131301 Montreux Grand Prix

Bulletin
reçu le:
Règlement
Acompte:
Confirmation
expédiée le:
Liste d’attente
expédiée le:
Refus
expédié le:
Annulation
reçue le:
Cadres réservés à l’organisation
GRAND PRIX
Bulletin d’engagement 2014
Pour vous inscrire au MONTREUX GRAND PRIX 2014 80e anniversaire,
il vous suffit de nous retourner ce bulletin complété, dès maintenant ou
au plus tard le 31 juillet 2014.
soit par courrier à: ASSOCIATION MONTREUX GRAND PRIX
Rue du Marché 1 - 1820 Montreux - Suisse
soit par e-mail à: [email protected]
soit par fax au:
+41 21 963 43 94
• Aucune demande d’engagement ne sera confirmée sans acompte par
virement.
• Joindre photo du véhicule.
• Nombre de places limité - Confirmation par ordre d’arrivée des buletins
d’engagement.
INFORMATIONS
PILOTE
CO-PILOTE
NOM
PRÉNOM
NATIONALITÉ
ADRESSE
CODE POSTAL
VILLE
PAYS
TÉL. MOBILE
TÉLÉPHONE
FAX
E-MAIL
VÉHICULE
MARQUE
MODÈLE
ANNÉE
IMMATRICULATION
N° CHÂSSIS
Cie d’ASSURANCE
N° POLICE
HISTORIQUE
ÉCURIE / CLUB
RÉSERVATION HÔTELIÈRE
n Je ne souhaite pas réserver d’hôtel - Droits d’engagement: Frs. 3500.– (valable pour 2 personnes)
Il est possible d’inscrire un deuxième véhicule sans frais supplémentaire pour le Revival Montreux-Caux (type
compétition non homologué pour un usage routier), sous réserve d’acceptation par le comité.
n 5 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 1 grand lit (DOUBLE) - Droits d’engagement: Fr. 4700.–
n 5 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 2 lits simples (TWIN) - Droits d’engagement: Fr. 4700.–
n 5 étoiles - 2 chambres pour 1 personne à 1 lit (2 SINGLES) - Droits d’engagement: Fr. 5200.–
Préférence (entourez votre choix): FAIRMONT MONTREUX PALACE / HÔTEL ROYAL PLAZA / VICTORIA GLION
n 4 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 1 grand lit (DOUBLE) - Droits d’engagement: Fr. 4300.–
n 4 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 2 lits simples (TWIN) - Droits d’engagement: Fr. 4300.–
n 4 étoiles - 2 chambres pour 1 personne à 1 lit (2 SINGLES) - Droits d’engagement: Fr. 4800.–
Préférence (entourez votre choix): EUROTEL RIVIERA / SUISSE MAJESTIC GRAND HOTEL / EDEN PALACE
n 3 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 1 grand lit (DOUBLE) - Droits d’engagement: Fr. 3950.–
n 3 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 2 lits simples (TWIN) - Droits d’engagement: Fr. 3950.–
n 3 étoiles - 2 chambres pour 1 personne à 1 lit (2 SINGLES) - Droits d’engagement: Fr. 4300.–
Préférence (entourez votre choix): HOTEL SPLENDID / TRALALA HOTEL
ACOMPTE DE CONFIRMATION D’INSCRIPTION
Pour confirmer votre inscription nous vous remercions de joindre un acompte correspondant à 50% de la
totalité de votre inscription (voir dans le dossier d’inscription la rubrique DROITS D’ENGAGEMENT de la partie
RÉGLEMENT pour le détail des tarifs). Pour toute annulation de votre participation avant le 31 juillet 2014 et quelle
qu’en soit la cause, cet acompte vous sera remboursé. Au delà de cette date il sera conservé. Le solde est à régler
au plus tard le jour du départ.
Ci-joint règlement de Fr.
en acompte (50% du montant total de l’inscription) du MONTREUX GRAND
PRIX 2014 par VIREMENT en précisant l’intitulé suivant: MGP2014 suivi de votre NOM, sur le compte suivant:
BANQUE RAIFFEISEN DE LAVAUX - IBAN: CH26 8045 4000 1015 8681 2 - SWIFT/BIC: RAIFCH22
Je déclare que mon véhicule inscrit est en tous points conforme au Code de la route suisse. Je déclare que mon
certificat d’assurance (carte verte), mon certificat de contrôle technique (si requis) et mon permis de conduire,
ainsi que celui de mon copilote (si celui-ci est amené à conduire pendant la manifestation), sont valables.
Je renonce à engager la responsabilité de l’ASSOCIATION MONTREUX GRAND PRIX ET RALLYSTORY à quelque titre
que ce soit, sauf en cas de faute lourde.
DATE:
SIGNATURE:
Nous garantissons la confidentialité des renseignements portés dans ce bulletin.
Bulletin
reçu le:
Règlement
Acompte:
Confirmation
expédiée le:
Liste d’attente
expédiée le:
Refus
expédié le:
Annulation
reçue le:
Cadres réservés à l’organisation
GRAND PRIX
Entry Form 2014
To sign up for the MONTREUX GRAND PRIX 2014 “80th ANNIVERSARY
1934-2014”, you must need to send back the completed form before
31st July 2014.
by post:
ASSOCIATION MONTREUX GRAND PRIX
Rue du Marché 1 - 1820 Montreux - Suisse
by e-mail: [email protected]
by fax:
+41 21 963 43 94
• Entries will not be accepted unless accompanied by a deposit.
• Join a picture of your car.
• The number of entries is limited. Entries are confirmed in the order the
applications are received.
RENSEIGNEMENTS
DRIVER
CO-DRIVER
NAME
FIRST NAME
NATIONALITY
ADRESS
ZIP CODE
CITY
COUNTRY
MOBILE
PHONE
FAX
E-MAIL
VEHICLE
MAKE
MODEL
YEAR
REGISTRATION N°
CHASSIS N°
INSURANCE CIE
INSURANCE N°
HISTORIC
RACING TEAM / CLUB
BOOKING HOTEL
n I do not need Hotel Room - Entry Fees for 2 people and their vehicle: 3500 CHF
n 5 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 1 lit (DOUBLE) - Droits d’engagement: 4700 CHF
n 5 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 2 lits simples (TWIN) - Droits d’engagement: 4700 CHF
n 5 étoiles - 2 chambres pour 1 personne à 1 lit (2 SINGLES) - Droits d’engagement: 5200 CHF
FAIRMONT MONTREUX PALACE / ROYAL PLAZA HOTEL / VICTORIA GLION
n 4 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 1 grand lit (DOUBLE) - Droits d’engagement: 4300 CHF
n 4 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 2 lits simples (TWIN) - Droits d’engagement: 4300 CHF
n 4 étoiles - 2 chambres pour 1 personne à 1 lit (2 SINGLES) - Droits d’engagement: 4800 CHF
EUROTEL RIVIERA / SUISSE MAJESTIC GRAND HOTEL / EDEN PALACE
n 3 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 1 grand lit (DOUBLE) - Droits d’engagement: 3950 CHF
n 3 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 2 lits simples (TWIN) - Droits d’engagement: 3950 CHF
n 3 étoiles - 2 chambres pour 1 personne à 1 lit (2 SINGLES) - Droits d’engagement: 4300 CHF
HOTEL SPLENDID / TRALALA HOTEL
ADVANCED PAYMENT
To register, please send a deposit corresponding to 50% of the totality of your registration (see under ENTRY
FEES in the Regulations leaflet for details of fees). Cancellations before the 31st of July 2014 will be fully refunded.
Beyond, that date, the deposite will be retained. A second deposit will be ash for Hotel booking at te reception of
your registration. The balance is payable at least the day of the ckeck-in (Thursday, September 4th, 2014).
Enclose, deposite of
GRAND PRIX 2014 by:
CHF (corresponding to 50% of the totality of your registration) to the MONTEUX
BANQUE RAIFFEISEN DE LAVAUX - IBAN: CH26 8045 4000 1015 8681 2 - SWIFT/BIC: RAIFCH22
No entry will be confirmed without the deposit fee. Please attach a photograph of your car. The number of entries
is limited – They will be confirmed on a «first in - first served» basis.
I hereby certify that the vehicle I have registered fully complies with the Swiss Highway Code, and tha my insurance
(green card), NOT certificate (if required) and my and my co-driver’s driving licences (if the latter will be driving
during the event), are valid.
I hereby under take not to seck redress from MONTREUX GRAND PRIX on any grounds what’s ever, barring gross
negligence.
DATE:
SIGNATURE:
MONTREUX GRAND PRIX
HÔTELS PARTENAIRES
Grand-Rue 100
1820 Montreux
T. +41 21 962 12 12
www.montreux-palace.ch
Grand-Rue 97
1820 Montreux
T. +41 21 962 50 50
www.royalplaza.ch
Rte de Caux 16
1823 Glion-Montreux
T. +41 21 962 82 82
www.victoria-glion.ch
Grand-Rue 81
1820 Montreux
T. +41 21 966 22 22
www.eurotelriviera.ch
Av. des Alpes 45
1820 Montreux
T. +41 21 966 33 33
www.suisse-majestic.com
Rue du Théâtre 11
1820 Montreux
T. +41 21 966 08 06
www.edenpalace.ch
Grand-Rue 52
1820 Montreux
T. + 41 21 966 79 79
www.hotel-splendid.ch
Rue du Temple 2
1820 Montreux
T. +41 21 963 49 73
www.tralalahotel.ch
PARTENAIRES:
Montreux-Vevey Tourisme
Secrétariat
MGP 2014 - Place du Marché 1 - 1820 Montreux
[email protected] - www.montreuxgrandprix.ch
Ezio Vialmin
00 41 79 447 21 72
Dominique Massard Delaporte 00 41 79 545 37 22