Hypothermie - Urgences

Hypothermie
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Hypothermie
- Protocoles - Hospitalier - Hôtel-Dieu (Paris) - Divers -
Date de mise en ligne : samedi 3 janvier 2009
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Hypothermie
Les décès par hypothermie représente 1% du nombre de décès attribuables au froid dans les pays tempérés.
La prise de la température tympanique doit être systématique pour tout patient se présentant aux urgences.
TRI
Tri -» Niveau 1
DEFINITION
Chute de la température centrale au dessous de 35°C
Modérée : 32 - 35°C
Grave : 28 - 32°C
Majeure : < 28°C
SITES DE MESURE
Tympanique : non fiable en cas de bas débit cérébral ou d'ACR.
Rectal : sonde rectale montée à 10 cm. (Un thermomètre à mercure hypothermique ne mesure pas la
température centrale).
Oesophagien : sonde oesophagienne proscrite lorsque l'activité cardiaque est conservée (risque de fibrillation
ventriculaire).
Vésical : au niveau d'une sonde urinaire.
CLASSIFICATION
H. d'immersion (suraiguë) : survenue en quelques minutes. Immersion en eau froide, avalanchés, chute en
crevasse.
H. intriquée (aiguë) : survenue en quelques heures. Traumatisés, sans-logis en saison froide.
H. d'épuisement (subaiguë) : survenue en une dizaine d'heures. Victimes indemnes exposées au froid.
H. urbaine (subchronique) : vieillards, classes défavorisées dans des logis peu chauffés l'hiver.
SIGNES Cliniques
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Peu spécifiques :
polypnée puis bradypnée
tachycardie puis bradycardie qd T<32°
confusion voire coma
mydriase bilatérale
hypo voire areflexie
Etat de mort apparente (rigidité, lividité, mydriase bilatérale, pouls et respiration imperceptible)
SIGNES Paracliniques
ECG
bradycardie (réfractaire à l'atropine)
Fibrillation auriculaire,
Allongement du QRS et du QT
Onde J d'Osborn ( < 30 °C )
Onde J osborn
Fibrillation ventriculaire (< 28°C)
Asystolie ( < 20°C )
Prélèvements
ionogramme sanguin : hypokaliémie spontanément réversible au moment du réchauffement (attention à
l'hyperkaliémie),
TP-TCA, complexes solubles, D-dimères, fibrinogène : CIVD, diminution de l'activité enzymatique des étapes de
la coagulation,
Gazométrie artérielle (à corriger en fonction de la température) : acidose mixte.
Bilan hépatique, amylasémie : hyperamylasémie infra-clinique
NFS-plaquettes : thrombopénie et diminution de l'activité plaquettaire,
CPK : rhabdomyolyse
Glycémie : hyper puis hypoglycémie
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ETIOLOGIES
Diminution de la production de chaleur
endocrinopathies : hypopituitarisme, hypothyroïdie, hypocorticisme
facteurs carentiels : hypoglycémie, malnutrition, exercice physique intense, âges extrêmes
Anomalies de la thermorégulation
système nerveux périphérique : diabète, neuropathies, section médullaire aiguë
système nerveux central : pathologie métabolique, toxique, vasculaire, traumatique, néoplasique ou dégénérative
cérébrale
Augmentation des pertes de chaleur
vasodilatation : toxique, pharmacologique
causes dermatologiques : brûlures, dermatite
causes iatrogènes : perfusion de solutés froids, transfusion massive de produits sanguins non réchauffés
causes liées à l'environnement : exposition au froid, noyade, avalanche
Causes diverses
polytraumatisme, choc, états septiques bactériens, viraux ou parasitaires, insuffisance rénale chronique.
PRISE EN CHARGE
1- Activité cardiaque conservée
Soustraire le patient au froid
Eviter les mobilisations inutiles : toute mobilisation est à risque de FV
Proscrire : le sondage naso-gastrique, la voie veineuse centrale et la sonde thermique oesophagienne
Eviter l'intubation (risque d'ACR au moment de l'exposition)
RECHAUFFEMENT LENT
Plus l'hypothermie est grave plus le réchauffement doit être lent (risque d'hypovolémie et d'after-drop : aggravation
de l'hypothermie et hypotension par recirculation de sang froid vers le noyau central)
Hypothermie modérée (32 - 35°C) : réchauffement externe actif par couverture à air pulsé.
Hypothermie grave (28 - 32°C) : réchauffement passif dans une pièce à température neutre (19 - 20°C)
Hypothermie sévère (< 28°C) : débuter le réchauffement passif et appeler le réanimateur pour indication de
dialyse péritonéale
Surveillance au SAS ou en USR : cardioscope en continu, prise de température /30 minutes.
2- Arrêt cardio-circulatoire
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Dans tous les cas : appeler le réanimateur (41038) et débuter la réanimation
MCE, intubation, ventilation contrôlée.
Réchauffement passif
Remplissage par sérum salé isotonique réchauffé
Si temp. < 30°C : pas d'adrénaline ni CEE
Si temp. > 30°C : espacer les doses d'adrénaline
Dans le même temps : évaluation pronostique
Evaluer l'heure de l'ACR
Rechercher des signes d'hypoxie préalable
Rechercher un traumatisme associé
Prélever kaliémie : si >10 mmol/L, arrêter la réanimation.
REFERENCES
Sieber R., hypothermie accidentelle, l'état de mort apparente" Forum Med Suisse 2006 ;6:939-944Urgences
médico-chirurgicales de l'adulte. P.Carli
Rapport INVS 2003
Koller R., Schnider W., Neidhart P., accidental hypothermia and cardiac arrest, rewarming with forced air" Acta
Anesthesiol Scand 1997 ;41:1359-64
Hypothermie accidentelle Conférence d'actualisation SFAR 1997
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