Dossier FIFA Cup - Association Formulan

Dossier inscription a la fifa cup 2015
Le samedi 14 mars au centre socio culturel de fort mardyck
31 rue de l’Amirauté 59430 Fort-Mardyck à 13h30
Tournoi FIFA 15 sur PlayStation 4
Nom
Prénom
Age (*)
Numéro d'adhérent AFMACS :
Mail
Club joué
Numéro de téléphone (**)
*
**
Pour les joueurs mineurs une autorisation parentale est obligatoire.
Indiquez un numéro de téléphone utilisable en cas de problème (Numéro des parents etc...)
Payé
En chèque
Espèce
Montant
Envoyer le dossier et son paiement à cette adresse : Association Formul@n 39 rue de Feluy
59229 Téteghem.
Renseignements : par téléphone au 06 83 47 18 40 ou par mail à [email protected]
Autorisation parentale
Document à imprimer et à apporter complété et signé le jour de l’événement.
LAN PARTY Le samedi 16 mars 2013 à Dunkerque
Je soussigné M. / Mme / Mlle ... ..............................................................................,
responsable légal de... .................................................................................................
, autorise mon fils / ma fille à participer à la fifa cup et déclare avoir pris
connaissance du règlement en vigueur durant la manifestation.
Je me tiens donc responsable des activités de mon fils / ma fille
durant sa présence dans la manifestation. Les organisateurs ne
pourront en aucun cas être tenus pour responsable en cas de
problème(s).
Numéro de Téléphone à Contacter en cas d’urgence.
Téléphone :………………………………………………………………………
Le ........... à :.......................
Signature :