Imagerie - Faculté de médecine

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2e cycle – MIA – Pneumologie – Masses et Nodules – Imagerie
Année Universitaire 2007-2008
PLAN GENERAL
MASSES, NODULES SOLITAIRES ( NPS )
ET
MICRONODULES SOLITAIRES PULMONAIRES
~ PLACE DE L’IMAGERIE ~
JP. Sénac, H. Vernhet-Kovacsik, C. Bousquet
•
•
•
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•
•
•
Définition et Problé
Problématique
Techniques d’
d’Imagerie
Masses Pulmonaires
Nodules Pulmonaires Solitaires ( NPS )
MicroNodules Pulmonaires
Nodule enVerre Dépoli ( NVD )
Traitement par Radio-Fréquence
Repérage automatique ( CAD )
Maquette:
Maquette: E Lorenzelli
DÉFINITION ET PROBLEMATIQUE
Masse = Opacité plus ou moins arrondie, en plein parenchyme de plus de 3 cm
de diamètre sur son grand axe
Nodule ( NPS ) = Opacité plus ou moins arrondie, en plein parenchyme entre 1
et 3 cm de diamètre sur son grand axe
TAILLE ET MALIGNITE
Etude ELCAP ( ABERLE and Co ):
Taille des Nodules et Micronodules correspondant à un
cancer sur une population de sujets à risque ( Fumeurs de +
60 ans ):
MicroNodule = Opacité plus ou moins arrondie, en plein parenchyme
inférieure à 1 cm de diamètre sur son grand axe
Nodule en verre dépoli ( NVD ) = Opacité de densité faible
n’effaçant pas les structures vasculaires adjacentes
- < à 5 mm
- 5 à 10 mm
- 11 à 20 mm
- > à 20 mm
=
=
=
=
1%
24 %
33 %
80 %
Problématique = Bénin vs Malin ?
(Mise ligne 9/04/08 – LIPCOM-RM)
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
TECHNIQUES D’IMAGERIE
RADIO THORACIQUE ET NPS
• La Radio Thoracique Standard ( RTS )
• Scanner X, TDM CT, Scanner MultiMulti-barrettes
• Pet scan
Hamartochondrome du LIG
Seuil de discrimination visuelle de 8 à 10 mm ( calcifié ++ )
Diagnostic des gros nodules et masses
Zones muettes sur la face
Régions d’analyse difficile ( hile, corticalité )
Nodule peu dense invisible ( dépoli )
Faux NPS ( dans 20 % des cas )
Ne permet pas la caractérisation tissulaire ( 20 à 30 % des NPS qui
semblent non calcifiés, sont calcifiés en TDM )
Conclusion : RTS insuffisante
NPS passé inaperçu
Mai 2001
Cliché 1 an après
Mai 2002
TDM CT
Léiomyosarcome
Considérations techniques
Scanner X - CT - TDM - MSCT
Scanner Multicoupes - Principe
Acquisition simultanée de plusieurs coupes
( 4, 8, 16, 32, 64 ) par rotation.
Rapidité ( une rotation = 0.5 s
un Thx injecté = 2 à 8 s )
Acquisition volumique
Précision (coupes sub-millimétriques)
Optimisation de l’injection de produit
de contraste ( Smart-Prep )
Smart-Prep
Optimisation du travail de l’image,
performances accrues et convivialité des
consoles de post-traitement, logiciels de
calcul volumique et CAD.
VALEUR DE LA TDM
TEP - Principe
Affirme avec certitude les masses, nodules et le micronodules ( Mip ):
- Elimine cal fracturaire, mamelon, plaque pleurale, etc…
Un rayonnement : Biphotonique d’annihilation
(0,511 Mev)
Affirme le caractère solitaire ++, en précise la situation exacte
( Problème des scissures )
Une molécule : Le déoxyglucose
Caractérisation tissulaire et guide la ponction biopsique sous TDM
OH
Un atome radioactif : Le fluor-18 ( 18F )
( E max = 0,633 Mev )
Un système de détection : - Caméra TEP
HO
O
HO
OH
- TEP TDM
18F
Détecte les NVD
Réalise le bilan pré-thérapeutique avec le Pet scan
TEP - Principe
TEP TDM ( PET CT )
Détection TEP
Emetteurs de β+
Carbone
Azote
Oxygè
Oxygène
Fluor
Cobalt
Brome
11
13
15
18
55
76
couronne
de dé
détecteurs
γ
γ
β
détection en coï
coïncidence
collimation électronique
Indications de la TEP en Oncologie
Standards Options Recommandations
* Indications déterminées par des experts, sur la base des
données de la littérature
- Standards = unanimité
- Options = majorité (toujours accompagnées de
recommandations, hiérarchisées par des niveaux de
preuve allant de A à D)
* Dernière MAJ: novembre 2003
http://www.fnclcc.fr/
Indications et recommandations françaises pour
la TEP en oncologie thoracique
( versus diagnostic )
1- Diagnostic de nature des nodules pulmonaires:
° standard A si > 10 mm
° option B2 si < 10 mm
2- Staging ganglionnaire:
standard A
3- Extension métastatique viscérale:
standard A
4- Diagnostic de malignité des lésions pleurales:
option B2
TEP: Précautions et Contre-indications :
Nodule pulmonaire isolé ( TEP TDM )
Nodule malin du LSG
* Aucune contre-indication, en dehors de la
grossesse et du diabète déséquilibré
* Ponctualité de l’examen ( demie-vie du traceur )
* Pb du patient agité ou ayant une infection
aiguë sévère
* Délai suffisant entre imagerie et :
- Chirurgie ( 2 mois ),
- Radiothérapie ( 4 à 6 mois ),
- Chimiothérapie ( 3 semaines ),
- Injection de facteurs de croissance hématopoïétiques
( 1 semaine )
Pour les nodules > à 1 cm de diamètre, Se = 93 %, Sp = 77 %, VPP = 72 ¨% et VPN = 94 %
Herder GJ et al - Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004
MASSES PULMONAIRES
MASSES PULMONAIRES
Problè
Problèmes diagnostiques:
- Masses pulmonaires vs médiastinales
- Cancer vs pneumonie, tuberculose
- Cancer vs até
atélectasie ronde
Homme de 43 ans.
AdénoK diagnostiqué
par ponction sous TDM.
Chimiothérapie néo-adjuvante.
Bilan pré-opératoire.
Cancer
Neurinome
Mésothéliome
Novembre 2002
Diagnostic = Pneumonie chronique
Octobre 2002
*
*
*
Mr M….. Jean, 70 ans
Adressé pour ponction biopsie trans-pariétale d’une masse du LIG
ATCD de traumatisme thoracique G
La masse ( * ) se situe dans le LIG rétracté, déplacement de la grande scissure
*
(
) au contact de lésions pleurales.
*
MASSES PULMONAIRES
Conduite à tenir:
tenir:
Fibroscopie
Ponction sous TDM
Bilan pré
pré-thé
thérapeutique: - Localisation par rapport aux scissures
- Classification cTNM
La rétraction du LIG, les séquelles pleurales et surtout les phénomènes
d’enroulement, bien mis en évidence par l’étude en Mip des vaisseaux
pulmonaires, permettent de poser le diagnostic d’atélectasie ronde, et d’éviter la
biopsie.
Quelques illustrations du T3 pariétal costal:
Cancer bronchique proximal
T3 pariétal ( T3 authentifié par l’atteinte costale et
les douleurs pariétales ), ce qui nécessite une
résection chirurgicale monobloc « tumeur-paroi ».
Endoscopie virtuelle
Reformatage dans le plan coronal
La tumeur atteint la BSD à moins de 2 cm de la carène, sans l’envahir
Bilan pré-thérapeutique du cancer bronchique
( Appréciation du T )
TEP - DETERMINATION DU N
(( Bilan
é-thé
’un cancer
pr
thérapeutique d’
dd’un
Bilan pré
pré-thérapeutique
cancer bronchique
bronchique ))
Gould, Jama, 2001
Sensibilité : TEP = 87 % , TDM = 66 %
Spécificité : TEP = 95 % , TDM = 81 %
Dwamena BA, Radiology, Nov 1999
Sensibilité : TEP = 79 % , TDM = 60 %
Spécificité : TEP = 91 % , TDM = 77 %
La sensibilité et la spécificité du Pet-Scan dans la détection des adénopathies
métastatiques du cancer bronchique est supérieure à celle de la TDM.
La limite de détectabilité des adénomégalies au Pet-Scan semble être de 10 mm,
mais il est possible que certains appareillages puissent faire baisser ce seuil.
Reste à élucider la signification des hyperfixations sans substratum anatomique-TDM.
Tumeur sessile dont le pôle supérieur arrive à la carène ( T2 ),
mais dont l’implantation se fait au niveau de l’éperon du LSG.
Le Pet-Scan possède des limites: Faux-positifs ( ganglions inflammatoires )
et faux négatifs dûs soit à des amas cellulaires trop petits ( N2 minimal ),
soit à des métastases de tumeurs à développement lent comme certains adénocarcinomes.
Métastases hé
hépatiques
Métastases surré
surrénaliennes
- TDM ( Ss Inj + Tps Art + Tps port )
- Echographie
- IRM
- TEP
- Spec-CT ( Tumeurs carcinoïdes )
- Biopsie
Cancer hilaire droit: Métastase surrénalienne gauche.
NODULES PULMONAIRES
Métastases Cé
Cérébrales
Scanner X
IRM Sé
Séquence pondé
pondérée en T2
Problè
diagnostiques:
Unique vs multiple
Bénin vs malin
L’IRM détecte 10 à 20 % de métastases précoces invisibles au scanner X.
Intérêt de l’IRM pour affirmer l’absence, le caractère unique, ou multiple des métastases cérébrales.
Intérêt de l’IRM pour les lésions de la fosse postérieure et lepto-méningées.
ETIOLOGIES DES NPS ( 1 )
Néoplasique
Malin:
Bénin:
- Carcinomes pulmonaires primitifs
- Lymphomes pulmonaires primitifs
- Tumeurs carcinoïdes pulmonaires primitives
- Métastases solitaires
- Hamartochondrome, fibrome, chondrome, léiomyome, lipome
Inflammatoire ou infectieux
-
Granulomes (tuberculoses ou mycoses)
Infection à germe opportuniste
Pneumonies rondes
Abcès
Pneumonie organisée focale
Granulome à plasmocytes
Ganglion intra-pulmonaire
Atélectasie par enroulement
Pneumatocèle
ETIOLOGIES DES NPS ( 2 )
Non infectieux
- Nodule nécrobiotique de polyarthrite rhumatoïde
- Granulomatose de Wegener
Vasculaire
-
Anévrisme artériel pulmonaire
Varices pulmonaires
Malformation artério-veineuse pulmonaire
Infarctus pulmonaire
Hématome
Congénitale
CARACTERISATION DU NODULE
Classiquement, la caractérisation du NPS repose sur:
Forme
Taille
Contours
Contenu:
- Bronchogramme aérique ou pseudo-cavitation
- Excavation
- Calcification
- Amas graisseux
- Homogénéité
Densité: Spontanée, et après injection iodée ++
- Atrésie bronchique
- Séquestration
- Kyste bronchogénique
- Taille
- Densité
Autres
Sont les paramètres
les plus importants
- Bronchocèle
FORME
Fistule Artério-veineuse
Classiquement arrondie ou ovalaire
Parfois évocatrice d’un diagnostic :
- Vaisseaux anormaux ( FAV )
- Signe de l’enroulement
- Aspect V, Y d’un bronchocèle ou impaction mucoïde
- Ganglion Intra-pulmonaire:
CONTENU:
CALCIFICATION
Six types différents de calcification sont décrits:
Diffuse en masse:
- Evoque une lésion granulomateuse ancienne
- Diagnostic de bénignité ++
- Excepté si antécédent d’Ostéo ou Chondro-sarcome
Nidus calcique central
Lamellaires concentriques
En pop-corn
Excentrée
Foyer de micro-calcifications
)
)
)
)
)
)
)
)
Evoquent la bénignité
Evoquent la malignité
( 6 % des cancers, 30 % des carcinoïdes )
Calcification en pop-corn
Micro-calcifications d’un adénocarcinome
CONTOURS
Contours réguliers et nets, arrondis:
- Evoquent la bénignité
- Mais 21 % des nodules malins ont cet aspect
Contours lobulés:
- Evoquent la malignité
- Mais 25 % des nodules bénins ont cet aspect
Contours flous, mal définis
)
) Evoquent la malignité
Contours spiculés
)
- peuvent se voir dans la POC et les foyers infectieux
Le raccord à la plèvre ( « pleural-tag » ) n’est pas spécifique de cancer
L’attraction pleurale ( scissure ) est plus évocatrice ( surtout dans le verre dépoli )
DENSITE APRES INJECTION IODEE EN TDM
Le rehaussement massif et synchrone de la densité
du NPS et des vaisseaux artériels pulmonaires
évoque une malformation vasculaire ( FAV )
Etude SWENSEN ++ :
- Flux sanguin différent entre nodule bénin et malin
- Le seuil de rehaussement de densité de 15 UH est:
• De faible spécificité ( Hamartome, Lésions infectieuses )
• De forte sensibilité
VPN +++
Limites: - Lésions < à 1 cm
- Contenu hétérogène avec
nécrose centrale
- Contraintes techniques
Swensen et coll
Lung nodule enhancement at CT: multicenter study
Radiology 2000; 214:73-80
Yi Ca et coll
Solitary pulmonary nodules: Dynamic enhancement
Multi-detect Row CT study and comparison with vascular
Endothelial growth factor and microvessel density
Radiology 2004
Contours lobulés d’un adénocarcinome
avec adénopathie hilaire homolatérale
CONTENU:
AMAS GRAISSEUX
Des zones de faible densité ( de -70 à -120 UH )
évoquent la présence de graisse, et donc de bénignité:
- Hamartome ( 50 % )
- Histoplasmose
- Pneumonie lipidique
Précautions techniques ++
Amas graisseux dans un Hamartochondrome
Conduite à Tenir
Pet scan
Ponction sous TDM
Exérèse chirurgicale
Nodule pulmonaire isolé ( TEP TDM )
Nodule malin du LSG
Nodule pulmonaire
pulmonaire::
Faux positif de la TEP = Tuberculome
Tuberculome..
Pour les nodules > à 1 cm de diamètre, Se = 93 %, Sp = 77 %, VPP = 72 ¨% et VPN = 94 %
Herder GJ et al - Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004
MICRONODULES PULMONAIRES
Problè
diagnostiques:
Unique vs Multiple
Bénin vs Malin
MICRONODULES PULMONAIRES
Conduite à tenir:
tenir:
Etude par Logiciels de calcul volumique
Surveillance, Exé
Exérèse
Nodule tumoral arrondi, bien circonscrit,
respectant la plèvre viscérale, avec prolifération
de cellules épithéliales monomorphes, disposées le
plus souvent sous forme de massifs cribriformes,
dont la lumière et le stroma présentent un
caractère mucoïde: Métastase.
Micronodule - Etude morphologique
SURVEILLANCE
Classiquement, on surveille sur plusieurs TDM successives un
Micronodule par la mesure de son Diamètre, mais il est préférable
d’évaluer ses variations volumétriques par des logiciels dédiés.
En effet, le volume = 4/3 π R³ ou 1/6 π D³
Doublement de volume, si augmentation de 26 % du diamètre !
ce qui est très difficile à apprécier sur des micronodules,
sans l’aide de ces logiciels.
Les tumeurs malignes ont un temps de doublement de 1 à 18 mois.
En deça de 30 jours et au-delà de 400 jours, on évoque une lésion bénigne.
Certaines tumeurs malignes ( Lymphome et Métastase ) peuvent se développer
rapidement ( Tps de doublement < à 30 jours ).
Inversement certains Adénocarcinomes et Tumeurs carcinoïdes ont une croissance
très lente ( Tps de doublement > à 400 j ).
Le nodule siège sous la plèvre viscérale
contre une cloison inter-lobulaire et
l’architecture est conservée, avec histiocytose
sinusale au contact d’un pigment brunâtre
d’empoussiérage: Ganglion sous-pleural.
Etude volumique dans le temps
CRITERES CLINIQUES DE SURVEILLANCE
Age:
- Bénignité avant 30 ans ( 90 % )
- 45 % au-delà de 50 ans
Exposition à des agents carcinogènes ( Tabac, Amiante )
Maladie qui favorise le cancer ( Fibrose pulmonaire )
Antécédent de cancer à distance ( Mélanome et Cancer du rein ).
13 02 2003
19 08 2003
CRITERES CLINIQUES DE SURVEILLANCE
SURVEILLANCE DU MICRONODULE
Taille Inf à 10 mm:
. Contexte clinique ( Métastases rein, Mélanome )
. Pas de prise de contraste fiable
. TEP non contributive
. Ponction trans-thoracique non contributive
- Nécessité de surveillance avec étude volumique si possible:
. Si < à 5 mm:
Surveillance à 12 et 24 mois
( et + ? )
. Si de 6 à 10 mm:
Surveillance à 3, 6, 12 et 24 mois ( et + ? )
NODULES EN VERRE DEPOLI ( NVD )
NODULES EN VERRE DEPOLI ( NVD )
. Pas de prise de contraste fiable
. TEP négative ( sauf si nodule central )
. Pas de ponction trans-thoracique
. Endoscopie d’autant moins rentable que la lésion est petite
et périphérique
Lésion focale de 5 mm à 30 mm de morphologie nodulaire, ovalaire
ou polygonale, unique ou en nombre limité ( moins de 6 ).
Il en existe 2 types:
Verre dépoli exclusif: De tonalité faible, n’effaçant
pas le dessin vasculaire.
- Nécessité de nouvelle TDM après traitement ATB probabiliste
. Si persistance de l’image
. Si modification de l’image ( apparition d’une opacité centrale ou
augmentation de taille de l’opacité centrale )
. Si attraction pleurale
Mixte: Verre dépoli avec densification centrale,
la partie densifiée ne dépassant pas 50 % de la lésion.
Chirurgie
Opacité
époli (( Adé
énomatous Atypical
Ad
Opacité focale en verre dé
ddépoli
Adénomatous
Atypical Hyperplasia
Hyperplasia ))
Cas clinique
Mr R……… Jean Michel, 62 ans
ATCD de tabagisme ( 40 paquets années )
Douleurs thoraciques
Opacité nodulaire en verre dépoli, étudiée par le logiciel de calcul volumique WIP ALA: AAH.
Opacités à la limite de la visibilité. Indication de TDM
N1
N2
N1
N3
N3
TDM initiale le 06 10 05
Découverte de 3 nodules:
- N1 = solide
- N2 = Partiellement solide
- N3 = En verre dépoli
étudiés par le logiciel de calcul volumique
« Lung VCAR ».
Décision de surveillance par TDM.
Un Pet-scan a été réalisé et ne montre pas d’hyperfixation pathologique.
Néanmoins, compte-tenu des faux négatifs du Pet-scan liés à la taille
des lésions ( < à 10 mm ) et à la nature histologique potentielle
( AdénoK, KBA, Tumeur carcinoïde ), une résection chirurgicale est
décidée et réalisée par le Pr Marty-Ané.
N2
Les TDM de surveillance à 3 et 6 mois,
montrent une augmentation de volume.
Les temps de doublement à un an calculés
par le logiciel de calcul volumique
« Lung VCAR multi » sont:
- N1 = 6 mois.
- N2 = 3 mois
- N3 = 2 ans.
TRAITEMENT DES NPS ET MASSES PULMONAIRES
PAR RADIO-FREQUENCE
• Générateur de RF
Temps Puissance Impédance
Diamètre de l’électrode:
2 à 4 cm
Résultats anatomo-pathologiques:
N1 = AdénoK
• Aiguilles ( 14 et 17 G, Longueur 12 à 25 cm )
N2 = KBA
N3 = Hyperplasie Adénomateuse Atypique ( HAA )
Classification pTNM = T4 N0 M0.
Décision à la RCP d’oncologie thoracique,
de ne pas compléter par une chimiothérapie.
ILLUSTRATION CLINIQUE
1er Tir: 17 Min à 180 Watts
J0
2ème Tir: 9 Min à 190 Watts
Mr ST………… Henri, 80 ans
Adénocarcinome du LID confirmé par ponction sous TDM: cT2N0M0
Contre-Indication opératoire ( Fonction respiratoire )
J0
J2
Survenue au cours de la procédure d’un pneumothorax, ayant nécessité la mise en place
d’un drain thoracique.
48 h après la procédure: TDM injectée.
Résolution presque complète du pneumothorax
Réaction inflammatoire péri-lésionnelle, avec début d’excavation.
J30
J60
1 Mois après la procédure: TDM injectée.
Pneumothorax localisé résiduel. Nette régression des lésions inflammatoires
Nécrose tumorale.
2 Mois après la procédure.
Cavitation complète de la lésion tumorale.
REPERAGE AUTOMATIQUE DES NPS ( CAD )
•
•
Patient de 49 ans
Néphrectomie 2 ans
auparavant
• Présente par la suite
un « lâcher de ballons »
( nodules et micronodules )
•
Traitement par interféron
Suivi à 6 mois
Stabilité en nombre et en volume des
nodules pulmonaires.

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