Cancer de prostate disséminé ou métastatique

Version 4 – Septembre 2011
CANCER DE PROSTATE DISSEMINE
ou METASTATIQUE
Référentiel RCP ONCO-UROLOGIE
DE BASSE-NORMANDIE
La mise à jour à jour a été effectuée à partir des recommandations 2010
en onco-urologie (AFU, EAU, ESMO, INCA), et de publications
importantes nouvelles ayant un impact sur la prise en charge des
patients depuis 2009.
Tout dossier doit être présenté en
RCP
avant tout acte thérapeutique
Conformément au plan cancer 2,
tout patient doit pouvoir bénéficier
d’une proposition d’un essai thérapeutique
L’ensemble actualisé des essais cliniques disponibles en Basse
Normandie est accessible sur le site du Réseau Onco Basse-Normandie
dans la rubrique Recherche clinique
Tout patient ≥ 75 ans doit se voir proposer
en fonction de l’état général et des co-morbidités
une consultation d’oncogériatrie afin d’aider à la
prise de décision thérapeutique et proposer un plan
personnalisé de soins adapté.
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Version 4 – Septembre 2011
TABLE DES MATIERES
1- Maladie métastatique hormonosensible
1.1- Indication de l'hormonothérapie en 1ère ligne
1.2- Modalités de l'hormonothérapie de 1ère ligne
1.3 – Indication de l'hormonothérapie > 1ère ligne
1.4- Surveillance de l'hormonothérapie
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2- Maladie métastatique résistante à la castration
2.1- Définition de la résistance à la castration
2.2- Place de l'hormonothérapie > 1ère ligne
2.3- Place de la chimiothérapie
2.4- Place de l’hormonothérapie après chimiothérapie
2.5- Place des traitements complémentaires
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Annexe
Annexe 1- Protocoles Chimiothérapie
Annexe 2- Bibliographie
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- 1 - MALADIE METASTATIQUE HORMONOSENSIBLE
1.1- Indication de l'hormonothérapie en 1ère ligne
1.1.1- Si patient symptomatique: l’instauration du traitement hormonal
rapidement après le diagnostic est recommandée.
1.1.2- Si patient asymptomatique: L’instauration immédiate d’un traitement
hormonal est recommandée.
En cas de facteur de bon pronostic (tumeur initiale bien différenciée,
élévation secondaire tardive du PSA (> 5 ans après le traitement local), sans
lésion secondaire menaçante et patient asymptomatique désirant conservé sa
qualité de vie, l’hormonothérapie peut être différée sous réserve
d’informations précises des risques encourus. A discuter en RCP et avec le
patient.
1.2- Modalités de l'hormonothérapie en 1ère ligne
1.2.1- Le standard est la prescription en continu
•
Analogue de la LH-RH associé le premier mois à un anti-androgène
non stéroïdien pour limiter le risque de “flare-up”.
•
Ou d’un antagoniste
Les bénéfices du blocage androgénique complet initial au delà d’un mois sont
modestes (2 % sur la survie spécifique à 5 ans), au détriment d’une morbidité
plus lourde.
1.2.2- La castration chirurgicale peut être une alternative, en cas de
patients non compliants à un traitement médicamenteux ou à haut risque
osseux.
1.2.3- L’utilisation de traitement antiandrogène non stéroïdien en
monothérapie peut être une option, en cas de maladie métastatique avec un
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Version 4 – Septembre 2011
volume tumoral limité, en particulier chez le sujet jeune souhaitant préserver
une activité sexuelle. Cette indication est formellement déconseillée en cas
de maladie métastatique avancée. Dans tous les cas, décision à discuter en
RCP, sauf patient âgé, tare(s) associée(s) pour lequel un traitement par antiandrogène stéroïdien peut être envisagé.
1.2.4- Un traitement hormonal intermittent
•
Indication:
◦ au cas par cas,
◦ pour des patients informés et volontaires
◦ avec une maladie
symptomatique.
métastatique
asymptomatique
ou
peu
◦ en cas de réponse rapide à la castration initiale (normalisation du
PSA < 6 mois)
◦ fortement déconseillé en cas de tumeur ne sécrétant pas de PSA.
Avantage:
◦ préservation de la qualité de la vie
◦ Le capital osseux peut aussi être en partie préservé
◦ Pour certains patients, récupération de la fonction érectile.
Modalités :
◦
La durée initiale du traitement hormonal est au minimum de 9 mois
avec arrêt éventuel si PSA ≤ 4 ng/ml
◦
Le seuil de réintroduction des hormones n’est pas validé
(proposition d’un seuil entre 10 et 20 ng/ml) et dépend de la
cinétique
de
réélévation
du
taux
de
PSA.
1.2.5- Les biphosphonates n’ont pas d’indication dans la prévention des
complications osseuses en phase d’hormono-sensibilité.
NB : il n’y a pas actuellement de recommandations publiées sur les indications
d’une ostéodensitométrie pré-thérapeutique ; elle peut être indiquée cependant
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Version 4 – Septembre 2011
chez le sujet jeune qui débute une hormonothérapie au long cours. Discuter au
cas par cas avec les rhumatologues la prise en charge si osteoporose.
1.3- Indications de l'hormonothérapie > 1ère ligne
1.3.1- Association d’un antiandrogène
A proposer en cas d’échappement clinique ou biologique sous analogue de la
LH-RH seule (efficacité attendue de 20 à 30%).
Si patient sous antagoniste de la LHRH, lors de la résistance à la
castration, switch pour un blocage androgénique complet classique
Si patient jeune avec une maladie métastatique rapidement évolutive, une
chimiothérapie pourra être proposée directement.
1.3.2- En cas de castration complète initiale,
Arrêt de l’antiandrogène induit une réponse biologique dans 15% des cas.
Attendre 4 à 6 semaines avant de mettre en évidence un syndrome de
retrait.
1.4- Surveillance de l’hormonothérapie
1.4.1- Biologie
◦ Dosage PSA à 3 mois puis tous les 6 mois
◦ NFS plaquette recommandées régulièrement
1.4.2- Prévention ostéoporose
A discuter après avis spécialisé chez le patient à risque. Pas de recommandation
sur la prise en charge dans ce contexte
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- 2- MALADIE METASTATIQUE RESISTANT A LA CASTRATION
2.1- Définition de la résistance à la castration
-
Testostéronémie à des taux de castration (<0,5 ng/ml ou 1,7 nmol/l)
Trois augmentation du PSA à au moins 2 semaines d’intervalle, dont 2 à
plus de 50% au dessus du Nadir avec PSA > 2 ng/ml
Retrait de l’anti-androgène > 4 semaines (6 pour le Bicalutamide)
Progression du PSA malgré des manipulations hormonales successives
Progression des lésions osseuses ou des parties molles
Il est recommandé de poursuivre la suppression androgénique par un analogue de
la LH-RH
2.2- Place de l'hormonothérapie avant chimiothérapie
2.2.1- Place des traitements oestrogéniques.
◦ Après échappement aux précédents traitements hormonaux (et
souvent proposés en 3ème ligne d’hormonothérapie).
◦ Le Distilbène est le plus souvent prescrit. La dose recommandée
est de 1 mg à 3 mg par jour (+/- une prévention anticoagulante).
2.2.2- Estramustine
option chez les patients sans antécédent de maladie thrombo-embolique.
2.2.3- Hormonothérapie nouvelle génération (abiratérone / MDV 3100 /
TAK 700)
En cours d’évaluation. Pas d’indication hors essai thérapeutique
2.3- Place de la chimiothérapie
2.3.1- Chimiothérapie de 1ère ligne
◦ Indications:
▪ Cancer de la prostate métastatique, symptomatique, résistant à la
castration
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▪ Option à discuter en RCP: Cancer de la prostate métastatique non
symptomatique avec une cinétique d’évolution rapide et/ou
métastases viscérales,
◦ Modalités:
▪ La chimiothérapie standard est le Taxotère 75 mg/m2, toutes les
3 semaines +/- prednisone 5 mg x 2 par jour en continu,
▪ Taxotère hebdomadaire 36 à 40 mg/m² si patient fragile
symptomatique. Seul un bénéfice clinique est attendu.
▪ En cas de CI au Taxotère, la Novantrone à la dose de 12 mg/m2,
toutes les 3 semaines est une option.
2.3.2- Chimiothérapie de 2ème ligne (à discuter en RCP)
◦
Reprise Taxotère
▪ Si délai de rechute > 6 – 12 mois après la fin de la première ligne de
taxotère
▪ Si bonne réponse et tolérance satisfaisante à la première ligne
◦ Mitoxantrone
◦ Cabazitaxel (Jevtana): en attente de l’obtention de l’AMM
La place vis-à-vis de la reprise du Docetaxel sera à discuter
2.3.3- Chimiothérapie de 3ème ligne (à discuter en RCP)
◦ Mitoxantrone (Novantrone)
◦ Autres options : VP16 orale, Alkéran, Estracyt, réintroduction du
Taxotère en cas de première réponse > 1 an …
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2.4- Place de l’hormonothérapie après 1ère ligne de chimiothérapie
2.4.1- Hormonothérapie de nouvelle génération
En 1ère intention Abiratérone
2.4.2 – Hormonothérapie ancienne génération
•
Place des traitements oestrogéniques.
▪ Après échappement aux précédents traitements
▪ Le Distilbène est le plus souvent prescrit. La dose
recommandée est de 1 mg à 3 mg par jour (+/- une
prévention anticoagulante).
•
Estramustine
o 0ption chez les patients sans antécédent de maladie
thrombo-embolique.
2.5- Place des traitements complémentaires
2.4.1- Les biphosphonates
Les biphosphonates (Zométa, Bondronat) peuvent être proposés avec pour
but de réduire les évènements osseux en cas de métastases osseuses,
Leur indication est le cancer de la prostate avec métastases osseuses.
Ils peuvent être associés à l’hormonothérapie ou à la chimiothérapie.
Ils peuvent être utilisés seul après échec de l’hormonothérapie et/ou de la
chimiothérapie, ou d’emblée associé à l’hormonothérapie ou à la
chimiothérapie en cas de douleurs osseuses.
Nécessite un bilan dentaire au préalable et dosage créatinine - calcémie
régulière
NB : place à repréciser en particulier quand le DENOSUMAB pourra être utilisé
2.4.2- Autres traitements
En dehors d’une association avec la chimiothérapie, il n’y a pas d’indication à
prescrire un traitement par Erythropoïétine en cas d’anémie chronique.
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Version 4 – Septembre 2011
La radiothérapie externe antalgique est à proposer en cas de métastases
osseuses localisées douloureuses.
Une radiothérapie métabolique est une option en cas d’hyperfixation
intense sur la scintigraphie osseuse de localisations secondaires à
condition qu’elles ne soient pas trop nombreuses
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ANNEXE 1 – PROTOCOLES CHIMIOTERAPIES
DOCETAXEL
- 75 mg/m² J1 = J21 +/- associé à Prednisone 5mg X2/jour, 6 à 10 cycles
maximum
- 36 à 40 mg/m² J1-J8-J15, J1 = J28, 6 cycles
CABAZITAXEL
- 20 ou 25 mg/m² J1 = J21, 6 cycles
MITOXANTRONE
- 12 mg/m² J1 = J21 +/- associé à Prednisone 5mg X2/jour, 6 cycles
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Version 4 – Septembre 2011
ANNEXE 1- BIBLIOGRAPHIE
1- Recommandations en Onco-Urologie 2010 : cancer de la prostate. Salomon
L et al, Progrès en Urologie (2010), 20 Suppl.4, S217-S252
2- Prostate cancer : ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Annal of Oncology 21 ( Supplement 5): V129V133, 2010
3- EAU Guidelines on prostate Cancer. Part I et II. European Urology 59
(2011)
4- Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castrationresistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a
randomised open-label trial. Johann Sebastian de Bono et al. The lancet
Vol 376 October 2, 2010.
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