a non-interventional observational, real life study. Patients enrolled in the study were patients who were eligible for PR OXN treatment according to the summary of product characteristics (SPC), who had previously been treated with PR OXY during at least the last 30 days before study inclusion and who were constipated (BFI > 28,8) despite the use of at least 2 laxatives with different modes of action during the previous PR OXY treatment. Pain relief (pain numerical rating scale [NRS] from 0 to 10) and constipation (Bowel Function Index [BFI] form 0-100) were evaluated by physician . A responder was defined as a patient who had no worsening of pain at last visit compared to visit 1 or had a NRS ≤ 4 on 10-point pain NRS at last visit AND who had a reduction in BFI ≥ 12 units at last visit compared to visit 1 or had a BFI ≤28.8 at last visit. Secondary parameters included the use of laxatives, the use of analgesic rescue medication, the quality of life, and safety. The efficacy of PR OXN regarding pain relief and constipation compared to the preceding analgesic PR OXY treatment was evaluated 68 patients with chronic severe pain were treated in daily clinical practice in Belgium with a median study duration of 91 days. Treatment with PR OXN resulted in a statistically significant and clinically relevant decrease of the pain with 2.1 units (p<0.001), 95% CI: 1.66, 2.54) compared to the previous analgesic treatment with PR OXY. The use of analgesic rescue medication decreased significantly (p<0.001) during PR OXN treatment compared to the preceding PR OXY treatment. The BFI showed a statistically significant and clinically relevant improvement with on average 3.4 units (95% CI: -3.8 - 3.0; p<0.001) following treatment with PR OXN treatment), while the use of laxatives decreased significantly (p<0.001). Efficacy of the PR OXN treatment was demonstrated by the high percentage of responders (95.1%), indicating that 95.1% of patients experienced a pain NRS score ≤ 4 or pain relief combined with a BFI score ≤ 28.8 or a reduction in BFI ≥ 12 units superior to the preceding PR OXY treatment. A statistically significant improvement of the quality of life was observed after PR OXN compared to the previous analgesic treatment with PR OXY. The EQ-5D score increased significantly with on average 0.275 units (95% CI: 0.202; 0.347) between visit 1 (average EQ-5D score = 0.247) and the last visit (average EQ-5D score =0.522). The EQ-5D VAS health score increased significantly with on average 25.2 units (95% CI: 20.1; 30.3) between visit 1 and the last visit All reported AEs were related to opioid treatment. In this real life study of 68 patients with chronic severe pain and constipation (Bowel Function Index [BFI] > 28.8) despite the use of at least 2 laxatives experienced an improved analgesic effect as well as a statistically significant and clinically relevant reduction of constipation, reflected in the high response rate (95.1%)after treatment with PR OXN compared to previous PR OXY treatment in Belgium. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 282 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO122 Les adolescents face à la chirurgie de scoliose : Prise en charge plurisciplinaire pré et postopératoire avec les groupes de parole ados-parents CAYZAC Delphine La scoliose idiopathique est une déformation tridimensionnelle du rachis touchant 3% des adolescents et pouvant s’aggraver à la puberté. L’arthrodèse vertébrale peut être alors proposée, effectuée préférentiellement à la fin de la croissance. Sur le plan psychique, le corps a une place centrale dans le processus de l’adolescence. Ainsi, toute modification corporelle peut être perturbante. La prise en charge de la douleur postopératoire est complexe. La plupart de ces scolioses ne sont pas douloureuses avant l’intervention. La période post-opératoire est un nouveau vécu algique envahissant pour ces jeunes qui se retrouvent confrontés à la dépendance physique et à une perturbation du schéma corporel. Une angoisse liée à l’aspect définitif de l’arthrodèse peut émerger. L’équipe Douleur rencontre ces jeunes avant l’intervention en bilan préopératoire. La préparation à la chirurgie est difficile pour les adolescents comme pour leurs parents souvent inquiets pour la prise en charge de la douleur. C’est dans cette optique que depuis 2011, nous avons mis en place des groupes de rencontre autour de la chirurgie de scoliose. Un groupe est proposé pour les jeunes parallèlement à un groupe pour les parents. Chaque groupe est animé par 2 professionnels de l’hôpital (kinésithérapeute, psychologue, IDE, puéricultrice). En 2013, 66 jeunes et 77 parents ont participé. Durant ces ateliers la parole est libre, les jeunes et leurs parents sont invités à poser toutes les questions les préoccupant. La participation est croissante et les retours sont positifs dès la fin des rencontres. Leurs effets se répercutent tout au long de l’hospitalisation. Les adolescents se disent rassurés, et mieux préparés : « Je savais à quoi m’attendre », « ça fait mal mais c’est plus facile, je sais pourquoi ». Les parents aussi se sentent plus armés pour affronter cette période. Cependant, cette démarche nécessite une étude prospective qui est en cours d’élaboration. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 283 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO123 Naissance d’une nouvelle Echelle Visuelle Analogique PROVOST Delphine*(1) , BONNET Sophie(2), FANCHETTE Marie-Paule(3), FERCHICHI Renaud(4), HARTOUT Laurence (5), LEMAIRE Claudine(6), TARIS Christine(7), DELMON Pascal(8) Le groupe des référents douleur du service de Gynéco-Obstétrique du CHU de Rouen a souhaité créer une nouvelle réglette mieux adaptée à ses besoins d’évaluation de la douleur. L’objectif était double : 1/ créer un outil simple, facile à utiliser par tous notamment par les personnes à compréhension limitée (étrangères, âgées, troubles cognitifs, malentendantes …). 2/ avoir un outil commun et unique à tous les soignants du service de façon à harmoniser la prise en charge des patientes tout au long de leur parcours de soin (urgences, hospitalisation, bloc opératoire ou naissance, ..). Plusieurs réunions de travail du groupe multi-professionnel représentant toutes les unités du service ont permis de déterminer, les critères de forme, couleur et présentation correspondant aux objectifs fixés. Une maquette a ensuite été réalisée avec l'aide du service de communication du CHU, présentée au CLUD puis fabriquée par une entreprise locale. A partir des différentes réglettes existantes, nous avons retrouvé et choisi plusieurs éléments qui nous semblaient intéressants : La forme en lecture horizontale puisque les patientes sont le plus souvent couchées, le triangle rouge s’élargissant pour exprimer la douleur, le curseur en forme de doigt plutôt qu’un trait vertical plus "parlant". La seconde couleur, le bleu-vert a été choisie pour être agréable, apaisante, confortable, évoquant le bien-être, elle est d’autant plus présente que la douleur est plus faible. Pour faciliter encore la compréhension, il n’y a pas de texte et nous avons choisi d’utiliser des simleys quasi universels. La maquette ainsi réalisée a été testée auprès de quelques daltoniens qui ont tous pu différencier les deux couleurs. Après 9 mois de gestation est née une nouvelle EVA simple et unique pour tous. Elle est actuellement disponible par commande à la pharmacie de l'hopital. Ces réunions de travail très motivantes pour le groupe ont permis, outre l’appropriation de l’outil par l’ensemble des professionnels, une réflexion et une meilleure implication globale de la prise en charge de la douleur dans le service de Gynéco-Obstétrique. « C’est un outil qui correspond à nos besoins, qui nous a permis de nous connaitre entre nous, de mieux prendre en compte la demande de la patiente et qui permet à la patiente d’être active dans sa prise en charge ». Les objectifs ont été largement dépassés puisque cette nouvelle échelle EVA a été adoptée par le CLUD pour l’ensemble du CHU. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 284 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO124 Neuromodulation de la douleur chez la personne adulte présentant un trouble du spectre autistique (TSA) DUBOIS Amandine*(1) , BONNABESSE - LE FUR Anais(2), L'HEVEDER Gildas(3), QUINIO Bertrand(4), WALTER Michel(5), SARAVANE Djéa(6), MARCHAND Serge (7), BODÉRÉ Céline(8) Dans cette étude, nous mettons en doute l’hypothèse d’hypoalgésie, c’est à dire une diminution de la sensibilité à la douleur, des personnes avec autisme, qui perdure depuis plusieurs années (Dubois et al., 2010). Notre travail se base sur les travaux de recherche réalisés auprès de personnes avec schizophrénie, qui ont mis en évidence l'absence des mécanismes excitateurs responsables de la sommation temporelle (Lévesque et al., 2012 ; Potvin et al., 2008). L’objectif principal de cette étude multicentrique (Brest, Paris, Sherbrooke) est de comparer les mécanismes neurophysiologiques (sommation temporelle, CIDN, axe du stress corticotrope) d’un groupe de 30 adultes avec autisme de haut niveau sans retard mental, à 30 membres de la fratrie et 30 sujets contrôle (appariement sur l’âge et le sexe). De manière secondaire, cette étude vise à valider une échelle d’hétéro-évaluation de la douleur chez les personnes avec autisme ; à mettre en relation les mécanismes neurophysiologiques de la douleur avec les réactions comportementales et les caractéristiques cliniques des sujets. La méthodologie utilisée a été validée par une équipe de recherche de l’Université de Sherbrooke (Canada) (Tousignant-Laflamme et al., 2008) et est identique à celle utilisée dans l’étude publiée par Potvin et al. (2008). Cette méthode expérimentale permet à la fois de mesurer la sommation temporelle, la perception de la douleur et l’efficacité des CIDN dans une seule session, au moyen de stimulations thermiques. Cette étude est actuellement en cours et est financée en partie par la Fondation de France. Identifier le profil douloureux des personnes avec autisme permettra de mettre fin à l’idée d’une hypoalgésie qui peut avoir de grandes conséquences sur les soins de santé administrés à ces personnes et de mieux comprendre leur expérience douloureuse. Cette étude permettra par ailleurs d’individualiser la réactivité comportementale en fonction des caractéristiques cliniques des sujets et de mettre en place un outil d’évaluation adaptée à cette population. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 285 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO125 Pharmacodépendance aux antalgiques chez les patients atteints de douleur chroniques non cancéreuses : comparaison du diagnostic du médecin algologue et de la perception du patient. CANTAGREL Nathalie(1) , ROUSSEAU Vanessa(2), ROCHE Guillaume(3), ROUSSIN Anne(3) La prise en charge des douleurs chroniques non malignes par des antalgiques de palier 2 ou 3 expose le patient à un risque de dépendance aux opioïdes. Nous avons mené une étude descriptive transversale multicentrique auprès de médecins et de patients recrutés dans les structures douleurs de la région Midi Pyrénées. L'objectif était d’évaluer la concordance entre le diagnostic de pharmacodépendance aux médicaments antalgiques réalisé par le médecin et la perception que le patient a de cette dépendance. L’enquête s’est faite à travers des questionnaires anonymisés. Les facteurs associés à la concordance des réponses et à la dépendance ont été recherchés grâce à une régression logistique multivariée. Dans cette étude, 130 patients ont été inclus. Selon le médecin après question directe et/ou selon les critères DSM IV : 21.54% sont dépendants aux antalgiques qu’ils prennent. Pour leur part, 25.38% des patients ont une perception de dépendance à leur traitement. Cependant la concordance entre les deux est faible (kappa=0,29 [0,11-0,48], p=0.004). Les facteurs retrouvés associés à la dépendance aux opioïdes étaient : les antécédents psychiatriques (OR=5,23[1,72-15,91], p=0,004) et l’usage de palier 3 (OR=9,28 [2,36-36,47], p=0,001). Parmi les patients traités par un palier 3, la non concordance entre le médecin et le patient était le plus souvent retrouvée chez des patients ne se sentant pas dépendants. Cette étude réalisée sur une période courte de 10 jours a mis en évidence que, si les facteurs de risque de dépendance identifiés étaient attendus, il existe toutefois une faible concordance entre le diagnostic des médecins et la perception de la dépendance par les patients. Concernant les paliers 3, dans les consultations douleurs, les patients ont peu le sentiment d’addiction aux opioïdes forts qu’ils utilisent pour le traitement de leur douleur. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 286 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO126 Rotation des opioïdes vers, et de Tapentadol LP. POULAIN Philippe(1) , SERRIE Alain(2), ESCHALIER Alain (3), MICK Gérard(4), PERROT Serge(5), GANRY Hervé*(6) Evaluer les ratios permettant une conversion chez des patients requérant une rotation des opioïdes vers, et de Tapentadol LP, un nouvel antalgique de palier 3 ayant un double mécanisme d’action centrale (agoniste µ et inhibiteur de la recapture de la noradrénaline). Chez des patients souffrant de lombalgies chroniques, les ratios d’une rotation vers Tapentadol LP ont été évalués en cas mauvaise tolérance aux opioïdes forts (OF). Les ratios d’une rotation vers, et de Tapentadol LP ont été également évalués chez des patients souffrant d’une douleur liée au cancer. Lors de l’étude dans les lombalgies chroniques, les patients traités par OF ont bénéficié d’une rotation vers Tapentadol LP (TLP) avec ou sans Tapentadol LI (TLI) associé. Les ratios ont été pour TLP seul et pour l’association TLP+TLI: Oxycodone: 4,3 et 5,3; Buprénorphine: 170 et 210; Fentanyl: 224 et 251; Morphine: 2,9 et 3,0 et Hydromorphone: 8,3 et 10,5. Les patients souffrant de douleurs liées au cancer ont majoritairement bénéficié d’une rotation de, ou vers la Morphine. Selon les séquences Tapentadol-Morphine et Morphine-Tapentadol, les ratios d’équianalgésie ont été de 3,9 ± 2,3 et de 4,5 ± 3,2. Alors que la rotation vers Tapentadol s’est effectuée sans impact sur l’efficacité et la tolérance, celle vers la Morphine s’est accompagnée de la survenue d’événements indésirables à type de nausées et vomissements. Ces données mettent en évidence qu’une rotation vers Tapentadol pour une mauvaise tolérance à un traitement antérieur par OF peut se faire sans compromettre l’efficacité antalgique. Inversement la rotation vers un autre OF doit se faire en prenant en compte le profil de tolérance du nouvel OF introduit. Enfin les ratios d’équianalgésie entre Tapentadol-Oxycodone et Tapentadol-Morphine sont similaires à ceux obtenus au cours des études de phase 3. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 287 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO127 Sulfate de Magnésium en adjonction à la Bupivacaine lors de la Rachianesthésie pour césarienne LAAJILI Khaled*(1) , MOUNA Ouaz (2), ABIDI Slah(2), KOLSI Abdessalem(2), MAJDOUB Ali(2) Le sulfate de magnésium a démontré ses effets anti nociceptifs et neuroprotecteurs en inhibant l’entrée de calcium dans la cellule ainsi que par l’antagonisme non compétitif des récepteurs Nméthyl-D-aspartate (NMDA). Objectif de notre étude : évaluer apport de sulfate de magnésium comme adjuvant à la bupivacaine lors de la rachianesthésie pour césarienne. Etude prospective randomisée menée pendant une durée de trois mois incluant 90 parturientes ASA 1, proposées pour césarienne sous rachianesthésie (RA) et réparties en trois groupes ; Groupe 1 : RA faite par 10 mg de bupivacaine 0,5 % hyperbare et 1 ml de NaCl 0,9 %, Groupe 2 : RA faite par 10 mg de bupivacaine 0,5 % hyperbare et 5 µg de sufentanil, Groupe 3 : RA faite par 10 mg de bupivacaine 0,5 % hyperbare et 50 mg de sulfate de Magnésium. Ont été recueilli les données démographiques des patients, le délai d’installation & la durée du bloc sensitif, durée d’analgésie, incidence des effets indésirables. Saisie des données faite par le logiciel SPSS avec une différence significative si p <0,05. Après accord du comité d’éthique et consentement éclairé 90 parturientes ont été incluses & répartis entre trois groupes. Les caractéristiques démographiques ainsi les indications chirurgicales étaient similaires entre les trois groupes. Le délai d’installation du bloc sensitif était allongé dans le groupe 3 par rapport au groupe 1 & 2 (11 +/- 1,56 min vs 6 +/- 2,21min vs 8 +/- 2,52 min). La durée moyenne du bloc sensitif était significativement augmentée dans le groupe3 par rapport au groupe 1 (118 +/- 28,5 min vs 86 +/- 12 min, p< 0,05). La consommation d’antalgique en post opératoire était moindre dans le groupe 3. Durée du bloc moteur, durée de la rachianesthésie et les effets indésirables étaient similaires entre les groupes. Le sulfate de Magnésium a un intérêt sûr en intrathécal. Son utilisation comme adjuvant à l’anesthésique local a permis une amélioration de la qualité du bloc anesthésique, une épargne antalgique facilitant ainsi la réhabilitation post opératoire. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 288 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO128 Un art martial traditionnel utilisé en éducation thérapeutique pour lutter contre la douleur chronique CONDAMINE Luce*(1) , HUTIN Emilie(2), BOUTOU Mina (2), HARDY Bertrand(3), GOUJON Dominique(3), ZAWISTOWICZ Dorota(3), GRACIES Pr Jean-Michel(3), FARDJAD Dr Shahab(3) Le Tai Chi est un art martial originaire de la Chine ancienne (1), qui peut être enseigné de manière douce et souple (2,3), en particulier dans l'éducation thérapeutique. Nous l'avons ainsi utilisé dans un programme de mini-restauration fonctionnelle du rachis ("mini-RFR"), pour améliorer les capacités fonctionnelles des patients lombalgiques chroniques et diminuer leur crainte de la douleur. Nous avons réalisé une étude prospective ouverte. Nous avons étudié une cohorte de patients lombalgiques participant au programme mini-RFR (une journée par semaine d'éducation thérapeutique incluant la pratique de Tai Chi, pendant 5 semaines consécutives) de 2010 à 2014. Nous avons comparé leurs croyances générant un évitement lié à la peur de la douleur (FABQ)(4,5) avant et après le programme d'éducation thérapeutique. Nous avons analysé leurs capacités fonctionnelles (endurance et force musculaire, posture de la colonne vertébrale, vitesse de marche, port de charge : capacité de levage). Nous avons évalué l'anxiété et la dépression avant et après le programme d'éducation thérapeutique, et la durée des arrêts de travail dans les 6 mois précédents et dans les 6 mois suivant le programme. 66 patients furent inclus. Leur croyances générant un évitement lié à la peur de la douleur ont significativement diminué, que ce soit concernant leur travail (17 ± 12 après vs 22.5 ± 12 avant le programme, p = 2.7 x 10-5) et concernant l'activité physique (7 ± 5.9 après vs 11.75 ± 7 avant le programme, p = 1.4 x 10-6). Toutes les capacités fonctionnelles ont été significativement améliorées après le programme incluant du Tai Chi ; les scores d'anxiété et de dépression ont été significativement diminués, et il y a eu une tendance à la baisse de la durée d'arrêt de travail. Un programme d'éducation thérapeutique (mini-restauration fonctionnelle du rachis) comprenant du Tai Chi est capable de diminuer la peur de la douleur, d'améliorer significativement les capacités fonctionnelles et de diminuer les scores d'anxiété et de dépression chez des patients lombalgiques chroniques. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 289 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO129 Utilisation de Tapentadol LP chez les patients à risque. MICK Gérard(1) , PERROT Serge (2), POULAIN Philippe (3), SERRIE Alain(4), GANRY Hervé*(5) Evaluer, chez les patients à risque, l’utilisation de Tapentadol LP, un nouvel antalgique de palier 3 ayant un double mécanisme d’action centrale (agoniste µ et inhibiteur de la recapture de la noradrénaline). Les profils pharmacocinétiques de Tapentadol LI ont été évalués chez des volontaires présentant des degrés divers d’insuffisances rénale ou hépatique, ou âgés de plus 65 ans. De plus, les paramètres vitaux (FC, PA,…) et électrocardiographiques ont été contrôlés au cours des études de développement clinique du Tapentadol LP. L’administration de Tapentadol LP (100-250 mg, 2 fois par jour) n’a pas été associée à des modifications cliniquement significatives des paramètres vitaux et électrocardiographiques mesurés. En cas d’insuffisance rénale légère à modérée, un ajustement posologique de Tapentadol LP n’a pas été nécessaire, ce traitement restant non recommandé en cas d’insuffisance rénale sévère. Tapentadol LP doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée, instauré à la posologie la plus faible (50 mg) en une seule prise quotidienne, et n’est pas recommandé en cas d’insuffisance hépatique sévère. Une adaptation posologique n’est généralement pas nécessaire chez les patients âgés. Cependant, les patients âgés étant susceptibles d’avoir une fonction rénale ou hépatique diminuée, une attention particulière doit être portée au choix de la posologie. Tapentadol LP peut généralement être utilisé sans ajustement posologique chez les patients âgés, ceux avec insuffisance rénale légère à modérée et ceux avec une insuffisance hépatique légère. Par principe, il ne peut être prescrit chez la femme enceinte que si le bénéfice attendu justifie le risque fœtal potentiel. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 290 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO130 Utilité des potentiels évoqués laser pour explorer le fonctionnement du système nociceptif dans la fibromyalgie VAN ASSCHE Dominique(1) , PLAGHKI Léon(2), MASQUELIER Etienne(3), HATEM Samar*(4) Cette étude vise à examiner l’intérêt d’explorer le système nociceptif par potentiels évoqués laser (PEL) dans un contexte de fibromyalgie. L’hyperalgésie d’allure ‘neuropathique’ chez ces patients peut amener le clinicien à exclure des lésions du système nociceptif tel que la neuropathie des fibres fines décrite par plusieurs groupes de recherche comme diagnostic différentiel ou etiopathogénique de la fibromyalgie. Les PEL de 85 patients présentant un syndrome de fibromyalgie primaire ont été récoltés rétrospectivement d’une large base de données et réanalysés par un procédé d’analyse automatisée en les comparants aux données d’un groupe de contrôles sains. L’examen consistait en 3 blocs de 10 stimuli supraliminaux livrés par un laser CO2 (durée 50 ms, intensité 9.4 ±1.1 mJ/mm2 et diamètre 10 mm) délivrés au niveau de la face dorsale de la main. Une analyse de covariance, avec l’âge comme covariant, montrait que l’amplitude du complexe N2P2 des PEL est majorée chez les patients fibromyalgiques comparée au groupe contrôle ; respectivement 42.9 ±23.2 µV vs 23.5± 23.6 µV (F = 45.08 P < 0.001). Par contre, les latences des composantes du PEL n’étaient pas significativement différentes entre les deux groupes. Une réduction de l’habituation aux stimuli laser répétitifs était également observée. Ces altérations électrophysiologiques indiquent une sensibilisation du système thermonociceptif chez les patients fibromyalgiques. Les données de cette étude rétrospective ne montrent pas la présence d’un groupe de patients présentant des lésions du système nerveux, mais bien un dysfonctionnement significatif pouvant participer à la symptomatologie. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 291 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO131 Valeur ajoutée du Patient Expert dans la prise en charge de la Douleur Chronique CHAUVIN Martine La réalité de la douleur chronique c’est la perte d’emploi, de ressources, le divorce, les problèmes de logement, la solitude et le manque de soutien. Le Patient Expert rompt l’isolement du patient et l’aide à affronter ses difficultés et à devenir acteur de sa santé. L'AFVD propose la création d'un programme d’Éducation Thérapeutique destiné aux patients douloureux chroniques. Validation par un organisme de santé de ce programme adaptable à chaque structure douleur en fonction de ses spécialités ou en maison de santé, centre de rééducation etc. Le pilotage du comité de création est assuré par un Patient Expert de l'AFVD titulaire d'un Diplôme Universitaire en ETP. Par son action spécifique, sa valeur ajoutée, et son positionnement complémentaire en interaction avec le patient, sa famille, ses aidants et le médecin, le Patient Expert permet d’accélérer le processus de soins et d’anticiper, d’éviter ou de limiter l’impact financier que la douleur chronique peut générer dans la vie des patients. En apportant sa propre « expertise » et expérience de vie (mieux vivre avec la douleur chronique, gérer la prise en charge), le Patient Expert peut devenir un contributeur essentiel dans le parcours de soin. Nous souhaitons établir un rapport qui révèle le bénéfice apporté par le Patient Expert dans la prise en charge de la douleur chronique : qui sera diffuser à l’ensemble des professionnels de santé et les institutions nationales pour promouvoir la démarche. Un financement partiel concernant la formation du patient expert est reçu par la Direction Générale de la Santé. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 292 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres TO132 Validation de l’échelle EVENDOL chez le nouveau-né à terme en Maternité : design d’étude CALAMY Lucie(1) , WALTER-NICOLET Elizabeth(2), FALISSARD Bruno(3), FOURNIER-CHARRIÈRE Elisabeth(4) La douleur du nouveau-né en maternité est une réalité mais sa prévalence n’est pas connue. Dans l’enquête périnatale de 2010, 12,1% des enfants naissaient par voie instrumentale, potentielle source de douleur. L’échelle le plus souvent utilisée en maternité est l’Échelle "Douleur et Inconfort du Nouveau-né" (EDIN), mais elle ne semble pas toujours adaptée. L'objectif était de montrer que la sensibilité de l’échelle "Evaluation Enfant Douleur" (EVENDOL) est identique ou supérieure à celle de l'EDIN dans le diagnostic de la douleur du nouveau-né à terme. - Type d’étude : Étude diagnostique interventionnelle en soins courants prospective, multicentrique. - Population : Cohorte de 100 nouveau-nés à terme recrutés en salle de naissance, en suites de couches et en néonatologie dans 2 maternités d’Ile-de-France après information et consentement des parents. 2/3 d’enfants douloureux, 1/3 d’enfants non douloureux. - Intervention : Évaluation simultanée par le chercheur et un soignant formé préalablement à EVENDOL et à EDIN. Ordre d’évaluation déterminé par tirage au sort. Évaluation chronométrée, réalisée en salle de naissance, en suites de couches et/ou en néonatologie, et 45 à 90 min après la prise éventuelle d’antalgiques. Contrôles : Évaluation des mêmes patients par l’échelle Neonatal Facial Coding System (NFCS) et une échelle numérique attribuée (EN). - Outcome : EVENDOL dépiste aussi bien qu’EDIN tous les enfants douloureux, tout en étant plus rapide et plus facile à coter. - Durée prévisible de l’étude : 12 à 18 mois. Étude de faisabilité en cours. La validation de l'échelle EVENDOL en maternité permettrait d'harmoniser les pratiques et de faciliter l'évaluation des nouveau-nés en maternité. 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 293 Index 14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés. 294