18° Granfondo “La Serre-Che Luc Alphand 2015”

18° Granfondo “La Serre-Che Luc Alphand 2015”
Samedi 27 juin: Granfondo avec les cols du Montgenèvre, Mont Cenis, Télégraphe et Galibier
Dimanche 28 juin : Parcours B avec l’Izoard, Parcours C avec le Montgenèvre et l’Echelle
BULLETIN D’ENGAGEMENT / BOLLETINO D’ISCRIZIONE
 Envoi du bulletin d’inscription / L’iscrizione va indirizzata a :
CYCLO LUC ALPHAND / B.P. 12 - 05330 ST CHAFFREY France
 Inscription par Internet / Iscrizione sull’Internet : VELO101.com ou cyclo-lucalphand.com
Nom – Cognome :
Prénom – Nome :
Adresse – Indirizzo :
Code Postal – CAP :
Sexe – Sesso :
VILLE – Città :
OF OM
Email:
Date de naissance – Data di nascita:
Nationalité:
Je suis licencié dans un Club – Società di appartenenza:
O Photocopie de la licence 2014 / 2015 – Fotocopia della licenza 2014 / 2015
O Photocopie de mon certificat médical (Non licencié(e)
La licence 2015 (ou le certificat médical) devra être présentée lors du retrait du dossard à Serre Chevalier
si pas de photocopie jointe dans l’envoi postal de l’inscription
O Je sollicite une plaque de vélo prioritaire / Chiedo di avere un numero prioritario
Vous choisirez votre parcours du samedi 27 ou du dimanche 28 juin à Serre Chevalier
 Samedi 27 juin 2015 = Parcours A de 205 km avec les cols du Montgenèvre, Mont Cenis, Télégraphe et Galibier
 Dimanche 28 juin 2015 = Parcours B de 105 km avec la côte de Champcella et le col d’Izoard
 Dimanche 28 juin 2015 = Parcours C de 88 km avec les cols du Montgenèvre et de l’Echelle
Pour l’option du parcours B ou du parcours C le dimanche 28 juin, choix du parcours lors de votre départ.
O Je souhaite participer au Granfondo de 205 km. L’expression de ce choix permet à l’organisateur d’évaluer le
nombre de participants attendus sur le parcours A.
Cochez votre taille de maillot cycliste (Marque Codisport Barcelone) offert à tous les participants.
Maillot de qualité avec zip intégral. Mettere una croce sulla casella corrispondente alla sua taglia.
Cochez ici
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Taille
Tour poitrine
XS
80 / 85
S
85 / 90
M
90 / 95
L
95 / 100
XL
100 / 105
XXL
105 / 110
XXXL
110 / 115
Stature
145 - 155
155 - 168
168 - 175
175 - 182
180 - 186
186 - 190
190 - 194
 Je joins mon règlement à l’ordre de l’ASPTT BRIANCON. Allego il pagamento all’ordine di ASPTT BRIANCON
( Compte bancaire CREDIT AGRICOLE – IBAN N° FR76 1130 6000 6268 9826 2305 073 AGRIFRPP813 )
O 40,00 Euros si j’adresse mon réglement avant le 24 mai 2015 – Per gli iscritti prima del 24 maggio 2015
O 45,00 Euros si j’adresse mon réglement avant le 25 juin 2015 – Per gli iscritti prima del 25 giugno 2015
O 48,00 Euros pour les inscriptions prises à Serre Chevalier les 26, 27 et 28 juin 2015 – Per le iscrizioni prese all’Officio di
Serre Chevalier il 26, 27 e 28 giugno 2015
O 10,00 Euros supplémentaires pour une inscription à une 2éme épreuve. Celles et ceux qui participeront au Granfondo du
samedi 27 juin et qui veulent s’inscrire pour une épreuve du dimanche (Parcours B ou Parcours C), l’inscription à la 2éme épreuve est
fixée à 10,00 Euros. Un 2éme dossard et une 2éme puce seront attribués.
O Pour les Clubs ou Associations – Si minimum 5 bulletins dans le même envoi avant le 30 mai, l’inscription : 36,00 Euros

J’accepte le règlement de la Cyclosportive « La Serre-Che Luc Alphand » (Voir site web). Accetto il regolamento della « Serre-Che Luc
Alphand ». Vous pouvez consulter votre confirmation d’inscription sur le site web.
Date et Signature – Data e firma :