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C LINIQU ES AR NAU LT TZANC K ESPERAN CE – PLEIN CIEL – SAINT- BASILE Demande de Communication de mon Dossier Médical (Article L.1111-7. du Code de la Santé Publique) Je soussigné(e) (NOM/Prénom) ………………………………………………………………………………………………….. Né(e) le …………………………………………………………………………….. à ………………………………………………… Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ……………………………………………………. Courriel : ………………………………………@…………….. Demande la communication de mon dossier médical à Monsieur le Directeur de la Clinique : Espérance Plein Ciel Saint Basile Date(s) du séjour : ……………………………………………………………………………………………… ………………… Médecin responsable du séjour : ……………………………………………………………………………………………… Pièces demandées : Copie Intégrale Résultats d’analyses Compte rendu d’hospitalisation Dossier d’anesthésie Compte rendu opératoire Suivi médical Autre, précisez : ........................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Je souhaite (cochez la case correspondante) : Recevoir les copies de mon dossier médical par courrier recommandé à mon adresse personnelle. J’accepte les frais inhérents à ma demande (tarif postal + 0.18€/page copiée). Que les copies de mon dossier médical soient adressées à mon médecin traitant dont voici les coordonnées. J’accepte les frais inhérents à ma demande (tarif postal + 0.18€/page copiée). ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Consulter mon dossier médical sur place Afin que ma demande soit complète, je joins à celle-ci une copie RECTO/VERSO de ma pièce d’identité en cours de validité. Fait à ………………………………………………………………………. Le ……………………………………………………….. Signature : Documents à retourner à : Direction des Cliniques Arnault Tzanck A l’Attention de Delphine MINAYA BP 1250 - 06254 Mougins CEDEX. 122, Avenue du Docteur Maurice Donat - B.P. 1250 - 06254 MOUGINS CEDEX Téléphone : 04 97 16 68 48 - Télécopie : 04 97 16 68 88 - Courriel : [email protected]
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