Allergie alimentaire de l`enfant : PAI et restauration collective

Dossier
Allergies et scolarité
Allergie alimentaire de l’enfant :
PAI et restauration collective
L’accueil des enfants atteints d’allergie alimentaire dans les systèmes de restauration
est souhaitable. En France, afin qu’elle se déroule dans les meilleures conditions et
en fonction des situations, un projet d’accueil individualisé peut être mis en place,
sur demande des parents. Accueillir un enfant allergique peut être redouté, toutes les
parties doivent, par la discussion, lever les réticences et éviter que l’enfant ne soit exclu
des cantines au motif de ses besoins spécifiques. Le médecin de l’Éducation nationale
est le véritable pivot de la mise en place de cet outil, adapté à chaque situation.
Marie-Claude
Romano
© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS
Canteen meals for children with food allergies. Enabling children with food allergies
to eat in school canteens is preferable. In France, to ensure it takes place in the best
conditions and depending on the situations, an individualised project can be put in
place, upon the request of the parents. Feeding a child with a food allergy can be
daunting; all parties must, through discussion, overcome any reluctance and avoid the
child being excluded from canteens due to their specific requirements. The national
education doctor is central to the implementation of this tool, adapted to each situation.
19
© 2013 Published by Elsevier Masson SAS
L’
admission scolaire des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période, d’allergie ou
d’intolérance alimentaire, s’effectue selon les règles
en vigueur. À la demande de la famille et à partir des
informations recueillies auprès d’elle, le médecin de
l’Éducation nationale détermine les aménagements
particuliers susceptibles d’être mis en place pour
chaque enfant.
Définition
L’allergie alimentaire se définit par des symptômes
survenant uniquement après l’ingestion d’un aliment. Les principaux allergènes alimentaires sont
les œufs, l’arachide, les noix, le lait de vache et les
poissons. Chez l’enfant, ils peuvent aussi survenir
après un contact cutané ou une inhalation. Les
enfants allergiques sont de plus en plus nombreux
en France : 6,2 % des enfants d’âge scolaire sont
atteints d’allergies alimentaires1 [1]. L’accueil de ces
enfants dans les structures scolaires et périscolaires
est ainsi un sujet d’actualité et source de véritables
parcours du combattant pour les parents.
  L’école est le premier lieu de socialisation et
une allergie ne doit pas être une source d’exclusion
à cette étape essentielle de la vie d’un enfant. Il y a
nécessité à informer les personnes appelées à s’occuper de l’enfant des objets et des aliments à éviter,
des symptômes qui pourraient apparaître en cas
de réaction, ainsi que de l’attitude à adopter. Il est
particulièrement important que les médicaments
prescrits par le médecin qui suit l’enfant soient à
disposition, ainsi que les numéros de téléphone des
personnes à contacter.
Un enfant souffrant d’allergie alimentaire ne peut
subir, en plus de sa maladie, l’exclusion en étant
interdit de restauration scolaire, des goûters ou des
classes de découvertes. Tout peut être mis en place
aujourd’hui pour lui permettre de vivre normalement avec ses camarades.
  Accepter l’autre différent ne doit pas être
que dans les textes. Dans la vie de tous les jours,
quelques attentions simples et non coûteuses peuvent rendre la vie plus facile à ces enfants.
Mots clés
Allergie alimentaire
Projet d’accueil
individualisé
• Protocole d’urgence
• Restauration scolaire
•
•
Keywords
Emergency protocol
Food allergy
• Individualised canteen
project
• School canteen
•
•
Historique du projet d’accueil
individualisé
Le projet d’accueil individualisé
à l’école
  En 1993, l’Éducation nationale pose pour la
première fois le principe d’un projet d’accueil
individualisé (PAI). Cependant, cette circulaire le
mentionnant [2] ne s’adresse qu’aux recteurs, aux
inspecteurs d’académie, aux directeurs des services
départementaux de l’Éducation nationale et aux
chefs d’établissement. Elle se limite à l’obligation de
La revue de santé scolaire & universitaire ● Septembre-Octobre 2013 ● n° 23
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/04/2014 par romano marie claude (355320)
© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS
http://dx.doi.org/10.1016/j.revssu.2013.08.004
Dossier
Notes
1
Enquête menée par l’Association
française pour la prévention des
allergies (Afral). Oasis-Allergie.
2003;54:1-5. www.afpral.asso.fr
2
Exemple de PAI validé au niveau
national : www.afpssu.com, www.
allergienet.com et http://asthmeallergies.org
3
Le Richard G. Projet d’accueil
individualisé à l’école : la place du
médecin de l’Éducation nationale.
Assises nationales de la santé de
l’enfant et de l’adolescent. Paris:
Elsevier Masson. 2005.
4
Kemlin MN, Loigerot C,
Zalay Z et al. Accueillir à l’école
l’enfant allergique. Le projet
d’accueil individualisé, mode
d’emploi. Association française
des polyallergiques, Association
française pour la prévention des
allergies. 2001:1-16.
5
Ce n’est que lorsque le diagnostic
d’allergie alimentaire a été
confirmé, et que le (les) aliment(s)
en cause ont été identifiés par
un médecin allergologue que la
famille peut demander un PAI.
20
Allergies et scolarité
donner aux enfants les médicaments qui leur sont
prescrits par voie orale et inhalée. Elle ne prévoit ni
les régimes alimentaires ni les injections. La décision
d’administrer un traitement médical à un élève est
laissée à l’appréciation de l’enseignant ou du chef
d’établissement.
  La circulaire du 10 novembre 1999 [3], tout
en s’appuyant sur les dispositions de celle de 1993,
prend en compte l’accueil des enfants atteints d’allergie ou d’intolérance alimentaire et introduit la
possibilité des auto-injections et des paniers-repas.
Signée uniquement par le ministre de l’Éducation
nationale, elle ne peut s’appliquer que dans le cadre
strict des horaires scolaires à l’exclusion des temps
périscolaires (garderie du matin, cantine et garderie
du soir) dont elle n’assure pas la gestion.
  La circulaire interministérielle du 25 juin 2001
sur la restauration scolaire [4] détaille les dispositions indispensables à la prise en compte de régimes
alimentaires. Elle est signée par les ministres de
l’Agriculture et de la Pêche (responsable des services
vétérinaires), de l’Intérieur (autorité de tutelle des
communes), de la Santé et de l’Éducation nationale. Le ministre de l’Agriculture de l’époque ose
prendre la responsabilité de déroger au principe de
la chaîne en précisant qu’un réfrigérateur et un four
à micro-ondes spécifiques ne sont pas nécessaires.
Les services vétérinaires lèvent pour ces cas particuliers l’obligation de la traçabilité et des conditions de
suivi d’hygiène très strictes.
Rien ne justifie aujourd’hui qu’un gestionnaire de
cantine puisse s’opposer à accueillir un enfant avec
son panier-repas. On conseillera donc aux parents
concernés de rencontrer le médecin scolaire de
l’école ou du collège pour envisager avec lui le
contenu et les modalités du PAI.
Le PAI dans les centres d’accueil
La circulaire interministérielle du 8 septembre 2003 [5]
relative à l’accueil en collectivité des enfants et des
adolescents atteints de troubles de la santé évoluant
sur une longue période élargit l’application du PAI aux
centres d’accueil [6]. La co-signature des différents
ministres concernés implique la très grande majorité
des collectivités d’accueil.
  Pour les écoles et établissements scolaires,
les informations recueillies auprès de la famille,
du médecin de protection maternelle et infantile (PMI) ou du médecin prescripteur permettent
au médecin de l’Éducation nationale de déterminer
les aménagements susceptibles d’être mis en place
et les dispositions à mettre en œuvre avec l’équipe
éducative sollicitée.
Les allergies alimentaires peuvent
décroître
Les allergies alimentaires touchent 8 %1 des
enfants (en prenant en compte la dermatite
atopique) et 3,24 %2 des adultes. Dans
l’inconscient collectif, elles marquent plus car
elles peuvent parfois engager le pronostic
vital de l’enfant (chocs anaphylactiques).
L’impact de certaines allergies alimentaires
peut décroître avec l’âge. C’est le cas de
l’allergie au lait de vache (1re cause d’allergie
alimentaire chez les enfants de moins de
3 ans3) qui disparaît dans 90 % des cas vers
l’âge de 3 ans, ou encore de l’allergie à l’œuf
(2e cause d’allergie alimentaire chez l’enfant3)
qui disparaît vers l’âge de 7 ans4.
Face à ces allergies, des mesures ont été prises
par les autorités sanitaires et les éducateurs
qui assurent une prise en charge complète et
adaptée des enfants souffrant d’allergie, dont
le création du projet d’accueil
individualisé (PAI).
Catherine Akari
CFOA
1
1 Moneret-Vautrin D. Épidémiologie de l’allergie alimentaire et
prévalence relative des trophallergènes en France. 41e Journée
annuelle de nutrition et de diététique. Paris; 2001.
2
2 Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Thévenin F. A population
study of food allergy in France: a survey concerning 33 110
individuals.
J Allergy Clin Immun. 1998;10:S87.
3
3 Lack G. Food allergy. N Engl J Med. 2008;359:1252-60.
4
4 Boyano-Martínez T, García-Ara C, Díaz-Pena JM,
Martín-Esteban M. Prediction of tolerance on the basis of
quantification of egg white-specific IgE antibodies in children
with egg allergy. J Allergy Clin Immunol. 2002;110(2):304-9.
  Pour les crèches, haltes-garderies et jardins
d’enfants, le médecin attaché à l’établissement
donne son avis lors de l’admission, après un examen
de l’enfant en présence des parents.
  Pour les centres de vacances et de loisirs sans
hébergement, ils ne bénéficient pas d’un personnel
médical qualifié, mais des recommandations ont été
conçues et des mesures sont envisagées pour faciliter l’accueil des enfants atteints de troubles de santé.
Le PAI en pratique
Il est important de rappeler que la restauration collective dans le 1er degré relève de la seule compétence de
la commune. Ceci tient à la particularité de l’école qui
n’est pas un établissement ; la gestion et le fonctionnement d’une école sont sous la double responsabilité de
la commune et de l’Éducation nationale. Par contre,
La revue de santé scolaire & universitaire ● Septembre-Octobre 2013 ● n° 23
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/04/2014 par romano marie claude (355320)
© Fotolia.com/Monkey business
Allergies et scolarité
Avec le projet d’accueil individualisé, les enfants
allergiques peuvent profiter des événements
festifs à l’école.
les services de restauration scolaire dans les collèges
relèvent de la compétence des départements.
Les enfants allergiques et intolérants peuvent
aujourd’hui être accueillis en restauration collective
moyennant des aménagements mineurs. L’accueil
se raisonne en analysant et en combinant deux
éléments clés :
• la maîtrise du risque (les moyens que la collectivité met en œuvre pour assurer le régime alimentaire
de l’enfant) ;
• la sensibilité et la sévérité de la maladie individuelle de l’enfant.
Rappelons que la plupart des allergies ne sont pas
sévères et qu’il est très important de ne pas demander un PAI pour toute allergie bénigne.
Le PAI présente les conditions d’accueil des enfants
atteints de maladie, dont les allergies. Il précise que
la concertation entre les partenaires est essentielle
pour assurer une prise en charge dans les meilleures
conditions. Il préconise certaines initiatives telles
une nouvelle préparation des plats ou le remplacement de denrées par la collectivité ou la famille.
Ce n’est pas un document juridique mais un protocole d’accueil résultant d’une réflexion commune
des différents intervenants impliqués dans la vie de
l’enfant malade.
  Le rôle de chacun et la complémentarité des
interventions sont bien précisés. La famille est
responsable des informations médicales qu’elle
donne ou non aux personnels sur la nature et l’importance de l’allergie de son enfant [7].
Selon une enquête de l’Association française pour la
prévention des allergies [8], il apparaît que par peur
de l’exclusion, mais aussi parfois par simple négligence,
les parents minimisent ou, au contraire, exagèrent les
manifestations allergiques. L’exagération peut heurter les
personnes ressources et rendre plus difficile le travail en
partenariat, mais la banalisation ou le déni d’une maladie
allergique grave sont beaucoup plus préoccupants.
  Le médecin de l’Éducation nationale a un rôle
essentiel. Il est le véritable pivot du projet, car il est
le seul habilité à entrer en relation avec le médecin traitant. Son expertise médicale lui permet de
préciser les conditions du suivi de ces enfants et les
attentions particulières dont ils doivent bénéficier.
Son rôle au niveau de la formation des personnels
est capital et de nature à les rassurer.
  Il n’existe pas de document standard apportant une réponse toute prête à la mise en place d’un
PAI. Chaque PAI est élaboré pour un enfant donné,
en fonction de son histoire clinique particulière. La
réponse aux besoins spécifiques de chaque élève ne
peut s’accommoder d’une stratégie unique, il n’y a
pas de réponse type. Elle doit toujours être individualisée et tenir compte des situations particulières
qui nécessitent des stratégies différenciées dont le
médecin et l’infirmière de l’Éducation nationale sont
et doivent rester les premiers intermédiaires.
Néanmoins, un modèle réalisé au niveau national2
permet d’aider à une harmonisation et d’éviter l’élaboration de protocoles trop longs et trop compliqués pour être mis en place dans les écoles [2].
Mise en place du PAI
La demande de PAI est faite par la famille, souvent en collaboration avec le médecin généraliste ou spécialiste qui
soigne l’enfant. Elle est adressée au directeur, au chef de
l’établissement ou au responsable de la structure d’accueil.
Le médecin de l’Éducation nationale en est informé ;
il prend contact avec le médecin qui soigne l’enfant et
avec les collectivités locales [8]. Les besoins spécifiques
de l’enfant sont indiqués ainsi que les signes d’appel
visibles de la maladie et le plan d’action thérapeutique.
Le dossier est réactualisé chaque année, ou en cours
d’année, en fonction de l’évolution de la santé de
l’enfant et de son parcours personnel.
Intervenants concernés
Le projet d’accueil individualisé concerne :
• le ou les parent(s) avec qui vit l’enfant ;
• l’enfant, même très jeune, car il est acteur de ce
qui va être mis en place pour lui ;
• le directeur de l’école qui coordonne la mise en
place du PAI ;
• le personnel qui suit l’enfant au cours de la
journée ;
• le médecin3 et/ou l’infirmière de l’Éducation
nationale (interlocuteurs et médiateurs privilégiés
pouvant aider dans les démarches auprès des personnels, même dans les situations complexes) ;
• une personne ressource choisie par la famille ;
• un représentant de la commune, associé dès le
La revue de santé scolaire & universitaire ● Septembre-Octobre 2013 ● n° 23
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/04/2014 par romano marie claude (355320)
Dossier
21
Dossier
Allergies et scolarité
Les besoins spécifiques de l’enfant qui présente une allergie alimentaire
L’état de santé de l’enfant qui présente une
allergie alimentaire est généralement bon, mais
pour éviter des sensibilisations supplémentaires
et inutiles, il est souhaitable de veiller à des
aménagements spécifiques.
22
Aménagements des locaux
Pour limiter la prolifération des allergènes, les
locaux doivent être aérés fréquemment et
nettoyés quotidiennement. Les moquettes n’ont
plus leur place en collectivité d’accueil. L’élevage
d’animaux (lapin, hamster, cochon d’Inde) et la
culture de plantes allergisantes sont à proscrire. La
qualité (matière, niveau d’usure) et l’hygiène des
jouets, coussins, matelas… mis à la disposition des
enfants doit faire l’objet d’un suivi.
Goûters et anniversaires
L’ingestion d’un aliment interdit peut avoir lieu
lors du repas mais également lors des goûters ou
d’autres activités ludiques. Respecter la
différence de l’autre c’est faire en sorte que les
gâteaux d’anniversaire puissent être partagés par
tous les élèves de la classe. Cela ne demande pas
de travail supplémentaire pour les mamans mais
simplement de prendre une recette compatible
pour tous.
début de la concertation (cela permet d’assurer une
cohérence dans les modalités réglant les différents
moments de la vie de l’enfant) ;
• le médecin traitant de l’enfant dont le rôle est
essentiel. Les parents d’enfants souffrant d’allergie
alimentaire sont souvent très anxieux et ont deux
craintes : celle de voir refuser leur enfant à l’école
(ils sont alors tentés de cacher l’allergie, ce qui peut
avoir des conséquences très graves) et celle d’un accident si leur enfant consomme un aliment “interdit”.
Un enfant allergique est en bonne santé et rien ne le
distingue a priori d’un autre enfant si les personnels ne
sont pas informés. Il est donc capital que le médecin
qui suit l’enfant les conseille au mieux et fasse le relais
avec le médecin de l’Éducation nationale pour définir
avec précision les conditions d’accueil à l’école.
Ces différents intervenants définissent ensemble les
modalités et les adaptations de la vie quotidienne de
l’enfant. La concertation et le dialogue constituent la
clé de voûte pour permettre à ce dernier de vivre normalement. Si la confiance s’installe, les réticences s’amenuisent bien souvent et les attitudes s’assouplissent4.
  Les écoles ne sont pas des centres de soins et il
est important de comprendre que la demande de PAI
Activités d’arts plastiques,
ateliers et sorties
Pour certains enfants, l’allergie constitue un
élément déterminant dans le choix des activités.
Une attention particulière est portée à la
manipulation de certains matériaux :
• fruits à coque ;
• cacahuètes (arachide) ;
• pâte à modeler et pâte à sel ;
• certains feutres à coloriage ou craies.
Classes vertes
Priver un enfant de partir avec les élèves de sa
classe est lourd de conséquences psychologiques
et les adultes qui prennent de telles décisions
doivent avoir conscience du sentiment
d’exclusion vécu par l’enfant et des répercussions.
Pour pallier les paniers-repas cuisinés par la
famille, des industriels ont mis sur le marché des
repas sans allergènes qui ne nécessitent aucune
condition particulière de conservation. Il n’y a
donc aucun motif de priver ces enfants de ces
séjours.
Source : Romano MC. L’école permet-elle d’accéder aux soins ?
Enfance & Psy 1999;7:78-82.
est réservée aux seuls enfants dont l’état impose l’éviction de certains aliments. Les demandes, actuellement
en augmentation, qui ne sont pas toujours justifiées,
risquent de saturer les possibilités d’accompagnements individualisés de la communauté d’accueil.
  L’élaboration d’un PAI ne peut se faire que dans
un climat d’attention, de respect et d’échanges.
L’inquiétude des personnels des structures est compréhensible car ce ne sont pas des personnels de
santé. Dès l’inscription de l’enfant, il est vivement
recommandé d’avertir le directeur de ses problèmes
de santé. Il est important de lui donner les informations nécessaires pour qu’il puisse tenir compte des
besoins de l’enfant lors de son affectation.
Les différents volets du PAI
Dans le cas de l’allergie alimentaire, deux types de
PAI peuvent être mis en place :
• un PAI simplifié sans protocole d’urgence s’il
s’agit d’allergies se manifestant par de l’eczéma ou
des symptômes ne mettant pas la vie en danger.
Seules les restrictions des aliments sont définies.
L’enfant peut être accueilli en substituant simplement l’un des aliments du menu proposé (certaines
La revue de santé scolaire & universitaire ● Septembre-Octobre 2013 ● n° 23
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/04/2014 par romano marie claude (355320)
Allergies et scolarité
sociétés de restauration et cantines proposent des
repas spécifiques sans certains allergènes) ;
• un PAI avec protocole d’urgence si l’enfant est
considéré “à risque” par son médecin traitant ou son
allergologue. Le médecin décrit toutes les précautions à
prendre, les signes d’alerte et le traitement à donner. Les
parents savent où se trouve la trousse d’urgence. Il est
important que celle-ci soit accessible à tout moment,
en particulier dans les situations à risque (à la cantine
par exemple). Il ne faut pas hésiter à placer plusieurs
trousses dans des endroits différents et à insister pour
qu’elle suive l’enfant dans les activités extérieures.
Dans ce type de cas, il est demandé aux parents de
fournir un panier-repas garanti sans allergènes.
Le volet administratif
Le volet administratif du PAI comprend :
• le nom et le domicile de l’enfant avec sa photo ;
• les personnes à prévenir en cas d’incident (parents
ou représentants légaux, médecin et allergologue
qui suivent l’enfant) ;
• l’autorisation des parents pour la mise en place
du PAI.
Le volet médical
  Le protocole de soins est établi par le médecin
qui suit l’enfant. Il est adressé, avec l’accord des
parents, sous pli confidentiel au médecin de l’Éducation nationale. Il précise le diagnostic, les signes
d’appel visibles, le régime alimentaire à suivre, un
compte rendu de bilan allergologique5, les médicaments à donner et la façon de les donner, le contenu
de la trousse d’urgence si celle-ci est souhaitée.
Dans une structure d’accueil ne comprenant aucun
personnel de santé, tout traitement d’urgence est
source de stress pour l’équipe. Pour éviter la panique
et assurer une meilleure efficacité, il importe que le
protocole d’urgence soit synthétique, clair, précis et
simplifié au maximum. Dans toutes les situations d’urgence, il sera fait appel au Samu pour obtenir un avis
médical rapide et compétent, et pour assurer, au-delà
des toutes premières minutes, les suites de l’urgence.
  La trousse d’urgence personnelle est un élément indispensable autant à la maison que dans
la voiture, à la crèche, à l’école et en voyage. Pour
être efficace, elle répond à certains impératifs. Elle
doit contenir le PAI et le protocole d’urgence ainsi
que les numéros des services d’urgences hospitaliers, du médecin traitant et des parents. Elle doit
être simple à utiliser, facile à transporter (elle suit
l’enfant dans tous ses déplacements), accessible à
tout moment surtout sur le lieu de la restauration
(chaque membre de l’équipe doit connaître l’endroit
Dossier
où elle se trouve). Par ailleurs, elle doit ne comporter
que les médicaments vraiment indispensables avec
leur ordonnance de prescription, être entretenue
et contrôlée régulièrement par les parents qui remplacent les produits utilisés et renouvellent ceux
qui sont périmés. En outre, les parents s’engagent
à informer le médecin de l’Éducation nationale en
cas de changement de la prescription médicale.
Enfin, elle doit être rangée en respectant les règles
de conservation des produits.
La personne référente
Il est important de préciser, dans le PAI, la marche à
suivre en cas d’absence du personnel habituel. Une
personne référente peut être désignée pour constituer un relais entre le titulaire et le remplaçant. Mais
il appartient aux parents, une fois informés du changement, de vérifier que l’information a bien été transmise. Ces dispositions sont d’autant plus importantes
à anticiper si l’enfant est laissé à la garderie le matin
avec un personnel non connu des familles.
23
Le cadre juridique du PAI
Le PAI n’a pas force de loi, il est avant tout un acte
d’insertion, de solidarité qu’exerce la société pour
accueillir les enfants ayant un problème de santé.
Son origine est administrative puisque, depuis sa
création, sa rédaction est organisée par des circulaires
qui ne peuvent que proposer des recommandations.
Cependant, celles-ci font référence à des lois intégrées
dans plusieurs codes : le Code de la santé publique,
le Code pénal, le Code de l’éducation, le Code de la
fonction publique, le Code général des collectivités
territoriales, le Code de déontologie médicale, et à
un certain nombre de décrets et d’arrêtés.
En outre, la loi pour l’égalité des droits et des
chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées de 2005 [9] renforce la nécessité
de tout mettre en œuvre pour faciliter la scolarisation des enfants atteints de problèmes de santé.
Le secret professionnel
La décision de révéler des informations médicales
couvertes par le secret professionnel appartient à la
famille qui demande la mise en place d’un PAI pour
un enfant atteint de troubles de la santé évoluant
sur une longue période.
La révélation de ces informations permet d’assurer
un meilleur accompagnement de l’enfant par les
personnels, qui sont eux-mêmes astreints au secret
professionnel et ne se transmettent que les informations nécessaires au suivi de l’enfant. Néanmoins, si
la famille le juge nécessaire, elle peut adresser sous
La revue de santé scolaire & universitaire ● Septembre-Octobre 2013 ● n° 23
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/04/2014 par romano marie claude (355320)
Références
[1] Rancé F, Kanny G, Dutau G
et al. Food Hypersensitivity in
children: clinical aspects and
distribution of allergens. Pediatr
Allergy Immunol. 1999;10:33-8.
[2] Intégration des enfants
malades. Assistance pédagogique
à domicile en faveur des enfants et
adolescents atteints de troubles de
la santé évoluant sur une longue
période. Circulaire n° 98-151 du
17 juillet 1998. Bulletin officiel de
l’Éducation nationale n° 30 du
23 juillet 1998. www.education.
gouv.fr/bo/1998/30/ensel.htm
[3] Accueil des enfants et
adolescents atteints de troubles
de la santé. Circulaire n°99-181
du 10 novembre 1999. Bulletin
officiel de l’Éducation nationale
n°18 du 23 novembre 1999. www.
education.gouv.fr/bo/1999/41/
default.htm
Dossier
Références
24
[4] Restauration scolaire.
Circulaire n° 2001-118 du
25 juin 2001. Bulletin officiel de
l’Éducation nationale spécial n° 9,
28 juin 2001. www.education.gouv.
fr/bo/2001/special9/som.htm
[5] Enfants et adolescents atteints
de troubles de santé. Circulaire
n° 2003-135 du 8 septembre
2003 relative à l’accueil en
collectivité des enfants et des
adolescents atteints de troubles
de la santé évoluant sur une
longue période. Bulletin officiel
de l’Éducation nationale n°34
du 18 septembre 2003. www.
education.gouv.fr/bo/2003/34/
MENE0300417C.htm
[6] Romano MC, Kerneur C.
Intégration scolaire des
enfants malades. Le journal
des professionnels de l’enfance.
2004;27:42.
[7] Taudou R. Structures légales
des projets d’accueil individualisé
(PAI). Rev Fr Allergol Immunol
Clin. 2005;45(3):264-8.
[8] Romano MC. Problèmes de
santé des enfants à l’école. Enfance
Majuscule. 2001;57:13-24.
[9] Loi n° 2005-102 du 11 février
2005 pour l’égalité des droits et
des chances, la participation et
la citoyenneté des personnes
handicapées. www.legifrance.gouv.
fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFT
EXT000000809647&dateTexte=&c
ategorieLien=id
[10] Arrêté du 6 janvier 1962
modifié par l’arrêté du
13 avril 2007 : liste des actes
médicaux ne pouvant être
pratiqués que par des médecins
ou pouvant être pratiqués par
des auxiliaires médicaux ou par
des directeurs de laboratoires
d’analyses médicales non
médecins. www.legifrance.gouv.
fr/affichTexte.do;jsessionid=DA
42723AFFAE257F2D855636181
8C2E6.tpdjo09v_1?cidTexte=JO
RFTEXT000000802880&dateTex
te=20091016
[11] Décret n° 2002-194 du
11 février 2002 relatif aux actes
professionnels et à l’exercice de
la profession d’infirmier. www.
legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?c
idTexte=JORFTEXT000000410355
&dateTexte=&categorieLien=id
[12] Article L.4111-1 du Code de
la santé publique. www.legifrance.
gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArt
icle=LEGIARTI000021503642&cidT
exte=LEGITEXT000006072665
[13] Loi n° 83-634 du
13 juillet 1983 portant droits et
obligations des fonctionnaires,
article 11. www.legifrance.gouv.fr/
affichTexte.do?cidTexte=LEGITE
XT000006068812
[14] Loi n° 2000-647 du
10 juillet 2000 tendant à préciser
la définition des délits non
intentionnels, article 121-3. www.
legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?c
idTexte=JORFTEXT000000205593
&dateTexte=&categorieLien=id
Allergies et scolarité
Que faire pour que les parents ne
cachent pas l’allergie de leur enfant ?
De circulaire en circulaire, le texte du PAI s’est
élargi. D’années en années, l’expérience des
équipes dans le domaine de l’accueil des
élèves allergiques s’est enrichie, l’accueil s’est
amélioré et les obstacles majeurs ont été
réduits. Il reste pourtant une inquiétude car,
actuellement, certaines municipalités
n’acceptent plus dans les cantines des écoles
les enfants ayant un régime alimentaire
particulier. Pour elles, le personnel n’est pas
un personnel hospitalier capable de gérer des
réactions telles que les œdèmes, par exemple.
Ces situations sont de véritables formes
d’exclusion et constituent un profond recul
concernant l’accueil des enfants alors que les
associations de parents ont multiplié leurs
efforts et les informations pour que le PAI ne
soit pas systématiquement accompagné d’un
protocole d’urgence.
L’Afpral (Association française pour la
prévention des allergies) rappelle qu’« il
arrive que, par peur de l’exclusion de la
cantine, les familles ne déclarent pas l’allergie
de leur enfant et prennent des risques
importants pour sa santé. Si les refus des
collectivités locales se multiplient, il est à
craindre la multiplication de ce genre de
situation car les parents vivent un vrai
parcours du combattant où il faut de la
détermination, de la diplomatie, et surtout une
patience inlassable »1.
1
Zollan Zalay, vice-président de l’Afpral, www preventionallergies.asso.fr
pli cacheté les informations qu’elle souhaite ne
transmettre qu’à un médecin.
Pratique de l’injection
médicamenteuse
Les personnes autorisées par la loi à pratiquer une
injection médicamenteuse sont les médecins et les
infirmières [10], dont les actes ont été fixés par arrêté
pour les premiers et par décret pour les secondes [11].
L’adrénaline, prescrite par le médecin qui suit l’enfant,
se présente sous la forme d’un stylo auto-injecteur et
est placé dans la trousse d’urgence. Ce matériel est très
simple à manipuler et l’injection se fait dans la cuisse,
au travers des vêtements. Le conseil national de l’Ordre
des médecins a rendu l’avis suivant le 30 août 2000 :
« Il nous apparaît évident, qu’aux proches évoqués dans
le protocole doivent être assimilés, dans le cadre d’une
bonne compréhension et d’une bonne mise en pratique
de la solidarité nationale, les personnels de la communauté éducative » [12]. Tout personnel de l’école peut
donc réaliser l’injection et il ne peut y avoir de poursuite pour exercice illégal de la médecine.
Signalons la possible mise en responsabilité pour
non-assistance à personne en danger en cas de
refus de pratiquer les soins dans l’éventualité d’un
risque vital.
Autour de la responsabilité
Responsabilité administrative
Plusieurs textes définissent la responsabilité des
agents de la fonction publique.
  Droits et obligations des fonctionnaires.
« Lorsqu’un fonctionnaire a été poursuivi par un
tiers pour faute de service et que le conflit d’attribution
n’a pas été élevé, la collectivité publique doit, dans la
mesure où une faute personnelle détachable de l’exercice de ses fonctions n’est pas imputable à ce fonctionnaire, le couvrir des condamnations portées contre
lui. [...] La collectivité publique est tenue d’accorder sa
protection au fonctionnaire ou à l’ancien fonctionnaire
dans le cas où il a fait l’objet de poursuites pénales à
l’occasion de faits qui n’ont pas le caractère de faute
personnelle. Les dispositions du présent article sont
applicables aux agents publics non titulaires. » [13]
  Définition des délits non intentionnels. « Les
personnes physiques qui n’ont pas causé directement
le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la
situation qui a permis la réalisation du dommage ou
qui n’ont pas pris les mesures permettant de l’éviter,
sont responsables pénalement s’il est établi qu’elles
ont violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue
par la loi ou le règlement. » [14]
Responsabilité pénale
L’irresponsabilité pénale n’existe pas : tout fonctionnaire de l’État peut ainsi être attaquable pénalement
pour les délits suivants :
• délits d’imprudence, de négligence, de maladresse
et d’inattention [15,16] ;
• mise en danger de la personne [17].
Les difficultés sur le terrain
Pour les enfants souffrant d’allergies souhaitant
suivre un cursus scolaire, « l’accueil se décide de
manière concertée : les aménagements demandés doivent rester compatibles avec les possibilités et la vocation de la structure. Le PAI engage la responsabilité
La revue de santé scolaire & universitaire ● Septembre-Octobre 2013 ● n° 23
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/04/2014 par romano marie claude (355320)
Allergies et scolarité
mesurée et encadrée de chacun : les familles expriment parfois des exigences fortes et contradictoires
et doivent accepter le principe de réalité qui oblige
souvent au compromis avec la structure d’accueil,
dans le respect des besoins tant strictement médicaux
que psychosociaux de l’enfant » [18].
Que faire en cas de refus d’admission
à la cantine ?
Il est important de respecter le principe d’égalité
et de non-discrimination pour l’accueil de chaque
enfant, mais il est nécessaire de tenir compte des
contraintes et des ressources propres de chaque
structure (le type d’accueil proposé ne sera pas le
même selon le mode de restauration).
Que faire en cas d’éloignement
du domicile ?
La question de l’éloignement peut se poser en milieu
rural. Un refus par la municipalité d’accepter l’enfant à la cantine rend son admission impossible
et, dans ces situations, encore plus qu’en milieu
urbain, le dialogue et la concertation sont vraiment
indispensables.
Que faire en cas de refus du personnel ?
Certains personnels considèrent qu’ils ne sont pas
des personnels de soins et cela est compréhensible.
Il ne faut pas méconnaître qu’une même personne
peut avoir la responsabilité de plusieurs enfants
allergiques ou atteints de maladies chroniques et
que cela peut être source d’inquiétude.
Si le dialogue s’avère vraiment impossible, les parents
peuvent saisir le médiateur qui existe dans chaque
département et, en cas d’échec, le Défenseur des
droits (collège de lutte contre les discriminations
et de promotion de l’égalité ; collège de défense et
de promotion des droits de l’enfant) qui peut aider
à établir le dialogue en rappelant les règles relatives
à la non-discrimination.
Conclusion
Le PAI doit être pensé en termes de besoins réels
de l’enfant et non en termes de procédure administrative. Les textes existent et il est capital que les
obstacles matériels, organisationnels et réglementaires trouvent une solution. Il serait en effet très
dommageable de revenir à la situation antérieure
à la circulaire de 2003 [5]. En outre, un tel recul
serait en décalage complet avec les textes et particulièrement avec le décret d’application de la loi du
11 février 2005 [19] qui rend possible une utilisation
plus large du PAI au bénéfice d’enfants handicapés.
Tous les membres des collectivités d’accueil peuvent
comprendre que le médecin prescripteur n’a prévu
l’éventualité d’une injection que dans des situations exceptionnelles mettant en danger la vie d’un
enfant. Les parents, de leur côté, doivent prendre
conscience qu’ils sont et restent responsables de
leur enfant et que l’école ou les lieux d’accueil ne
se substituent pas à eux. Ils n’ont pas à poursuivre
d’emblée en justice les personnels qui sont face à
ces difficultés d’accueil personnalisé. Cet accueil
spécifique n’est pas un droit indiscutable et ils n’ont
donc pas à imposer des exigences disproportionnées
ou inadaptées à la structure d’accueil. Leur rôle
est avant tout de responsabiliser leur enfant et lui
apprendre très tôt à refuser des échanges de nourriture par exemple.
Les enseignants et les agents qui composent les
équipes sur le temps péri- et extrascolaire ne sont
pas des professionnels de santé. Ils assurent avec
dévouement l’accueil des enfants, il est important
d’expliquer aux parents les difficultés d’organisation à résoudre plutôt que de les laisser imaginer
que la mauvaise volonté serait à l’origine du refus
d’accueillir leur enfant. Mais il est difficilement
acceptable que les recommandations ne soient pas
appliquées dans un contexte où il est proclamé que
tout doit être mis en œuvre pour prendre en compte
les besoins spécifiques des enfants.
Les parents doivent accepter que l’école n’est pas un centre
de soins. C’est en informant, en expliquant et en contribuant à la formation des intervenants par la démonstration pratique du fonctionnement des dispositifs (chambre
d’inhalation, stylo auto-injecteur), pour lever les craintes,
que les parents feront accepter ces enfants plutôt qu’en
faisant planer la menace de sanctions.
Il est capital que le PAI, acte d’insertion, acte de solidarité qu’exerce la société pour accueillir les enfants
ayant un problème de santé, soit mis en place dans
un climat de dialogue et de confiance réciproque. Il
appartient au médecin et à l’infirmière, d’établir un
partenariat entre les parents, l’équipe pédagogique,
l’équipe médicale hospitalière de référence et le(s)
médecin(s) de famille (pédiatres, généralistes). Ils se
doivent de tout mettre en œuvre pour que le PAI
puisse être mis en place, de lever les obstacles et
d’être le médiateur en cas de blocage. Il faut absolument lever les peurs, expliquer, informer et garder à
l’esprit que face aux attentes et aux inquiétudes des
parents, il y a des craintes, légitimes, des enseignants.
Seul le dialogue peut lever les obstacles et éviter
l’exclusion d’un élève sous le seul prétexte qu’il a des
besoins spécifiques.
La revue de santé scolaire & universitaire ● Septembre-Octobre 2013 ● n° 23
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/04/2014 par romano marie claude (355320)
•
Dossier
Références
[15] Article n° 121-3 du Code
pénal. www.legifrance.gouv.fr/
affichCodeArticle.do?cidTexte=LE
GITEXT000006070719&idArticle=
LEGIARTI000006417206
[16] Article n° 221-6 du Code
pénal. www.legifrance.gouv.fr/
affichCodeArticle.do?cidTexte=LE
GITEXT000006070719&idArticle=
LEGIARTI000006417580&dateTex
te=20091206
[17] Article n° 223-7 du Code
pénal. www.legifrance.gouv.fr/
affichCodeArticle.do?cidTexte=LE
GITEXT000006070719&idArticle=
LEGIARTI000006417781&dateTex
te=20130627
[18] Romano MC. Comment
faciliter l’accueil des enfants
asthmatiques à l’école. Le projet
d’accueil individualisé (PAI).
Rev Fr Allergol Immunol Clin.
2006;46(3):332-40.
[19] Décret n° 2005-1752 du
30 décembre 2005 relatif au
parcours de formation des élèves
présentant un handicap. www.
legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?c
idTexte=JORFTEXT000000456016
&dateTexte=&categorieLien=id
Pour en savoir plus
• http://l.bideau.free.fr/Th%E8se/
Th%E8se/These%20en%20cours/
pai2.pdf
• http://lepetitmonde.
dejulie.over-blog.com/
categorie-11333164.html
• www.afpral.asso.fr
• www.afpssu.com/Le-Projet-dAccueil-Individualise--5946.html
• www.ia29.ac-rennes.fr/jahia/
webdav/site/ia29/users/dlementec/public/documents_a_
telecharger/2011-2012/La%20
scolarisation%20des%20
%C3%A9l%C3%A8ves%20
atteints%20de%20troubles%20
chroniques%20de%20
sant%C3%A9.pdf
• www.integrascol.fr/
fichemaladie.php?id=58
• www.mangerbouger.fr/pro/
IMG/pdf/AfssaAllergies.pdf
Déclaration d’intérêts
L'auteur déclare ne pas avoir
de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
L'auteur
Marie-Claude Romano
Médecin conseiller technique
honoraire,
Secrétaire générale de l’Afpssu,
242 boulevard Voltaire,
75011 Paris, France
marie-claude.romano@afpssu.
com
25