Diarrhée aiguë et déshydratation chez l`enfant

Diarrhée aiguë et déshydratation
Objectifs :
1. Objectifs terminaux
L’étudiant est capable de :
• Diagnostiquer une diarrhée aiguë chez le nourrisson et chez l’enfant
• Diagnostiquer un état de déshydratation chez le nourrisson et chez
l’enfant
• Identifier les situations d’urgence, les indications d’une
hospitalisation
• Conduire le traitement d’une diarrhée aiguë et d’une déshydratation
et organiser leur surveillance
2. Objectifs intermédiaires
2.1 - Diarrhée aiguë, compliquée ou non de déshydratation
L’étudiant est capable de :
1. Définir une diarrhée aiguë et l’identifier chez le nourrisson
2. Enumérer les principaux agents infectieux et les causes non infectieuses des diarrhées aiguës du
nourrisson et de l’enfant, et exposer les éléments d’orientation
3. Définir un état de déshydratation. Expliquer les particularités des compartiments hydriques chez
l’enfant.
4. Enumérer les signes cliniques propres à la déshydratation extracellulaire et à la déshydratation
intracellulaire. Evaluer la gravité de la déshydratation
5. Prescrire, justifier et interpréter les examens complémentaires utiles au cours d’une diarrhée aiguë
et/ou d’une déshydratation en indiquant les conséquences thérapeutiques
6. Exposer et commenter les indications de la réhydratation par voie orale, des prescriptions
médicamenteuses et diététiques
7. Décrire la surveillance à mettre en place en fonction de l’âge et de la situation clinique, citer les
indications de l’hospitalisation.
8. Prescrire les mesures de prévention adéquates devant une typhoïde (déclaration, isolement,
vaccin) et devant une salmonellose (porteurs, crèches, toxi-infections alimentaires)
2.2 - Déshydratation (quelle que soit la cause)
9. Collecter et interpréter les données anamnestiques et de l’examen clinique en vue d’une orientation
étiologique devant une déshydratation. Ordonner, justifier et interpréter les examens complémentaires
nécessaires à l’évaluation de la déshydratation et à l’établissement du diagnostic étiologique
10. Citer les indications d’une hospitalisation en urgence et décrire les mesures à prendre avant
l’arrivée à l’hôpital. Exposer les principes de la réhydratation intraveineuse et de sa surveillance.
11. Enumérer les complications des déshydratations et leurs circonstances de survenue.
Sommaire
Introduction
Faq 1 - Définir une diarrhée aiguë et l’identifier chez le nourrisson.
Faq 2 - Enumérer les principaux agents infectieux et les causes non infectieuses des diarrhées
aiguës du nourrisson et de l’enfant, et exposer les éléments d’orientation.
Faq 3 - Définir un état de déshydratation. Expliquer les particularités de la physiologie des
échanges de l’eau et des électrolytes chez l’enfant.
Faq 4 - Enumérer les signes cliniques propres à la déshydratation extracellulaire et à la
déshydratation intracellulaire. Evaluer la gravité de la déshydratation.
Faq 5 - Prescrire, justifier et interpréter les examens complémentaires utiles au cours d’une
diarrhée aiguë et/ou d’une déshydratation en indiquant les conséquences thérapeutiques.
Faq 6 - Exposer et commenter les indications de la réhydratation par voie orale, des
prescriptions diététiques et médicamenteuses.
Faq 7 - Décrire la surveillance à mettre en place en fonction de l’âge et de la situation clinique,
citer les indications de l’hospitalisation.
Faq 8 - Prescrire les mesures de prévention adéquates devant une typhoïde (déclaration,
isolement, vaccin) et devant une salmonellose (porteurs, crèches, toxi-infections alimentaires).
Faq 9 - Collecter et interpréter les données anamnestiques et de l’examen clinique en vue
d’une orientation étiologique devant une déshydratation. Ordonner, justifier et interpréter les
examens complémentaires nécessaires à l’évaluation de la déshydratation et à l’établissement
du diagnostic étiologique.
Faq 10 - Citer les indications d’une hospitalisation en urgence et décrire les mesures à prendre
avant l’arrivée à l’hôpital. Exposer les principes de la réhydratation intraveineuse et de sa
surveillance.
Faq11 - Enumérer les complications des déshydratations et leurs circonstances de survenue
Conclusion
Introduction
La diarrhée aiguë est une affection fréquente, parfois grave et urgente chez le nourrisson et le
jeune enfant. La déshydratation aiguë est la principale cause des décès par diarrhées du nourrisson
et de l’enfant (plus de 3 millions d’enfants de moins de 5 ans meurent de diarrhées dans le monde).
Dans les pays développés, elle est aussi responsable d’une morbidité et d’une mortalité non
négligeable (en France, on estime le nombre de décès par déshydratation entre 45 et 80 / an).
Les causes les plus fréquentes de diarrhées sont virales, avec présence fréquente de vomissements
(gastro-entérites virales). Le traitement repose sur la réhydratation par voie orale et la
réalimentation précoce qui doivent être parfaitement expliquées aux parents. Le choc
hypovolémique est une urgence vitale.
Les autres causes de déshydratation que les diarrhées aiguës sont beaucoup plus rares.
Faq 1 - Définir une diarrhée aiguë et l’identifier chez le nourrisson
La diarrhée aiguë se définit comme l’apparition d’au moins 3 selles liquides par jour depuis moins
de 7 jours. Dans les gastro-entérites virales, la survenue de vomissements ou de douleurs
abdominales peuvent précéder de quelques heures ou jours la diarrhée.
Faq 2 - Enumérer les principaux agents infectieux et les causes non
infectieuses des diarrhées aiguës du nourrisson et de l’enfant, et exposer les
éléments d’orientation
Les infections virales représentent la grande majorité des diarrhées aiguës dans les pays
développés. Elles sont essentiellement dues au rotavirus (en seconde place les adénovirus). Elles
évoluent par épidémies automno-hivernales et touchent préférentiellement les nourrissons de 6 mois à
2 ans. Elles surviennent dans un contexte d’infection virale (fébricule, myalgies) et s’accompagnent
fréquemment au début de vomissements qui contribuent à la déshydratation. La diarrhée est
essentiellement hydrique et fécale et ne dure pas plus de 7 à 10 jours.
Sont en faveur de l’origine virale : la fréquence, le contexte épidémique, la fréquentation d’une
collectivité (crèche), l’existence d’un syndrome viral dans les jours précédents, et l’existence de
vomissements.
Les bactéries entérotoxiniques, au premier rang desquelles vient Escherichia Coli dans nos climats,
agissent en adhérant à la muqueuse intestinale et en secrétant une entérotoxine qui pénètre la
muqueuse et stimule la secrétion de sodium et donc d'eau. Le choléra est le type le plus grave de
diarrhée secrétoire. Les salmonelles, shigelles peuvent également agir par effet toxinique. La diarrhée
est très abondante, aqueuse, dure moins de 5 jours et s’accompagne de douleurs abdominales. Il n’y
a habituellement pas de syndrome infectieux.
Sont en faveur : le caractère profus et aqueux, voire afécal, de la diarrhée, en l’absence de syndrome
infectieux .
Les bactéries invasives, pénètrent et détruisent l'entérocyte, diminuent les possibilités d'absorption
intestinale et entraînent une réaction exsudative donnant un aspect glairo-sanglant aux selles. Les
bactéries invasives sont essentiellement les salmonelles, shigelles, yersinia et campylobacter. La
diarrhée peut être modérée mais aussi sévère avec syndrome toxique voire septicémique : douleurs
abdominales importantes, fièvre élevée (jusqu’à 40°C), altération de l’état général, voire choc,
ténesme, diarrhée contenant du pus et du sang.
Sont en faveur d’une diarrhée à germe invasif : les signes généraux intenses avec syndrome
septicémique et diarrhée glairo-sanglante.
Les infections parasitaires sont représentées essentiellement par la lambliase (ou giardiase),
infection cosmopolite, plutôt responsable de diarrhée chronique, et l’amibiase chez l’enfant de retour
ou vivant en pays d'endémie.
Les infections extradigestives O.R.L (otite, mastoïdite), broncho-pulmonaires, urinaires, et les
méningites peuvent s'accompagner de diarrhée. Chez le nouveau-né la diarrhée est un signe non
spécifique d'infection néonatale, et doit faire rechercher un infection systémique.
Sont en faveur de l’origine extradigestive de cette diarrhée : des antécédents néphrologiques,
neurologiques ou ORL ou l’existence d’une infection extradigestive.
Les autres causes de diarrhée incluent les diarrhées médicamenteuses (en particulier dues aux
antibiotiques)et beaucoup plus rarement congénitales (diarrhée chlorée congénitale)….
Les antécédents chirurgicaux (laparotomie), l’existence d’épisodes de douleur abdominale aiguë de
début brutal et spontanément résolutifs doivent faire évoquer une urgence chirurgicale (invagination,
occlusion sur bride, appendicite aiguë) devant un tableau de gastro-entérite avec vomissements et
douleurs abdominales importantes.
Faq 3 - Définir un état de déshydratation. Expliquer les particularités de la
physiologie des échanges de l’eau et des électrolytes chez l’enfant
La déshydratation aiguë est définie par un déficit hydro-électrolytique corporel d’installation rapide.
Plusieurs particularités physiologiques permettent de comprendre la fréquence et la gravité accrues
des déshydratations chez le nourrisson, le retentissement rapide sur le secteur extracellulaire et
notamment vasculaire, avec le risque de choc hypovolémique.
- Le contenu et la répartition de l’eau varie avec l’âge : plus l’enfant
est jeune, plus il est constitué d’eau et plus cette eau se situe dans
les secteurs extra-cellulaires. Un nouveau-né est constitué de 80 %
d’eau (45 % extracellulaire et 35 % intra-cellulaire). Vers un an, le
nourrisson est constitué de 70 % d’eau (25 % extracellulaire et 45 %
intra-cellulaire).
- Le nourrisson a un cycle de remplacement hydrique beaucoup plus
rapide en raison notamment d’un métabolisme basal plus élevé, et de
pertes cutanées plus importantes. A la naissance, 25 % de l’eau est
recyclée par jour alors que ce chiffre est de 6 % chez l’adulte. Les
besoins hydriques journaliers rapportés au poids sont ainsi plus
importants chez le nourrisson (tableau I).
- Le pouvoir de concentration urinaire est moindre au cours des
premiers mois de vie.
- Les nourrissons dépendent de leurs parents pour leurs apports
hydriques et l’expression de leur soif est plus difficile à percevoir.
Tableau I : Besoins hydrosodés et volume sanguin selon l’âge
Nouveau-né
Nourrisson
Petit enfant
Grand enfant
3 kg -----------------------------------> --------------->
10 kg
20 kg
--------------->
70 kg
Besoins hydriques
journaliers
100 ml / kg
+ 50 ml / kg
+ 20 ml / kg
Ex : enfant de 29 kg
100 * 10 ml
+ (50 * 10)
+ (20 * 9) =
Besoins sodés
journaliers
Volume sanguins
1680
ml
2 à 3 mEq Na+ / kg
80 ml / kg
75 ml / kg
65 ml / kg
46-50 ml / kg
*1 gramme de NaCl contient 17 mEq de Na+
Rappels physiologiques sur les mouvements transmembranaires de l’eau et classification des
déshydratations
Les membranes cellulaires sont perméables à l’eau et à certains solutés seulement. Le passage d’eau
à travers ces membranes dépend de la concentration des substances dissoutes non diffusibles
(responsables de la pression osmotique) de part et d’autre de ces membranes, l’eau allant vers le
milieu le plus osmolaire.
Dans les déshydratations aiguës par gastro-entérites, la connaissance de la natrémie (qui reflète le
plus souvent bien l’osmolarité extra-cellulaire) permet de classer les différents types de
déshydratations.
1. Le déficit en eau et en sel sont proportionnels : la déshydratation est globale, isonatrémique, isoosmolaire.
2. Le déficit en sel est proportionnellement supérieur au déficit en eau : il s'agit d'une déshydratation à
prédominance extracellulaire, hyponatrémique, hypo-osmolaire.
3. Le déficit en eau est proportionnellement supérieur au déficit en sel : il s'agit d'une déshydratation à
prédominance intracellulaire, hypernatrémique, hyperosmolaire (moins de 5% des déshydratations du
nourrisson).
Faq 4 - Enumérer les signes cliniques propres à la déshydratation
extracellulaire et à la déshydratation intracellulaire. Evaluer la gravité de la
déshydratation
a - Etat de choc par hypovolémie (déshydratation importante du secteur
vasculaire)
Les signes cliniques les plus précoces chez le nourrisson sont :
- la tachycardie,
- la polypnée,
- les signes de vasoconstriction cutanée (teint gris, extrémités froides
et cyanosées, marbrures cutanées et allongement du temps de
recoloration cutanée),
- l’état d’agitation qui précède l’altération de la conscience.
Les valeurs des fréquences cardiaques et respiratoires doivent être interprétées en l’absence de
pleurs, et selon la température. L’hypotension artérielle est un signe tardif de choc chez le nourrisson
en raison de l’importance de la vasoconstriction (réponse adrénergique de stress) qui permet
longtemps le maintien de la pression artérielle. La persistance de l’état de choc aboutit à un tableau
de défaillance multiviscérale pouvant évoluer ensuite malgré la correction secondaire du choc.
b - Le diagnostic de déshydratation aiguë est clinique
On distingue des signes de déshydratation globale (perte de poids), extracellulaire et intracellulaire
(tableau II). Le critère « étalon» pour le diagnostic de déshydratation aiguë est en théorie la perte de
poids, reflet le plus fiable de la déshydratation et de son importance. Malheureusement dans la
pratique courante, elle n’est qu’exceptionnellement évaluable de façon fiable puisqu’il convient de
disposer d’un poids très récent (le nourrisson grossit rapidement) mesuré si possible sur la même
balance de précision (imprécision de mesure d’une balance à l’autre). De plus, en cas d’affection
chirurgicale avec constitution d’un troisième secteur, il peut exister des signes de déshydratation et de
choc hypovolémique sans perte de poids.
Le diagnostic de déshydratation nécessite l’association de plusieurs signes cliniques, la sensibilité et
la spécificité de chacun étant médiocre. Les premiers signes cliniques de déshydratation apparaissent
pour une perte de poids d’environ 3 %. Ces signes et la tolérance de la déshydratation dépendent
aussi de la rapidité d’installation du déficit hydrosodé. Les principaux signes de déshydratation sont
reportés dans le tableau II. Le nombre de signes présents augmente avec l’importance de la
déshydratation. La présence de trois ou plus de ces signes représente le meilleur compromis pour la
prédiction d’une déshydratation >=5%.
Tableau II : Signes cliniques de déshydratation
Extracellulaire
Cernes oculaires
Pli cutané persistant
Fontanelle déprimée
Absence de larmes lors
des pleurs
Tachycardie
Polypnée
Marbrures, temps de
recoloration cutané
allongé
Tardifs : hypotension
artérielle et oligurie
Aspects pratiques :
Intracellulaire
Muqueuses sèches et Soif
Hypotonie des globes
oculaires
Fièvre
Troubles de conscience
Faq 5 - Prescrire, justifier et interpréter les examens complémentaires utiles au
cours d’une diarrhée aiguë et/ou d’une déshydratation en indiquant les
conséquences thérapeutiques
Aucun examen biologique n’est nécessaire chez un nourrisson présentant une diarrhée aiguë traitée
par simple réhydratation orale.
Pour le diagnostic et le traitement de la déshydratation
Les examens biologiques sont rarement nécessaires au diagnostic de déshydratation qui est clinique.
Quand la déshydratation est sévère avec des signes de gravité (troubles de la conscience, syndrome
infectieux sévère) ou qu’une réhydratation par voie veineuse est nécessaire, il est alors utile de
réaliser un prélèvement veineux.
L’examen le plus sensible pour le diagnostic de déshydratation est la baisse du taux de bicarbonates.
Les autres examens sanguins et notamment le taux d’urée ont une moins bonne valeur prédictive.
Quand l’enfant doit être perfusé, les examens sanguins utiles sont : le ionogramme voire l’osmolarité
(pour apprécier l’état d’hydratation intracellulaire), l’urée, l’hématocrite et la protidémie (pour apprécier
le degré d’hémoconcentration reflétant l’état d’hydratation extracellulaire), CO2 total et pH à la
recherche d’une acidose métabolique, calcémie, glycémie, créatinine. La réalisation sur la première
miction d’une bandelette réactive et d'un ionogramme avec calcul de l’osmolarité peuvent être
indiqués chez les enfants perfusés. Ils renseignent sur l’adaptation rénale, le caractère fonctionnel ou
organique d’une insuffisance rénale. Ces éléments permettront d’adapter la composition de la
perfusion intraveineuse aux troubles hydroélectrolytiques présentés par le patient.
Pour la recherche de l’étiologie de la diarrhée
La recherche de nitrites et de leucocytes dans les urines est réalisée au moindre doute d’infection
urinaire chez le nourrisson.
L’examen virologique des selles recherche le rotavirus par méthode Elisa ou Agglutination, n’a qu’un
intérêt épidémiologique et n’est pas nécessaire en pratique devant un tableau de gastro-entérite
habituel.
Une numération formule sanguine avec dosage de la protéine C réactive voire des hémocultures dans
les cas où l’on suspecte une diarrhée invasive et que l’on envisage la prescription d’antibiotiques.
La coproculture avec éventuellement recherche spécifique de Yersinia et Campylobacter n’est
indiquée que lorsque la diarrhée aiguë se prolonge ou s'accompagne de signes systémiques (fièvre,
frissons, signes extradigestifs) qui justifieraient alors l’indication d’une antibiothérapie.
L’analyse parasitologique des selles est indiquée en cas de diarrhée persistante (recherche d’une
lambliase) ou au retour d'un pays d'endémie d’amibiase.
Faq 6 - Exposer et commenter les indications de la réhydratation par voie orale,
des prescriptions diététiques et médicamenteuses
La réhydratation orale et la réalimentation précoce constituent l’essentiel du traitement des
diarrhées aiguës.
1. La Réhydratation orale compense le déficit hydroélectrolytique
La mise au point par l'OMS de solutions de réhydratation orale, dites hydroélectrolytiques, a permis de
diminuer nettement la mortalité et la morbidité des diarrhées aiguës dans les pays du tiers monde,
avec un coût très faible et une grande facilité d'utilisation. Ces solutions sont considérées à juste
raison comme une avancée médicale majeure. Le principe de la réhydratation orale est que quelque
soit l'étiologie de la diarrhée, les possibilités d'absorption intestinale des électrolytes persistent, au
moins partiellement : l’absorption du sodium est favorisée par la présence de sucres (co-transport actif
sodium-glucose), et l’eau suit passivement l’absorption du sodium. Ces solutions sont maintenant
utilisées (et adaptées) dans les pays développés avec quelques adaptations de la composition :
- Apport d'électrolytes (Na, K, Cl) adapté aux pertes fécales. Une
concentration en sodium de 60 meq/l semble adéquate .
- Stimulation de l'absorption intestinale du sodium par du glucose
apporté à la concentration de 20 g/l ; éventuellement sous forme de
saccharose (glucose + fructose) ou de polymères de glucose
(dextrine-maltose) nécessitant cependant l'action des
disaccharidases intestinales.
- Respect de l'osmolalité de la lumière intestinale en gardant comme
limite 200 à 250 mosmol/l de solution. Une osmolalité supérieure peut
à elle seule entraîner un "appel d'eau" intraluminal avec diarrhée
osmotique
- Prévention de l'acidose par addition éventuelle de bicarbonates ou
citrates.
- Enfin, sans que cela soit le but initial de la solution
hydroélectrolytique, elle représente un apport calorique non
négligeable.
Il faut proscrire l’utilisation de tout autre soluté « maison » (boisson gazeuse à base de cola, eau pure,
soupe de carotte, eau de riz …) de composition inadaptée.
Les modalités d'apport de la solution doivent être soigneusement expliquées à la famille.
Les solutions de réhydratation orale se présentent toutes sous forme de sachet à diluer dans 200 ml
d'eau faiblement minéralisée, conservées au réfrigérateur et utilisées dans les 24 heures qui suivent
leur reconstitution.
Proposer la solution à volonté. L'enfant adapte lui-même la quantité absorbée selon sa soif, meilleur
marqueur de son hydratation. Ne pas craindre de dépasser nettement les besoins habituels de
l'enfant. Du fait de la déshydratation, de la poursuite éventuelle de la diarrhée, les besoins sont
souvent très élevés et l'enfant peut boire plus de 200 ml/kg/j.
Donner au début, des prises fractionnées (quelques dizaines de ml) à quelques minutes d’intervalle.
Ceci permet de limiter les vomissements souvent dus au déficit énergétique lié à la diarrhée et
disparaissant avec l'apport d'une solution sucrée. Ainsi les vomissements initiaux ne constituent pas
une contre-indication à la réhydratation orale. La prise très fractionnée et répétée de la SRO fraîche
permet dans la plupart des cas la disparition progressive des vomissements. Expliquer également aux
parents que la persistance des selles liquides est normale durant quelques jours et ne constitue pas
un échec de la réhydratation orale dont le seul but est de traiter et prévenir la déshydratation.
Deux questions se posent en pratique :
La réhydratation par voie orale est-elle possible ou l’état de l’enfant nécessite-t-il une
réhydratation intraveineuse en urgence ?
La réhydratation intraveineuse se justifie :
- en cas de contre-indication de la réhydratation orale : état de choc,
troubles de conscience, suspicion d’affection chirurgicale, et pour
certains auteurs : déshydratation sévère supérieure à 10 % (avec
toutes les réserves déjà données sur ce critère)
- ou d’échec de la réhydratation orale bien conduite (aggravation de
la déshydratation en raison d’une diarrhée profuse, d’une fatigue, ou
de vomissements incoercibles malgré la réhydratation orale).
La réhydratation orale peut-elle être réalisée à domicile dans des conditions suffisantes de
sécurité ?
Cf (FAQ 7)
2. Renutrition
La réalimentation précoce diminue la fréquence et la durée des anomalies de perméabilité
intestinale, et évite une altération de l'état nutritionnel, tout en raccourcissant la durée de la diarrhée.
Le maintien d'une diète calorique peut aboutir rapidement chez l'enfant, et surtout le nourrisson aux
réserves caloriques faibles, à un état de dénutrition pouvant lui-même contribuer à la poursuite de la
diarrhée.
Chez l’enfant nourri au sein, il faut poursuivre l’allaitement, en alternant les prises de solutions de
réhydratation et les tétées.
Chez l’enfant nourri avec une préparation lactée à base de lait de vache, l’attitude est différente selon
l’âge :
- les nourrissons de plus de 4 mois présentant une diarrhée aiguë
avec déshydratation d’intensité faible ou modérée, peuvent recevoir
après 4 heures de réhydratation orale exclusive le lait qu’il recevaient
avant l’apparition de la diarrhée, à reconstitution normale d’emblée.
Si l’enfant a une alimentation déjà diversifiée, on y associe les
aliments ayant des propriétés antidiarrhéiques reconnues par la
pratique (carotte, pomme-coing, riz, pomme de terre, banane).
L’utilisation d’une préparation diététique sans lactose
est justifiée
devant la réapparition d’une diarrhée profuse dans les heures qui
suivent la réintroduction du lait (syndrome post-entéritique), en cas de
diarrhée persistante et de terrain fragile (prématurité, retard de
croissance intra-utérin, pathologie chronique).
- chez le nourrisson de moins de 4 mois, l’attitude n’est pas
consensuelle. Devant la gravité potentielle de la diarrhée à cet âge et
le risque d’allergie aux protéines du lait de vache, il est le plus
souvent prescrit pendant 1 à 2 semaines un hydrolysat de protéines
(ne contenant pas non plus de lactose)
3. Médicaments
— Les antibiotiques
Les antibiotiques n’ont qu’une place très restreinte dans le traitement des diarrhées aiguës de
l’enfant. Les indications des antibiotiques sont liées au germe en cause ou à la fragilité du terrain
(nourrisson de moins de 3 mois, dénutrition sévère, maladie préexistante telle un déficit immunitaire
ou la drépanocytose) et à la sévérité du syndrome infectieux (syndrome toxi-infectieux grave, diarrhée
glairo-sanglante durant plus de 7 jours, hémocultures positives)
Tableau III : indications des antibiotiques selon le germe dans les diarrhées aiguës bactériennes de
l’enfant
- Systématiquement :
Shigellose
Salmonella typhimurium
Vibrio Cholerae
- En fonction du terrain ou de la clinique :
Escherichia coli entéropathogène
Salmonellose
Yersiniose
Campylobacter jejuni
Les antibiotiques habituellement utilisés sont les suivants :
• Shigelle : ampicilline (100mg/kg/j) per os ou intraveineux pendant 5 jours .
• Salmonelle : ceftriaxone (50 mg/kg/j IV ou IM), cefotaxime (100 mg/kg/j IV ou IM) ou
amoxicilline (5à à 70 mg/kg/j per os) ;
• Escherichia coli : cotrimoxazole ou ciprofloxacine en deuxième intention
• Yersinia : cotrimoxazole
• Campylobacter jejuni : erythromycine (50 mg/kg/j per os) pendant 5 à 7 jours
L’antibiothérapie peut être justifiée pour une infection extradigestive (ORL, urinaire, etc...).
Les antiseptiques intestinaux n’ont aucune place dans le traitement des diarrhées bactériennes de
l’enfant.
— Les agents anti-diarrhéiques :
Le critère d’efficacité d’un médicament anti-diarrhéique retenu par l’OMS est la réduction du débit des
selles d’au moins 30 % par rapport à un placebo. Peu de médicaments actuellement disponibles
répondent à ce critère, la plupart n’ayant que des effets symptomatiques comme l’aspect des selles, la
durée de la diarrhée. Le risque alors est que l’utilisation des médicaments rassurent à tort ou
réduisent l’utilisation des solutions de réhydratation et de la renutrition précoce. Le contrôle du
symptôme diarrhéique n’est qu’un objectif secondaire et la place des traitements médicamenteux doit
rester limitée.
- Le racécadotril est le seul médicament à avoir démontré une
diminution du débit des selles.
-Les agents intraluminaux, silicates (diosmectite) ou probiotiques
(Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus) ont un effet
uniquement symptomatique sur la durée de la diarrhée sans effets
prouvés sur le débit des selles ni sur l’importance de la
déshydratation.
- Les agents inhibiteurs de la motricité intestinale (lopéramide), du fait
de leur effets secondaires, doivent être prescrits avec prudence et
sont contre-indiqués chez les nourrissons de moins de 2 ans.
Faq 7 - Décrire la surveillance à mettre en place en fonction de l’âge et de la
situation clinique, citer les indications de l’hospitalisation.
L’absence de signes cliniques de déshydratation lors de la consultation initiale ne supprime pas le
risque qu’ils apparaissent dans les heures qui suivent. Des conseils précis bien compris de
surveillance sont nécessaires : noter les quantités bues, le nombre de selles et de vomissements, la
température et si possible peser l’enfant toutes les 4 heures (la location d’un balance est
recommandée avant l’âge de 6 mois).
La présence d’au moins un des signes suivants justifie une hospitalisation en urgence :
- déshydratation supérieure à 8-10% du poids du corps
- signes de choc hypovolémique
- troubles de la conscience
- vomissements incoercibles malgré la réhydratation orale
- terrain à risque (prématurité, retard de croissance intra-utérin,
pathologie chronique)
- doute sur une affection sous-jacente (invagination intestinale ou
appendicite aiguë)
- au moindre doute chez le nourrisson de moins de 3 mois en raison
de la rapidité d’installation d’une déshydratation à cet âge
- contexte socioculturel familial défavorable rendant la
compréhension et la surveillance à domicile incertaines
Faq 8 - Prescrire les mesures de prévention adéquates devant une typhoïde
(déclaration, isolement, vaccin) et devant une salmonellose (porteurs, crèches,
toxi-infections alimentaires)
La fièvre typhoïde ou paratyphoïde, définies par une hémoculture positive à Salmonella typhi,
paratyphiA ou paratyphiB, sont des maladies à déclaration obligatoire, de même que les toxi-infections
alimentaires collectives (Décret 99-363 du 6 Mai 1999). Tout médecin constatant l’une de ces
maladies doit la déclarer à la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales de son
département. Dans les salmonelloses non compliquées, l’antibiothérapie non seulement ne modifie
pas l’évolution mais favorise le portage chronique. L’isolement des sujets infectants, le respect des
règles d’hygiènes (désinfection, lavage des mains, blouses de protection) sont des mesures
fondamentales lors d’une épidémie. L’éviction des porteurs asymptomatiques est requise pour les
salmonelloses typhoïdiques et paratyphoïdiques jusqu’à disparition du germe dans 2 coprocultures
successives espacées d’une semaine. En ce qui concerne les salmonelles non typhoïdiques, il
n’existe pas de contrainte légale et l’initiative est laissée aux responsables des crèches ou des écoles.
Déshydratations aiguës (quelle que soit la cause)
Faq 9 - Collecter et interpréter les données anamnestiques et de l’examen
clinique en vue d’une orientation étiologique devant une déshydratation.
Ordonner, justifier et interpréter les examens complémentaires nécessaires à
l’évaluation de la déshydratation et à l’établissement du diagnostic étiologique
Les entrées d'eau sont représentées par l'eau exogène (aliments, boissons) et l'eau endogène
(combustion des protides, lipides, glucides). Les sorties d'eau sont représentées par les pertes
insensibles (respiration, transpiration) estimées à 20 ml / kg / j, les pertes digestives, les pertes
rénales. La déshydratation aiguë est le plus souvent due à une augmentation des pertes, parfois à
une diminution des apports ou à la constitution d’un troisième secteur.
Les diarrhées, en particulier les gastro-entérites virales, représentent plus de 80 % des causes de
déshydratation aiguë du nourrisson. Les autres étiologies sont indiquées dans le tableau IV.
Tableau IV : Principales étiologies des déshydratations aiguës
AUGMENTATION DES PERTES
DIGESTIVES
Diarrhées : gastro-entérites, malabsorptions, infections
ORL ou urinaires
Vomissements : gastro-entérites, sténose du pylore,
causes chirurgicales, neurologiques (hypertension
intracrânienne)
Création d’un « 3ème secteur » : occlusions, péritonites
Aspiration digestive, fistules digestives, drainage
abdominal
CUTANEES
Brûlures, Syndrome de Lyell
Hyperthermie, hyperthermies majeure et maligne, Coup
de chaleur
Mucoviscidose
RENALES
Na Urinaire
> 20 mEq/l
Acidose tubulaire proximale
Néphropathies (perte de sel)
Uropathies avec diminution du pouvoir de concentration
des urines
Na Urinaire
< 20 mEq/l
Insuffisance surrénale, (hyperplasie des surrénales),
Pseudohypoaldostéronisme
Diurétiques
Diabète insipide néphrogénique (ou central), diabète
sucré
Syndrome de levée d’obstacle
Coma hyperosmolaire
Diurèse osmotique (Mannitol, Glycérol, Sorbitol)
Hypercalcémies
RESPIRATOIRES Hyperventilation
DIMINUTION DES APPORTS
Anorexie, jeûne prolongé, carence d’apport (syndrome
de Munchaussen par procuration)
Troubles de conscience, troubles de déglutition, adipsie
L’étiologie est en général facilement déterminée par la connaissance rapide de l’histoire de la maladie
(diarrhée, vomissements, polyurie, affection chirurgicale etc.), et la recherche de signes de
déshydratation extracellulaire et/ou intracellulaire.
Les examens biologiques les plus utiles en première intention lorsque l’étiologie n’est pas évidente
cliniquement sont : le ionogramme sanguin (natrémie, kaliémie et chlorémie), la natriurèse , la
glycémie, calcémie et protidémie, l’urée sanguine et urinaire, la créatinine, l’osmolarité sanguine et
urinaire, , le CO2 total, le pH sanguin, le pH urinaire.
Faq 10 - Citer les indications d’une hospitalisation en urgence et décrire les
mesures à prendre avant l’arrivée à l’hôpital. Exposer les principes de la
réhydratation intraveineuse et de sa surveillance.
Le traitement du choc hypovolémique par déshydratation est une urgence vitale. Le traitement de la
déshydratation est fonction de son étiologie et seul le traitement des déshydratations par diarrhée
aiguë est développé.
Traitement du choc hypovolémique : « Remplissage vasculaire »
L’urgence est au remplissage vasculaire car il existe un risque de désamorçage de la pompe
cardiaque et de complications liées à l’hypoperfusion de nombreux organes. On apprécie rapidement
les signes de choc, on administre de l’oxygène, et on place l’enfant en surveillance monitorée. Une
voie veineuse périphérique (pli du coude, jugulaire externe, autres) est immédiatement recherchée. La
mise en place d’une voie intra-osseuse est préconisée rapidement en cas d’échec des ponctions
veineuses chez un enfant en choc hypovolémique. Le soluté à administrer est du sérum salé
isotonique (0,9%) ou du Ringer Lactate, par bolus de 10 ml/kg, aussi vite que le permet la voie d’abord
(seringue poussée à la main). Les bolus de 10 ml/kg sont renouvelés immédiatement jusqu'à
diminution de la tachycardie, normalisation du temps de recoloration, normalisation de la pression
artérielle (si hypotension), amélioration de l'état de conscience. Un remplissage de 30 à 40 ml/kg,
voire plus, est parfois nécessaire.
Réhydratation intraveineuse des diarrhées aiguës
Ses indications sont précisées au FAQ 6.
La perfusion de départ de sérum glucosé (meilleure tolérance veineuse du glucosé à 5 %) comporte
toujours chez l’enfant du sodium (jamais moins de 2 g/l de Nacl), et est administrée à un débit
d’environ 7 ml/kg/h chez le nourrisson. Le poids utilisé pour le calcul des volumes de perfusion est
le poids d’entrée. Le débit est dès les premières heures fréquemment réajusté en fonction de la
régression des signes cliniques, de la persistance ou non de selles liquides et de vomissements, et
surtout de l’évolution du poids qui est l’élément fondamental guidant la réhydratation de l’enfant.
Aucun débit de perfusion ne peut être prescrit pour 24 h. Ce débit tient également compte du
résultat de la natrémie dès qu’il est connu. L’ajout de KCl est recommandé dès que l’enfant a une
première miction.
1. Déshydratation hypernatrémique
En cas de natrémie élevée (>155 mEq/l), la réhydratation doit être plus lente (débit de perfusion à 5
ml/kg/h initialement), pour donner le temps nécessaire aux cellules cérébrales d’éliminer les osmoles
idiogéniques, et éviter ainsi un œdème cérébral.
Il est indiqué de réaliser un nouveau iono après quelques heures de perfusion pour vérifier que la
natrémie ne baisse pas de plus de 1 mEq/l/h. L’ajout de gluconate de calcium est conseillé.
2. Déshydratation iso ou hyponatrémique
Dans la déshydratation iso ou hyponatrémique, la réhydratation peut-être plus rapide (débit de
perfusion initiale de 7 à 10 ml/kg/h). La concentration en NaCl est augmenté selon l’importance du
déficit sodé apprécié par le degré d’hyponatrémie (pour obtenir entre 3 et 6 g de NaCl / l).
La surveillance clinique comporte la mesure répétée du poids, l’évaluation de la régression des signes
de déshydratation, le nombre de selles, la persistance ou non de vomissements, la diurèse.
L’apparition de convulsions au cours de la réhydratation d’une déshydratation (hypernatrémique le
plus souvent) est liée, en l’absence d’autre cause, à un oedème cérébral. Ces convulsions résistent
habituellement aux anticonvulsivants et évoluent vers l’état de mal convulsif si on ne remonte pas
rapidement l’osmolarité extracellulaire par injection de NaCl.
Faq 11 - Enumérer les complications des déshydratations et leurs
circonstances de survenue
Le choc hypovolémique peut être initial ou secondaire, en raison de l’importance de la
déshydratation extracellulaire. S'il est prolongé, il peut être responsable d'un syndrome de
défaillance multiviscérale.
Les complications neurologiques : les convulsions peuvent survenir au cours de la réhydratation
trop rapide d'une déshydratation hypernatrémique. Elles sont rarement secondaires à la présence
d’un hématome sous dural qui complique exceptionnellement une déshydratation intracellulaire. La
survenue de thromboses veineuses cérébrales ou d’hémorragies intra-parenchymateuses est
exceptionnelle. Une myélinolyse péri, extra ou centro-pontique est secondaire à des corrections
rapides essentiellement des hyponatrémies, parfois des hypernatrémies.
Les complications rénales sont dominées par l’insuffisance rénale fonctionnelle, beaucoup plus
fréquente que l'insuffisance rénale organique. Une nécrose corticale secondaire au choc peut
survenir. La thrombose des veines rénales est exceptionnelle après 6 mois.
Conclusion
Le diagnostic de choc hypovolémique par déshydratation est une urgence qui doit être rapidement
diagnostiquée et traitée. La réhydratation orale est souvent suffisante dans les déshydratations par
diarrhée aiguë. Elle constitue un traitement curatif et préventif indispensable afin de prévenir toute
déshydratation sévère et ses complications. La réhydratation intraveineuse nécessite d’être
fréquemment surveillée et adaptée tant les désordres hydro-électrolytiques peuvent évoluer
rapidement chez un nourrisson.