Demande de prestations en cas de recherche d`emploi à l`étranger

Assurance-chômage / international / exportation des prestations
Date de réception
Demande de prestations en cas de recherche d'emploi
à l'étranger
Demande de morcellement
ORP (Nom, adresse)
Numéro de sécurité sociale
Nom, prénom
Date de naissance
Nom, prénom à la naissance
Lieu de naissance (lieu et pays)
Nationalité(s)
Compte bancaire ou postal
Adresse électronique (plateforme reconnue de messagerie sécurisée
uniquement)
Numéro de téléphone à l'étranger
Profession(s) / activité(s) exercée(s) et recherchée(s)
Formation(s) et perfectionnement(s)
Profession / activité
Date de départ prévue
0716056 - 002- 064 - 2012
Adresse pendant la recherche d'emploi à l'étranger
(rue, no, NPA, lieu, pays)
exercée
recherchée
Etat dans lequel la recherche
d'emploi sera effectuée
Je confirme avoir bien reçu de l'ORP l'Info-Service « Prestations en cas de recherche d’emploi à l'étranger ».
Le présent formulaire doit être remis à l'ORP, complètement et véridiquement rempli et signé.
Lieu et date :
Signature de la personne assurée :
716.056 f 04.2012
Adresse en Suisse
(rue, no, NPA, lieu)