ADAVNCE HEALTH CARE DIRECTIVES

DIRECTIVES POUR SOINS MÉDICAUX
Nom et Prénoms du patient: _________________________________________________________
Nom de famille
Date de naissance: __________________
1er prénom
2ème prénom
Numéro de sécurité sociale : ______/_____/________
Mois – jour - année
Volet 1: Instructions pour des soins médicaux
Je, soussigné, ________________________________ instruit mes pourvoyeurs en soins médicaux et autres
personnes impliquées dans mes soins d'assurer, différer, ou arrêter mon traitement conformément au choix que
j'ai indiqué ci-dessous:
Cocher UNE CASE UNIQUEMENT – A ou B
 A. Choix de Prolonger la vie:
Je veux que ma vie soit prolongée aussi longtemps que possible dans les limites des normes de soins
médicaux généralement acceptées s'appliquant à mon état de santé.
 B. Choix de NE PAS Prolonger la vie:
J'ai un état de santé incurable et irréversible qui aboutira inévitablement à mon décès dans un temps
relativement court; OU je deviens inconscient et médicalement il existe une très infime possibilité que je puisse
reprendre conscience; OU le ou les risques possibles et le ou les fardeaux du traitement pèseraient beaucoup
plus lourds que les bienfaits espérés.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alimentation et hydratation artificielles (aliments et liquides):
 Je veux certainement une alimentation et une hydratation artificielles (sans considération de mon
choix ci-dessus comme A ou B).
 Je ne veux pas une alimentation et une hydratation artificielles (sans considération de mon choix
ci-dessus comme A ou B).
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Soulagement de la douleur:
 Je veux certainement un traitement pour soulager ma douleur et ma sensation de gêne (même si ça
précipite mon décès).
 Je ne veux pas d'un traitement pour soulager ma douleur et ma sensation de gêne (même si ça
précipite mon décès).
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Autres désirs:
Si vous n'êtes d'accord avec aucun des choix ci-dessus et souhaitez écrire le vôtre ou si vous voulez ajouter
quelques choses à vos instructions ci-dessus y compris des instructions de nature étique, religieuse ou
spirituelle, veuillez le faire ci-dessous:
Je, soussigné, _________________________________________________, Instruit que: _______________
(Nom et prénoms en caractères d'imprimante)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
DIRECTIVES POUR SOINS MÉDICAUX
Volet 2: Procuration pour soins médicaux
 Je choisis de NE PAS désigner un représentant
 Je choisis de désigner un représentant
Désignation de mon représentant:
Je désigne la personne qui suit comme mon représentant pour prendre des décisions me concernant:
_________________________________________________________________________________
(Nom de la personne que je choisis comme représentant – Imprimer nom et prénom(s))
(Lien familial)
_________________________________________________________________________________
(Adresse)
(Ville)
(Etat)
(Code postale)
________________________________________________________________________________
(N° de téléphone du domicile)
(N° de téléphone du lieu de travail)
(N° de Pager, N° de cellulaire, ou adresse électronique)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Je choisis de NE PAS désigner représentant de remplacement
 Je choisis de désigner représentant de remplacement
Désignation de mon agent de remplacement:
Je désigne la personne qui suit comme mon représentant de remplacement pour prendre des décisions
concernant mes soins médicaux:
_________________________________________________________________________________
Nom de la personne que je choisis comme représentant – Imprimer nom et prénom(s))
(Lien familial)
_______________________________________________________________________________
(Adresse)
(Ville)
(Etat)
(Code postale)
_________________________________________________________________________________
(N° de téléphone/ domicile)
(N° de téléphone/ lieu de travail)
(N° de Pager, N° de cellulaire, ou adresse électronique)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A partir de quand l'autorité de mon représentant prendra effet:

L'autorité de mon représentant de prendre des décisions concernant mes soins médicaux prendra effet
immédiatement.

L'autorité de mon représentant prendra effet quand mon médecin principal déterminera que je ne suis
plus en mesure de prendre des décisions concernant mes soins médicaux.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Obligation du représentant
Mon représentant prendra des décisions concernant mes soins médicaux en mon nom conformément à la
présente procuration pour soins médicaux et conformément aux instructions que j'ai donné dans le volet 1 de
ce formulaire, ainsi qu'à mes autres souhaits dans la mesure où mes désirs sont connus. Dans la mesure où mes
désirs sont inconnus, mon représentant prendra des décisions en mon nom concernant mes soins médicaux
selon ce que mon représentant considère comme étant dans mon meilleur intérêt. En déterminant mon
meilleur intérêt, mon représentant considérera mes valeurs personnelles dans la mesure où elles sont connues
par mon représentant.
Autorité du représentant
Mon représentant est autorisé à prendre toutes les décisions de soins médicaux me concernant sauf__________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
DIRECTIVES POUR SOINS MÉDICAUX
Volet 3: Don d'organes à la mort (Optionnel)
A ma mort: (Cocher les cases valables):
 Je fais don de tout organe, tissu, ou partie dont on a besoin, OU
 Je fais don seulement des organes, tissus, ou parties suivantes______________________________
____________________________________________________________________________________
 Mon don sera utilisé à des fins de: (barrez les domaines que vous ne voulez pas)
(i) Transplantation
(iii) Recherche
(ii) Thérapie
(iv) Education
Signature: (Signer et dater à partir d'ici)
En remplissant et signant ces directives pour soins médicaux, il est entendu que les directives signées
antérieurement sont de ce fait nulles et non avenues.
__________________________________________________________
____________________________
Signature
Date
__________________________________________________________
Imprimer votre nom
________________________________________________ _____________________ ______ __________
Adresse
Ville
Etat
Code postale
__________________________________________
Validité d'une copie
Une copie du présent formulaire est aussi valable que l'originale.
Les présentes directives pour soins médicaux ne seront valables que dans un de deux cas; soit:
Option A:
Elles sont signées par deux témoins majeurs habilités que vous connaissez personnellement et
qui sont physiquement présents quand vous signez ce document ou faites certifier votre
signature.
OU
Option B:
Elles sont certifiées par un notaire public exerçant à l'intérieur de l'Etat.
DIRECTIVE POUR SOINS MÉDICAUX
OPTION A OU OPTION B
OPTION A:
Témoin 1:
Je déclare sous peine de parjure conformément à la section 710-1062, des textes de loi amendés de Hawaii , que je
connais personnellement le mandant, que le mandant a signé ou certifié la présente directive de soins médicaux en ma
présence, que le mandant apparaît saint d'esprit et sous aucune contrainte, fraude, ou influence excessive, que je ne suis
pas la personne désignée comme représentant dans le présent document, et que je ne suis ni un pourvoyeur en soins
médicaux ni un employé chez un pourvoyeur en soins médicaux ou dans une institution médicale. Je n'ai aucun lien de
sang, de mariage, ou d'adoption avec le mandant, et à ma connaissance, je n'aurai droit à aucune partie de la propriété du
mandant à la mort du mandant conformément à un testament existant ou en cours d'établissement par une procédure
légale.
_______________________________________________
Signature du témoin 1
______________________________
Date
_______________________________________________
Imprimer nom et prénom(s)
______________________________
Téléphone#/Cellulaire #/Adresse électronique
____________________________________________________________________________________
Adresse
Ville
Etat
Code postale
Témoin 2:
Je déclare sous peine de parjure conformément à la section 710-1062, des textes de loi révisés de Hawaii , que je
connais personnellement le mandant, que le mandant a signé ou certifié les présentes directives de soins médicaux en ma
présence, que le mandant apparaît saint d'esprit et sous aucune contrainte, fraude, ou influence excessive, que je ne suis
pas la personne désignée comme représentant dans le présent document, et que je ne suis ni un pourvoyeur en soins
médicaux ni un employé chez un pourvoyeur en soins médicaux ou dans une institution médicale.
_________________________________________________
_______________________________
Signature du témoin 2
Date
_________________________________________________
Imprimer nom et prénom(s)
_______________________________
Téléphone#/Cellulaire #/Adresse électronique
_____________________________________________________________________________________
Adresse
Ville
Etat
Code postale
OPTION B:
Etat de ________________
Ville ou comté de ___________________
En ce ________________ jour de ________________, en l'an __________,
Devant nous ______________________________ (insérer le nom du notaire public)
Est apparu_________________________________, que je certifie être (sur la base de pièce d'identité présentée) la
personne dont le nom est inscrit dans le présent document, et que cette personne a reconnu que c'est il/elle qui a exécuté
le présent document.
Cachet du notaire public
___________________________
(Signature du notaire public)
_____________________________________
(Imprimer le nom)
Mon mandat expire le: ___________________