C:\Documents and Settings\eclark\Desktop\Template Forms\78

DEPARTMENT OF PUBLIC SAFETY
MINISTÈRE DE LA SÉCURITÉ PUBLIQUE
APPLICATION TO REGISTER
COMMERCIAL VEHICLE HAVING
GROSS VEHICLE MASS
OF 4,500 KG OR MORE
DEMANDE D'IMMATRICULATION DE
VÉHICULE COMMERCIAL AYANT
UNE MASSE BRUTE TOTALE
DE 4500 KG OU PLUS
INSTRUCTIONS
(See reverse side)
DIRECTIVES
(Voir l'envers)
1.
Examine the vehicle diagrams and circle the diagram which most closely
resembles unit to be registered.
1.
Étudier les dessins des véhicules et encercler celui qui ressemble le plus au
véhicule devant être immatriculé.
2.
See reverse side for maximum mass for specified axle assemblies.
2.
3.
Enter the axle spacing measurements to the nearest hundredth of a metre in the
space provided below.
Voir l'envers de la présente formule pour la masse maximale des ensembles
d'essieux spécifiés.
3.
Inscrire les espaces d'essieux au centième de mètre le plus juste dans l'espace
plus bas.
Diagram / Dessin 3
Diagram / Dessin 4
1
➤
➤
2
5
Diagram / Dessin 12
➤
➤
5
2
3
4
5
6
1
2
1
2
3
4
1
➤
2
➤
4
3
➤
2
➤
3
➤
4
Diagram / Dessin 10
3
1
2
3
4
5
4
➤
➤
➤
➤
Diagram / Dessin 14
5
6
7
Use this diagram to draw outline
sketch if your vehicle is different
from those shown
Si aucun dessin ne décrit votre
véhicule, utiliser celui-ci pour
donner la configuation du votre
6
➤
1
2
3
➤
4
➤
5
6
7
1
➤
➤
➤
➤
Record distance between axle centres (in metres) / Donner la distance entre le centre des essieux (en mètres)
1&2
2&3
3&4
4&5
m
3
➤
♦
➤
4
♦
➤
3
♦
2
♦
➤
♦
1
➤
➤
5
➤
4
➤
➤
3
➤
♦
➤
2
4
Diagram / Dessin 13
1
1
3
➤
Diagram / Dessin 9
♦
4
2
♦
➤
1
♦
♦
➤
♦
➤
Diagram / Dessin 11
3
5
➤
2
➤
4
➤
1
4
➤
3
➤
3
2
➤
2
➤
1
➤
1
4
3
➤
2
Diagram / Dessin 8
➤
1
Diagram / Dessin 7
1
♦
1
➤
Diagram / Dessin 6
3
♦
➤
2
4
♦
♦
♦
3
➤
2
➤
1
➤
➤
3
➤
➤
2
➤
1
➤
2
➤
1
Diagram / Dessin 5
➤
Diagram / Dessin 2
➤
Diagram / Dessin 1
m
m
5&6
6&7
m
m
m
Maximum allowable gross mass per axle (office use) / Masse brute maximale par essieu permise (pour le bureau)
1
2
kg +
FEE CALCULATIONS
CALCUL DES DROITS
3
4
kg +
kg +
Registration
Immatriculation
Plate
Plaque
5
kg +
6
kg +
Total allowable
Total permise
7
kg +
kg =
kg
+
Validation
$
+
Transfer
Transfert
Other
( ) Replacement
Autre . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Remplacement
Sub total
............................................................... Sous total
Less: Fee transfer from
Moins: Transfert des droits de
Plate No.
TOTAL
No de plaque
Owner / Propriétaire
+
+
$
$
Birth Date de naissance
D/J
M/M
VEHICLE DESCRIPTION / DESCRIPTION DU VÉHICULE
Y/A
Sticker / Vignette
Plate / Plaque
Address / Adresse
Make / Marque
Postal Code postal
Owner / Propriétaire
Expires / Expire
Birth Date de naissance
D/J
M/M
Series / Série
Y/A
Axles / Essieux
Model / Modèle
Year / Année Cylinders / res
Colour / Couleur
RC / CR
Fuel / Carburant
Fee Paid / Droit payé
$
Address / Adresse
Serial No. / No de série
Mass / Masse
kg
Gross Mass / Masse brute
Postal Code postal
Total Allowed / Permise
kg
kg
Prev. Plate / Anc. plaque Off. / Bur. Date
Owner / Propriétaire
F. Axle CAPAC.
d'essieu-a.
kg
Owner No. de propr.
Birth Date de naissance
D/J
M/M
Y/A
EXCHANGE FROM / CHANGEMENT DE
Address / Adresse
Prev. Prov./ State
Anc. province/ état
Postal Code postal
Signature of owner or agent
Signature de propriétaire ou d'agent
Date
78-9398 (5/02)
Year
Année
K - 22 Date
I hereby apply to register the above-described vehicle with a gross mass of
Je demande par les présentes l'immatriculation du véhicule ci-décrit d'une
kg on a configuration involving
kg sur une configuration d'un
mass brute de
20
a total of
total de
axles
essieux
REQUIRED!
CERTIFICATION OF FRONT AXLE CAPACITY / CERTIFICATION DE CAPACITÉ DE L'ESSIEU-AVANT
I / we hereby certify that the motor vehicle described herein is
equipped with front tires of the size indicated here, and that the
"steering axle" of the vehicle is designed and rated by its
manufacturer to carry the gross mass per axle indicated here:
Front Tire Width
Grosseur du pneu-avant
Je certifie (nous certifions) par les présentes que le véhicule cidécrit est muni de pneus-avant de la grosseur ci-indiquée, et que
le "essieu directeur" du véhicule est conçu est évalué par son
fabricant comme pouvant porter la masse brute par essieu ciindiquée:
Front Axle Capacity
Capacité d'essieu-avant
MEANING
Model
Unknown
Bus
Freight Van
Dump
Tanker / Pumper
Wrecker
Packer
Crane
Fixed Machine
Open-Top Van
Stake-back
Platform
Transit Mixer
Utility
Incomplete chassis
Conventional tractor
Cabover tractor
MEANING
Unknown
Beige
Black
Blue
Dark Blue
Light Blue
Bronze
Brown
Copper
Cream
Gold
Green
Dark Green
Code Modèle
Blank / Vide
BU
FV
DP
TK
WR
PR
CN
FM
OV
ST
PF
MX
TY
IC
CT
CO
Color
Blank
BGE
BLK
BLU
DBL
LBL
BRZ
BRN
CPR
CRM
GLD
GRN
DGR
Code Couleur
Vide
BGE
NOI
BLE
BLF
BLP
BRZ
BRN
CVR
CRM
OR
VRT
VRF
REQUIS!
MM
KG
Stamp and Signature of Dealer or Scale Operator
Tampon et signature du concessionnaire ou opérateur de pesée
SIGNIFICATION
MEANING
Inconnu
Autobus
Fourgon de frêt
À bascule
Citerne / pompeur
Dépanneur
Vidageur comprimeur
Grue
Engin fixe
Fourgon ouvert
Treillis
Plate-forme
Mélangeur transit
Utilitaire
Chassis incomplet
Tracteur ordinaire
Tracteur à cabine avancée
Unknown
Diesel
Gasoline
Natural Gas
Propane
Butane
Electric
Gasoline / Alcohol
Gasoline / Electric
Other
Diesel Propane
Gasoline / Natural Gas
Diesel / Butane
Diesel / Natural Gas
Gasoline - Propane
SIGNIFICATION
MEANING
Inconnu
Beige
Noir
Bleu
Bleu foncé
Bleu pâle
Bronze
Brun
Cuivre
Crème
Or
Vert
Vert foncé
Light Green
Multi-Colored
Grey
Maroon
Orange
Pink
Purple
Red
Silver
Tan
Turquoise
White
Yellow
INSTRUCTIONS
Fuel Code Carburant
Color
LGR
MUL
GRY
MRN
ONG
PNK
PLE
RED
SIL
TAN
TRQ
WHI
YEL
Blank / Vide
D
G
N
P
B
E
H
L
S
T
U
F
R
W
SIGNIFICATION
Inconnu
Diesel
Essence
Gaz naturel
Propane
Butane
Electrique
Essence-alcool
Essence-électrique
Autre
Diesel-propane
Essence-gas naturel
Diesel-butane
Diesel-gaz naturel
Essence-propane
Code Couleur SIGNIFICATION
VRP
MUL
GRI
MRF
ORA
RSE
MVE
RGE
ARG
CHM
TRQ
BLA
JAU
Vert pâle
Multi-couleur
Gris
Rouge foncé
Orange
Rose
Mauve
Rouge
Argent
Chamois
Turquoise
Blanc
Jaune
DIRECTIVES
1.
The gross mass applied for must be less than or equal to the maximum allowable
as calculated on the front side of this form.
1.
La masse brute demandée doit être moins que ou égale à la masse maximale
permise selon le calcul établi au recto de la présente formule.
2.
The maximum allowable gross is dependent on the configuration, front axle
capacity and front tire width.
2.
La masse brute maximale permise est basée sur la configuration, la capacité de
l'essieu-avant et la grosseur des pneus.
3.
"Axles" refer to the total number of axles in the configuration for which this
application is made.
3.
"Essieux" veut dire le nombre total des essieux de la configuration pour laquelle
la demande est présentée.
4.
The application MUST be completed every time an applicant applies to register
a vehicle for the first time or to increase the gross mass of an existing
registration.
4.
Une demande DOIT ÊTRE présentée chaque fois que l'on veut faire immatriculer un véhicule pour la première fois ou augmenter la masse brute d'une
immatriculation actuelle.
5.
Appropriate support documentation must be attached for each application
(NVIS form, previous registration, etc.).
5.
Toute demande doit être accompagnée de documents à l'appui (déclaration de
véhicule neuf, ancienne immatriculation, etc.).
6.
Front axle allowable mass will be determined by tire size or manufacturer's
rating, whichever is less.
6.
La masse permise d'essieu-avant sera la moins élevée de la grosseur du pneu
et de l'évaluation du manufacturier.