2-Demande d`extrait de casier judiciaire

Document n°2
Casier judiciaire
----------------Attention : Vous ne devez pas envoyer vous-même ce formulaire, mais le joindre à votre dossier
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DEMANDE D’EXTRAIT B2
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Il vous appartient de compléter avec soin, sur le volet ci-contre, sans le détacher, les mentions d’état
civil relatives à vos nom, prénoms date de naissance, ainsi qu’aux nom et prénoms de vos père et mère.
Ne portez aucune indication dans le cadre concernant le destinataire, ni dans ceux réservés au
Casier judiciaire national et l’autorité requérante ;
DESTINATAIRE
CADRE RESERVE
CASIER JUDICIAIRE NATIONAL
44079 NANTES CEDEX 1
PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE
du lieu de naissance si ce lieu est situé
dans un Territoire ou dans une
Collectivité Territoriale d'Outre-Mer
au Casier judiciaire national
BULLETIN
N° 2
DE CASIER JUDICIAIRE
RETOURNER A
NOM :
Prénom
Nom
:
d’époux :
Né(e)
le :
à:
DOM-TOM OU
N° Départ
DIRECTION DES SERVICES
DEPARTEMENTAUX DE L’EDUCATION
NATIONALE
DIVISION DEPARTEMENTALE
DE L'ECOLE ET DE L'ETABLISSEMENT
CITE ADMINISTRATIVE – RUE PELISSIER
63034 CLERMONT FD CEDEX 1
pays étranger :
Sexe :
M
F
AUTORITE REQUERANTE
de :
et de :
(Prénom du père)
MOTIF DE LA DEMANDE
(obligatoire - art R 80 Code de procédure pénale)
Administrations publiques de l’Etat
demandes d’emplois publics
indiquer uniquement l’un des motifs énumérés aux
articles 776 et R 79 du code de procédure pénale
Clermont-Fd,
(Nom et prénom de la mère)
REFERENCE DE L’AUTORITE REQUERANTE
LE DIRECTEUR ACADEMIQUE
DES SERVICES DE L’EDUCATION
NATIONALE DU PUY-DE-DOME