2000-23 Risques et conséquences de l`ensemencement tumoral

Schweiz Med Wochenschr 2000;130:871–7
Peer reviewed article
A. Pelloni, Ph. Gertsch
Service de chirurgie,
Ospedale San Giovanni,
Bellinzona
Revue générale
Risques et conséquences de
l’ensemencement tumoral après
biopsie percutanée à l’aiguille
fine pour diagnostic d’un carcinome
hépatocellulaire
Summary
Risks and consequences of tumoural seeding
after percutaneous fine-needle biopsy
for diagnosis of hepatocellular carcinoma
A review of the literature shows that tumour
seeding after fine-needle biopsy of a hepatocellular carcinoma is observed in 0.6 to 5.1%
of cases. This complication may be detected
between one and 72 months after needle
biopsy, and the lapse of time between biopsy
and diagnosis of recurrence is influenced neither by the tumour grading nor by the diame-
tre of the needle and number of puncture. In
most cases, needle biopsy is not necessary to establish the surgical indication and may compromise the result of surgery; it should therefore be restricted to exceptional cases. Because
needle-tract seeding may be the sole tumour
recurrence, close follow-up of patients who
have undergone pre-operative needle biopsy is
important for early detection and possible
cure.
Keywords: hepatocellular carcinoma; needle
biopsy; tumour seeding
Résumé
Une revue de la littérature montre que l’ensemencement tumoral après biopsie à l’aiguille
fine d’un carcinome hépatocellulaire s’observe
entre 0,6 et 5,1% des cas et qu’il peut être
détecté entre un et 72 mois après la ponctionbiopsie. Ce délai ne semble être influencé ni par
la différentiation de la tumeur, ni par le calibre
de l’aiguille utilisée et ni par le nombre de ponctions effectuées. Une biopsie à l’aiguille fine
n’est le plus souvent pas nécessaire pour poser
l’indication opératoire d’un hépatocarcinome.
Elle peut compromettre le résultat du traitement chirurgical et devrait être réservée à des
cas exceptionnels. En sachant que l’ensemencement tumoral peut survenir en l’absence de
toute autre récidive, un suivi attentif des patients soumis à cet examen est important pour
sa détection précoce et son excision potentiellement curative.
Keywords: carcinome hépatocellulaire; biopsie; aiguille; ensemencement tumoral
La ponction percutanée à l’aiguille fine permet
le diagnostic de tumeurs intra-abdominales
avec un taux de morbidité immédiate et un
taux de mortalité très faibles [1, 2]. Il existe
toutefois un risque d’ensemencement tumoral
bien documenté pour diverses tumeurs et leurs
métastases, qu’elles aient pour origine le tube
digestif, le mésentère, le pancréas, les reins ou
d’autres structures intra- ou rétro-péritonéales.
La quantification de ce risque et son acceptabilité dépendent de la localisation, du stade et
de la nature de la tumeur, comme des résultats
que l’on peut attendre des différents traitements proposés. Etant donné le nombre de
Introduction
Correspondance:
Dr méd. Angelo Pelloni
Chef-de-Clinique
Service de chirurgie
Ospedale San Giovanni
CH-6500 Bellinzona
871
Revue générale
facteurs incriminés, l’évaluation du risque est
difficile dans la plupart des cas.
Les tumeurs intra-hépatiques représentent à cet
égard un modèle d’analyse beaucoup plus favorable. Techniquement la ponction hépatique
est facilement reproductible: cet organe plein,
localisé immédiatement sous la paroi, peut être
investigué facilement par l’ultrasonographie
qui va guider l’aiguille dans un trajet simple et
relativement constant. De plus les ponctionsbiopsies pouvant aboutir à une implantation de
cellules tumorales sont effectuées le plus souvent pour le diagnostic d’un carcinome hépatocellulaire.
Le diagnostic différentiel d’une lésion nodulaire hépatique s’appuie sur le contexte clinique, parfois des examens de laboratoire, et
toujours sur une imagerie diagnostique très
performante [3–6]. La synthèse de ces éléments
permet de poser l’indication opératoire sans
Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 23
biopsie hépatique dans la majorité des cas d’hépatocarcinome [3, 7–9]. Les cas sélectionnés
pour un traitement chirurgical ont un pronostic relativement favorable avec une survie à 5
ans variant entre 60 et 70% pour les stades I–II
et 20–30% pour les stades III–IV [10]. De plus,
certains patients souffrant d’un hépatome sont
candidats à une transplantation hépatique qui
offre des perspectives de guérison au moins
aussi bonnes sinon meilleures [12]. Ainsi le
danger d’essaimage d’un carcinome hépatocellulaire lors d’une ponction-biopsie abusive
paraît difficilement acceptable [13–16].
Etant donné ce contexte, il nous est paru utile
d’effectuer une analyse de la littérature et d’y
ajouter notre expérience pour évaluer le risque
et les conséquences d’une implantation de
cellules tumorales lors d’une ponction-biopsie
d’un carcinome hépatocellulaire.
Analyse de la littérature
Nous avons retrouvé dans la littérature 39 cas
d’implantation tumorale après biopsie d’un
carcinome hépatocellulaire. La recherche a été
réalisée sur une période de 25 ans, de 1975 à
1999, d’après les données de Medline (Knowledge Finder, Edition décembre 1999). Ont été
exclus de notre étude les cas d’implantations
secondaires à un traitement par alcoolisation
percutanée. Nous avons recherché les informations concernant les caractéristiques du
patient et de la tumeur primaire, le calibre de
l’aiguille utilisée, le nombre de ponctions
effectuées, le délai entre la biopsie et la découverte de la métastase, et son traitement. Nous
avons contacté les auteurs pour compléter les
informations manquantes et pour connaître le
suivi des patients. Avec les données en notre
possession, nous avons pratiqué deux analyses.
Figure 1
Le CT-scan montre une implantation
tumorale intrapariétale (➞).
872
L’évaluation statistique a été pratiquée avec
Mann-Whitney U test et Chi-square test.
Observation personnelle
Dans notre établissement 90 carcinomes hépatocellulaires ont été diagnostiqués par une
biopsie à l’aiguille fine depuis 10 ans. Nous
avons observé jusqu’à ici qu’un seul ensemencement tumoral, ce qui correspond à 1,1% des
cytoponctions.
Une lésion nodulaire du foie droit fut découverte chez un homme de 65 ans, connu
pour une ancienne hépatite B (HbsAg négatif,
HbsAc positif). Le taux d’alfa-fœto-protéine
était de 6,80 µg/ml (nl <15,0 µg/ml). On réalisa
sous CT-scan une ponction-biopsie à l’aiguille
Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 23
Revue générale
fine (22 G), en un passage, qui confirma le diagnostic présumé de carcinome hépatocellulaire. Suite à cet examen le patient nous fut
confié pour évaluation et traitement. L’artériographie montra une zone d’hypervascularisation pathologique d’environ 3 ҂ 5 cm dans le
foie droit. La biopsie du parenchyme hépatique
non tumoral révélait une stéatose hépatique
sans signes de fibrose, ni de cirrhose et sans
réaction inflammatoire. On réalisa une hépatectomie droite dont les suites furent simples.
Vingt et un mois après la ponction à l’aiguille
fine, le patient présenta un nodule sous-cutané
dans la région thoraco-abdominale droite,
entre deux côtes (fig. 1). L’examen des documents précédants permit d’établir que ce nodule
se situait le long du trajet de la cytoponction.
Le bilan ne montra pas d’autre localisation
tumorale et l’alfa-fœto-protéine était normale.
On excisa au large cette lésion dans le tissus
sous-cutanée, ainsi qu’une deuxième, découTableau 1
Cas publiés d’implantation
tumorale après ponctionbiopsie percutanée d’un carcinome hépatocellulaire.
La liste a été établie par ordre
croissant des délais entre
la biopsie et le diagnostic
d’implantation tumorale.
cas
verte pendant l’intervention dans les couches
musculaires. L’examen histopathologique de
ces deux lésions confirma qu’il s’agissait de
métastases d’un hépatocarcinome. Le patient
se porte bien sans aucun signe de récidive
tumorale 20 mois après cette excision.
Facteurs de risque et développement
de l’ensemencement d’un carcinome
hépatocellulaire
Une première analyse, regroupant les 39 cas et
le notre, a pour but de déterminer les relations
entre le calibre de l’aiguille, la différenciation
tumorale et le délai d’apparition de la tumeur
implantée (tab. 1). Tous cas confondus, la récidive sur ensemencement tumoral s’est manifestée après une durée médiane de 12 mois
(extrêmes un et 72 mois) suivant la biopsie. Une
aiguille de calibre inférieur à 1 mm fut utilisée
auteur,
année
calibre de
l’aiguille
nombre de
ponctions
délai biopsierécidive (mois)
grade de Edmonson de
la tumeur primaire
1
Quaghebeur 1991 [17]
>1 mm
1
1
?
2
John 1993 [18]
>1 mm
2
2
I
3
Onodera 1986 [19]
<1 mm
1
3
III
4
Chapoutot 1999 [20]
>1 mm
3
3
?
5
Park 1989 [21]
?
?
4
?
6
Ozeki 1994 [22]
<1 mm
2
5
III
7
Jourdan 1996 [23]
<1 mm
1
6
?
8
Navarro 1999 [24]
<1 mm
1
7
I
9
Sakurai 1983 [25]
>1 mm
?
8
III
10
Dohmen 1992 [26]
<1 mm
2
9
I
11
Isobe 1993 [27]
<1 mm
1
9
II
12
Evans 1987 [14]
>1 mm
1
12
?
13
Yamashita 1995 [28]
<1 mm
1–4
12
?
14
Chapoutot 1999 [20]
>1 mm
2
12
?
15
Yamada 1993 [13]
<1 mm
2
13
II
16
Regimbeau 1998 [29]
?
?
14
?
17
Regimbeau 1998 [29]
?
?
16
?
18
Kanematsu 1997 [30]
<1 mm
3
18
II
19
notre cas 2000
<1 mm
1
21
II
20
Chapoutot 1999 [20]
>1 mm
2
22
?
21
Chapoutot 1999 [20]
>1 mm
2
24
?
22
Russi 1992 [31]
?
?
33
I
23
Tabata 1990 [32]
<1 mm
1
36
III
24
Nanjoh 1992 [33]
?
?
36
I
25
Hamazaki 1995 [34]
<1 mm
2
40
II
26
Dangou 1996 [35, 36]
<1 mm
1
42
?
27
Evans 1987 [14]
?
?
48
?
28
Belli 1999 [37]
<1 mm
1
72
II
29
Smith 1991 [1]
<1 mm
?
?
?
30
Herszenyi 1995 [38]
<1 mm
?
?
?
31–40
Lee 1999 [39]
<1 mm
?
11,3 médiane (1–30) ?
873
Revue générale
Tableau 2
Caractéristiques détaillées
de 16 cas d’ensemencement
tumoral.
Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 23
auteur,
année
sexe,
âge
traitement du
nécessité
carcinome
de la
hépatocellulaire primaire biopsie
radicalité
du
traitement
résection
de l’implant
tumoral
suivi après
résection de
l’implant tumoral
Sakurai 1983 [25]
63
chirurgie
non
oui
oui
15 mois, sans récidive
Evans 1987 [14]
70
chirurgie
non
oui
oui
?
Evans 1987 [14]
64
chirurgie
non
oui
oui
?
Onodera 1986 [19]
48
chemio-embolisation
non
oui
oui
?
Tabata 1990 [32]
?
chirurgie
non
oui
oui
7 ans, sans récidive
Quaghebeur 1991 [17]
40
chemiothérapie
non
oui**
non
décédé
Russi 1992 [31]
65
chirurgie
?*
oui
oui
30 mois, sans récidive
John 1993 [18]
71
aucun
non
oui**
oui
décédé
Yamada 1993 [13]
74
chirurgie
non
oui
oui
11 mois, sans récidive
Isobe 1993 [27]
74
chemio-embolisation
?*
non
oui
?
Hamazaki 1995 [34]
53
chirurgie
non
oui
oui
?
Dangou 1996 [35, 36]
50
chirurgie
?*
oui
oui
6 ans, décédée
sans récidive pariétale
Jourdan 1996 [23]
34
chirurgie
non
oui
non
décédé après 6 ans
Belli 1999 [37]
65
chirurgie
?*
oui
oui +
radiothérapie
2 mois, sans récidive
Navarro 1999 [24]
37
chirurgie
non
oui
oui +
radiothérapie
?
notre cas 2000
65
chirurgie
non
oui
oui
20 mois, sans récidive
* Les données ne permettent pas d’évaluer la nécessité de la biopsie.
** La résection curative a été compromise par la découverte de la métastase.
dans 14 cas et la récidive apparut après un délai
médian de 12,5 mois (extrêmes 2–72 mois). La
récidive apparut après un délai médian de
10 mois (extrêmes 1–24 mois) lorsque une aiguille de plus gros calibre fut utilisée (9 cas).
Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les délais, après l’utilisation d’une
l’aiguille de calibre inférieur ou supérieur à
1 mm (p >0,05). La différenciation tumorale est
connue dans 14 cas. La récidive sur implantation tumorale s’est produite après un délai médian de 18 mois (extrêmes 2–78 mois) pour des
tumeurs bien à moyennement différenciées (10
cas) et de 7 mois (extrêmes 3–36 mois) pour
des tumeurs peu différenciées (4 cas) (p >0,05).
Lorsqu’une aiguille de calibre supérieur à 1 mm
fut utilisée, un seul passage fut nécessaire pour
obtenir du matériel tumoral dans 3 cas, 2 passages dans 4 et 3 passages dans un. En utilisant
une aiguille de calibre inférieur à 1 mm, le prélèvement cytologique fut réalisé en une ponction pour 7 patients et en 2 ponctions pour 5
patients. Dans 2 cas le nombre de ponctions
n’est pas connu. Une seule ponction a été donc
réalisée chez 10 patients et le délai médian
d’apparition de la métastase fut de 10 mois (extrêmes un à 72 mois), alors que chez les 10
autres patients avec plus d’une ponction le délai médian fut de 12 mois (extrêmes 2–40
874
mois). Le délai d’apparition des métastases est
sans rapport avec le nombre de ponctions (p
>0,05).
Conséquences et traitement
de l’ensemencement du carcinome
hépatocellulaire
Une deuxième analyse portant sur 15 cas publiés et le notre est faite à partir d’informations
plus complètes. Elle permet d’évaluer l’indication à la biopsie hépatique percutanée et aussi
de définir le traitement de la récidive sur insémination tumorale et son résultat (tab. 2).
L’âge médian (4 femmes et 11 hommes) était
de 64 ans (extrêmes 34–74 ans). Chez 12 patients le dosage des marqueurs tumoraux et les
images radiologiques auraient suffi à poser le
diagnostic de tumeur hépatique primaire, raison pour laquelle la biopsie a été jugée inutile
par les auteurs (tab. 2). Dans 2 cas il paraît
clair que l’ensemencement tumoral précoce a
compromis le traitement qui aurait pu être radical. La résection de la métastase a été effectuée pour 14 patients dont le suivi est connu
pour 7: aucun n’a présenté de nouvelle récidive
tumorale après une durée d’observation médiane de 31 mois (extrêmes 2–84 mois).
Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 23
Revue générale
Discussion
Le risque de développer un ensemencement
tumoral le long du trajet d’une biopsie diagnostique à l’aiguille fine d’un carcinome a été
mis en relation avec le degré de différenciation
tumorale. Ryd et al. ont démontré, dans un
étude expérimentale, que les cellules de tumeurs peu différenciées peuvent s’implanter le
long du trajet de ponction [40]. Cependant,
selon les données en notre possession, des ensemencements tumoraux ont été rapportés
aussi bien pour des carcinomes hépatocellulaires peu différenciés [19, 22, 25, 32] que bien
à moyennement différenciés [13, 18, 24–27,
30, 31, 33, 34, 37]. D’autre facteurs sont susceptibles d’influencer l’ensemencement tumoral. L’utilisation d’une aiguille de calibre supérieur à 1 mm de diamètre [13, 14, 25] et le
nombre de ponctions [41–43] peuvent augmenter le nombre de cellules tumorales implantées et la libération d’enzymes de dégradation de la matrice extra-cellulaire [44, 45]. Yamada et al. évoquent la possibilité que dans ces
cas les cellules tumorales soient accompagnées
par leur propre stroma, favorisant ainsi leur
croissance [13]. Nous avons toutefois observé
un cas d’ensemencement sur ponction avec une
aiguille de diamètre inférieur à 1 mm et nous
en avons recensé 25 autres, malgré une seule
ponction dans 7 cas. Le délai médian de 12
mois entre biopsie et découverte de l’ensemencement tumoral est semblable à celui observé
par Lee et al. [39]. Notre analyse montre que
ce délai ne semble être influencé ni par la différentiation de la tumeur primaire, ni par le
calibre de l’aiguille à biopsie et ni par le nombre
de passages effectués. Lee et al. ont aussi
observé que la taille de la tumeur primaire, sa
localisation, son degré de différenciation et le
nombre de ponctions ne semblent pas influencer l’essaimage tumoral [39].
Le risque d’implantation tumorale lors d’une
ponction à l’aiguille fine pour diagnostic d’un
hépatocarcinome est mal connu. Smith en
1991 l’a estimé entre 0,003 et 0,009% [1]. Ce
risque est probablement sous-évalué à cause
d’un suivi insuffisant ou d’une évolution rapidement fatale ne permettant pas à la métastase
de se manifester cliniquement. Enfin un ensemencement tumoral intra-hépatique peut être
confondu avec une récidive tumorale ou avec
l’apparition d’une tumeur multifocale [1, 46].
L’essaimage d’un hépatocarcinome peut par
contre survenir en l’absence d’autre récidive
tumorale [29]. Dans une étude italienne un seul
cas d’implantation tumorale isolée a été observé le long du trajet de cytoponction après
166 biopsies consécutives, ce qui correspond à
0,6% des biopsies [47]. Regimbeau et al. ont
retrouvé un essaimage tumoral chez le 1,5%
des 132 patients opérés d’un hépatocarcinome
ayant eu une biopsie diagnostique préalable
[29]. Dans d’autres séries le risque d’ensemencement tumoral a été évalué à 2,66, 4 et
5,1% des biopsies diagnostiques et dans notre
expérience fut de 1,1% [20, 30, 39].
Notre revue de la littérature montre que chez
2 des 40 cas recensés il a fallut renoncer à une
résection hépatique potentiellement curative à
cause de la découverte précoce de l’ensemencement tumoral qui fut suivie du décès [17, 18].
Dans les autres cas une résection hépatique curative fut possible et l’ensemencement tumoral
fut la première manifestation de récidive tumorale. La biopsie à l’aiguille fine et l’implantation tumorale qui en résulte ont donc compromis le résultat du traitement chirurgical.
Ceci est particulièrement regrettable puisque
l’on sait que le diagnostic de tumeur hépatique
primitive aurait pu être posé sans l’aide d’une
cytoponction dans la majorité de ces cas. Au
contraire, la dissémination sur le trajet de
ponction ne semble pas aggraver le pronostic,
lorsque le traitement de l’hépatocarcinome
n’est que palliatif [28, 45, 48]. Des données récentes suggèrent qu’un antécédent de biopsie
préopératoire percutanée diminue la survie à
5 ans des hépatocarcinomes opérés, indépendamment de la gravité de la maladie hépatique
[49]. Dans un autre travail les auteurs n’ont pas
observé de différence statistiquement significative entre la survie des patients avec et sans
ensemencement, après un suivi médian d’une
année [39].
La métastase implantée fut réséquée dans 14
cas. Aucun des 7 patients dont on connaît le
suivi ne présenta de nouvelle récidive après une
observation moyenne de 38 mois. Ces observations confirment que la chirurgie traite efficacement ces métastases implantées, en offrant
une longue survie sans récidive. La radiothérapie seule ne semble suffisante [20, 50] et
sa place en tant que thérapie adjuvante pour le
contrôle local reste à définir [37].
En conclusion, le risque d’implantation tumorale le long du trajet de cytoponction varie
entre 0,6 et 5,1%. Dans la majorité des cas de
tumeurs hépatiques l’indication opératoire
peut être posée sans diagnostic histologique ou
cytologique. Les conséquences d’une telle implantation tumorale sur la survie à long terme
ne sont pas connues. Sachant qu’elle peut survenir en l’absence d’autre récidive tumorale, il
875
Revue générale
Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 23
est clair qu’elle peut compromettre le résultat
d’une chirurgie radicale. Dans les rares cas où
une ponction-biopsie s’avère nécessaire, le
patient doit être surveillé pour détecter de
manière précoce l’ensemencement tumoral.
Dans cette situation une excision curative est
alors possible.
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