hors periode - Chambre de métiers et de l`artisanat du Puy-de-Dôme

DAFPIC-GIP
Service de l’Inspection de
l’Apprentissage
3, avenue Vercingétorix
63033 Clermont-Ferrand cedex 1
Affaire suivie par : Christine CHABRILLAT
Tél. : 04.73.99.35.13
Fax : 04.73.99.35.52
Mél : Ce.saia @ac-clermont.fr
DEMANDE DE DÉROGATION
POUR ENTRER EN APPRENTISSAGE
HORS PÉRIODE NORMALE
(Articles L 6222-12 et D 6222-19 du code du travail)
Nom de l'organisme consulaire chargé de l'enregistrement du contrat d'apprentissage :
Chambre de Métiers et de l’Artisanat du Puy-de-Dôme
Service apprentissage
Immeuble Jean PAQUET – 63407 Chamalières Cedex
Tél. : 04.73.31.52.00 – Fax : 04.73.31.52.01 – E-mail : [email protected]
Nom :………………………………………………………….. Prénom : .............................................................
Date de naissance : ........................................................................................................................................
Adresse et n° de téléphone : ...................... ....................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Situation actuelle :
Scolarisé actuellement dans la classe
Dans l’établissement suivant (Nom, adresse et n° de téléphone)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
En rupture de contrat d’apprentissage (joindre le justificatif)
En recherche d’emploi et de formation (joindre le justificatif)
Diplômes obtenus : .........................................................................................................................................
Demande à être autorisé à entrer en apprentissage à partir du : .............................................................
Pour préparer le diplôme (nom et spécialité :……………................................................................................
Dans l’entreprise (nom, adresse, téléphone, SIRET) ………..........................................................................
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Date et signature de
l’apprenti
Date et signature du représenant légal si l’apprenti est
mineur
Date et signature de
l’employeur
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CADRE à compléter par le CFA qui participera à la formation
CFA (adresse, n° téléphone)…....................... ..............................................................................................
Adresse et numéro de téléphone :
.......................................................................................................................................................................
Le jeune est inscrit immédiatement dans le cycle de formation en cours
Le jeune est inscrit pour le cycle de formation qui débutera le : ..........................................................
Durée précise du cycle de formation :...........................................................................................................
Avis : Favorable : Défavorable : motif : .........................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Visa du CFA attestant de l’inscription
Date : ..................................................................
AVIS DU SERVICE ACADÉMIQUE DE L'INSPECTION DE L'APPRENTISSAGE
La demande est accordée :
Cette décision vaut à dater du :
La demande de dérogation est refusée :
Motif :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
L'Inspecteur de l'Éducation Nationale :………………………………………..Date :………………………..……
A …………………………………………………Le …………………………………………………………………..
Pour le Recteur,
Le Délégué Académique à la Formation
Professionnelle Initiale et Continue
Christian FÉLICITÉ
PROCEDURE :
1 - Le document est retiré auprès de l'organisme consulaire dont dépend l'entreprise du maître
d'apprentissage ou du Service Académique de l’Inspection de l’Apprentissage (S.A.I.A.).
ère
2 - L'apprenti ou son représentant légal remplit la 1 partie et l'adresse au CFA d'accueil.
3 - Après avis du CFA, le document est transmis au SAIA pour décision.
4 - Le SAIA notifie sa décision aux personnes et organismes concernés.
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