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SOLDIER ON / SANS LIMITES
Nomination and Approval Form /
Formulaire de nomination et de consentement
PROTECTED “A” PERSONAL INFORMATION WHEN COMPLETE /
LES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SONT PROTÉGÉS « A » LORSQUE LE FORMULAIRE EST REMPLI
Activity/Activité: Soldier On Indoor Rock Climbing Clinic 21st and 28th of Feb and 7th of March 2017/
Sans Limites Clinique d’escalade intérieur - 21 et 28 fev and 7 mars 2017
A.
Approval and Clearance to Participate / Approbation et autorisation pour la participation
A1.
Personal information of applicant / Renseignements personnels du participant :
(All fields mandatory – retired pers are to indicate their rank on release)
(Tous les champs sont obligatoires – le personnel retraité doit indiquer son grade à son départ)
Full Name (as shown on government ID or passport):
Nom Complet (tel que sur la carte ID gouvernementale ou le passeport)
Street Address / Adresse municipale :
City / Ville :
Province :
Postal Code / Code
postal :
Language (preferred) /
Langue (préférée) :
English
Français
Date of Birth /
Date de naissance :
E-Mail (preferred) / Courriel (préféré) :
Please select / Cocher une case:
Rank / Grade:
Service/Client No /
No matricule/client :
Telephone (preferred) /
Téléphone (préféré) :
VAC Client No /
No client ACC:
Serving / En service
Retired / Retraité
Unit / Unité:
Environment (select one) / Environnement (cocher une case) :
Army / Armée de terre
Air Force / Force aérienne
T-Shirt Size/Grandeur :
Navy / Marine
Yes/Oui
No/Non
I would like to receive information, updates and other relevant information about Soldier On. /
J’aimerais recevoir les nouvelles et les informations du programme Sans Limites.
A2.
Additional Information / Renseignements additionnels
The following information is voluntary and will be used to ensure member’s safety and promote a positive experience (e.g.
provide accessible transportation, accessible lodging and ensure proper tempo of schedule). /
Les informations suivantes sont volontaires et seront utilisées pour assurer la sécurité du membre et de promouvoir une
expérience positive (ex : fournir un transport, un logement et un horaire adapté).
Yes/Oui
No/Non
(1) There has been no change to my medical employment limitations in the past year /
Il n’y a eu aucun changement à mes limitations médicales à l’emploi au cours de la
dernière année.
(2) I consent to my medical employment limitations (MELs) being released to Soldier On /
Je consens à ce que mes limitations médicales à l’emploi (MELs) soient transmises à
Sans Limites.
Yes/Oui
No/Non
(3) I consent to Soldier On contacting my Medical Officer for relevant medical information /
Je consens à ce que Sans Limites contact mon médecin (militaire) pour toute information
jugée essentielle.
Yes/Oui
No/Non
(4) Your injury includes / Votre blessure inclut :
Visible injuries/Blessures visibles (ex. amputée/amputé, musculoskeletal/musculosquelettique)
Non-visible injuries/Blessures non-visibles (ex. OSI/BSO, TBI/TCC)
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Formulaire de nomination et de consentement
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Activity/Activité: Soldier On Indoor Rock Climbing Clinic 21st and 28th of Feb and 7th of March 2017/
Sans Limites Clinique d’escalade intérieur - 21 et 28 fev et 7 mars 2017
Physical and mental activity requirements / Exigences physiques et mentales pour l’activité
a.
Applicants must be fit to participate in climbing activities to include climbing on an indoor rock wall and
belaying. / Les candidats doivent être aptes à participer des activités pour débutant d’escalade
b.
Participants will be joined with other ill/injured members and civilians, and therefore should be able to
function in a social environment. / Les participants doivent être en mesure d’interagir dans un
environnement social car ils seront parmi un groupe de personnel blessé militaire et civil.
I,
(print name) hereby acknowledge having read the physical and mental requirements for the
activity and by submitting this application shall attend and fully participate in the event. I understand that withdrawals will
only be for medical and compassionate reasons only and must be submitted to Soldier On (via the chain of command as
applicable) prior to the event. I acknowledge that I may be liable for any expenditure incurred by Soldier On for
withdrawals for any other reason.
Je,
(nom) reconnais qu'en soumettant cette demande je comprends les exigences physiques
et mentales de cette activité, et je m’engage à être présent/e et à participer à cet événement. Le retrait de l’activité ne
sera que pour des raisons médicales et de compassion; la demande devra être soumise à Sans Limites (via la chaîne de
commandement si applicable) avant l’activité. Je reconnais que je pourrais être tenu responsable des dépenses
engagées par Sans Limites pour tout retrait sans raison valable.
______________________________________________
Participant signature/ Signature du participant
______________________
Date
Select the dates that you wish to attend.
All days
Indoor Rock Climbing Clinic / Clinique d ’escalade
Dates to attend, it is preferred that you attend all days/
dates pour assister a l’activité
Nomination and Approval Form /
Formulaire de nomination et de consentement
or
21 Feb 17
28 Feb 17
07 Mar 17
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Activity/Activité: Soldier On Indoor Rock Climbing Clinic 21st and 28th of Feb and 7th of March 2017/
Sans Limites Clinique d’escalade intérieur - 21 et 28 fev and 7 mars 2017
The below signatories hereby acknowledge the physical and mental requirements for the activity and give
approval for the nominee to participate. / Les signataires ci-dessous reconnaissent les exigences physiques et
mentales pour l'activité et approuve la participation du candidat.
PRINT NAME / NOM EN LETTRES MOULÉES
RECOMMENDATION from IPSC Pl Comd /
Commandant de peloton CISP
(Where applicable) / (le cas échéant)
RECOMMENDATION from Medical Officer (serving),
Civilian Physician (retired):
Did member provide consent to release MELs to Soldier
On (Para A2) / Le member a-il consenti de libérer a Sans
limites les restrictions d’emploi médicales (REM)
Yes/Oui |
SIGNATURE & DATE / SIGNATURE ET DATE
Restrictions/Recommendation:
Signature:
Date:
Print Name / Bloc signature:
I recommend / Je recommande
Yes/Oui |
Comments / Commentaires:
No/Non
NOTE: CFHS electronic chit shall be attached / SSFC chit
électronique peut être attaché.
APPROVAL from Military Chain of Command / Chaîne
de commandement militaire responsable de
l’approbation :
(Retirees exempt) / (retraités exempts)
Signature:
Date:
Print Name / Bloc signature:
I approve / J’approuve
No/Non
Yes/Oui |
Comments / Commentaires:
NOTE : For all personnel posted to an IPSC/JPSU, the
Regional JPSU OC is the signing authority / Pour tous les
militaires affectés à un CISP / UISP, l’Officier
commandant de la région est l'autorité de signature.
Signature:
Date:
Print Name / Bloc signature:
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