remplir un état des frais de déplacement

ETAT DES FRAIS
DE DEPLACEMENT
L'AGENT
Nom – Prénom
:
Grade
:
Résidence familiale
:
Résidence administrative : GIVRY
Puissance fiscale
:
du véhicule personnel
RECAPITULATIF DES FRAIS DE DEPLACEMENT
PARTIE RESERVEE A L'ADMINISTRATION : ne pas remplir
Indemnité kilométrique véhicule personnel :
Indemnité kilométrique moto personnelle
:
Train
:
Péage
:
Repas
:
Nuitées d'hôtel
:
Frais divers (parking, bus, métro, taxi…)
:
Montant total :
Je soussigné(e), auteur(e) du présent état, en certifie l'exactitude à tous
égards et demande le règlement à mon profit de la somme de
Signature de l'agent
Signature du Maire
après vérification de l'état
des frais ci-dessus
Vérifié et reconnu exact,
le …..…. / …..…. / 20……...
Juliette Méténier-Dupont,
Maire de Givry
Pièces à joindre au dossier impérativement :
- ordre de mission signé (sauf OM permanent),
- tickets d'autoroute,
- tickets de parking, bus, métro...
LES DEPLACEMENTS (5 MAXIMUM PAR ETAT)
* Divers
: parking, bus, métro, taxi… sur présentation des justificatifs
Nature des
déplacements
Destination
Départ
Date
Heure de
départ
Retour
Date
Heure
d'arrivée
Pas de frais de
véhicule
Covoiturage
Véhicule
de
service
Frais réels de transport
Train
Voiture
Moto
Péage
Divers*
Nb de
repas
Nb de
nuitées
Observations