DEMANDE D`ALLOCATION PERSONNALISEE D

CADRE RÉSERVÉ AUX SERVICES
DU CONSEIL GÉNÉRAL
NOM :
N° Dossier :
................................................................
PRÉNOMS : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Déposé le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
N°
........
Rue ou Lieu-dit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complet le :
............................................................................
Code postal
..........
....................................................
Décision du Département :
Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
■ (1)Date d’ouverture des droits :
............................................................................
Canton : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
■ (1)Révision prévue le :
■ (1)Rejet le :
Résidez-vous en Ardèche depuis moins de 3 mois
■ Oui
....................................................
....................
..................................
...................................................
(1) Cochez les cases correspondantes
■ Non
Précisez s’il s’agit :
■ (1)du domicile
■ (1)de l’accueil par un particulier à domicile
Adresse (si elle est différente) du conjoint, concubin,
pacsé : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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(1) Cochez les cases correspondantes
DEMANDE D’ALLOCATION PERSONNALISEE
D’AUTONOMIE A DOMICILE
(A. P. A.)
(à compléter suivant la notice jointe)
Identité, adresse et n° de téléphone
de la personne référente à contacter
(enfant, parent, autre...) : *
(Rubrique
ÉVENTUELLEMENT
Tampon ou coordonnées de l’Association
prestataire retenue par le bénéficiaire.
de la notice jointe)
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lien de parenté ou référent
(exemple fils, fille, ou autre)
..................................
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................
.....................................................................
N°
........
Rue ou Lieu-dit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................
Code postal
............
Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DOSSIER A RETOURNER A
L’Unité Territoriale dont vous dépendez (adresse indiquée au dos du dossier)
au moyen de l’enveloppe retour à affranchir au tarif en vigueur.
A – Renseignements concernant le foyer
Renseignements
Le conjoint,
Le demandeur
ou le concubin ou pacsé
Nom, prénom
Nom de jeune fille
Date et lieu de naissance
Nationalité (française, ressortissant de
l’Union Européenne, autre)
Situation de famille
(marié(e), divorcé(e), veuf(ve), séparé(e),
pacsé(e), concubin, célibataire).
Régime de retraite principal
Situation du conjoint : si non-retraité(e)
Changez-vous de résidence pour des périodes supérieures à 1 mois en cours d’année
NON ■
OUI ■
Si Oui, précisez les adresses successives (voir rubrique ➋ de la notice jointe) :
Périodes
du... au
Code
Postal
Adresse
Commune
Département
Les ressources annuelles
Ressources
Pensions et retraites (indiquer le montant
déclaré figurant sur la première ligne de votre
dernier avis d’imposition ou de non
imposition)
Revenus soumis au prélèvement libératoire
(voir rubrique ➌ de la notice jointe).
Le demandeur
Le conjoint,
ou le concubin ou pacsé
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B – Renseignements concernant le patrimoine du demandeur et, le cas échéant, du conjoint, du
concubin ou pacsé ne figurant pas dans l’avis d’imposition.
Possédez-vous des biens immobiliers hors résidence principale qui ne vous procurent ni loyers, ni revenus ?
Le conjoint, le concubin, pacsé ■ Oui ■ Non
Le demandeur ■ Oui ■ Non
Si oui, joindre la photocopie du dernier avis de taxe foncière
Renseignements complémentaires
Le demandeur fait-il l’objet d’une mesure de protection juridique : ■ Oui
Si oui :
■ sauvegarde de justice
■ curatelle
■ Non
■ tutelle
NOM, adresse et téléphone du tuteur ou de l’association chargée de la mesure :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Si vous le souhaitez un médecin de votre choix peut assister à la visite à domicile réalisée par l’équipe médico-sociale. Il
vous appartiendra de le prévenir de la date et de l’heure de la visite quand elle vous sera notifiée.
Percevez-vous : (2)
✔ l’allocation compensatrice pour tierce personne
OUI
NON
✔ l’aide ménagère au titre de l’aide sociale départementale
OUI
NON
✔ l’aide ménagère versée par les caisses de retraite
OUI
NON
✔ garde à domicile
OUI
NON
✔ la majoration constante pour tierce personne
OUI
NON
Montant mensuel :
Montant mensuel :
Dans l’affirmative : NOM et ADRESSE de la caisse de retraite servant l’aide à domicile (*) :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Nombre d’heures attribuées par mois (*) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Joindre une photocopie de la notification de prise en charge délivrée par votre caisse de retraite (*)
ATTENTION : l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) n’est cumulable ni avec l’Allocation Compensatrice
pour Tierce Personne (ACTP), ni avec la majoration pour aide constante d’une tierce personne, ni avec la prestation
légale d’aide ménagère.
Je soussigné(e), agissant en mon nom propre ■ / en ma qualité de représentant ■ certifie sur l’honneur l’exactitude des
renseignements figurant ci-dessus et déclare avoir pris connaissance de la notice explicative " A.P.A à domicile ".
Je reconnais avoir pris connaissance de l’article L 232-27 du Code de l’Action Sociale qui stipule que le fait de percevoir
frauduleusement ou de tenter de percevoir frauduleusement des prestations au titre de l’aide sociale est puni des peines
prévues par les articles 313-1, 313-7 et 313-8 du Code Pénal ".
* Mentions facultatives
(2) Rayer les mentions inutiles
Fait à
......................................
,
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du demandeur ou de son représentant légal
LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE IMPERATIVEMENT AU DOSSIER DE DEMANDE
(voir rubrique ➎ de la notice jointe) :
■ La photocopie du livret de famille ou de la carte nationale d’identité ou d’un passeport de la Communauté Européenne
ou d’un extrait de naissance ; ou s’il s’agit d’un demandeur de nationalité étrangère non ressortissant d’un des Etats
Membres de l’Union Européenne, la photocopie de la carte de résidence ou du titre de séjour.
■ La photocopie du dernier avis d’imposition ou de non imposition à l’impôt sur le revenu et de la dernière déclaration
de revenus (du demandeur, du conjoint, du concubin ou pacsé).
■ Un relevé d’identité bancaire ou postal au nom du demandeur ou de son tuteur.
Si vous avez des biens immobiliers (du demandeur, conjoint, concubin ou pacsé) :
■ La photocopie du dernier avis d’imposition relatif à la taxe sur les propriétés bâties et à la taxe sur les propriétés non
bâties (taxe foncière).
PIECES COMPLEMENTAIRES
■ Le certificat médical ci-joint rempli par votre médecin.
■ En cas de prestation d’aide à domicile financée par la caisse de retraite, fournir une photocopie de la notification de
prise en charge délivrée par votre caisse de retraite.
■ Plan d’accès à votre domicile dûment complété.
Dispositions relatives à la Loi du 6 janvier 1978.
Les traitements relatifs à cette demande sont informatisés. Ils sont donc soumis aux dispositions de la Loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978,
qui protège les droits et libertés individuels ".
Conformément à l’article 27 de la loi, les personnes, auprès desquelles sont recueillies des informations nominatives, sont informées que :
1 – A l’exception des rubriques signalées par un astérisque (*), toutes les réponses aux différents questionnaires sont obligatoires. Un
défaut de réponse entraînera des retards ou une impossibilité dans l’instruction du dossier.
2 – les destinataires des informations collectées sont exclusivement les administrations et organismes habilités à connaître des dossiers
d’aide à domicile ou en établissement.
3 – En tout état de cause, les personnes concernées ont un droit d’accès et de rectification des informations nominatives stockées ou
traitées informatiquement.
Pour tout renseignement complémentaire, il convient de vous adresser à Monsieur le Président du Conseil Général :
Maison du Département d’Annonay
UNITE TERRITORIALE NORD
Rue de la Lombardière
07100 ANNONAY
Tél : 04.75.32.42.10
UNITE TERRITORIALE CENTRE
740, rue Jean Moulin - BP 216
07500 GUILHERAND-GRANGES
Tél : 04.75.44.83.03
UNITE TERRITORIALE SUD-EST
15, rue du travail
B.P 47
07401 LE TEIL CEDEX
Tél : 04.75.49.54.80
UNITE TERRITORIALE D’ACTION SOCIALE
ANNEXE - Secrétariat PA/PH
30, rue Albert Seibel
07200 AUBENAS
Tél : 04.75.35.82.10
ENTOUREZ
VARIABLES ILLUSTRATIVES
LA LETTRE CORRESPONDANTE
GESTION Gérer ses affaires, son budget, se servir de l’argent,
A
B
C
CUISINE Préparer les repas
A
B
C
MÉNAGE Effectuer l’ensemble des travaux ménagers
A
B
C
TRANSPORTS
A
B
C
ACHATS Faire des acquisitions directes ou par correspondance
A
B
C
SUIVI DU TRAITEMENT
Se conformer à l’ordonnance du médecin
A
B
C
ACTIVITÉS DE TEMPS LIBRE
Avoir des activités sportives, culturelles,
sociales, de loisir, de passe-temps
A
B
C
faire des démarches
Prendre et/ou commander un moyen de transports
(au moins une fois par semaine)
INTERVENANTS EXTERIEURS ACTUELS (1)
❑
❑
❑
Soins infirmiers à domicile
Soins de kinésithérapie
Aide ménagère
OUI
OUI
OUI
❑
❑
❑
NON
NON
NON
Autres - préciser (orthophonie, accueil de jour…) ......................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
PRIORITES à mettre en œuvre pour aider votre patient à domicile (1)
(N.B. certaines pouvant relever de votre prescription : soins infirmiers, lit médicalisé…)
Aides en personnel :
Aides techniques :
❑ Soins infirmiers
❑ Soins de kinésithérapie
❑ Auxiliaire de vie
❑ Aide ménagère
❑ Autres : préciser
❑ Lit médicalisé
❑ Fauteuil roulant
❑ Lève malade
❑ Protection pour incontinence
❑ Télésécurité
❑ Autres : précisez
Autres suggestions qui vous semblent utiles : .........................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
A........................................................................................................... le.............. /.............. / .........................
(1) cocher la(les) case(s) correspondante(s)
Signature et Cachet du Médecin
Direction Générale Adjointe
Solidarités, Education et Mobilités
Direction Gérontologie et Handicap
Service Aide à Domicile
Coordination PA/PH
CERTIFICAT MÉDICAL
Allocation Personnalisée d’Autonomie
à joindre dans l’enveloppe destinée à cet effet
Cher Confrère,
Afin de répondre au mieux à la demande de votre patient, je vous
serais obligé(e) de bien vouloir remplir de manière précise ce certificat
et le remettre cacheté à l’attention du Médecin Territorial chargé des personnes âgées.
Ce certificat est soumis aux règles du secret médical.
Votre patient l’adressera avec la demande d’APA.
Je vous remercie et vous prie d’agréer, Cher Confrère,
l’expression de mes salutations confraternelles.
Le Médecin Territorial
«Personnes Agées»
ICG 07 - 791_13_SADPAPH - Certificat médical APA
CERTIFICAT MÉDICAL
Ce certificat médical devra être cacheté à l’attention
du Médecin Responsable de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie
et remis au demandeur
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
NOM de la Personne : ..............................................................................
Prénom :
....................................................................
Date de naissance : ............ / ............ / ............
Adresse : ..............................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
Situation matrimoniale (1) :
marié(e)
veuf(ve)
célibataire
divorcé(e)
séparé(e)
pacsé(e)
(1) Cocher la case correspondante
DONNEES MEDICALES
PRINCIPAUX ANTÉCÉDENTS : ............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
DIAGNOSTIC PRINCIPAL
(Période de survenue et retentissement fonctionnel précis)
:
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
DIAGNOSTIC(S) ASSOCIE(S) ET PERIODES DE SURVENUE : ...................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
TRAITEMENTS EN COURS :....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
Le : ............. / ............. / .............
Téléphone : .......... / .......... / .......... / .......... / ..........
Signature et Cachet du Médecin
GRILLE AGGIR : ÉVALUATION DE LA PERTE D’AUTONOMIE
Cette grille est destinée à évaluer la perte d’autonomie de la personne âgée à partir du constat des activités qu’elle
effectue seule ou non. L’évaluation ne doit pas tenir compte de l’aide éventuelle apportée par les aidants et soignants.
Par contre les aides matérielles et techniques sont considérées comme faisant partie intégrante de la personne (fauteuil
roulant, matériel de protection pour incontinence, télésécurité...)
EXEMPLES : pour «Déplacements intérieurs» : une personne en fauteuil roulant sera évaluée A si elle se déplace seule
dans son domicile, B si l’aide est partielle ou pour une partie du domicile et C si aucun déplacement n’est effectué
seul(e).
Pour chaque variable de la grille, 3 modalités sont possibles :
A : la personne fait seule, totalement, habituellement et correctement
B : la personne fait partiellement, ou non habituellement ou non correctement
C : la personne ne fait pas.
VARIABLES DISCRIMINANTES
ENTOUREZ
LA LETTRE CORRESPONDANTE
COHÉRENCE Converser et/ou se comporter de façon logique et sensée
A
B
C
ORIENTATION
A
B
C
A
B
C
A
B
C
A
B
C
moyen (fermeture de vêtements, boutonnage
A
B
C
bas (vêtements passés par le bas du corps y compris
A
B
C
ALIMENTATION Pour se servir : découper un aliment, peler un fruit,
A
B
C
A
B
C
A
B
C
A
B
C
TRANSFERTS Se lever, se coucher, s’asseoir
A
B
C
DÉPLACEMENTS A L’INTÉRIEUR Avec ou sans canne
A
B
C
DÉPLACEMENTS A L’EXTÉRIEUR A partir de la porte d’entrée
A
B
C
ALERTER À DISTANCE Utiliser les moyens de communication :
A
B
C
Se repérer dans le temps, les moments de la journée
et dans les lieux
TOILETTE (haut) visage, tronc, membres supérieurs, main, rasage, coiffage
(bas du corps) membres inférieurs, pieds, régions intimes
HABILLAGE haut vêtements passés par le bras et/ou la tête
fermetures éclairs, ceintures, bretelles, pressions)
chaussettes, bas, chaussures)
remplir son verre
Manger les aliments préparés
ÉLIMINATION urinaire Assurer son hygiène
fécale Assurer son hygiène
déambulateur, fauteuil roulant
sans moyen de transport
téléphone, alarme, sonnette dans le but d’alerter
Fiche à joindre à tout dossier
d’Allocation Personnalisée d’Autonomie
à domicile
"A.P.A."
Direction générale adjointe
“Solidarité Départementale”
Toute demande d’Allocation Personnalisée d’Autonomie fera l’objet d’une visite à domicile d’une équipe médico-sociale.
Afin de lui faciliter la tâche, le demandeur est prié d’indiquer clairement à quelle adresse ce dernier peut être visité.
NOM - Prénom :
..................................................... Commune
Adresse très précise :
:
..................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
La maison est-elle dans le bourg ?
OUI ■
NON ■
Téléphone du demandeur (obligatoire) : ........... / ............. / ............. / ............. / ..............
Téléphone du référent ou du membre de la famille : ........... / ............. / ........... / ............ / ............
NOM : ................................................................. Lien de parenté :.............................................................................
Et/ou de la personne ayant remplie le dossier : ........... / ............. / ............. / ............. / ............. /
NOM :
........................................................................................................................................................................
Si vous bénéficiez d’un service à domicile, veuillez nous préciser ses coordonnées :
......................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
PLAN D’ACCÈS
Signaler les repères utiles, tels que : mairie, église, école, cabine téléphonique, commerces, cimetière, monuments
quelconques, transformateur, croisement, bifurcations, routes goudronnées, n° des routes ou chemins, etc...
La maison est-elle accessible en voiture ?
Si l’accès est difficile veuillez en préciser les particularités :
Zone de dessin (à remplir OBLIGATOIREMENT)
N.B. : Bien vouloir signaler à l’administration tout changement d’adresse postérieur à l’établissement de la présente
fiche, ainsi que toute hospitalisation ou séjour en Maison de Retraite.
ICG 07 - 390_13_SADPAPH - Plan d’accès APA Domicile
NOTE EXPLICATIVE
A.P.A. à DOMICILE
Vous avez souhaité bénéficier de l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) à
domicile.
La présente notice explicative a pour objectif de vous fournir les éléments
d’information nécessaires afin de vous aider à remplir et à compléter les rubriques du dossier
de demande.
L’APA s’adresse aux personnes âgées de plus de 60 ans résidant régulièrement en
France et dont la perte d’autonomie justifie l’attribution d’une aide.
________________
L’APA EST UNE AIDE CONCRETE ADAPTEE A VOS BESOINS
L’APA permet une aide adaptée à vos besoins. Il s’agit d’une prestation en nature
utilisée pour financer différents services :
- aides ménagères
- accueil de jour
- accueils temporaires
- téléalarme
- portage repas
- adaptation du logement
- transports,
- etc…….
Des justificatifs de dépenses pourront vous être demandés par les services du
Conseil Général. Le montant de l’allocation versée sera fonction des dépenses réellement
engagées.
En cas de changement de situation (modifications de revenus, détérioration ou
amélioration de votre situation, hospitalisation…), vous voudrez bien le signaler au
secrétariat de l’Unité Territoriale concernée. Une révision de votre dossier sera effectuée.
Si vous bénéficiez actuellement d’une prestation d’aide (ACTP, aide ménagère de
votre caisse de retraite, etc…), je vous invite à vous adresser à l’organisme dont vous
relevez ou l’association d’aide à domicile qui vous apporte son concours. Ils vous
expliqueront les démarches à suivre pour éviter toute rupture de l’aide qui vous est
nécessaire.
L’APA VOUS SERA EVENTUELLEMENT ATTRIBUEE
A L’ISSUE D’UNE PROCEDURE :
• CONCERTEE
Dès réception du dossier COMPLET de demande d’APA, le secrétariat de l’Unité
Territoriale vous proposera un rendez-vous afin d’organiser la visite d’un membre de l’équipe
médico-sociale à votre domicile.
Vous pourrez, si vous le souhaitez, demander au médecin de votre choix d’être
présent lors de ce rendez-vous.
Lors de cette visite, une proposition de plan d’aide sur la base de l’évaluation de
votre perte d’autonomie et de vos besoins sera élaborée. Les modalités de versement de
l’APA seront également examinées avec vous à cette occasion.
Le pourcentage de votre éventuelle participation financière vous sera communiqué.
Cette participation est proportionnelle à vos ressources (article 7 - Décret 2001-1084, article
1- Décret 2003-1057).
Si votre niveau de dépendance est faible, vous recevrez un simple compte-rendu de
visite assorti de conseils, l’APA ne pourra pas vous être attribuée dans ce cas.
Dans les autres cas, vous recevrez une proposition de plan d’aide à laquelle vous
devrez répondre sous 10 jours.
Si vous souhaitez que des modifications soient apportées à ce plan d’aide, vous
devrez l’indiquer par écrit au secrétariat de l’Unité Territoriale. L’équipe médico-sociale vous
adressera une nouvelle proposition de plan d’aide pour laquelle une réponse sous 10 jours
de votre part sera indispensable.
refusée.
En cas de refus ou de non-réponse de votre part sous 10 jours, l’APA sera réputée
Pour vous permettre de répondre rapidement à la proposition d’aide qui vous sera
adressée, une enveloppe pré-affranchie vous sera fournie gratuitement.
En cas d’accord de votre part, votre dossier sera présenté devant la Commission
Départementale qui proposera au Président du Conseil Général de vous attribuer l’APA.
Vous recevrez une décision précisant le montant de l’APA, le montant de votre
participation éventuelle et la durée pour laquelle l’APA vous est attribuée.
• ET RAPIDE
Dès que votre dossier sera complet, la décision du Président du Conseil Général
interviendra dans les 2 mois. En cas de dépassement de ce délai, vous bénéficierez
implicitement d’une APA forfaitaire jusqu’à notification d’une décision d’APA.
Si vous entendez contester la décision qui a été prise, vous pourrez effectuer un
recours auprès de la Commission Départementale de l’Allocation Personnalisée
d’Autonomie, DGASEM - 2 bis rue de la Recluse - 07000 PRIVAS. Ce recours préalable
conserve le délai de recours contentieux, qui s’exerce, dans le même délai de 2 mois, devant
le Président de la Commission Départementale d’Aide Sociale, DDCSPP, 7 Boulevard du
Lycée, 07007 PRIVAS.
Si votre situation nécessite une intervention rapide, une APA pourra vous être
délivrée en urgence, après dépôt de votre dossier complet. L’urgence devra être justifiée
médicalement ou socialement après appréciation par l’équipe médico-sociale. L’APA
d’urgence sera versée pendant deux mois maximum.
Vous connaissez maintenant un peu mieux cette allocation qu’est l’APA. Vous
trouverez, ci-après, quelques précisions vous permettant de remplir votre dossier.
Adresse des 4 Unités Territoriales :
Maison du Département d’Annonay
UNITE TERRITORIALE NORD
Rue de la Lombardière
07100 ANNONAY
Tél : 04.785.32.42.10
UNITÉ TERRITORIALE CENTRE
740, rue Jean Moulin - BP 216
07500 GUILHERAND-GRANGES
Tél. : 04.75.44.83.03
UNITÉ TERRITORIALE SUD-EST
15, rue du Travail - BP 47
07401 LE TEIL CEDEX
Tél. : 04.75.49.54.80
UNITÉ TERRITORIALE D’ACTION
SOCIALE ANNEXE
30, rue Albert Seibel
07200 AUBENAS
Tél. : 04.75.35.82.10
Tournez S.V.P.
COMMENT COMPLETER VOTRE DOSSIER
Dans le dossier de demande, la mention "rubrique n°……. de la notice jointe" vous
indique à quel moment vous devez vous référer à la présente notice explicative.
Rubrique 1 - 1e page - Encart sur la personne à contacter :
• Cette rubrique n’est pas obligatoire. Vous pouvez y mentionner les coordonnées
de la personne de votre choix que l’administration pourra être appelée à contacter en cas
d’absence de votre part ou si cette personne vous assiste habituellement dans vos
démarches.
Rubrique 2 - 2e page - Changement de résidence :
• Cette rubrique est destinée à éviter l’interruption du versement de l’APA en cas de
changement de domicile ou à adapter le plan d’aide qui pourra être différent d’un lieu à
l’autre (exemple : résidence en hiver chez un de vos enfants).
Rubrique 3 - 2e page - Encart "Ressources" :
• En application de l’article 125-A du Code général des impôts, il s’agit des intérêts,
arrérages et produits de toute nature des fonds d’état, obligations, titres participatifs, bons et
autres titres de créances, dépôts cautionnements et comptes courants (revenus des capitaux
placés). Cette rubrique ne concerne que les personnes qui ont opté pour le prélèvement
libératoire.
Les autres personnes n’ont pas à compléter cette rubrique.
Rubrique 4 - 4e page - "Pièces justificatives" :
Les pièces justificatives sont classées en 3 parties :
• Pièces strictement obligatoires permettant de déclarer le dossier complet et de
déterminer la date d’ouverture des droits = justificatif d’identité, avis d’imposition ou nonimposition et RIB.
cause.
• Pièces obligatoires mais à ne transmettre que si vous percevez les revenus en
• Pièces complémentaires facultatives qui facilitent l’instruction de votre dossier.
Le plan d’accès simplifié qui vous est demandé permettra à l’équipe médico-sociale
de se rendre plus facilement à votre domicile.
Remarque : L’APA à domicile est gérée par le Conseil Général de l’Ardèche de façon
décentralisée grâce aux équipes médico-sociales des Unités Territoriales.
Pour tout renseignement complémentaire, vous pourrez vous adresser
téléphoniquement à l’Unité Territoriale dont vous dépendez dont les
coordonnées et adresses vous sont indiquées à la fin du dossier de demande.