Dépistage des cancers des voies aéro-digestives - epu

Dépistage des cancers
des voies aéro-digestives supérieures
Docteur Michel GOIN
ORL
Amiens le 15-04-09
EPU B
Les cancers des voies aéro-digestives supérieures (ou VADS)
•Regroupent les cancers des lèvres, de la cavité orale, du
pharynx, du larynx, des fosses nasales et des sinus de la face
•On exclura de cette présentation les cancers des fosses
nasales, des sinus et du rhinopharynx (ou cavum) dont
l’étiopathogénie n’est pas la même
•Ces tumeurs oro-pharyngo-laryngées se situent au carrefour
des voies destinées à l’alimentation et à la respiration et
atteignent donc des zones anatomiques qui sont essentielles
à la vie pour respirer, avaler et communiquer
•Ces cancers naissent en superficie sur la muqueuse qui
tapisse les VADS.
•Il s’agit dans 90% de carcinomes épidermoïdes
Dépistage des cancers des VADS
1- Pourquoi dépister ?
2- Comment dépister ?
Dépistage des cancers des VADS
1- Pourquoi dépister ?
Diagnostics tardifs (60 % des cas)
Mauvais pronostic des cancers des VADS
(carcinomes épidermoïdes = lymphophiles)
•Rôle du médecin généraliste +++
•Examen clinique = clef de voûte du dépistage (pas de
marqueurs biologiques encore disponibles)
Dépistage des cancers des VADS
1- Pourquoi dépister ?  Épidémiologie
Quelques chiffres (France):
•
Près de 20 000 nouveaux cas par an
(fréquence la plus élevée au monde)
•
8% des cancers (idem cancers bronchiques)
•
4 ème rang des cancers chez l’homme (en baisse)
•
5 ème rang chez la femme (en hausse)
•
5 ème rang en terme de mortalité (6 122 décès en
2002)
Dépistage des cancers des VADS
1- Pourquoi dépister ?  Épidémiologie
•Surmortalité dans les zones urbaines et les
régions Nord-Pas-de-Calais, Bretagne,
Normandie, Picardie …
•Catégories socio-professionnelles les plus
basses
•Hommes > Femmes (mais en augmentation)
•Age moyen: 55 ans
•Pronostic médiocre malgré les avancées thérapeutiques: Chez les
Hommes, survie à 5 ans: 51% pour les cancers du larynx, 27% pour
les cancers de la cavité orale et du pharynx, 35 à 40% tous stades et
toutes localisations confondus
Dépistage des cancers des VADS
2- Comment dépister ?
2-1- Penser à ces localisations en présence de facteurs de risques
2-2- Écouter les plaintes des patients
2-3- Inspecter et palper tous les sites anatomiques accessibles
2-4- Demander un avis spécialisé (ORL et CCF, CMF)
2-5- Surveiller les patients traités
Dépistage des cancers des VADS
2-1- Penser à ces localisations en présence de facteurs de risques
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
Tabac et alcool +++
Facteurs industriels et environnementaux
Facteurs nutritionnels
Consommation de drogues
Rôle des virus
Facteurs génétiques
UV
Hygiène buccodentaire
RGO
Dépistage des cancers des VADS
2-1- Penser à ces localisations en présence de facteurs de risques
a) Tabac et alcool: principaux facteurs
•
Le risque croît avec la dose et l’ancienneté du
tabagisme et de l’alcoolisme
•
La consommation combinée de ces 2 substances
multiplie le risque cancérigène (synergie)
•
Le terrain polypathologique lié à l’exogènose aggrave
le pronostic
•
Risque de survenue d’autres cancers: Poumons,
œsophage, foie, vessie, rein, sein, colon-rectum, col
utérin
Dépistage des cancers des VADS
2-1- Penser à ces localisations en présence de facteurs de risques
Tabac:
Mécanisme:
•Forte génotoxicité des 50 cancérogènes inclus dans la cigarette
(hydrocarbures polycycliques avant tout)
•Tabac à chiquer  fibrose sous-muqueuse  cancer lingual [Inde,
Asie du Sud-Est,USA(jeunes)]
Dépistage des cancers des VADS
2-1- Penser à ces localisations en présence de facteurs de risques
Tabac:
Niveau du risque:
•Multiplication du risque entre 4 et 10
•Pas d’effet «type de tabac»
•Seuil critique: 20 PA, durée du tabagisme > 20 ans
•Tabagisme passif: x 3 / témoin non fumeur
•La poursuite du tabagisme après guérison d’un premier cancer
augmente le risque de 2 ème cancer
Réduction du risque après cessation du tabagisme
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2-1- Penser à ces localisations en présence de facteurs de risques
Alcool:
Mécanisme:
Rôle co-carcinogène: Atrophie la muqueuse,
augmente la perméabilité aux cancérogènes
Niveau du risque:
•Multiplication du risque tabagique par 3 à 4
•Pas d’effet seuil: Plus la dose augmente plus le risque augmente
•Pas d’effet type d’alcool
Risque proche de celui des abstinents
•Risque si plus de 2 verres / j après 20 ans d’arrêt
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2-1- Penser à ces localisations en présence de facteurs de risques
b) Facteurs industriels et environnementaux:
•
Cancer du larynx: Hydrocarbures polycycliques aromatiques,
vapeurs de diesel, brouillards d’huile, goudron, amiante,
brouillards d’acides inorganiques  industrie du caoutchouc,
construction de bâtiments, de routes…
•
Cancer lingual: Chrome
Devant un cas inhabituel de cancer avec une exposition à un toxique
dans le milieu industriel et agricole, penser à demander une
consultation de maladie professionnelle
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2-1- Penser à ces localisations en présence de facteurs de risques
c) Facteurs nutritionnels:
•
Carences vitaminiques favorisées par l’intoxication
alcoolique (les carences en vitamines A et C augmente les
radicaux libres)
•
Alimentation riche en graisse et pauvre en fruits et légumes
•
Anémie ferriprive (Sd se Plummer Vinson: Atrophie de la
muqueuse digestive, cancer du rétrocricoïde)
d) Consommation de drogues:
•
Marijuana: agent carcinogène et co-carcinogène (souvent associé
au tabac), cancer de la langue mobile (USA)
•
Opium: cancer du larynx (et de l’œsophage) [IRAN]
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2-1- Penser à ces localisations en présence de facteurs de risques
e) Rôle des virus:
HPV (Human papilloma virus): virus à ADN avec tropisme pour les
épithéliums squameux
• Type 16 et 18
• Localisation: Oropharynx (amygdales)
• Risque commun avec les cancers du col utérin
• Vaccination comme pour le col ?
• Meilleur pronostic / tumeurs liées au tabac, car meilleure sensibilité
à la chimiothérapie et à l’irradiation
Lorsqu’un cancer des VADS (amygdale, cavité buccale) survient
en dehors des facteurs de risques classiques (tabac, alcool)
évoquer l’HPV surtout si le patient est jeune, immunodéprimé (VIH)
VIH
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2-1- Penser à ces localisations en présence de facteurs de risques
f) Facteurs génétiques:
• Variation individuelle de la métabolisation des carcinogènes du
tabac et de la réparation de l’ADN (tous les gros fumeurs ne
déclarent pas un cancer des VADS)
• Bio marqueurs: voie d’avenir pour le dépistage ?
g) UV: Lèvres
h) Hygiène buccodentaire, traumatismes prothétiques chroniques ?
i) RGO ?
Reflux biliaire  cancer du bas œsophage
Discuté pour les cancers du larynx et de l’hypopharynx
Dépistage des cancers des VADS
2-2- Écouter les plaintes des patients
Variables selon la localisation tumorale
 Rappels anatomiques
Variables selon l’extension tumorale
 Rappels anatomo-pathologiques
Dépistage des cancers des VADS
2-2- Écouter les plaintes des patients
Rappels anatomiques: Cavité orale,
pharynx et larynx
Dépistage des cancers des VADS
2-2- Écouter les plaintes des patients
Rappels anatomiques: Aires ganglionnaires
Dépistage des cancers des VADS
2-2- Écouter les plaintes des patients
Rappels anatomo-pathologiques:
Dépistage des cancers des VADS
2-2- Écouter les plaintes des patients
Signes d’appel commun:
•Douleur locale parfois irradiée (otalgie)
•Déglutition douloureuse (odynophagie)
•Sensation de corps étranger
•Haleine fétide (surinfection tumorale)
•Hémorragie
•Perméation cutanée (tardive)
•Adénopathie dure, indolore
•Métastase
•AEG (tardive)
Très longtemps
asymptomatiques +++
D’où l’intérêt d’un
examen systématique

Signes
unilatéraux et
persistants chez
un patient à
risques (>40 ans,
alcoolotabagique)
Dépistage des cancers des VADS
2-2- Écouter les plaintes des patients
Signes d’appel (Cavité orale et oropharynx):
•Lésion blanchâtre et/ou rouge persistante
asymptomatique
•Modification d’une lésion précancéreuse connue
•Tuméfaction ou ulcération saignant au contact,
indurée et douloureuse
•Trismus, gène à la protraction linguale,
fracture mandibulaire (cas avancés)
Dépistage des cancers des VADS
2-2- Écouter les plaintes des patients
Signes d’appel (Hypopharynx et larynx):
Hypopharynx
Larynx
•Hypersialorrhée
•Voix couverte (épiglotte)
•Dysphagie (extension à
la bouche de l’œsophage)

•Dysphonie (immobilité
cordale, fixité aryténoïdienne)
•Dyspnée inspiratoire
Dépistage des cancers des VADS
2-2- Écouter les plaintes des patients
Pour conclure, chez un patient à risque:
Toute rhinopharyngite aiguë qui dure plus de 3 semaines
nécessite un examen ORL afin d’écarter un cancer
Toute dysphonie qui dure plus de 3 semaines justifie un
examen clinique avec fibroscopie
Examen systématique de la cavité orale, de l’oropharynx et de
la région cervicale à la recherche d’une lésion précancéreuse ou
d’un cancer débutant asymptomatique
Dépistage des cancers des VADS
2-3- Inspecter et palper tous les sites anatomiques accessibles
Matériel:
•Bon éclairage
•Abaisse-langues
•Gants
•Xylocaïne 5 % spray
•Miroir laryngé
Dépistage des cancers des VADS
2-3- Inspecter et palper tous les sites anatomiques accessibles
Examen de la cavité orale et de l’oropharynx:
•Enlever les prothèses dentaires
•Examen systématique région par région d’avant en arrière,
des lèvres jusqu’à la paroi pharyngée postérieure
•Apprécier l’ouverture buccale, la mobilité linguale, l’état
dentaire
•Palper
•Faire un schéma
Dépistage des cancers des VADS
2-3- Inspecter et palper tous les sites anatomiques accessibles
Examen de la cavité orale et de l’oropharynx
Dépistage des cancers des VADS
2-3- Inspecter et palper tous les sites anatomiques accessibles
Cavité orale et oropharynx Lésions précancéreuses
épithéliales:
•Le plus souvent les carcinomes épidermoïdes surviennent
sur des tissus macroscopiquement sains et dans 17 % des cas
sur des lésions précancéreuses
•La détection et la surveillance de ces lésions dites pré
cancéreuses pourrait permettre la mise en place d’un
traitement précoce des cancers ou bien, dans le meilleur des
cas prévenir leur survenue
Dépistage des cancers des VADS
2-3- Inspecter et palper tous les sites anatomiques accessibles
Cavité orale et oropharynx Lésions précancéreuses
épithéliales:
a) Leucoplasies
b) Lichen plan banal
c) Erythroplasie
d) Lésions papillomateuses précancéreuses
e) Chéilite actinique chronique
f) Candidose kératosique
g) Syphilis tertiaire
h) Fibrose sous-muqueuse
a) Les leucoplasies
b) Le lichen
c) L’érythroplasie
d) Les lésions papillomateuses précancéreuses
e) La chéilite actinique chronique
f) La candidose kératosique
g) La syphilis tertiaire
h) La fibrose sousmuqueuse
Dépistage des cancers des VADS
2-3- Inspecter et palper tous les sites anatomiques accessibles
Cavité orale et oropharynx Lésions précancéreuses épithéliales:
Lésions blanches (leucoplasiques): dysplasie Lésions rouges (érythroplasiques) et formes mixtes : dysplasie +++
Lésions précancéreuses = chirurgie
ou surveillance
•Semestrielle
•Photographique
•Longue période
Être alerté par modifications:
 Ulcération
 Bourgeonnement
 Infiltration (palper +++)
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2-3- Inspecter et palper tous les sites anatomiques accessibles
Cavité orale et oropharynx  Les cancers:
•Masse ulcéro-bourgeonnante, saignant au contact, indurée et
douloureuse
•Différentes formes cliniques
a) Cancer: Forme érosive superficielle
b) Cancer: Forme ulcérée
c) Cancer: Forme bourgeonnante
d) Cancer: Forme ulcéro-bourgeonnante,
forme infiltrante
Dépistage des cancers des VADS
2-3- Inspecter et palper tous les sites anatomiques accessibles
Diagnostic différentiel des cancers (Cavité orale et oropharynx)
Dépistage des cancers des VADS
2-3- Inspecter et palper tous les sites anatomiques accessibles
Hypopharynx et larynx:
•Palpation du larynx (élargissement, induration des
membranes…)
• La laryngoscopie indirecte
 Mêmes questions: Lésions précancéreuses / cancers ?
Dépistage des cancers des VADS
2-3- Inspecter et palper tous les sites anatomiques accessibles
Palpation systématique des aires ganglionnaires
Dépistage des cancers des VADS
2-3- Inspecter et palper tous les sites anatomiques accessibles
Palpation systématique des aires ganglionnaires
Adénopathie suspecte:
•Terrain: > 40 ans, intoxication alcoolo-tabagique
•Augmentation progressive de volume en dehors
de tout contexte infectieux ou inflammatoire
•Dure, indolore
•Mobile ou adhérente au plans profonds et à la peau
Une adénopathie isolée peut être le premier signe d’appel !
Dépistage des cancers des VADS
2-4- Demander un avis spécialisé
L’examen ORL:
•Fibroscopie
•Laryngoscopie directe,
hypopharyngoscopie
•Panendoscopie (+ exploration digestive
haute et trachéobronchique à la recherche
d’une localisation synchrone)
 Biopsie
Dépistage des cancers des VADS
2-4- Demander un avis spécialisé
Les examens complémentaires: Bilan d’extension loco-régional
et recherche de localisations secondaires
•RP
•TDM
•IRM
•TEP SCAN
Cas particulier des adénopathies sans porte d’entrée ORL:
Cytoponction (pas de biopsie ganglionnaire)
TEP SCAN pour rechercher une zone hyperfixante à
biopsier avant d’envisager une cervicotomie exploratrice
avec examen histologique extemporané
Dépistage des cancers des VADS
2-4- Demander un avis spécialisé
Classification TNM
Évaluation de l’état général du patient
RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire)
Traitement (chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie)
Dépistage des cancers des VADS
2-5- Surveiller les patients traités
•Recherche d’une récidive loco-régionale et/ou de localisation(s)
métachrone(s) et/ou de localisation(s) secondaire(s)
•Difficile en raison des modifications liées aux traitements
antérieurs (chirurgie, radiothérapie)
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2-5- Surveiller les patients traités
Recommandations de
la Société Française
d’ORL et de CCF
Dépistage des cancers des VADS
Conclusion
Examen bucco-pharyngé et cervical à chaque nouvelle
consultation chez les patients à risques même asymptomatique
Attention aux signes unilatéraux et persistants (3 semaines)
Ne pas oublier la prévention primaire !
Faire baisser le tabagisme et la consommation d’alcool peut
entraîner une baisse importante de l’incidence des cancers au delà
des seuls cancers des VADS
Dépistage des cancers des VADS
Bibliographie