District du Val d`Oise de Football

District du Val d’Oise de Football
Initiateur 2ème niveau
Animateur Séniors
Cocher la case correspondant à la formation
STAGE EN SITUATION PEDAGOGIQUE
STAGIAIRE
NOM :…………………………………………………………………..……….…………………..PRENOM :………………………………………………………………………………………………...
CLUB DU STAGIAIRE :……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………
CLUB ACCUEILLANT LE STAGIAIRE :………………………………………………………………………………………………………………...
CATEGORIE (13 ou 15 ans) :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CONSEILLER DE STAGE
Le conseiller s’engage :
A accompagner le candidat durant son stage et à être avec lui sur le terrain au moins
pendant une des séances.
A ne faire aucune déclaration de connivence sur la réalisation du stage.
A retourner au CTD le dossier de stage avec ses appréciations avant le…(préciser)……………
NOM et PRENOM :……………………………………………………….……………………………………………..DIPLOME :………………………………………………
TELEPHONE :…………………………………………………………….……………………….Mail :………..…………………………………………………………………………………………………….
Séances à effectuer entre le …………… ………………………………………….…………et le……………..………………………………………………………………….…
N°
1
2
3
4
5
DATES
HORAIRES
STADE
FICHE DE STAGE A REMPLIR PAR LE CONSEILLER
PRESENCE
OUI - NON
N°
PONCTUALITE
OUI - NON
SEANCE PREPAREE
OUI - NON
1
2
3
4
5
Avis du conseiller :
Points positifs :
Points à améliorer :
Date :……………………………………….
Signature du conseiller :…………………………………
A RETOURNER AU CTD OBLIGATOIREMENT LE JOUR DE L’EXAMEN.
N°FAX - ADRESSE (préciser)
ADRESSE MAIL (préciser)