1 deces PERCO NIE 2013

ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Attestation sur l’honneur
Numéro d’entreprise : Numéro de compte :
Je soussigné(e), M, Mme (1) ........................................................................................................................................................................
­­Atteste sur l’honneur : (Selon votre projet, cocher soit le cas n°1, soit le cas n°2)
Pour RAPPEL, la création ou la reprise d’une entreprise n’est pas retenue parmi les cas de déblocage anticipé du PERCO.
qCas 1 (statut auto-entrepreneur en cours de création) : que la demande de déblocage anticipé transmise à Natixis Interépargne
concerne la création d’une entreprise individuelle soumise au statut social et fiscal d’auto-entrepreneur. Je joins à la présente
attestation le récépissé de dépôt de la déclaration d’auto-entrepreneur délivré par le Centre de Formalités des Entreprises.
Je m’engage, si cette opération est réalisée, à transmettre dès son obtention (et sous un délai maximum de trois mois) à Natixis
Interépargne l’attestation Insee délivrant le numéro SIREN au titre de mon statut d’auto-entrepreneur.
qCas 2 (entreprise en cours de création) : que la demande de déblocage anticipé transmise à Natixis Interépargne concerne
la création d’une entreprise industrielle, artisanale commerciale ou agricole [soit à titre individuel(2), soit sous forme de société,
en exerçant le contrôle de cette société(3)]. Je joins à la présente attestation le récépissé de l’enregistrement de mon entreprise
auprès du Centre de Formalités des Entreprises et le projet de statuts(4).
Je m’engage, si cette opération est réalisée, à transmettre dès leur obtention (et sous un délai maximum de trois mois) à Natixis Interépargne
les pièces justifiant de cette opération, notamment : l’extrait K bis de l’entreprise et les statuts dès la création officielle de l’entreprise.
(Quel que soit le cas)
qque cette opération sera réalisée par (selon le cas, renseigner une ou plusieurs cases) :
qmoi-même,
qmes enfants,
qmon conjoint,
qla personne qui m’est liée par un pacte civil de solidarité.
qque la somme débloquée sera intégralement utilisée pour financer l’opération mentionnée ci dessus.
Attention : lorsque l’entreprise ou le statut d’auto-entrepreneur est en cours de création, la date de signature de la présente attestation
constitue le fait générateur. Les sommes versées postérieurement à cette attestation ne peuvent être débloquées.

Je m’engage, si cette opération n’est pas réalisée, à restituer dans les meilleurs délais, la totalité des fonds. Ils seront réinvestis sur la
prochaine valeur de part suivant leur réception par Natixis Interépargne. Les périodes de blocage et l’origine des fonds seront reprises
à l’identique (l’éventuel différentiel de valeur de parts entre la date de déblocage et la date de remise des fonds étant à ma charge).
J’ai pris note que si je ne reverse pas ces fonds alors que l’opération ne s’est pas réalisée, ils pourront être requalifiés en salaire ou en
produits et plus-values selon l’origine des droits et devront être déclarés à l’IRPP (Impôt sur le Revenu des Personnes Physiques).
La présente attestation ainsi que la demande de déblocage jointe, une fois complétées, sont à renvoyer accompagnées de
l’ensemble des pièces justificatives nécessaires au traitement de votre dossier.
Date : .......... / .......... / 20........
Signature :
(1). Rayer les mentions inutiles. (2). Exemple : commerçant, artisan. (3). Contrôle de la société au sens de l’article R. 5141-2 du code du travail. (4). ­­­­­Si l’entreprise créée ou reprise par l’épargnant est sise
dans un autre Etat membre de l’Union Européenne que la France, les actes équivalents à ceux cités ci-dessus doivent être transmis à Natixis Interépargne.
BANQUE DE GRANDE CLIENTÈLE / ÉPARGNE / SERVICES FINANCIERS SPÉCIALISÉS
RCM - CREATION - 12/11/2013
Cas 1 : Mise en place du statut Auto-Entrepreneur en cours de création
Cas 2 : Entreprise en cours de création
Cas de déblocage anticipé : Création / Reprise d’Entreprise
DEMANDE DE DEBLOCAGE DES DROITS
Je soussigné(e),
Nom : ................................................................................................................. Prénom :............................................................................
Adresse :........................................................................................................................................................................................................
Code Postal : Ville :........................................................... Pays :..................................................................................
N° de téléphone journée :
N° d’entreprise :......................................................................... N° de compte :..........................................................................................
Entreprise :....................................................................................................................................................................................................
demande à NATIXIS INTERÉPARGNE le paiement anticipé de mes droits pour le motif suivant :
.......................................................................................................................................................................................................................
Total
q Totalité de votre compte
ou
q Totalité de vos avoirs disponibles ou
q Totalité de vos avoirs bloqués
ou
Facultatif
Partiel
q Montant
q Disponibles
,
€
q RSP
q PEE/PE
q PERCO/PERCOI
q Par placement (compléter le tableau ci-dessous)
q Bloqués
Nom du placement
Montant en euros*
Ou nombre de parts
Valeur de part plancher**
€
€
€
parts
parts
parts
€
€
€
* Hors frais et prélèvements sociaux latents.
** Si cette valeur de part plancher n’est pas atteinte à la dernière valorisation qui suit l’expiration du délai de 6 mois lorsqu’un tel délai est applicable, alors votre demande de
rachat devient caduque et aucune autre demande ne pourra être formulée ultérieurement.
Je joins à la présente la (ou les) pièce(s) justificative(s) du déblocage et désire que mon paiement me soit adressé :
q par chèque bancaire*
q par virement* (joindre obligatoirement un Relevé d’Identité Bancaire (RIB), de Caisse d’Epargne (RICE) ou International Bank Account
Number (IBAN) à votre nom).
* Voir conditions tarifaires en vigueur
Fait à
, le
Signature
Merci de retourner votre demande une fois remplie à l’adresse indiquée sur votre relevé, dans le pavé « Pour communiquer avec nous », en joignant
obligatoirement les pièces justificatives. Cette demande de déblocage est à retourner UNIQUEMENT si vous ne disposez pas de bulletin de remboursement.
COMMUNICATION IMPORTANTE :
Dans toute correspondance avec nos services, merci de nous communiquer systématiquement :
Le nom et le n° d’entreprise au titre de laquelle vous avez acquis des droits.
Votre numéro de compte.
Sans ces références, nous ne pourrons pas exploiter votre demande.
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