Physiopathologie des plaies

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Hygiène des plaies et pansements - C.CLIN-Ouest 2004_______________________________________________
Physiopathologie des plaies
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_______________________________________________ Hygiène des plaies et pansements - C.CLIN-Ouest 2004
I.
Cicatrisation normale
La cicatrisation d’une plaie est un phénomène biologique naturel. Les tissus humains et animaux sont
capables de réparer des lésions localisées par des processus de réparation et de régénération qui leur sont
propres. Cette capacité reste cependant soumise à de nombreuses variations. Ainsi la rapidité et la qualité
de la cicatrisation d’une plaie dépendent :
•
de l’état général de l’organisme atteint, qui conditionne sa force de résistance plus ou moins
prononcée,
•
de l’étiologie de la lésion,
•
de l’état et de la localisation de la plaie,
•
de la survenue ou de l’absence d’une infection.
De ce fait, le traitement et les soins d’une plaie ne se laisseront jamais schématiser. Même en présence de
lésions d’étiologie identique, le déroulement du processus de cicatrisation pourra se dérouler de façon
totalement différente selon le type de plaies, la localisation ou la personne elle-même.
II.
La réaction inflammatoire
Si un organe présente un traumatisme quelconque (blessure, piqûre…), une réaction locale non spécifique se
développe : la réaction inflammatoire. Elle se caractérise par 4 signes classiques qui sont la douleur, la
chaleur, la rougeur et l’œdème. La dilatation des capillaires sanguins est responsable de la rougeur et de
la chaleur. L’augmentation de leur perméabilité, en favorisant l’exsudation plasmatique, est responsable de
l’œdème. La douleur est due à la pression sur les terminaisons nerveuses sensibles.
Si l’agent infectieux survit, les cellules phagocytaires interviennent : ces cellules traversent les capillaires
(diapédèse) en s’insinuant à travers les cellules endothéliales et elles sont attirées vers le foyer
inflammatoire par le chimiotactisme des substances présentes à cet endroit. Cette réaction peut signifier la
fin de l’infection.
Mais si le matériel étranger est difficilement résorbable, il se forme un abcès, la cavité se remplit de
débris cellulaires, de liquide plasmatique qui constituent le pus. L’abcès peut se vider, on a alors une
cicatrisation. Il peut aussi s’enkyster et provoquer une réaction aiguë qui nécessitera alors l’intervention
des mécanismes de défenses spécifiques.
III. La cicatrisation
La cicatrisation d’une plaie se déroule en trois phases. Chacune de ces phases est caractérisée par des
activités cellulaires spécifiques qui font progresser le processus de réparation selon des séquences
chronologiques précises, mais imbriquées les unes dans les autres [17, 18].
A. Les différentes phases de cicatrisation
1. Phase exsudative pour la détersion de la plaie (détersion)
Pour chaque plaie, la cicatrisation commence par l’apparition de phénomènes inflammatoires précoces.
Immédiatement après le traumatisme débutent des sécrétions à partir de vaisseaux sanguins et
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lymphatiques. La coagulation est induite par activation de la thrombokinase qui est libérée et il en résulte la
formation de fibrine. Après environ 10 minutes, débute l’exsudation qui va assurer la défense contre
l’infection et la détersion de la plaie.
2. Phase proliférative avec développement du tissu de granulation (bourgeonnement)
Environ 4 jours après la blessure, l’organisme commence à combler la perte de substance par un nouveau
tissu. Dans ce but, les fibroblastes produisent en premier lieu des mucopolysaccarides qui serviront de
matrice à l’élaboration des fibres collagènes du tissu conjonctif.
3. Phase
de
différenciation
avec
maturation
cellulaire,
développement
de
la
cicatrice
et
épithélialisation
Entre le 6ème et le 10ème jour en moyenne, commence la maturation des fibres collagènes. La plaie se
rétracte sous l’influence de cellules particulières, les myofibroblastes. En s’appauvrissant progressivement
en eau et vaisseaux, le tissu de granulation devient plus ferme. Il se transforme en tissu cicatriciel qui, à
son tour, favorisera la rétraction cicatricielle.
B. Obstacles à la cicatrisation
De nombreux facteurs peuvent être des obstacles à la cicatrisation, tels que :
-
le diabète : dysfonctionnement leucocytaire lié à l’hyperglycémie, risque d’ischémie régionale en raison
d’une oblitération vasculaire ou de l’épaississement de la membrane basale des capillaires,
-
la malnutrition : perturbations de la phase inflammatoire et de la synthèse de collagène,
-
l’obésité : diminution de la vascularisation du tissu adipeux et augmentation de la tension dans la plaie,
-
le tabagisme : diminution de l’oxygénation de la plaie et anomalies de la coagulation dans les petits
vaisseaux sanguins,
-
l’âge avancé : affaiblissement des défenses immunitaires et diminution de la résistance aux germes
pathogènes,
-
le stress important : augmentation du cortisol diminue le nombre de lymphocytes circulants et atténue
la réaction inflammatoire,
-
le déficit sensitif dans la région de la plaie,
-
les défauts de circulation/d’hypoperfusion : mauvaise alimentation de la plaie en substances nutritives,
en cellules sanguines et en oxygène,
-
les traitements :
§
Immunosuppresseurs : diminution de la synthèse de collagène,
§
Corticoïdes : ralentissement de l’épithélialisation et de la néo-vascularisation, et inhibition de
la contraction,
§
Irradiation de la lésion : diminution de l’irrigation sanguine par suite du rétrécissement de la
lumière vasculaire.
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C. Caractéristiques d’une plaie et évaluation de l’état d’une plaie
Les caractéristiques d’une plaie permettent d’apprécier l’état et l’évolution : profondeur, dimension,
exsudat, douleur, infection, odeur, couleur. Ces renseignements sont particulièrement utiles pour la prise en
charge des plaies chroniques [18, 19].
1.
Origine de la plaie
Le bilan étiologique est l’élément incontournable pour la prise en charge d’une plaie au niveau des membres
inférieurs (voir les différents types d’ulcères définis dans le glossaire en fin de document). Ce bilan
comprend la réalisation d’un échodoppler artériel et ou veineux avec la prise des indices de pression
systoliques (IPS). Cet examen permet d’éliminer une atteinte macro-angiopathique accessible à un éventuel
geste chirurgical.
2.
Profondeur de la plaie
L’évaluation de la profondeur de la plaie peut se baser sur les critères définis pour les stades de gravité de
l’escarre (tableau III).
Tableau I : Classification des stades de l’escarre du National Pressure Ulcer Advisoty Panel (NPUAP,
1989) adaptée selon les travaux de l’Hôpital de Garches [20].
Stade 0 : Peau intacte, mais risque d’escarre
Stade I : Erythème cutané sur une peau apparemment intacte ne disparaissant pas après la levée de la
pression ; en cas de peau plus pigmentée : modification de couleur, œdème, induration
Stade II : Perte de substance impliquant l’épiderme et en partie (mais pas sur toute son épaisseur) le
derme, se présentant comme une phlyctène, une abrasion ou une ulcération superficielle
Stade III : Perte de substance impliquant le tissu sous cutané avec ou sans décollement périphérique,
type de nécrose sèche ou humide
Stade IV : Perte de substance atteignant et dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations,
muscles ou tendons. Facteurs péjoratifs : décollement, contact osseux, fistule et infection.
3. Dimensions d’une plaie
Les premiers renseignements portés sur l’étendue d’une plaie sont essentiels pour le suivi de l’état d’une
plaie au cours du traitement [18, 21]. La mesure de la plaie doit être reportée sur la fiche de suivi ; une
photographie de la plaie initiale peut renseigner objectivement sur son évolution. Il existe un logiciel de
mesure « MOUSEYES » téléchargeable sur le site http://www.hop.man.ac.uk/staff/rtaylor.
4.
Quantité et qualité de l’exsudat
L’exsudat doit être apprécié en terme de quantité (faible, modéré, important) et de qualité (séreux,
sanguinolent ou purulent).
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5. Code couleur des plaies (échelle colorimétrique)
Les couleurs sont différentes selon la nature et l’évolution de la cicatrisation. Elles correspondent à la
production plus ou moins importante d’exsudats selon les plaies. Initialement, la plaie est sèche, ou
légèrement humide ou très exsudative. Les plaies chroniques sont rarement monochromes.
Le code couleur utilisé dans l’échelle colorielle (Red Yellow Black) repose sur l’utilisation de 5 couleurs pour
décrire les plaies : noires, jaunes, rouges, éventuellement roses ou blanches. Il ne définit pas la gravité de
l’escarre en profondeur, son intérêt principal est de suivre l’évolution de la plaie. Il doit être associé à
d’autres méthodes de mesure [20]. On distingue :
-
COULEUR NOIRE correspond à la coagulation des éléments du derme et de l’épiderme en cas de
nécroses “cartonnées”, luisantes, croûtes superficielles sèches ou très peu humides.
-
COULEUR JAUNE correspond à la production de fibrine pour les plaies très humides, fibrineuses. On
observe des situations intermédiaires :
- Plaies modérement humides : plaques de nécroses et sillon d’élimination en périphérie, nécroses
noires molles
- Plaies fibrineuses ou nécroses jaunes correspondant au tissu graisseux dévascularisé avec
évolution vers la fibrose
- Surinfection possible pour ce type de plaie favorisée par l’exsudat et les produits de dégradation
de la fibrine.
-
COULEUR ROUGE repésente le tissu de granulation.
-
COULEUR ROSE traduit la phase d’épithélialisation.
-
COULEUR BLANCHE signe l’évolution vers la fibrose.
6. Douleur
L’appréciation et la prise en compte de la douleur ressentie par le patient sont essentielles pour la
surveillance et le suivi de l’évolution de l’état d’une plaie [18, 22, 23]. Parmi les plaies chroniques, les plaies
artérielles sont les plus douloureuses. La douleur peut être le signe de la constitution d’un abcès superficiel
ou profond, par exemple la plaie simple aiguë suturée post-opératoire. La douleur peut également signifier
une intolérance au pansement ou encore un pansement mal positionné.
7. Odeur
L’odeur peut être liée à la dégradation des pansements, par exemple les composants des hydrocolloïdes en
absorbant l’exsudat se transforment en gel ce qui produit une substance « pus-like « ou malodorante [21].
L’odeur peut également être le signe d’une colonisation importante. L’odeur n’est donc pas un signe
systématique d’une infection. La couleur verdâtre caractéristique associée à l’odeur du seringat est
caractéristique de la présence de Pseudomonas sp. Cette identification est plus délicate avec les
pansements type hydrocolloïdes qui font disparaître la couleur verte. De plus, l’odeur nauséabonde de ce
type de pansement masque celle du Pseudomonas sp.
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IV.
Evaluation globale de la plaie
Tous les éléments pris en compte dans l’évaluation de la gravité de la plaie doivent être complétés par une
évaluation générale de l’état de santé du patient. Des instruments d’évaluation des facteurs de risque ont
été décrits dès 1960.
Différentes grilles sont proposées pour évaluer les facteurs de risques : grille d’Angers, grille Waterlow,
échelle de Norton, échelle de Braden, échelle de Garches. Les facteurs de gravité se recoupent dans les
différentes échelles disponibles : immobilité et limitation de l’activité, incontinence, déficience de l’état
nutritionnel, altération du niveau de conscience.
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Figure 1 : Evaluation des facteurs de risque d'escarre avec l'échelle de Braden (1)
(adapté de Braden et Bergström, 1987)
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Figure 3 bis : Exemple de grille de Braden simplifiée - CH Départemental de la Roche-sur-Yon
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Risque infectieux et transmission croisée lors
du pansement
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I.
Facteurs de transmission
Le risque de transmission croisée doit être prévenu par une technique de soin et de pansement qui tient
compte du stade de la plaie et ses caractéristiques, de l’état du patient et de l’environnement. La technique
vise à protéger le soignant et à protéger le patient vis-à-vis de ses propres germes (contamination
endogène) ou des germes d’autres patients (contamination exogène).
Dans tous les cas, la technique de soins doit être rigoureusement aseptique, c’est-à-dire ne pas apporter de
germes exogènes. De manière schématique, les ressources utilisées (gants, champs) sont propres dans le
bas risque infectieux, et stériles dans le haut risque infectieux. Dans le risque intermédiaire, la qualité des
ressources dépend du type de plaie. Les dispositifs médicaux (pinces, ciseaux, canules) en contact
directement avec la plaie sont toujours stériles.
Le risque de transmission croisée dépend de 4 facteurs intriqués :
-
le patient selon son état physiologique, sa pathologie (diabète, terrain artéritique..) et ses défenses
immunitaires ou un portage de germes particuliers (S. aureus dans la saphère ORL par exemple). On
peut citer également le risque lié au patient peu coopérant, mal informé, avec une hygiène corporelle
insuffisante,
-
le type de plaies : plaies aiguës ou plaies chroniques selon sa profondeur, son siège, son état
infectieux, la nature des germes…
-
l’environnement constitué des surfaces, de l’air et des autres patients.
-
les soins qui peuvent être facteurs de transmission par non respect des protocoles, méconnaissance de
la technique, insuffisance ou inadaptation du matériel et/ou des personnels, introduction d’un nouveau
matériel, ou d’une nouvelle technique. On peut citer également le défaut d’organisation du soin,
l’interruption du soin. A signaler ici le risque pour le soignant avec les accidents d’exposition au sang et
aux liquides biologiques par contact sur la peau lésée et les muqueuses, par projections, par coupures ou
par piqûres.
II.
Caractéristiques du risque infectieux
Le groupe de travail propose de considérer trois niveaux de risque pour adapter les règles d’hygiène à
chaque patient.
A. Risque infectieux faible
Le risque infectieux faible correspond à une plaie avec une atteinte superficielle de la peau (dermabrasion
ou écorchure) et une peau primitivement intacte. Il n’est généralement pas nécessaire de pratiquer de
prélèvement microbiologique à visée diagnostique.
•
Le risque faible d’une plaie aiguë peut correspondre par exemple, à une plaie suturée (fils, agrafes,
sutures adhésives) par incision après intervention chirurgicale, ou par plaie traumatique franche suturée
ou non, ou après endoscopie interventionnelle (cœlio-chirurgie),
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•
Le risque faible de la plaie chronique peut correspondre au stade 2 de l’escarre représenté par une
atteinte limitée aux tissus superficiels pour laquelle la colonisation est physiologique.
B. Risque infectieux modéré
Ce risque correspond à une ouverture ou une traversée d’une zone possédant une flore bactérienne
saprophyte. Le risque de transmission croisée de la plaie est possible soit par une technique aseptique
insuffisante, soit par un défaut d’hygiène du patient. Il n’est généralement pas nécessaire de pratiquer de
prélèvement microbiologique à visée diagnostique.
•
Le risque modéré de la plaie aiguë correspond à la peau primitivement intacte ou saine comportant une
ouverture pour un drainage, un méchage de plaie ou une stomie récente suturée.
•
Le risque modéré de la plaie chronique
correspond au stade 3 de l’escarre avec atteinte des tissus
mous (fascia, muscles) et des tendons pour laquelle la colonisation est physiologique, ulcère artériel.
C. Risque infectieux élevé
La plaie est ouverte avec mise à nu des couches profondes tendons, os, avec ou sans infection superficielle
ou profonde. Le risque de contamination exogène est particulièrement redouté lors de la réalisation du
pansement. Le risque de transmission croisée entre deux patients est maximal. Des prélèvements
microbiologiques peuvent être nécessaires (Cf. paragraphe « Techniques de prélèvement » ).
Les mesures d’isolement septique (isolement contact, de type géographique ou technique) doivent être
appliquées pour les patients infectés ou colonisés par des BMR et d’autres germes potentiellement
dangereux [24]. Dans tous les cas, ces mesures relèvent de la prescription médicale. La stratégie de
dépistage s’inscrit obligatoirement dans une démarche définie par le CLIN en référence aux
recommandations « Maîtrise de la diffusion des BMR » [14].
•
Le risque de la plaie aiguë correspond aux plaies traumatiques multiples ou délabrées, ou aux plaies
chirurgicales comportant de multiples portes d’entrées (chirurgie thoracique ou abdominale majeure..).
•
Le risque de la plaie chronique correspond au stade 4 de l’escarre avec atteinte profonde des muscles,
tendons, os, plaie importante par exemple au niveau du sacrum, plaie cancéreuse.
III. Risques spécifiques
A. Infections de site opératoire
Les définitions adoptées sont celles publiées en 1992 par le CDC et reprise dans les « 100
recommandations » [25]. On exclut par conséquent les infections du patient chirurgical, c'est-à-dire celles
survenant à distance du site opératoire, par exemple une infection urinaire après chirurgie ORL. On
considère comme date de l'infection celle du jour où elle s'est exprimée cliniquement et/ou elle a été
diagnostiquée par le chirurgien ou par un membre de l'équipe chirurgicale en charge du patient.
a) Infection de la partie superficielle de l'incision
Est une infection, si :
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1 - Elle survient dans les 30 jours suivant l'intervention, ET 2 - Elle touche la peau et le tissu cellulaire
sous-cutané, ET 3 - Pour laquelle on constate au moins un des signes suivants :
= Du pus provenant de la partie superficielle de l'incision,
= Un germe isolé à partir d'une culture d'un liquide ou d'un tissu prélevé aseptiquement et
provenant de la partie superficielle de l'incision,
= Un signe d'infection (douleur, sensibilité, rougeur, chaleur... ) associé à l'ouverture délibérée de
la partie superficielle de l'incision par le chirurgien, sauf si la culture est négative,
= Le diagnostic d'infection de la partie superficielle de l'incision est porté par le chirurgien (ou le
praticien en charge du patient).
N.B. : L'inflammation minime confinée aux points de pénétration des sutures ne doit pas être considérée
comme une infection. La notion de pus est avant tout clinique et peut être éventuellement confirmée par un
examen cytologique et microbiologique.
b) Infection de la partie profonde de l'incision
Est une infection, si : 1 - Elle survient dans les 30 jours (si pas de prothèse en place) ou dans l'année (si
prothèse en place) suivant l'intervention, ET 2 - Elle semble liée à l'intervention, ET
3 - Elle touche les tissus mous profonds (fascia, muscles), ET 4 - Pour laquelle on constate au moins un des
signes suivants :
= Du pus provenant de la partie profonde de l'incision,
= Fièvre >38°, ou douleur ou sensibilité localisée, lorsque la partie profonde de l'incision est ouverte
spontanément ou délibérément par le chirurgien (sauf si la culture est négative),
= Un abcès ou un autre signe évident d'infection de la partie profonde de l'incision retrouvé à
l'examen macroscopique pendant la réintervention ou par examen radi ologique ou histopathologique,
= Le diagnostic d'infection de la partie profonde de l'incision est porté par le chirurgien (ou le
praticien en charge du patient).
c) Infection de l'organe ou de l'espace concerné par le site opératoire
Est une infection, si : 1 - Elle survient dans les 30 jours (si pas de prothèse en place) ou dans l'année (si
prothèse en place) suivant l'intervention, ET 2 - Elle semble liée à l'intervention, ET 3 - Elle touche
l'organe ou l'espace du site opératoire (toute partie anatomique, autre que l'incision, ouverte ou manipulée
pendant l'intervention), ET 4 - Pour laquelle on constate au moins un des signes suivants :
= Du pus provenant d'un drain placé dans l'organe ou l'espace,
= Un germe isolé à partir d'une culture d'un liquide ou d'un tissu prélevé aseptiquement et
provenant de l'organe ou de l'espace,
= Un abcès ou un autre signe évident d'infection de l'organe ou de l'espace est retrouvé à l'examen
macroscopique pendant la réintervention ou par un examen radiologique ou histopathologique,
= Le diagnostic d'infection de l'organe ou de l'espace est porté par le chirurgien (ou le praticien en
charge du patient).
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Les infections du site opératoire ont le plus souvent leur origine dans les périodes en pré- et peropératoire. Parmi les causes de la période pré-opératoire, on peut citer par exemple :
- les risques liés aux patients et aux actes chirurgicaux basés sur la classe de contamination
(Altemeier), qui définit 4 catégories de chirurgie : propre, propre-contaminée, contaminée, sale ou
infectée ; le score ASA qui est un indicateur de la mortalité péri-opératoire globale qui distingue 5
catégories de patient (du
patient sain au patient moribond) ; l’indice de risque NNIS qui associe ces 2
variables et la durée d’intervention (score de 0 à 3) ; la durée d’hospitalisation pré-opératoire pouvant être
un facteur en soi mais qui est liée à l’état du patient.
- les risques liés aux organisations de soins : les défauts de préparation cutanée (pour la douche
préopératoire, la dépilation, le contrôle de la propreté du patient), défauts de procédures de désinfection
des DM réutilisables.
La période post–opératoire est plus rarement incriminée dans la survenue d’infections. On peut toutefois
considérer que des défauts d’organisation, des matériels inadaptés ou manquants, ou des techniques de
soins défectueuses pourraient provoquer une infection (le plus souvent superficielle) chez des patients
fragilisés. Par exemple :
- par l’utilisation de pansements inadaptés ou par défauts d’harmonisation des pratiques ou de transmissions
de consignes entre les équipes provoquant des retards de cicatrisation,
- par des défauts de technique aseptique, par exemple en utilisant des DM non stériles au contact de la
plaie ouverte,
- par l’absence d’hygiène des mains entre deux patients ou l’utilisation systématique de produits
antibiotiques.
La surveillance des infections du site opératoire (ISO) a été réalisée en France en 1999 et 2000 [26]. Au
cours des 2 années de surveillance, 162 151 interventions chirurgicales ont été incluses dans l'étude. Le
taux d'incidence globale des ISO est de 1,93%, soit 3129 patients opérés. Parmi les ISO, 59% étaient
superficielles, 26% profondes et 14% concernaient un organe, une cavité ou un os. Entre l'intervention et la
sortie du service, 1839 (1,13%) patients ont développé une ISO. Parmi celles-ci, 46,6% étaient "profondes
ou concernaient un organe". Chez les patients revus après 30 jours, le délai médian de diagnostic des ISO
était de 10 jours et 75% des infections ont été diagnostiquées dans les 17 premiers jours de suivi postopératoire.
L’index ASEPSIS (Additional treatment Serous discharge Erythema Purulent exudate Sepration of deep
tissues Isolation of bacteria Stay duration as inpatient) est utilisé pour graduer les infections des plaies
post-opératoires [27]. Il a été mis au point et validé pour évaluer l’efficacité de l’antibioprophylaxie en
chirurgie cardiaque ; son usage a été étendu à d’autres types de chirurgie. Cet index inclut une sous échelle
d’évaluation qualitative de la plaie (4 items notés 5 jours sur 7) et une notification des événements
suivants : antibiothérapie générale, drainage d’une collection, débridement sous anesthésie générale,
isolement d’un germe pathogène, prolongation de l’hospitalisation. Son utilisation a été étendue à l’évaluation
de plaies chroniques.
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B. Plaies chroniques
Les plaies chroniques (dites en “milieu ouvert”) correspondent aux ulcères et aux escarres qui présentent un
risque de colonisation en présence d’exsudat, de nécrose ou d’hématome. Les plaies chroniques surviennent
généralement sur des tissus déjà cicatrisés. Elles peuvent être favorisées par une mauvaise fixation de
l'épiderme sur le derme ou des anomalies vasculaires ou métaboliques. Elles sont souvent caractérisées par
une importante quantité de collagène, qui réduit la vascularisation et l'apport d'oxygène.
Environ 7% des plaies chroniques s’infectent et près de 50 % des infections entraînent une bactériémie. Les
bactériémies survenant chez un patient porteur d’une plaie chronique sont dues dans 50 % des cas à une
infection de la plaie [6].
Le bilan étiologique est l’élément incontournable pour la prise en charge d’une plaie, quelle qu’elle soit, au
niveau des membres inférieurs (Grade A). Ce bilan comprend la réalisation quasi systématique de
l’échodoppler artériel et ou veineux avec la prise des indices de pression systoliques (IPS). Cet examen
permet d’éliminer une atteinte macro-angiopathique accessible à un éventuel geste chirurgical. Ce bilan est
garant de la cicatrisation et du contrôle du processus infectieux.
Une approche pluridisciplinaire est indispensable pour la prise en charge de l’ensemble des facteurs
responsables de la maladie artérielle ou veineuse. Le bilan nutritionnel du patient doit être associé. La
prévention de toutes les plaies chroniques est une notion fondamentale particulièrement développée dans de
nombreux référentiels (ANAES escarres, ulcères) [19]. Le document ne développe donc pas cette
spécificité.
C. Prise en charge antitétanique
Une plaie cutanée impose de contrôler systématiquement la vaccination antitétanique du patient (un rappel
tous les dix ans pour les adultes) (Textes réglementaires. Le dépistage rapide du taux d’anticorps
antitétaniques type Tetanos Quick Stick ® (fabriqué par GAMMA SA et distribué par InGen) notamment
dans les services d’urgences, permet de poser correctement l’indication d’une immunoprophylaxie (risques et
coût des Immunoglobulines anti-tétaniques humaines) et du rappel de la vaccination [28] (Avis d’experts). La
formation à la réalisation et à la lecture du test de dépistage doit être organisée.
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Figure 2 : Exemple de fiche de Prévention du tétanos lors des plaies
- Centre Hospitalier de
Quimperlé.
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