Modèle demande d`inscription

CENTRE RÉGIONAL DES ÉPREUVES DU CERTIFICAT DE
CAPACITÉ POUR EFFECTUER DES PRÉLÈVEMENTS
SANGUINS DE L’IRFTLM DU CHU DE TOURS
MODÈLE DE DEMANDE D’INSCRIPTION A L’ÉPREUVE THÉORIQUE DU
CERTIFICAT DE CAPACITÉ
POUR EFFECTUER DES PRÉLÈVEMENTS SANGUINS
Nom – Prénom
Adresse postale
Adresse mail
Téléphone
CRECCEPS de l’IRFTLM
Site IFPS CHU de Tours
37044 Tours Cedex 9
Ville, date
Madame,
Étudiant(e) en dernière année de formation à (IRFTLM,IUT BTS…….) de (lieu de
l’établissement de formation)
ou
Technicien de Laboratoire Diplômé (DETLM, DUT,BTS…)…
J’ai l’honneur de solliciter de votre bienveillance l’autorisation de m’inscrire à l’épreuve
théorique du Certificat de Capacité pour Effectuer les Prélèvements Sanguins.
Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l’assurance de mes respectueuses
salutations.
Signature