effets posturaux du traitement par gamma knife des

© Masson, Paris, 2004
Neurochirurgie, 2004, 50, n° 2-3, 358-366
L’expérience radiochirurgicale
Résultats
EFFETS POSTURAUX DU TRAITEMENT PAR GAMMA
KNIFE DES NEURINOMES DE L’ACOUSTIQUE
(SCHWANNOMES VESTIBULAIRES)
M. OUAKNINE (1), M. HUGON (1), S. ROMAN (1), J.-M. THOMASSIN (1), N. SARABIAN (1), J. RÉGIS (2)
(1) Laboratoire d’Audio-Phonologie Clinique, UPRES EA 2668,
(2) Service de Neurochirurgie Fonctionnelle et Stéréotaxique, CHU La Timone, Marseille.
SUMMARY: Improvement in postural orientation and
stability after stereotactic gamma irradiation of acoustic
neurinomas
M. OUAKNINE, M. HUGON, S. ROMAN, J.-M. THOMASN. SARABIAN, J. RÉGIS (Neurochirurgie, 2004, 50,
358-366)
SIN,
Non-surgical stereotactic gamma ionizing irradiation was
developed in order to produce a lethal effect on unilateral
acoustic neurinomas (vestibular schvannomas). We
present a study of postural vestibular dependent performances in 218 patients before and after curative irradiation. Subjects were asked to stand at ease on a static
dynamometric foot-plate, gazing at a fixed point in front
of them (EO condition) or to stand eyes closed (EC
condition). Statokinesigrams were registered during two
consecutive sessions of 51.2 sec, under EO and EC conditions. These sessions were first managed the days before
(d-1), and after (d+1) irradiation; others were performed
later (d+1 to 5 years; n = 37). Center of pressure (CofP)
mediolateral (X) and sagittal (Y) positions were quantified
every 100 msec. Mean Xm session value (with SD) was
taken as a personal parameter for left or right body inclination. Area S for 90% of the XY successive placements
of the CofP observed during a session was taken as an index for 2D postural way. Before irradiation the overall
average of the 218 personal Xm mean values demonstrated a statistically significant body inclination toward
the affected side, however under EC condition only. The
day after irradiation, a significant reduction of the overall
mean value of body inclination was observed. Paired Xm
statistics of confirmed this trend toward usual symmetry.
The day after stereo-irradiation, averaging areas S of ellipses indicated a shift of instability toward normality. For
the two parameters, the pseudo-Romberg ratios (performance EC/performance EO) indicated that a special vi-
RÉSUMÉ
Le traitement du neurinome de l’acoustique a longtemps été exclusivement chirurgical. La radiochirurgie
Gamma laisse entrevoir une alternative thérapeutique
intéressante car celle vise à l’arrêt de toute croissance
tumorale à moyen et long terme.
Le but de notre étude associée a été d’évaluer les modifications de l’équilibre postural à l’aide d’une plateforme aux normes AFP-85, chez 218 patients traités
pour neurinome de l’acoustique par Gamma Knife. Les
résultats préliminaires concernant l’évolution de leur
posturogramme entre le jour précédant le traitement
(j-1) et le lendemain (j+1), montrent, d’une part, que
dans le groupe des malades dits « asymétriques » on
observe un recentrage significatif du placement moyen
de leur « centre de pression au sol » et, d’autre part,
que dans le groupe de malades très instables, on note
une nette réduction du descripteur d’instabilité. Ces effets bénéfiques se conservent sur le long terme.
Tirés à part : M. OUAKNINE, Laboratoire d’Audio-Phonologie Clinique, UPRES EA 2668, Hôpital d’Adulte de la Timone, 264, boulevard Saint-Pierre, 13385 Marseille Cedex 05.
e-mail : [email protected]
Vol. 50, n° 2-3, 2004
EFFETS POSTURAUX DU TRAITEMENT PAR GAMMA KNIFE
359
sual contribution to balance control is present in patients
with a neurinoma tumor (here I and II grades). The relative importance of this visual support declined shortly after
ionizing treatment. Because the radiation is neither
noxious nor excitatory we think such a rapid recovery is
due to some recovery of vestibular nerve afferent conduction, and a rapid neural reprogramming of the balance
control. These attractive results call for deeper investigations of both vestibular and auditory functions.
Key-words: stereotactic gamma irradiation, acoustic neurinomas, vestibular
schwannomas, balance control, postural orientation.
Le neurinome de l’acoustique (NA) est un développement tumoral bénin des cellules de Schwann.
Il atteint progressivement les nerfs vestibulaires inférieur, puis supérieur, puis le nerf cochléaire. L’attaque se situe au niveau des jonctions neuro-gliales.
La tumeur est très généralement unilatérale. Sa
croissance est lente et comprime peu à peu les nerfs.
Il résulte de cette compression une réduction des
réponses à l’épreuve vestibulaire calorique, un nystagmus spontané qui bat du côté opposé au neurinome, des troubles de l’équilibre d’abord frustes et
mal définis, atteignant aux déséquilibres statique et
dynamique quand la tumeur se développe plus largement [1]. Ces développements s’accompagnent
d’une altération progressive de l’audition. Avant
traitement des troubles de l’équilibre sont observés
chez 60 % des NA [2]. On relève, 3 mois après chirurgie classique, des troubles cliniques chez 74 %
des patients pour Driscoll et al. [3], 31 % pour Desaulty et al. [4] (voir aussi Gentine et Bouccara [5],
Kentala et Pyykkö [6]).
Ces évaluations, purement cliniques, sont à
fortes composantes subjectives. S’agissant des
troubles posturaux, la stabilométrie statique permet de définir de façon objective les inclinaisons
sagittale et médiolatérale à partir de la position du
centre de pression au sol (CdeP). Elle sait enregistrer les variations courantes de ces inclinaisons
(statokinésigramme (STKG)) et quantifier cette
instabilité. Pyykkö et al. [7], par exemple, ont utilisé la stabilométrie pour quantifier les troubles
posturaux à composante vestibulaire qui accompagnent les NA, et qui suivent ordinairement les
troubles consécutifs aux interventions chirurgicales. S’agissant de désordres chroniques unilatéraux, la stabilométrie statique semble d’ailleurs
plus sensible que la stabilométrie dynamique [8].
Alors que la chirurgie classique vise à l’éradication du tissu tumoral, la radiochirurgie [9] vise
d’abord l’arrêt de la croissance de la tumeur, puis la
dégénérescence de ses composantes cellulaires. Les
lésions annexes à l’intervention paraissent minimales. Par ailleurs, cette irradiation inoffensive s’accompagne d’améliorations cliniques significatives.
Le CHU de La Timone à Marseille dispose
d’un « gamma-unit system » de radiochirurgie qui
travaille selon ces vues [10]. Plus de 120 malades
du neurinome de l’acoustique sont irradiés chaque
année (25 % du total des neurinomes de France).
Il était dès lors possible d’établir, sur de grandes
séries, des données objectives capables de définir
l’état postural de ces patients avant et après irradiation Gamma.
Nos observations font état, après irradiations
stéréotaxiques, d’une amélioration statistique immédiate du contrôle de l’équilibre en terme de
placement moyen médiolatéral du CdeP et une
amélioration de la stabilité de ce centre. Nous
n’avons pas détecté sur le long terme de régression de ces effets bénéfiques. Des résultats sur les
effets à court terme de la radiochirurgie Gamma
ont fait l’objet d’une communication [11].
MATÉRIEL ET MÉTHODES
RAPPEL
DE STABILOMÉTRIE STATIQUE
Soit un sujet (S) en station debout, immobile, sur
une plate-forme rigide supportée par trois détecteurs de
force [12]. Le barycentre des appuis exercés verticalement par les pieds du sujet sur la plate-forme (centre de
pression (CdeP)) exprime à la fois la projection verticale du centre de masse (CdeM) et les effets dynamiques des activités soléaires qui contrôlent l’inclinaison
de ce centre. À chaque instant (figure 1), le CdeP est
défini par X, distance au plan sagittal (positif vers la
droite), et Y, distance du CdeP à la verticale de l’axe inter-malléolaire (positif vers l’avant). La succession des
positions en XY est enregistrée et dessine un « statokinésigramme » (STKG) (figure 2). Le STKG est une
image approchée des déplacements horizontaux du
CdeM. Enregistrer les composantes XY du CdeP
permet d’évaluer leur placement moyen Xm et Ym
(figure 1), et donc de repérer les inclinaisons sagittale et
médiolatérale moyennes du sujet et, par ailleurs, d’évaluer leur instabilité [13, 14]. Nous avons quantifié le
STKG pour obtenir chez un sujet donné :
— l’aire S de l’ellipse qui enferme 90 % des positions en XY occupées par le CdeP pendant la durée T
= 51,2 sec d’observation (figure 2), échantillonnées à
360
M. OUAKNINE et al.
Neurochirurgie
FIG. 1. — Composantes Xm et Ym du placement moyen des excursions du centre de pression au sol, dans un référentiel rapporté aux pieds du sujet. Dans cet
exemple, le sujet s’incline à droite.
FIG. 1. — Xm and Ym components of mean displacement of the center of pressure
on ground in a reference frame described by the subject’s feet. Here right body inclination.
10 herz ; cette valeur élimine les grands écarts supposés accidentels ;
— les moyennes individuelles Xm et déviations
standard des placements en X du CdeP ; ces moyennes individuelles forment une population définie par
une grande moyenne GmX avec sa déviation standard ; nous ne ferons pas état des GmY, les troubles
posturaux vestibulaires étant essentiellement médiolatéraux (figure 1).
SUJETS
FIG. 2. — Statokinésigramme et son ellipse de confiance,
contenant 90% des points. L’aire renseigne sur l’instabilité, la pente du grand axe indique une direction préférentielle des excursions du centre de pressions.
Les sujets concernés par cette étude, non payés,
ont accordé leur consentement éclairé à la passation
des épreuves. Cette étude, non invasive, a été approuvée par le Comité d’Éthique du CHU. Nous avons
comparé les valeurs paramétriques issues de nos patients à celles de populations normales prises pour références :
— populations normales : a) 20 sujets adultes
exempts de difficultés physiques ou neurologiques, et
hors traitement pharmacothérapique quelconque ont
été recrutés dans nos services ; b) 50 sujets masculins
+ 50 sujets féminins formant la cohorte utilisée pour
la définition des normes AFP 85 [15] ont constitué
une référence publique ; nous avons retenu dans ce
qui suit les valeurs issues de la plus grande population
témoin (100 sujets) ;
— population de patients : les 218 neurinomes
acoustiques étudiés ont été reconnus par IRM comme
Vol. 50, n° 2-3, 2004
EFFETS POSTURAUX DU TRAITEMENT PAR GAMMA KNIFE
appartenant aux groupe I (20 %) et II (80 %) de Fiirgaard et al. [16] ; l’ensemble de notre cohorte comportait 56 % d’hommes, 44 % de femmes (âge moyen de
cette population : 54 ans) ; ils présentaient tous un
NA purement unilatéral (53 % à droite, 47 % à gauche) ; 54 % se plaignaient de vertiges et de troubles
de l’équilibre, 46 % d’acouphènes ; une altération
audiométrique unilatérale et progressive était présente chez 80 % des malades ; 44 % présentaient une
hyporéflexie calorique unilatérale.
INSTRUMENTATION
La plate-forme est supportée par 3 transducteurs
de force disposés au sommet d’un triangle équilatéral
de 40 cm de côté. Une chaîne d’amplification analogique, suivie d’une interface de digitalisation, fournit
des signaux quantifiables en 12 bits à une cadence de
10 échantillons par seconde [12]. La bande passante
terminale a été 0 Hz-5 Hz
PROTOCOLE
EXPÉRIMENTAL
Il a suivi les recommandations de AFP 1985, qui
avaient été utilisées pour caractériser les populations
de référence (n = 100). Le sujet se tient debout, à
l’aise, en station droite, symétrique, bras pendants immobiles, talons joints, pieds ouverts à 30°. Il fixe une
diode luminescente située à 1 m du plan des yeux, au
centre d’une distribution aléatoire de disques noirs
(diamètre : 15 mm), sur fond blanc cassé et qui couvre
tout le champ visuel (25° de rayon, toute direction).
La consigne est « Tenez-vous debout à l’aise, surveillez le point clair » (condition yeux ouverts : YO),
ou « Tenez-vous debout normalement, mais fermez
les yeux » (condition yeux fermés : YF). Chacun des
218 NA de notre cohorte a été observé une fois sous
condition YO, puis sous condition YF, avant irradiation (J – 1), une fois après (J + 1), enfin une fois à J+
(1 an à 5 ans) pour 37 sujets opérés qui ont pu revenir
pour contrôle. Chaque station durait 61 sec : les 10
premières secondes de stabilisation du sujet ont été
exclues des traitements. Le temps d’enregistrement
stabilisé a été de 51,2 sec. Deux descripteurs stabilométriques ont été retenus pour cette étude :
— la composante frontale moyenne Xm du CdeP
issue des 512 valeurs X constatées chaque 100 msec
pendant une station ; la grande moyenne GmX des
Xm individuelles définit le placement moyen du
CdeP, à droite ou à gauche du plan sagittal, pour le
groupe ou sous-groupe considéré, caractérisé en outre
par sa dispersion (figure 3) ;
— la surface moyenne Sm des 218 ellipses de
confiance individuelles ; cette moyenne est une appréciation en 2D de l’instabilité du CdeP.
Pour chaque descripteur, le rapport
R = valeur sous YF/valeur sous YO en %
exprime l’effet de la fermeture de la privation
de vision (pseudo-Romberg).
On a comparé la population des NA avant
gamma-irradiation aux populations de référence,
puis comparé les performances des patients avant
et après intervention. La significativité des diffé-
361
rences a été appréciée par les moyens classiques
de la statistique (programmes Systat®).
RÉSULTATS
COMPARAISONS STABILOMÉTRIQUES
ENTRE POPULATIONS DE RÉFÉRENCE
ET POPULATIONS DE NA NON TRAITÉES
La population totale (NA gauches (NAg) + NA
droits (NAd)) (tableau I) présente une augmentation moyenne significative des aires S des ellipses
individuelles du STKG, rapportée aux cohortes de
référence dans les 2 conditions visuelles YO et YF
(p < 0,001) : les gens qui souffrent de NA sont
anormalement instables. Par ailleurs, la fermeture
des yeux déstabilise les NA (n = 218) plus que les
témoins (n = 20) (R = 318 % contre 133 %).
TABLEAU I. — Comparaison des moyennes (X moyen et
surface) entre les neurinomes (NA) avant traitement et les
« contrôles » (normes et témoins) dans les 2 conditions
visuelles. P < 0,05.
Paramètre
Yeux
X moyen
Ouverts
Surface
Fermés
Ouverts
Fermés
NA (n
= 218)
0,3 mm
1,49 mm
312 mm2
716 mm2
Normes (n
= 100)
1,1 mm
0,3 mm
91 mm2
225 mm2
p = 0,14
p = 0,052
p < 0,0001
Témoins (n
= 20)
p < 0,0001
2
247 mm2
p < 0,001
– 1,4 mm
1,04 mm
185 mm
p = 0,2
p = 0,56
p < 0,001
Ces valeurs recoupent celles rapportées par
Pyykkö et al., en 1994. Par ailleurs, aucune différence significative ne sépare les GmX de NA non
traités des GmX de référence, que ce soit sous
YO ou YF. Mais cet index étant latéralisé, des effets opposés de latéralité ont pu s’annuler. On
étudiera donc séparément le cas des NAg et NAd.
COMPARAISON CHEZ LES NAG ET NAD DES
DÉCENTRAGES EN X ET DES AIRES D’ELLIPSES
AVANT GAMMATHÉRAPIE
En condition YF, les NA tendent à être inclinés
du côté affecté. Les GmX pour chaque groupe NAg
et NAd ont été comparées selon le test de comparaison des moyennes de Student (n > 30 ; distributions normales) (figure 3). Les enregistrements ont
été faits la veille de l’intervention (J-1) et tous dans
la matinée. On observe (tableau II) une différence
modérée mais significative (p = 0,014) entre les inclinaisons « GmX » des NAd et ceux des NAg, mais
seulement en condition YF (figure 3).
362
M. OUAKNINE et al.
Neurochirurgie
TABLEAU II. — Comparaison (test de Student) entre les
moyennes des variables des neurinomes droits (NAd)
et gauches (NAg) avant traitement (j-1)
dans les 2 conditions visuelles.
Paramètre (j – 1)
Yeux
X moyen
Ouverts
Fermés
Paramètre
Surface
Ouverts
2
Fermés
Ouverts
NAg (n = 100)
0,16 mm
– 0,06 mm
284 mm2
660 mm2
0,8
0,014
0,18
0,5
p
Ouverts
Fermés
365 mm
613 mm2
1,04 mm
1,2 mm
293 mm2
478 mm2
0,7
0,67
0,12
0,12
NAg (n = 100)
337 mm
Fermés
1,8 mm
0,6 mm
2,8 mm
Surface
2
NAd (n = 118)
0,42 mm
764 mm
Yeux
X moyen
2
NAd (n = 118)
p
TABLEAU III. — Comparaison (test de Student) entre les
moyennes des 2 sous-groupes NAd et NAg après
traitement dans les 2 conditions visuelles : pas de
différences sur les 2 descripteurs.
COMPARAISON PAR LA MÉTHODE DES COUPLES
CHEZ LES NAG ET NAD CONFONDUS
DES DÉCENTRAGES EN X ET DES AIRES D’ELLIPSES
APRÈS GAMMATHÉRAPIE
La comparaison entre les séries de valeurs appariées (méthode des couples, test de Student)
de toute la population (NAd + NAg, n = 218)
établie avant et après traitement (tableau IV) révèle une réduction moyenne significative des
aires d’ellipses, mais uniquement sous condition
YF (p = 0,03).
TABLEAU IV. — Comparaison (test de Student) entre les
séries appariées (méthode des couples) d’une même
population (tous les NA) recueillis avant et après GSK.
Paramètre
FIG. 3. — Distributions sur la variable X moyen (yeux fermés) des 2 sous-groupes NAd et NAg à J-1.
Interprétons dès maintenant : quand le facteur « assistance visuelle au contrôle de la posture » est annulé, les sujets ne peuvent plus
contrôler leur inclinaison en station que sur la
base de données vestibulaires otolithiques, a
priori altérées du côté affecté, avec l’appui de
données proprioceptives anti-gravitationnelles
sans doute anormales en raison du déséquilibre
otolithique.
Il n’y a pas de différence significative entre les
moyennes de population pour les « aires d’ellipses » NAg ou NAd, et ceci quelle que soit la
condition YO ou YF. Le critère « aire de l’ellipse
d’instabilité » n’étant pas latéralisé, il ne pouvait
dépendre, comme anticipé, de la localisation
droite ou gauche du NA.
COMPARAISON
CHEZ LES NAG ET NAD
DES DÉCENTRAGES EN X ET DES AIRES D’ELLIPSES
APRÈS GAMMATHÉRAPIE (tableau III)
Il n’y a plus de tendance significative à se tenir incliné du côté pathologique maintenant opéré. L’instabilité posturale s’est réduite. Cette amélioration
est constatée dès le lendemain de l’intervention.
Yeux
X moyen
Ouverts
Fermés
Surface
Ouverts
Fermés
2
716 mm2
J-1 (n = 218)
0,3 mm
1,49 mm
312 mm
J+1 (n = 218)
0,85 mm
1,57 mm
332 mm2
551 mm2
0,27
0,88
0,4
0,03
p
Ce résultat indique une amélioration après
traitement de la stabilité des malades. Elle pourrait être due au rétablissement d’un flux d’afférences vestibulaires plus ou moins normales ou à
la mise au silence d’afférences axoniques pathologiques. Comme R tombe de 229 % (j-1) à 165 % (j
+ 1), la présence d’une réhabilitation du contrôle
vestibulaire pourra être supposée. Le retour vers la
normalité de l’instabilité posturale Sm ne contredit
pas cette hypothèse.
APRÈS
GAMMA THÉRAPIE, LES TENDANCES
PARAMÈTRIQUES DES COHORTES NAG ET NAD
SONT À LA RÉDUCTION DE L’INSTABILITÉ DU CDEP
ET À SON RECENTRAGE
Les moyennes des différences observées en
échantillons appariés entre les paramètres recueillis avant et après traitement dans les deux cohortes (NAd et NAg) confirment (tableau V), en
condition YF, une réduction de l’aire de 150 mm2
Vol. 50, n° 2-3, 2004
EFFETS POSTURAUX DU TRAITEMENT PAR GAMMA KNIFE
TABLEAU V. — Moyennes des différences observées, en
échantillons appariés entre les paramètres recueillis avant
et après traitement dans les 2 cohortes (NAd, NAg) dans
les 2 conditions visuelles.
Paramètre
X j+1 — Xj-1
TABLEAU VI. — Tableau des « X moyens » et leur
différences avant et après traitement des malades répartis
en 3 sous-groupes. Partition réalisée avant traitement,
dans les 2 conditions visuelles,
selon le côté de l’inclinaison.
Sj+1 - Sj-1
Yeux
Ouverts
Fermés
Ouverts
Fermés
Déviation
NAd
(n = 118)
0,26 mm
– 1,01 mm
29 mm2
– 150 mm2
Gauche
p = 0,7
p = 0,13
p = 0,47
p = 0,07
NAg
(n = 100)
363
0,88 mm
1,35 mm
9,2 mm
p = 0,16
p = 0,07
p = 0,6
2
–181 mm2
Yeux
ouverts
fermés
Effe
ctif
Xj-1
Xj+1
Xj+1Xj-1
p
63
– 9,12
– 4,48
4,65
< 0,0001
(4,7)
(6,36)
(6,61)
– 9,86
– 5,3
4,56
(5,5)
(8,15)
(7,6)
0,57
0,7
0,13
(2,28)
(5,02)
(5,09)
0,28
0,33
0,05
(2,05)
(6,13)
(5,82)
9,78
6,68
– 3,1
(4,68)
(8,9)
(8,8)
9,71
7
– 2,66
(5,12)
(8)
(7,5)
51
p = 0,18
Centre
ouverts
95
2
(20 %) pour les NAd et de 181 mm (27 %) pour
les NAg. La réduction de l’instabilité n’est pas
significative pour les NAd (p = 0,47). Aucune différence significative n’est observée en YO.
Par ailleurs, on observe une migration moyenne
du CdeP de plus de1 mm vers la gauche pour les
NAd et de 1,35 mm vers la droite pour les NAg. Cet
effet de recentrage est quasi significatif pour les
NAg (p = 0,07). Notons cependant qu’une partition
en deux d’une population diminue la significativité
des tests probablement à cause de la réduction de
taille des populations testées. En d’autres termes, la
significativité (p < 0,05) eut certainement été acquise avec de plus grands échantillons.
EFFET DE LA GAMMATHÉRAPIE SUR L’ASYMÉTRIE
POSTURALE DES MALADES DU NEURINOME
RÉPARTIS EN 3 GROUPES SELON LE SENS DE LEUR
INCLINAISON DÉTERMINÉ AVANT TRAITEMENT
INDÉPENDAMMENT DU COTÉ PATHOLOGIQUE
La gamma-irradiation réduit les inclinaisons
pathologiques dues au NA. — Nous avons formé
3 groupes de malades définis par leur décentrage
moyen Xm (méthode de « cluster analysis : Kmeans » ; logiciel Systat). Nos « clusters » de Xm
ont leur centre de gravité respectivement à –
10 mm, 0 mm et + 10 mm (tableau VI). La différence des GmX mesurées après et avant irradiation
(Xj + 1)-(Xj – 1) montre que le groupe des malades
« centrés » demeure centré : il n’y a pas eu d’effets
propre de l’irradiation sur le contrôle de l’inclinaison. Par contre, les groupes d’« excentrés » subissent un recentrage très significatif de leur CdeP, et
ceci dans les deux conditions visuelles YO et YF.
Ce recentrage se développe sans relation définie
avec le côté opéré. Ainsi l’exposition Gamma n’induit pas par elle-même de déviation latéralisée du
CdeP, mais provoque une « normalisation » de la
posture, quelle qu’ait pu être son décentrage pathologique. On avait pourtant envisagé un effet
chirurgical vestibulaire latéralisé.
fermés
Droit
ouverts
fermés
84
60
83
< 0,0001
0,8
0,94
0,008
0,002
La gamma-chirurgie réduit l’instabilité des NA
sous condition YF. — Une partition en 2 groupes
des 218 NA selon la variable « aire de l’ellipse individuelle » a été effectué avant traitement, les
yeux fermés de part et d’autre d’une valeur pivot
de 1 000 mm2. Cette analyse a dégagé un groupe
de 180 malades moyennement instables (moyenne
= 344 mm2, proche de la normalité) et un groupe
de 38 malades très instables (moyenne
= 2 475 mm2). On note chez les très instables en
condition YF (tableau VII), une réduction
TABLEAU VII. — Surfaces moyennes et leur différences
avant et après traitement des malades répartis en
« moyennement instables »
(n = 180) et en « très instables » (n = 38).
Instabilité
Moyenne
(n = 180)
Stabilité
Yeux
Sj-1(
2
mm )
Sj+1(
2
mm )
Sj+1Sj-1
p
ouverts
230
257
27
0,011
(123)
(163)
(141)
344
380
35
(198)
(239)
(228)
702
686
– 15
(498)
(663)
(771)
2475
1362
– 1112 0,008
(2108)
(1177)
fermés
Mauvaise
(n = 38)
ouverts
fermés
(2449)
0,038
0,9
364
M. OUAKNINE et al.
Neurochirurgie
TABLEAU VIII. — X moyen et écart-type des 37 neurinomes « long terme »répartis en 2 groupes selon l’inclinaison
déterminée à J-1. Séance 1 : J-1, 2 : J +1, 3 : J>365.
Inclinaison
Droite (n = 15)
Yeux
Ouverts
Gauche (n = 22)
Fermés
Ouverts
Fermés
Séances
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
X moyen
3,35
– 0,36
1,8
6,84
2,9
4,7
–8
– 4,9
– 6,3
– 6,12
– 4,7
– 3,8
Écart-type
3,34
5,8
5,9
4
5,3
4,9
5,9
7,5
6,5
6,5
9,6
6,8
moyenne très significative (p = 0,008) de
1 112 mm2 de l’aire après traitement, soit une réduction de 45 % de la valeur initiale. Il n’y a pas
eu de modifications par gamma irradiation sous
condition YO. Dans le groupe de malades moyennement instables, on note une augmentation faible mais significative de 30 mm2 environ (près de
10 %) dans les deux conditions YO et YF. Le
quotient R (pseudo-Romberg) vaut environ
150 % dans le groupe « moyennement instable ».
Il reste inchangé après traitement. Dans le groupe
fortement instable, il passe de 353 % (avant traitement) à 198 % (après traitement).
Ce résultat souligne l’existence d’un changement de stratégie sensorielle : ces patients, « visuels » au regard des normes avant traitement,
adoptent une stratégie non-visuelle après traitement (et/ou retrouvent une bonne contribution
vestibulaire au contrôle de l’équilibre).
EFFETS POSTURAUX À LONG TERME DE LA GAMMA
THÉRAPIE
Cas de l’inclinaison. — Sur les 218 malades du
NA, seulement 37 d’entre eux ont pu bénéficier
d’un suivi post-opératoire postural à plus d’un an
(entre 1 et 5 ans). La faiblesse de l’effectif ne nous
a pas permis d’effectuer de partitions en 3 groupes
définis par leur décentrage, ni en 2 groupes selon
la sévérité relative de leur instabilité préopératoire. Le tableau VIII résume en 3 étapes (j – 1, j
+ 1, j > 365), l’évolution d’un groupe de 15 NA décentré à droite (X > 0) et d’un groupe de 22 NA
décentré à gauche (X < 0). On observe lors de la
séance 2 (j + 1) un recentrage qui se maintient à
long terme (séance 3 : plus d’un an).
Cas de l’instabilité. — Dans cette population
(n = 37), les Nag et Nad sont mélangés
(tableau IX). L’irradiation produit une faible réduction de l’instabilité (NS) dans la condition YO.
Ce gain de stabilité se conserve ou s’accroît à long
terme. Par contre, et comme attendu sous condition YF, l’irradiation produit une très forte réduction de l’instabilité. Ce gain se conserve à long
terme (ex. : figure 4a, et b).
DISCUSSION
L’irradiation gamma des NA corrige dès son
lendemain la tendance pathologique à un décentrage du centre de pression au sol ipsilatéral au
NA et réduit l’instabilité de l’équilibre des patients en station debout. La condition YF amplifie les anomalies posturales observées avant
irradiation, puis amplifie leur correction post-intervention. L’irradiation du NA n’est accompagnée d’aucun signe d’excitation auditive ou
labyrinthique. Au délai (J + 1 à 5 ans), ces améliorations se consolident (37 NA) (exemples :
figures 4a et b).
SIGNIFICATIVITÉ DES RÉSULTATS
La répétabilité de Xm et Ym d’un essai à
l’autre est médiocre. Xm moyen varie de plusieurs
millimètres, de part et d’autre de sa valeur
moyenne, mais en mode aléatoire. Mais nos
moyennes, parce que définies à partir de populations assez grandes (n = 218, et au moins n > 30),
ont présenté entre elles des écarts de significativité réelle. Le recentrage selon X et la réduction
d’instablité posturale sont donc statistiquement
documentés. Nous prendrons ces conclusions
comme base de discussion médicale, puis neurophysiologique.
INTÉRÊT MÉDICAL DE NOS RÉSULTATS
Le recentrage général du CdeP et la réduction de
l’instabilité posturale après irradiation indiquent que
cette intervention a été bénéfique. Il serait déterminant, pour conclure, que les détériorations postura-
TABLEAU IX. — Surface et écart-type des 37 neurinomes
« long terme ». Séance 1 : J-1, 2 : J +1, 3 : J>365.
Yeux
Ouverts
Fermés
Séances
1
2
3
1
2
3
Stabilité
moyenne
(n = 37)
275
265,3
224,15
916,4
328,4
408
Écart-type
243
221
124
2222,4
220
565
Vol. 50, n° 2-3, 2004
EFFETS POSTURAUX DU TRAITEMENT PAR GAMMA KNIFE
a
365
différencie nettement de la lenteur d’établissement
des compensations qui normalisent les ressources
posturales après neurotomie vestibulaire unilatérale
[17]. Ceci indique que la compression tumorale ne
semble pas être l’équivalent d’une neurotomie biologique. Comme l’irradiation gamma n’a pas été suivie des perturbations de type vestibulaire non rares
après interventions chirurgicales [7], on pourra conclure : l’irradiation gamma n’est pas une neurotomie. Cette irradiation gamma ne produit pas,
pendant son application, de sensations auditives qui
signaleraient un effet excitateur. Des améliorations
techniques et méthodologiques devront valider – ou
infirmer – ces hypothèses.
Pour autant que le petit nombre de nos observations à long terme le permette, il semble que cet
effet postural bénéfique est persistant. Dans ce
cas, la croissance de la tumeur aurait été définitivement arrêtée… ce que seule l’IRM peut vérifier.
LES MÉCANISMES NEUROPHYSIOLOGIQUES
POTENTIELS
b
FIG. 4. — a) Neurinome gauche ; le contrôle de l’équilibre
redevient normal à long terme. b) Neurinome droit ; réduction de l’instabilité et recentrage antéro-postérieur à
18 mois de l’irradiation.
les et les anomalies cliniques soient corrélables, et
que des améliorations cliniques accompagnent ces
améliorations posturales.
On aura noté (figure 3) que si la position du
CdeP est significativement déplacée du côté affecté,
ce déplacement reste faible. Comme il s’accroît
quand le sujet se prive de vision, on pourra supposer
la perte d’une compensation visuelle au trouble postural vestibulaire. Le fait que de nombreuses valeurs
individuelles se dispersent à l’écart de la moyenne
du groupe indiquerait alors que cette compensation
pourrait être excessive ou insuffisante. Cette supposée compensation se serait établie progressivement
avec la croissance de la tumeur. On s’étonnera alors
du caractère immédiat (en un jour…) de la disparition de cette compensation. Cette rapidité d’effet se
Sur la base du modèle de Loram et Lakie [18, 19]
et de nos observations [20], nous admettrons que
l’inclinaison posturale prise spontanément et les oscillations de cet équilibre sont déterminées par les
automatismes posturaux appris. L’expérience vécue
dans l’enfance a validé en son temps la signification
des informations visuelles, labyrinthiques, proprioceptives et extéroceptives qui définissent l’état du
corps et ses rapports au support. L’absence ou la réduction de l’une de ces sources entraîne une détérioration de la qualité de l’équilibre : précision,
stabilité, réactivité aux alertes. Nous poserons que le
neurinome affecte l’entrée labyrinthique, et que ce
trouble est compensé – incomplètement – par le recours aux signaux visuels, comme l’indiquent les dégradations liées à la condition YF, et les rapports de
Romberg correspondants. Dans le cadre du modèle
qui attribue le contrôle de l’équilibre à des actions
centrales balistiques préprogrammées [18], une « reprogrammation » de cette tactique pourrait assurer
les compensations utiles aussi longtemps mais pas
plus que nécessaire [21]. Si on admet que l’irradiation modérée ne détruit pas les axones, on peut admettre que la décompression libère à très court
terme la conduction saltatoire afférente – comme
cela est connu en cas de suppression du blocage mécanique de la conduction dans les nerfs des membres. Cette hypothèse rendrait possible une
restitution post-opératoire quasi- immédiate du contrôle vestibulaire de la posture.
APRÈS CETTE ÉTUDE PROSPECTIVE
Il convient d’examiner comment réduire les insuffisances de cette analyse, sans entrer en conflit
avec les exigences du travail hospitalier, et sans en
366
M. OUAKNINE et al.
appeler à des équipements et procédures coûteux.
La définition des performances posturales des NA
avant et après irradiation pourrait être améliorée :
— par utilisation des plate-formes duales type
sabots [22], qui détectent les variations d’appui de
chaque pied, donc les asymétries, sans que soient
perdues les informations sur les oscillations sagittales et médiolatérales du CdeP ;
— par révision de la procédure : observer deux
stations de 51,2 sec sous chaque condition YO, YF
au lieu d’une ;
— par révision du traitement statistique en incluant des études différentielles de variance de Xm
et Ym ;
— par une comparaison en double aveugle aux
données de la clinique du syndrome statique (nystagmographie spontanée, réactions oculo-motrices
aux inclinaisons posturales…), du syndrome dynamique (V.OR…) et des déficits-récupérations auditives.
Moyennant quoi, il serait possible, en toute hypothèse, de passer d’une estimation statistique des
avantages et limites de l’irradiation gamma des NA
à une appréciation individualisée des effets et de la
persistance de ces effets.
Neurochirurgie
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