Saison sportive 2014/2015 TIR A l`ARC

SAISON SPORTIVE 2015/2016 TIR A L’ARC
NOM :
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PRENOM :
……
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ADRESSE :
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CODE POSTAL : …….…
LOCALITE :
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NE(E) le : ………………..
à :…………
NATIONALITE :
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N° TELEPHONE :
………..
N° MOBILE :
…………. Code Postal :……..
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E-MAIL  obligatoire, votre attestation de licence est à télécharger sur le site de la FFTA)
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DICIPLINES PRATIQUEES (Entourer les disciplines et arcs choisis)
Disciplines
Tir cibles anglaises
Tir nature & 3D
Tir Campagne
Beursault
Arc classique
Arc à poulies
Arc classique nu
Arc droit
Arc classique
Arc poulies
Arc droit
Arc
Arc classique
Arc a poulies
Arc nu
Arc classique nu
Arc chasse
Arc a poulies nu
Arc droit
Arc libre
AUTORISATION PARENTALE pour les jeunes à complétée au dos de ce formulaire
TARIF SAISON 2015/2016
(du 1er Septembre 2015 au 31 Août 2016)
1ère INSCRIPTION
JEUNES nés
ADULTES
après 01/01/1996
nés av 31/12/1995
35,00 €
100,00 €
83 €
205,00 €
LICENCE A
47.75€
70.75 €
LICENCE L
Ø
62.75 €
TOTAL AVEC LICENCE A
165.75 €
375.75 €
TOTAL AVEC LICENCE L
Ø
367.75 €
DROIT ENTREE
COTISATION
JOINDRE LE CERTIFICAT MEDICAL « APTE A LA PRATIQUE DU TIR A L’ARC EN COMPETITION ou
EN CLUB
SAISON SPORTIVE 2015/2016 TIR A L’ARC
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (e) Monsieur, Madame : ……………………………………………………..
Représentant (e) légal (e) de
:……………………………………………………..
Né (e) le
:………………………………………N° de licence………………
Autorise mon (ma) fils (fille) , pupille ( rayer les mentions inutiles) ci- dessus mentionné (e) à participer aux
cours et entraînements, compris ceux de l’école de tir, ainsi qu’aux différents Championnats FFTA ,
challenges, concours et coupes organisés aussi bien sur le territoire de la ligue Ile de France, que sur le plan
national jusqu’à la majorité légale.
Le Tir National de Versailles décline toute responsabilité en dehors de la durée du cours ou de
l’entraînement de Tir à l’arc.
Autorise également le Président de l’Association Tir National de Versailles ou son représentant à faire
pratiquer, en cas d’urgence, toute intervention chirurgicale, par un praticien habilité.
Fait à Versailles, le
Pour servir et faire valoir ce que de droit.
Signature :