cyclo luc alphand 2016 - La Cyclo Serre Che Luc Alphand

CYCLO LUC ALPHAND 2016
Samedi 9 juillet: Granfondo avec les cols du Montgenèvre , Mont Cenis, Télégraphe et Galibier
Dimanche 10 juillet : Parcours B avec l’Izoard , Parcours C avec le Montgenèvre et l’Echelle
BULLETIN D’ENGAGEMENT / MODULO DI ISCRIZIONE
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Envoi du bulletin d’inscription / L’iscrizione va indirizzata a :
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Inscription par Internet / Iscrizione sull’Internet : VELO101.com ou cyclo-lucalphand.com
CYCLO LUC ALPHAND / B.P. 12 – FR.05330 ST CHAFFREY France
Nom – Cognome :
Prénom – Nome :
Adresse – Indirizzo :
Code Postal – CAP :
VILLE – Città :
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Sexe – Sesso :
Email:
Date de naissance – Data di nascita:
Nationalité:
Je suis licencié dans un Club – Società di appartenenza:
 Photocopie de la licence 2016 – Fotocopia della licenza 2016
 Photocopie de mon certificat médical Non licencié(e)
La licence 2016 (ou le certificat médical) devra être présentée lors du retrait du dossard à Serre Chevalier si pas photocopie jointe dans l’envoi de l’inscription
Vous choisirez votre parcours du samedi 9 ou du dimanche 10 juillet à Serre Chevalier
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Samedi 9 juillet = Parcours A de 205 km avec les cols du Montgenèvre, Mont Cenis, Télégraphe et Galibier
Dimanche 10 juillet = Parcours B de 105 km avec la côte de Champcella et le col d’Izoard
Dimanche 10 juillet = Parcours C de 88 km avec les cols du Montgenèvre et de l’Echelle
Pour l’option du parcours B ou du parcours C le dimanche 10 juillet, choix du parcours lors de votre départ.
 Je souhaite participer au Granfondo de 205 km le samedi 9 juillet.
L’expression de ce choix permet à l’organisateur d’évaluer le nombre de participants attendus sur le parcours A.
Cochez votre taille de maillot cycliste (Marque Codisport Barcelone) offert à tous les participants.
Maillot de qualité avec zip intégral . Mettere una croce sulla casella corrispondente alla sua taglia.
Cochez ici
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XS
Taille
S
M
L
XL
XXL
XXXL
Tour poitrine
80 / 85
85 / 90
90 / 95
95 / 100
100 / 105
105 / 110
110 / 115
Stature
145 - 155
155 - 168
168 - 175
175 - 182
180 - 186
186 - 190
190 - 194
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Je joins mon règlement à l’ordre de Cyclo Luc Alphand. Allego il pagamento all’ordine di Cyclo Luc Alphand
( Compte bancaire CREDIT MUTUEL. CCM BRIANCON – IBAN: FR7610278090750002014260127 BIC:
CMCIFR2A)
 40,00 Euros si j’adresse mon réglement avant le 31 mai 2016 – Per gli iscritti prima del 31 maggio
 45,00 Euros si j’adresse mon réglement avant le 7 juillet 2016 – Per gli iscritti prima del 7 luglio
 50,00 Euros pour les inscriptions prises à Serre Chevalier les 8, 9 et 10 juillet 2016 – Per le iscrizioni prese all’Officio di
Serre Chevalier il 8, 9 i 10 luglio 2016
 10,00 Euros supplémentaires pour une inscription à une 2éme épreuve.
Celles et ceux qui participeront au Granfondo du samedi 9 juillet et qui veulent s’inscrire pour une 2éme épreuve le dimanche (Parcours B ou Parcours C),
l’inscription à la 2éme épreuve est fixée à 10,00 Euros. Un 2éme dossard et une 2éme puce seront attribués.
 Pour les Clubs ou Associations – Si minimum 5 bulletins dans le même envoi avant le 4 juin, l’inscription : 36,00 Euros
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J’accepte le règlement de la Cyclosportive « La Serre-Che Luc Alphand » (Voir site web). Accetto il regolamento
della « Serre-Che Luc Alphand ». Vous pouvez consulter votre confirmation d’inscription sur le site web.
Date et Signature – Data e firma :