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accueil du polytraumatise - IFSI - Université Pierre et Marie CURIE
Prise en charge du polytraumatisé Drs Mathieu RAUX – Frédéric LE SACHE – Aurélie BIRENBAUM SSPI - Accueil des Polytraumatisés SAMU de Paris – SMUR Pitié Département d’Anesthésie Réanimation Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière Assistance Publique – Hôpitaux de Paris Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Paris, France PLAN • Définition du polytraumatisé • Principes de prise en charge pré-hospitalière • Connaître les principes de la régulation et de l’orientation d’un polytraumatisé • Préparation de l‘équipe hospitalière • Accueil du patient • Premiers gestes et bilan lésionnel • Pièges du polytraumatisé • Relation avec la famille • conclusion Définitions Patient traumatisé ayant plus d’une lésion et dont au moins une menace le pronostic vital ➜ Associations lésionnelles ➜ Potentialisation En pratique: Patient ayant subi un traumatisme violent susceptible d’avoir des lésions menaçant le pronostic vital ou fonctionnel CAS CLINIQUE 10:25 SAMU = 15 POMPIERS=18 URGENCES EU= 112 Appel au centre 15 (SAMU) pour un AVP sur une route nationale impliquant 2 véhicules en choc frontal. Un conducteur est décédé et l’autre conducteur est inconscient et semble saigner au niveau d’un bras et d’une jambe…. Le système de secours préhospitaliers Principes • Organisation à l’échelon départemental – Secourisme • Pompiers • Secouristes bénévoles – Médecine • Médecin libéral • Médecin SMUR • Identique pour chaque département Le système de secours préhospitaliers Principes • Maillage dispersé • Objectif: offre de soins identique à tous Premiers Secours Acteurs • Service Départemental d’Incendie et de Secours • Croix Rouge Française • Protection Civile Premier secours ➜Bilan secouriste ➜Gestes secouristes Premiers Secours Missions Secours à personnes Lutte contre les incendies Secours routier Densité de répartition Pompiers + + + +++ Croix Rouge + - - +/- Protection Civile + - - +/- Premiers Secours • • • • • Régulation Gérée par le Service Départemental d’Incendie et de Secours (SDIS) Numéro de téléphone unique: 18 Centre de Réception et de Régulation des Appels (CRRA) Réceptionne et analyse l’appel Définit et déclenche la réponse adaptée aux besoins Premiers Secours Effecteurs • Centre de Secours (CS) communal • Dispose des moyens de secours • • • • VSAB: Véhicule de Secours et d’Assistance aux Blessés FSR: Fourgon de Secours Routier VRI: Véhicule Rapide d’intervention FPT: Fourgon Pompe Tonne • Grandes agglomérations: professionnels • Zone rurale: volontaires Premiers Secours • • • • • Volontaires Citoyens volontaires pour participer aux opérations de secours En plus de leur métier Sélection Disponibilité selon planning, par période de 1 semaine Recyclage Secours Médicalisés Acteurs • Médecin libéral • Service d’Aide Médicale d’Urgence ➜Soins médicalisés ➜Réanimation au chevet du patient « Hôpital hors des murs » Secours Médicalisés Missions Diagnostic Soins médicaux Réanimation spécialisée Rapidité Médecin libéral + +/- - - SMUR + + + + Secours Médicaux • • • • • Régulation Gérée par le Service d’Aide Médicale d’Urgence Numéro de téléphone unique: 15 Réceptionne et analyse l’appel Définit la gravité Définit et déclenche la réponse adaptée aux besoins: • Premiers secours • Médecin • SMUR Premiers Secours Effecteurs • Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR) • En zone urbaine • Nombre limité par département • Constitué de • Médecin • Ambulancier • Infirmier(e) • Véhicule de Liaison, Unité Mobile Hospitalière, Hélicoptère Le système de secours préhospitaliers Principes 2 numéros d’appel 15 18 • Urgences médicales • Secours à victimes • Incendie • Mise en sécurité interconnectés Appelant 18 15 Pré hospitalier Retentissement clinique • Pompiers / premiers secours • Secours médicalisés – Médecin urgentiste ou réanimateur – Infirmier diplômé d’état – Aide soignant – ambulancier • Police CAS CLINIQUE 10:37 Arrivée sur les lieux du SAMU , police présente Protection du site de l’accident Pré-hospitalier Evaluation gravité lésions Conditionnement Relevage Thérapeutique Evaluation gravité Retentissement clinique • Hémodynamique – PAS et Hémoglobine • Ventilatoire – FR et SpO2 • Neurologique – Glasgow • Terrain • Circonstances Examen initial rapide, précis, de référence Evaluation gravité Hémodynamique Mortalité (%) 75 62% 50 25% 25 13% 0 <65 65-90 <90 PAS (mmHg ) Riou, Actualités en réanimation préhospitalière 2002 Evaluation gravité Ventilatoire Evaluation gravité Ventilatoire Raux, Intensive Care Med 2006 Evaluation gravité Neurologique Evaluation gravité Neurologique Mortalité (%) 75 7 0% 50 35% 27% 25 13% 4% 0 3 4-8 9-12 13-14 15 Score de Glasgow Riou, Actualités en réanimation préhospitalière 2002 Evaluation gravité Gravité clinique • GCS < 13 • PAS < 90 mmHg • SpO2 < 90 % Gravité extrême: – GCS=3 – PAS<65 mmHg – SpO2<80% (ou imprenable) Evaluation gravité Gravité liée au terrain • Age > 65 ans • Insuffisance cardiaque, coronarienne, • Insuffisance respiratoire • Grossesse (2ème et 3ème trimestre) • Trouble de la crase sanguine Evaluation gravité Gravité liée aux circonstances • Ejection d’un véhicule • Autre passager décédé (même véhicule) • Chute > 6 m • Victime projetée ou écrasée • Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité) • Blast Evaluation des lésions Bilan lésionnel Patient déshabillé et examiné sous toutes ses faces 1. Tête – Rachis 2. Thorax 3. Abdomen 4. Bassin 5. Membres Conditionnement En pratique… Oxygénothérapie Immobilisation: collier cervical - attelles scope – SpO2 – PA – température voie veineuse périphérique x 2 (gros calibre) Désincarcération Relevage Immobilisation matelas coquille Conditionnement En pratique… Conditionnement- Relevage Retentissement clinique - Monitorage ( TA,Sp02,Fcard,Fresp) Oxygénothérapie Perfusion (2VVP) Analgésie Stabilisation des lésions Monobloc Minerve Rigide Plan dur ( planche, coquille) Attelles Conditionnement Priorités de la réanimation 1. Détresse ventilatoire 2. Détresse circulatoire 3. Détresse neurologique Conditionnement En pratique… Oxygénothérapie Immobilisation: collier cervical - attelles scope – SpO2 – PA – température voie veineuse périphérique x 2 (gros calibre) Induction en séquence rapide Intubation et ventilation mécanique Remplissage vasculaire NORADRENALINE si remplissage par colloïdes > 1000 cc Conditionnement En pratique (suite)… Sédation Mesures associées Réchauffement Réduction et Immobilisation des foyers de fracture Nettoyage des plaies Antibioprophylaxie Surveillance Pouls, TA, SpO2 EtCO2 Hémoglobine Pupilles Température Principes de régulation Retentissement clinique Algorithme de VITTEL Eviter le sous triage = Lésions trop sévères pour le centre d’accueil= DECES Limiter le sur triage = lésions pas assez sévères pour le centre d’accueil= MOYENS PERDUS Quelle orientation ? Service spécialisé: le plus adapté, pas le plus proche ! vs. CAS CLINIQUE 10:50 – Appel du SAMU (régulateur) dans un service de réanimation • HD stable • Sp02= 97% en air ambiant • fracture fémur ouverte, suspicion de fractures de l’humérus et du bassin – Acceptation du patient = préparation des équipes Préparation de l’équipe hospitalière Retentissement clinique OBJECTIFS Evaluer la gravité et réaliser un bilan lésionnel complet Mettre en œuvre les thérapeutiques - Symptomatiques - Etiologiques RAPIDITE – EFFICACITE AIDES SOIGNANTS INFIRMIERS MEDECINS Réanimateurs Chirurgiens Préparation de l’équipe hospitalière Retentissement clinique HEMODYNAMIQUE • Remplissage vasculaire • catécholamines VENTILATOIRE • Contrôle des voies aériennes • Drainage thoracique COAGULATION • Transfusion de produits dérivés du sang • Réchauffement • Calcium A renseigner pour CHAQUE appel extra-hospitalier proposant un patient (1/2) ☐ primaire SAMU ☐ transfert de: _______________ Date : ____ / ____ / ____ Heure ☐H : ____ h ____ min ☐ 75 ☐ 77 ☐ 78 ☐ Autre: __________ ☐F Age _______ ☐ 91 ☐ 92 ☐ 93 ☐ 94 ☐ 95 Docteur: ___________________ Circonstances ☐ AVP ☐ VL ☐ 2 roues ☐ piéton ☐ non ceinturé ☐ non casqué ☐ métro ☐ chute Hauteur ______________ ☐ pénétrant ☐ arme à feu ☐ passager DCD ☐ éjecté ☐ écrasé ☐ incarcéré ☐ haute cinétique ☐ orifice d’entrée ___________ ☐ arme blanche ☐ aire cardiaque ☐ autre: __________________________________________ Retentissement TA _____________ Pouls ______ / min Hémocue®______ g/dl SpO2 _______ % sous O2 ______ l/min ou FiO2 ________ % Remplissage _____________ ☐ catécholamines ☐ ACR initial ☐ Stable ☐ Ventilation mécanique Bilan lésionnel annoncé ☐ Crâne - rachis Glasgow ______ ☐ anisocorie ☐ TC ☐ PCI ☐ maxillo-facial ☐ Rachis ☐ non neuro ☐ neuro (niveau _____) ☐ Thorax ☐ Asymétrie auscultatoire ( ☐ Drainé ☐ Exsufflé ) ☐ mydriase ☐ agité ☐ déficit ☐ futur stade 4 ☐ embarrure / otorragie ☐ complet ☐ incomplet ☐ Volet ☐ Tirage ☐ Abdomen ☐ Bassin ☐ Membres ☐ Fracture ☐ Plaie ☐ Hémorragique ☐ Ouverte ☐ Bras ☐ Cuisse ☐ Amputation SSPIAP - GHPS ☐ Avant-bras ☐ Main ☐ Jambe ☐ Pied ☐ Ischémie de membre A renseigner pour CHAQUE appel extra-hospitalier proposant un patient (2/2) Décision ☐ Accepté ☐ sur critères réanimatoires ☐ risque d’aggravation ☐ après passage en grande garde de neurochirurgie ☐ après acceptation conjointe chirurgien (Dr ____________________) ☐ autre: __________________________________ ☐ Définitif ☐ Refusé ☐ Conditionnel si pas de place ailleurs pas de place au ☐ réveil ☐ bloc place mais ☐ équipe SSPI indisponible ☐ équipe chirurgicale indisponible ☐ absence d’indication ☐ refus du chirurgien (Dr___________________________ ) ☐ TDM ☐ Artériographie non disponible ☐ autre: __________________________________ ☐ Commentaires: __________________________________ __________________________________ __________________________________ Délai d’arrivée annoncé: _________________ Heure d’arrivée: ___________________ Sortie du réveil le: ___________________ Etiquette ☐ Décédé ☐ Réanimation ☐ Salle Staff: ___________________ ☐ Domicile SSPIAP Préparation de l’équipe hospitalière Retentissement clinique CHECK LIST POLYTRAUMATISME/CHOC HEMMORRAGIQUE Nom médecin: Signature: Prescrit Prêt SEDATION OSMOTHERAPIE CATECHOLAMINES ☐ ☐ MIDAZOLAML 1mg/mL 50 mL ☐ ☐ PROPOFOL 10 mg/mL 50 mL ☐ ☐ KETAMINE 10 mg/mL 20 mL ☐ ☐ ETOMIDATE 2mg/mL 40 mL ☐ ☐ SUFENTANIL 5γ/mL 50 mL ☐ ☐ CELOCURINE 10 mg/mL 10 mL ☐ ☐ TRACRIUM 10 mg/mL ☐ ☐ Sérum salé hypertonique 20% ☐ ☐ Mannitol 20% 500 mL ☐ ☐ Adrénaline 0,5 mg/cc 50 mL ☐ ☐ Noradrénaline 0,5 mg/cc 50 mL ☐ ☐ Adrénaline 1mg/ml 10 mL 8g soit 4 ampoules Préparation de l’équipe hospitalière Retentissement clinique CHECK LIST POLYTRAUMATISME/CHOC HEMMORRAGIQUE Nom médecin: Prescrit Prêt HEMOSTASE MATERIEL Signature: ☐ EXACYL 1g /10 mL en 10 minutes puis EXACYL 1g/50 mL en 8H00 EXACYL 1g/H ( Seringue de 5g dans 50 mL) Verifier disponibilité 3 flacons de CLOTTAFACT 1,5g Vérifier disponibilité 4 flacons de KANOKAD Contrôler ……Concentrés de Globules Rouges ( O- si femme < 50 ans sinon 0+, de la banque du réveil) ☐ Commande de ……….PFC à l'EFS avant arrivée du patient ☐ ☐ ☐ ☐ Préparer 2 g de CaCl2 dans une poche de 100 mL SPHY x …….. ☐ Couverture chauffante dorsale sur la planche ☐ TGV + Hot line en série ☐ Hot line ☐ ☐ TGV ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Respirateur vérifié ( Fi02 100%, PEP=0 cm H20)+EtCO2 raccordé Plateau d'intubation Planches de radiologie thorax + bassin sur le brancard Doppler trans crânien à la tête Echographe allumé Plan dur Garrot pneumatique (au bloc opératoire) Agraffeuse(au bloc opératoire) Préparation de l’équipe hospitalière Retentissement clinique CHECK LIST POLYTRAUMATISME/CHOC HEMMORRAGIQUE Nom médecin: Signature: Prescrit Prêt DRAINAGE THORACIQUE CATHETERS INFECTIEUX ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Cathlon 14 G pour exsuffler ……. Drain(s) thoracique(s) CH ………………………….. Plateau de drainage thoracique Récupérateur thoracique Cathéter artériel ☐ fémoral ☐ radial Cathéter veineux central ☐ 3 voies ☐ 4 voies Désilet de dialyse AUGMENTIN 2 g / 100 mL de SPHY SAT-VAT Préparation de l’équipe hospitalière Retentissement clinique Accueil du patient Retentissement clinique Accueil du patient Retentissement clinique Que dois-je faire de mon patient ? Bloc opératoire Déchoquage Accueil du patient Retentissement clinique Pression artérielle basse = état de choc Prise en charge rapide Accueil du patient Mise en place des cathéters veineux centraux et artériels ( 10-15 min) Accueil du patient Mise en place des cathéters veineux centraux et artériels ( 10-15 min) Accueil du patient Retentissement clinique DIAGNOSTIQUE (Bilan lésionnel) SURVEILLANCE Tension artérielle Fréquence cardiaque Température Sp02 F respiratoire EtCO2 Conscience (GCS) Probabilité élevée / Rapidité obtention Rx thorax (<5 min) Rx bassin (< 5 min) Echographie abdominale (<2 min) Biologique Accueil du patient Radiographie thoracique Epanchement pleural Pneumothorax Hémothorax Hémomédiastin FAST Echographie (échographie abdominale) Epanchement intra abdominal Radiographie du bassin Fracture du bassin Accueil du patient Bilan Biologique • • • • • • • • • • • Groupe RH 1 et 2°détermination Recherche Agglutinines irrégulières NFS Ionogramme sang Bilan hépatique Gaz du sang + calcium ionisé Hémostase ( TP, TCA, Fibrinogène) Troponine Lactates Toxiques Hémoglobine de base (appareil à hémocue) Si instabiétat de choc = Prise en charge etiologique rapide Accueil du patient Artériographie - embolisation Bassin Chirurgie Thorax, abdomen,bassin Accueil du patient Artériographie - embolisation Bassin Prise en charge hémodynamique Objectif : Maintenir la perfusion des organes sans aggraver le saignement Moyens: Remplissage vasculaire (perfusions) Produits sanguins Cristalloïdes Colloïdes Catécholamines (drogues vasoconstrictrices) Surveillance clinique TA invasive / non invasive Fréquence cardiaque Coloration cutanée Prise en charge neurologique Objectif : Maintenir la perfusion du cerveau et éviter l’engagement cérébral (compression du cerveau dans la boîte crânienne) Prise en charge neurologique Objectif : Maintenir la perfusion du cerveau et éviter l’engagement cérébral (compression du cerveau dans la boîte crânienne) Moyens: Augmenter la pression de perfusion cérébrale Remplissage vasculaire (perfusions) Catécholamines ( drogues vasoconstrictrices) Diminuer le volume du cerveau (Eau) Osmotherapie Limiter le métabolisme cérébral Sédation Surveillance clinique Conscience Pupilles Prise en charge ventilatoire Objectif : Maintenir l’oxygénation tissulaire Moyens: Oxygénation lunettes--- masque------intubation/Ventilation mécanique Drainage thoracique Pneumothorax Hémothorax Surveillance clinique Sp02 Fresp, mouvements respiratoires coloration, sueur CAS CLINIQUE 11:50 - TA= 60/40 mmHg - Sp02=90% - Fcard= 140/min - Fresp= 35/min - Glasgow=7/15 Induction anesthésique, sédation, ventilation mécanique Transfusion de 5 CGR/ 5 PFC/ 5 UP/ Exacyl IVSE + 2g Calcium+ 3 g de fibrinogène Remplissage vasculaire + noradrénaline Garrot sur la plaie de la cuisse Bilan radiologique (thorax, bassin) normal Echographie abdominale normale STABILISATION HEMODYNAMIQUE – QUE FAIRE? Accueil du patient Retentissement clinique Si pas d’état de choc Scanner corps entier (45 min) Transport intra hospitalier du patient Retentissement clinique Transport= risque d’aggravation Transport médicalisé Préparation du patient ventilateur de transport, moniteur de transport, insufflateur manuel masque de ventilation Oxygène en quantité suffisante Batteries chargées +++ (rôle des tests batteries systématiques) Transport intra hospitalier du patient Retentissement clinique Traitements: - catécholamines sur pousses seringues - sédation - traitement pro coagulants - PFC - Plaquettes - CGR - Solutés de remplissage Drain thoracique : planche déclive Prendre le dossier médical demande d’examen Après bilan complet Retentissement clinique Prise en charge orientée par le bilan lésionnel complet 1- Hiérarchisation des urgences Pronostic vital /pronostic fonctionnel Rachis neurologique>fracture du poignet Hémorragie active>fracture ouverte 2- Stabilisation des lésions Arrêt des saignements Mise en traction de membres immobilisation 3- N’opérer que les lésions vitales si instabilité persistante Synthèse Accueil du patient Retentissement clinique Admission du patient Monitorage: Pression artérielle, Fréquence cardiaque, Fréquence respiratoire, Saturation artérielle en oxygène, température, électrocardiogramme Examen clinique Hémoglobinémie(Hemocue®) BILAN INITIAL sur brancard Radiographie thoracique Hémothorax/Pneumothorax/ Hémomédastin Drainage/ Exsufflation FAST Echographie Echographie abdominale +/- Doppler trans crânien +/- Echographie cardiaque Epanchement intra-péritonéal Hypertension intracrânienne Epanchement péricardique Osmothérapie Drainage Radiographie du bassin de face Fracture du bassin Mise en place des cathéters artériels et veineux ( site fémoral) Bilan sanguin ( tableau 2) Mise en route des catécholamines selon objectifs tensionnels Remplissage vasculaire ( cristalloïdes ou colloïdes) Transfusion sanguine + Produits dérivés du sang Réchauffement: externe + interne ( Réchauffeur accélérateur de perfusions) Synthèse Accueil du patient Retentissement clinique HEMODYNAMIQUE Pression artérielle, Fréquence cardiaque Catécholamines Hémoglobinémie INSTABLE Prise en charge thérapeutique selon bilan initial Chirurgicale: laparotomie d’hémostase, thoracotomie d’hémostase Radiologie interventionnelle: Embolisation artérielle du bassin, de la face, du thorax… STABLE Scanner coprs entier avec injection de produit de contraste iodé Radiographies osseuses orientées par l’examen clinique Traitement étiologique des lésions +/- réanimation Pièges du polytraumatisé Retentissement clinique -Lésions sous estimées - Transport para médicalisé vs. SAMU - Accueil aux urgences vs. réa - Sous évaluation de l’état de conscience - Inhalation - Pas de traitement mis en route - Perdre du temps - Traitements indisponibles en dehors de l’hôpital Mise en danger du patient Relation avec la famille Retentissement clinique Retrouver la famille = Recherche active ( police, administration…) Premières nouvelles données par un médecin Annonce du pronostic vital engagé Ne pas minimiser la situation Soutien psychologique et réconfort Salle d’accueil adaptée Coordonnées du service données Visites sans horaires Rester disponible! Informations médicales régulières ( pour suivre l‘évolution) Les mettre en relation avec autres membres de la famille, assistante sociale, psychologue… Conclusion - polytraumatisme Retentissement clinique Rapidité et efficacité Equipes spécialisées et entraînées - Réanimateurs - Chirurgiens - Radiologues - Personnel soignant Plateau technique 7/7- 24/24 Coordination entre le personnel médical et para médical Sous evaluation = Décès Situation difficiles Séquelles-----Handicap--------décès Conclusion - polytraumatisme Retentissement clinique
