journal club - Dermatologica Helvetica

Transcription

fIsotretinoin konkurrieren ?
f
Concurrencer l’isotrétinoïne ?
f
HPV 16 und Lichen ruber planus
f
HPV 16 et lichen plan buccal
f
Demodex ein Reservoir für
Bakterien !
f
Demodex un réservoir de
bactéries !
Fokus rosacea
Focus rosacée
DH
DERMATOLOGICA HELVETICA
Février 2015 – Volume 27 – N° 2
Wiederaufbereitung der medizinischen
Geräte – chirurgischen
Instrumente in der Arztpraxis
Retraitement des dispositifs
médicaux-instruments chirurgicaux au cabinet médical
Klinische Fälle : Aarau (Teil 1)
Cas cliniques : Aarau (partie 1)
Dieses Heft wurde für die Fortbildung der Schweizer Dermatologen dank
einer Hilfe die folgenden Firmen realisiert:
Ce numéro a été réalisé grâce à une aide pour la formation continue des
GHUPDWRORJXHVVXLVVHVGHVðUPHV
Die erste zugelassene topische Behandlung des Gesichtserythems bei Rosacea
DER MIRVASO -EFFEKT
®
NEU
Beispiel zur Verdeutlichung. Individuelle Ergebnisse können abweichen. Gezeigt wird eine exemplarische Verbesserung des Erythems um 1 Grad nach 30 Minuten (sekundärer Endpunkt).
SICHTBARE ERY THEM-REDUKTIO N
S C H N E L L U N D A N H A LT E N D
1, 2 , 3
•
Schnelle Ergebnisse nach 30 Minuten: 1-gradige Eythem-Reduktion bei erster Anwendung1,2
•
Anhaltende Ergebnisse über 12 Stunden schon am ersten Anwendungstag1,2
•
Auch längerfristig* gut verträglich: In klinischen Studien am häufigsten beobachtet wurden mild
oder moderat ausgeprägte lokale Nebenwirkungen2,3
1411-Mir-I-01-D
* Daten über 1 Jahr liegen vor
1. Fowler J Jr, Jackson JM, Moore A, et al; J Drugs Dermatol. 2013;12(6):650-656; 2. Fachinformation Mirvaso® 3.3mg/g Gel (Stand: Nov 2014) 3. Moore A. Kempers S. Murakawa G. et al: J Drugs Dermatol. 2014;13(1);56-61
Mirvaso® Gel Z: Brimonidin 3.3mg/g, entsprechend 5mg/g Brimonidintartrat. Hilfsstoffe: E218, Phenoxyethanolum, Propylenglycolum, Excipiens ad gelatum. I: Symptomatische Behandlung des Gesichtserythems bei Rosazea bei Erwachsenen.
D: 1x/d solange das Gesichtserythem besteht. Maximal 1g/d. KI: Überempfindlichkeit gegenüber einem Inhaltsstoff, Kinder < 2 Jahre, Einnahme von MAO-Hemmern, tri- oder tetrazyklische Antidepressiva, die die noradrenerge Übermittlung beeinflussen können. VM: Nicht auf gereizte Haut, offene Wunden oder in der Nähe der Augen auftragen. Vorsicht bei gleichzeitigem Beginn und Weiterführen einer Therapie mit Augentropfen,
die Alpha-Agonisten enthalten. Bei schweren, instabilen oder unkontrollierten kardiovaskulären Erkrankungen, Depressionen, zerebraler oder koronarer Insuffizienz, Raynaud-Phänomen,
orthostatischer Hypotonie, Thrombangiitis obliterans, Sklerodermie oder Sjögren-Syndrom. IA: Keine bekannt. MAO-Hemmer, tri- oder tetrazyklische Antidepressiva. Mögliche Verstärkung
des Effekts von ZNS-Depressiva (Alkohol, Barbiturate, Opiate, Sedativa oder Anästhetika). Vorsicht bei Einnahme von Chlorpromazin, Methylphenidat oder Reserpin, da Beeinflussung von
zirkulierenden Aminen möglich. Systematische Behandlung mit Ago-/Antagonisten von adrenergen Rezeptoren (z.B. Isoprenalin, Prazosin), Antihypertensiva oder Herzglykosiden. UAW:
Häufig: mildes bis mässiges Flush, Erythem, Juckreiz, Brennen der Haut; erfordert in der Regel kein Absetzen der Behandlung. SS/ST: Anwendung in der Schwangerschaft vermeiden.
In der Stillzeit nicht anwenden. P: Tube 30g. Liste B. Zulassungsinhaberin: Galderma SA, 6330 Cham. Weiterführende Informationen unter www.swissmedicinfo.ch. November 2014.
Galderma Schweiz AG · Froschackerstr. 6 · 4622 Egerkingen · Customerservice: Tel: 062 387 88 00 · Email: [email protected]
DH
RUBRIKEN DER DERMATOLOGICA HELVETICA –
RUBRIQUES DE DERMATOLOGICA HELVETICA
Weiterbildung – Formation continue
Redaktionsbüro, Bureau éditorial :
DERMATOLOGICA HELVETICA
JH Saurat : Chefredaktor, Editeur en chef
M Harms : Chefredaktor StV, Editeur en chef adjointe
A Navarini : Assoziierter Redaktor, Rédacteur associé
C Hsu : Redaktor für die Social Media, Editeur sur les médias sociaux
Carine Herreras ([email protected]) : Redaktionsbüro, Bureau éditorial
Atar Roto Presse SA, Genève : Druck, Impression
Février 2015 – Volume 27 – N° 2
SOMMAIRE
4
8
12
14,18
22
26
27
31
33
34
Sektionen, Sections :
JH Saurat : Journal Club, Focus
Chefärzte, Médecins chef-de-service : Case reports, coups d’oeil (Koordination :
Redaktionsbüro, Coordination : Bureau rédactionnel, C Herreras, [email protected])
A Navarini : Peer-reviewed contributions
A Navarini : Weiterbildung der Assistenzärzte, Formation post-graduée des
assistants
M Harms : Das diagnostische Photo, Photo du mois, terminologie
JP Grillet : Humor, Billet d’humour
J Hafner, C Mainetti : Tribune des Präsidenten, Tribune du président
M Tomasik : Neues aus dem Generalsekretariat, Nouvelles du secrétariat général
R Barbézat : Neue Mitglieder, Nouveaux membres
Neues aus den kantonalen Dermatologengesellschaften, den Kommissionen
und Arbeitsgruppen, Nouvelles des sociétés cantonales de dermatologie et
vénéréologie, des commissions et des groupes de travail (Koordination : Redaktionsbüro, Coordination : Bureau éditorial, C Herreras, [email protected])
Neues aus der Industrie, Nouvelles de l’industrie (Koordination : Redaktionsbüro,
Coordination : Bureau éditorial, C Herreras, [email protected])
Journal Club
Fokus – Focus
SGDV – SSDV
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Terminologie
Leçon de l’histoire
Photo du mois
Annonces
Industrie
Ständige Kommission für Kommunikation, Commission permanente pour la
communication :
AK Lapointe, AM Skaria : Redaktoren Westschweiz, Editeurs députés pour la
Suisse romande
E Bianchi, F Pelloni : Redaktoren Tessin, Editeurs députés pour le Tessin
B.Schlagenhauff, J Hafner : Redaktoren deutsch-sprachige Schweiz, Editeurs
députés pour la Suisse alémanique
e-mail : [email protected]
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Size : Papers should comprise approximately 700-2000 words including figures, tables and references.
Title page : The first page of each paper should indicate the title, the authors’ names, the institute where the work was conducted,
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Key words : For indexing purposes, a list of 3–5 key words in English is essential for all papers.
Abstract : Normally each paper needs an abstract of not more than 150 words. It should contain the following information : purpose
of the study, procedures, results, conclusions and message of the paper. Abstracts submitted for publication in the section Original
Papers should be structured as follows:
Background : What is the major problem that prompted the study
• Objective : What is the purpose of the study?
• Methods : How was the study performed?
Results : Most important findings?
• Conclusion : Most important conclusion?
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ISSN : 1420-2360
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Carine HERRERAS
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Forschungsergeenisse bezüglich Medikamentenwirkung und -nebenwirkungen darauf aufmerksam gemacht werden, dass unbedingt bei jedem Medikament der Packungsprospekt konsultiert werden muss, um mögliche Änderungen im Hinblick auf Indikation und Dosis nicht zu übersehen. Gleiches gilt für spezielle Warnungen und Vorsichtsmassnahmen. Ganz besonders gilt
dieser Hinweis für empfohlene neue und/oder nur selten gebrauchte Wirkstoffe.
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Les auteurs et l’éditeur ont tout mis en œuvre pour s’assurer que le choix des médicaments et la posologie préconisés dans ce texte soient conformes aux recommandations et à la pratique
au moment de la publication. Cependant, compte tenu des recherches en cours, des changements dans les législations et de l’afflux constant de données nouvelles concernant la thérapie
médicamenteuse et l’effet des médicaments, il est vivement recommandé au lecteur de vérifier sur la notice jointe à chaque emballage si aucune modification n’est intervenue dans la posologie et si aucune nouvelle contre-indication ou précaution à prendre n’a été signalée. Cela est particulièrement important lorsque l’agent recommandé est nouveau ou peu employé. Tous
droits de reproduction, même partielle, sous n’importe quelle forme, strictement réservés.
Dermatologica Helvetica – Volume 27(2) – Février 2015
3
Non-Cardioselective betablocker to prevent
melanoma progression
Inhibition of Human Melanoma Growth by a
Non-Cardioselective b-Blocker
J O U R N A L C LU B
L.J. Wrobel, F.A. Le Gal.
Department of Internal Medicine-Dermatology,
Faculty of Medicine, University of Geneva.
4
Recently, retrospective studies provided conflicting results on the benefit of b-adrenoceptorblockers (b-blockers) on melanoma progression. Most of these studies did not define the bblocker used, making it difficult to understand
the source of discrepancies between results.
Therefore, we investigated the effect of noncardioselective and cardioselective b-blockers
on melanoma progression at the cellular, molecular, and tumor levels. Here we show that the
non-cardioselective b-blocker propranolol hydrochloride (propranolol) inhibits proliferation
and induces apoptosis in primary cell cultures
derived from a primary and a metastasis of
human melanoma and in melanoma cell lines.
In contrast, the cardioselective b-blocker metoprolol tartrate hardly affects melanoma cell
survival or proliferation. We further highlight
that a daily treatment with propranolol slows
down tumor development in immunodeficient
mice transplanted with human melanoma cells.
RNA microarrays, quantitative PCR, and histochemistry analyses showed that propranolol
regulates the expression of different genes
involved in tumor angiogenesis, cell death, or
proliferation. Thus, our results suggest that noncardioselective b-blockers affect melanoma
progression, and bring first clues about the pathways involved in this antitumor effect.
Journal of Investigative Dermatology, 2015,
135, 525–531.
Competing against
oral isotretinoin
A treatment for severe nodular acne : a randomized investigator-blinded, controlled, noninferiority trial comparing fixed-dose adapalene/
benzoyl peroxide plus doxycycline vs. oral isotretinoin*
J. Tan, et al.
University of Western Ontario and Windsor Clinical Research Inc., Winsor, ON, Canada.
Background : Oral isotretinoin (ISO) is the gold
standard for severe nodular acne. However, as
some patients are unwilling or unable to take,
or are intolerant to, ISO, other options are needed.
Objectives : To compare efficacy and safety of
oral ISO vs. doxycycline 200 mg plus adapalene
0.1%/benzoyl peroxide 2.5% gel (D+A/BPO) in
severe nodular acne over 20 weeks.
Methods : This was a multicentre, randomized,
controlled, noninferiority investigator-blinded
study involving 266 subjects.
Results : D+A/BPO showed a significantly earlier
onset of action in reducing nodules, papules/
pustules and total lesions at week 2. ISO was
superior in reducing nodules (95.6% vs. 88.7%),
papules/pustules (95.2% vs. 79.6%) and total lesions (92.9% vs. 78.2%; all P < 0.01) at week 20.
Half as many subjects for D+A/BPO compared
with ISO had treatment-related, medically relevant adverse events (33 events in 18.0% of subjects vs. 73 in 33.8% of subjects, respectively).
D+A/BPO was noninferior to ISO in the intentto-treat population [95% confidence interval
(CI) -2.7 to 20.8 ( P = 0.13); 63.9% vs. 54.9% of
subjects, respectively] and perprotocol population [95% CI 3.9–28.6 ( P = 0.01); 74.3% vs. 58%
of subjects, respectively), based on the composite efficacy/safety end point.
Conclusions: D+A/BPO showed a favourable
composite efficacy/safety profile compared
with ISO. This combination is an alternative to
ISO in patients intolerant to, or unable or unwilling to take, oral ISO, and is an option for treatment of severe nodular acne.
British Journal of Dermatology (2014) 171,
pp1508–1516.
Tonsillectomy
may help psoriasis
Effect of tonsillectomy on psoriasis : A systematic review
T.D. Rachakonda, J.S. Dhillon, A.G. Florek, A.W.
Armstrong.
Department of Internal Medicine, University of
Utah, Salt Lake City, Utah.
Background : Streptococcal infection is associated with psoriasis onset in some patients.
Whether tonsillectomy decreases psoriasis
symptoms requires a systematic review of the
literature.
Objective : We sought to determine whether tonsillectomy reduces psoriasis severity
through a comprehensive search of over 50
years of literature.
Methods : We searched MEDLINE, CINAHL, Cochrane, EMBASE, Web of Science, and OVID databases (from August 1, 1960, to September 12,
2013) and performed a manual search of selected references. We identified observational studies and clinical trials examining psoriasis after
tonsillectomy.
Results: We included data from 20 articles from
the last 53 years with 545 patients with psoriasis who were evaluated for or underwent tonsillectomy. Of 410 reported cases of patients with
psoriasis who underwent tonsillectomy, 290
experienced improvement in their psoriasis.
Although some patients who underwent tonsilDermatologica Helvetica – Volume 27(2) – Février 2015
A True Transformation
in the Treatment of aBCC
1
aBCC = advanced Basal Cell Carcinoma*
Roche Pharma (Schweiz) AG
suppor ts «pro Igel» and is
committed
to the protection and promot
ion of the
native hedgehog and its hab
itats.
*advanced Basal Cell Carcinoma (aBCC) = locally advanced and metastatic Basal Cell Carcinoma.
1. Sekulic A, Migden MR, Oro AE et al. Efficacy and safety of vismodegib in advanced basal-cell
carcinoma. N Engl J Med 2012;366:2171–2179.
Erivedge® (vismodegib). Indication: Treatment of adult patients with advanced basal cell carcinoma, for whom surgical treatment or radiotherapy is not an option. Dosage: One capsule (150 mg)
once daily. Contraindications: Hypersensitivity to the active substance or one of the excipients.
Pregnancy and breast-feeding. Women of child-bearing potential not adhering to the contraception
programme. Precautions: Erivedge is teratogenic. Patients must be appropriately informed that they
are accepting all the commitments in the contraception programme and must sign the proof of advice
form to confirm this. Women of child-bearing potential must not become pregnant or breastfeed
during the therapy or within 24 months following discontinuation and must use two reliable methods
of contraception. A pregnancy test must be carried out seven days before and at monthly intervals
during the therapy, and prescriptions must be limited to 28 days. Men must use condoms during
the treatment and for two months following discontinuation and must not donate sperm. Patients
must not donate blood during the treatment or for 24 months following discontinuation. Erivedge
may affect postnatal development. Fertility may be impaired; action to preserve fertility should be
discussed in advance. Undesirable effects: Muscle cramps, hair loss, dysgeusia and ageusia, weight
loss, reduced appetite, fatigue, nausea, diarrhoea, constipation, vomiting, amenorrhea. Interactions:
Erivedge is an inhibitor of CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 and of transport enzyme BCRP. P-glycoprotein inhibitors and drugs that affect stomach pH may change exposure to vismodegib. Packaging: Erivedge 150 mg, 28 capsules. Sales category A. For detailed information, please refer to the published
SmPC at www.swissmedicinfo.ch. Version: March 2014.
11/2014
1
lectomy experienced sustained improvement in
psoriasis, others experienced psoriasis relapse
after the procedure.
Limitations : Fifteen of 20 publications were
case reports or series that lacked control groups.
Publication bias favoring reporting improved
cases needs to be considered.
Conclusion : Tonsillectomy may be a potential
option for patients with recalcitrant psoriasis
associated with episodes of tonsillitis. Studies
with long-term follow-up are warranted to determine more clearly the extent and persistence
of benefit of tonsillectomy in psoriasis.
T. rubrum DNA
strain variation with
onychopathy treatment
JAAD, 2015, 72, 2, 261-275.
Background : The dermatophyte Trichophyton
rubrum is responsible for approximately 80% of
onychomycosis cases. Genetic strain typing was
developed to help elucidate its epidemiology
and pathogenicity.
Objectives : To determine T. rubrum DNA strain
types in North American patients with onychomycosis and to track the patients before and
after their course of treatments.
Methods : T. rubrum DNA strain types were
determined by restriction fragment length polymorphisms in ribosomal DNA and Southern
blotting from toenails that were cultured from
50 North American patients with onychomycosis prior to treatment. Some of the patients
were subsequently typed from oral terbinafine
(n = 6), laser (n = 9) or placebo (n = 8) treatment
groups. Three European DNA strains were obtained for comparison. DNA strains from the terbinafine group were tested for in vitro susceptibility to terbinafine.
Results : Six DNA strain types (A-F) accounted
for 94% of T. rubrum DNA strains and corresponded to European isolates. Three DNA strains
(6%) novel to North America were detected.
DNA strain type switching occurred in all treatment groups : terbinafine (83%), laser (56%) and
placebo (25%). Most of the switches (50%) observed in the terbinafine group coincided with
mycological cures followed by relapse. Patients
treated with laser therapy or placebo exhibited
no intermittent cures. DNA strains from the terbinafine group were all susceptible to terbinafine in vitro.
Conclusions : Nine T. rubrum DNA strains were
identified in a North American population :
three novel and six predominant to a European
population. Although DNA strain type switching
in onychomycosis is a natural phenomenon,
with presence in the placebo group, increases
following the course of failed onychomycosis
treatment suggest an antifungal-induced response.
Human Papilloma virus 16
and oral erosive lichen planus
Peripheral and Local Human Papillomavirus
16–Specific CD8. T-Cell Expansions Characterize
Erosive Oral Lichen Planus
M. Viguier, et al.
Antiviral Immunity Biotherapy and Vaccine Unit,
Institut Pasteur, Paris, France.
6
Erosive oral lichen planus (OLP) is a chronic,
disabling mucocutaneous dysimmune rare disease characterized by mucosal inflammatory
erosive lesions with pathological evidence for
a marked CD8. cytotoxic T-lymphocyte (CTL)
infiltration. However, the specificity of lesional
CTL in OLP has never been analyzed. To investigate the molecular mechanisms underlying
dysregulation of T-cell immune responses in
patients with OLP, we studied the diversity and
antigen specificity of the TCR expressed by CD8.
T cells using dextramer staining, spectratyping,
and TCR sequencing in 10 OLP patients undergoing extracorporeal photochemotherapy.
Expansions of TCRVb3-bearing CD8. T cells were
found in peripheral blood and in lesional tissues
of OLP patients. Spectratyping and sequencing
studies identified specific clonotypes in each
patient. These expansions were enriched with
human papillomavirus 16 (HPV16)-specific CD8.
T cells in HLA-A*0201. patients as shown by their
immune recognition of the E711-20 immunodominant epitope. Under treatment with extracorporeal photochemotherapy, clonotypic CD8.
T-cell expansions decreased in parallel with clinical remission. Altogether, these data establish
a link between HPV infection and OLP pathogenesis by identifying a massive clonal expansion
of CD8. T cells with increased frequency of HPV
16-specific CD8. T cells in OLP patients.
Trichophyton rubrum DNA strain switching increases in patients with onychomycosis failing
antifungal treatments
A.K. Gupta, K.A. Nakrieko.
Division of Dermatology, Department of Medicine, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.
British Journal of Dermatology, 2015, 172, 1,
74–80.
Journal of Investigative Dermatology, 2015,
135, 418–424.
Dermal adipocytes protect
against invasive
Staphylococcus aureus skin
infection
L.J. Zhang, et al.
Division of Dermatology, University of California, San Diego (UCSD), La Jolla, USA.
Adipocytes have been suggested to be immunologically active, but their role in host defense
is unclear. We observed rapid proliferation of
preadipocytes and expansion of the dermal fat
layer after infection of the skin by Staphylococcus aureus. Impaired adipogenesis resulted in
increased infection as seen in Zfp423nur12 mice
or in mice given inhibitors of peroxisome proliferator-activated receptor γ. This host defense
function was mediated through the production
of cathelicidin antimicrobial peptide from adipocytes because cathelicidin expression was
decreased by inhibition of adipogenesis, and
adipocytes from Camp−/− mice lost the capacity to inhibit bacterial growth. Together, these
findings show that the production of an antimicrobial peptide by adipocytes is an important
element for protection against S. aureus infection of the skin.
Science, 2015, 347, 6217, 67-71.
Figure 1. Responding to the breach. Disruption of the epidermis can introduce pathogens into the dermis.
This provokes the proliferation of adipocytes (involving transcription factors ZFP423 and PPAR-γ). Adipocytes secrete cathelicidin, whose anti-staphylococcal activity can control skin infections.
"How do you get new ideas? Read, read,
read! "
Shelley, Walter B. "Advanced Dermatologic
Diagnosis"
W.B. Saunders 1992
7
Demodex is
a reservoir of bacteria
Microbiota of Demodex mites from rosacea
patients and controls
Proliferation of Demodex mites is associated
with rosacea. Furthermore, Demodex-associated bacteria were suggested to play a role in the
pathogenesis of rosacea. We decided to analyze Demodex microbiota. Mites were collected by standardized skin surface biopsies from
patients with erythematotelangiectatic, papulopustular rosacea or from control subjects.
The microbiota from each mite was characterized by 16S rRNA clone library approach. The
16S rRNA clone library consisted of 367 clones
obtained from 73 extracts originating from 5
samples per study group (ETR, PPR or healthy
subjects). A total of 86 species were identified
with 36 as Demodex-specific microbiota. In
the papulopustular group, proportions of Proteobacteria and Firmicutes increased whereas
proportion of Actinobacteria decreased. Here,
we report preliminary results on the microbiota of Demodex mites based on a molecular
approach showing an unexpected diversity.
Differences according to the host status need
to be confirmed but open new perspectives for
diagnostic of rosacea.
Microbial Pathogenesis, 2014;71-72:37-40.
FOCUS –
Rosacea
Bartonella found in
rosacea’ demodex
8
Bartonella quintana detection in Demodex
from erythematotelangiectatic rosacea patients
We report here the presence of Bartonella quintana in a demodex. Demodex are arthropods
associated with acnea. Bartonella quintana was
found by broad Spectrum 16rDNA PCR amplification and sequencing, and confirmed by
specific PCR. Bartonella quintana may parasite
several arthropods and not only lice.
International Journal of Infectious Diseases 29
(2014) 176–177.
Demodex likes sebum,
not rosacea
Demodex folliculorum : its association with oily
skin surface rather than rosacea lesions
Background : Despite the predilection of
Demodex folliculorum (DF) for human sebum,
observational studies addressing a relationship
between this agent and rosacea paid no attention to the effect of a potentially acting
confounder, the oily nature of the skin.
Objectives : To analyze whether a relationship
exists between the presence of the mite in rosacea and oily cutis.
Materials and methods : An observational study
on 63 rosacea cases and 61 healthy controls,
both discriminated according to their predominance of oily or dry cutis, was carried out to
investigate demodectic density by the skin surface biopsy.
Results : While comparisons on the density of DF
revealed no differences between patients and
controls (Mann-Whitney U-test, P = 0.35), persons with an oily cutis had increased amounts
of this mite on the skin surface (Mann-Whitney
U-test, P < 0.05), irrespective of whether they
had rosacea or not.
Conclusions : The association between DF and
oily skin rather than rosacea lesions gives no
support for this agent being implied in disease
pathogenesis.
International Journal of Dermatology, 2015;
54(1):e14-7.
Botox for rosacea too ?
Impact of Intradermal AbobotulinumtoxinA on
Facial Erythema of Rosacea
Background : Facial erythema is a frequent and
often distressing complaint of patients with rosacea. Treatment of facial erythema with botulinum toxin has previously been proposed and
reported. However, the current literature has
mixed results.
Objective : The primary objective of this study
was to evaluate the safety and efficacy of intradermal abobotulinumtoxinA on facial erythema of rosacea.
Materials and methods : Twenty-five subjects
aged 35 to 70 years with Fitzpatrick skin Types
I to IV and facial erythema of erythematotelangiectatic rosacea were enrolled in the trial.
Subjects received 15 to 45 units of intradermal
injections of abobotulinumtoxinA to the nasal
tip, nasal bridge, and nasal alae. A nontreating
investigator assessed the facial erythema of
rosacea using a standardized grading system
(0 = absent, 1 = mild erythema, 2 = moderate
erythema, and 3 = severe erythema) to evaluate digital photographs at baseline, 1, 2, and
3 months after treatment. Statistical analysis
of erythema grade included one-way repeated-measures analysis of variance and pairwise
comparisons using SPSS (IBM Corporation)
software.
Results : Fifteen of the 25 enrolled subjects
completed all the appropriate follow-up visits.
Only the 15 subjects with complete data were
included in analysis. The subjects were of Fitzpatrick skin Types I to III, a mean age of 54 years,
Xéroses cutanées*
L’essentiel
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Liste D
Crème (50g/250g)
Admis aux caisses maladie
Information professionnelle abrégée DEXERYL® Crème
C: Principe actif : Glycerolum,Vaselinum album, Paraffinum liquidum. Excipients : Conserv. : Propylis parahydroxybenzoas (E 216), Macrogolum 600, excipiens ad emulsionem. *I : Traitement des états de sécheresse cutanés de certaines dermatoses, p.ex. états ichtyosiques. P: appliquer deux fois par jour ou plus souvent si nécessaire.
CI : Hypersensibilité à l’un des composants. PE : Ne pas avaler. Ne pas appliquer sur des plaies infectées. Réactions allergiques (éventuellement retardées) possibles
au parahydroxybenzoate de propyle et au macrogol 600. IA : Aucune étude n’a été réalisée. GA : On ne dispose d’aucune information. DEXERYL® peut cependant
être utilisé pendant la grossesse et l’allaitement (durant lequel il est recommandé de ne pas appliquer la crème sur la poitrine). EI : occasionnellement : urticaire,
érythème, prurit. Cas isolés : eczéma. S : Aucun cas de surdosage n’a été rapporté. Catégorie de vente : Liste D. Admission aux caisses maladie. Pour des informations complètes et détaillées, veuillez consulter www.swissmedicinfo.ch. Pierre Fabre (Suisse) SA – 4123 Allschwil. 01/2011.
Hegenheimermattweg 183 • 4123 Allschwil
061 487 89 00 • [email protected]
www.pierre-fabre-dermatologie.ch
Faire plus pour la dermatologie
09/2013
1) L. Vaillant, G. Georgesco, C. Rivollier. Etude comparative, randomisée, en double aveugle des propriétés de V0034CR (véhicule + glycérol + vaseline) versus véhicule,
versus véhicule + glycérol, versus véhicule + vaseline, chez des sujets présentant une peau sèche non pathologique. Rapport d‘ étude V00034 CR 202, 2003.
2) C. Blanchet-Bardon, H. Buckova, H. Raudsepp, H. Traupe. Efficacité et tolérance de DEXERYL dans le traitement symptomatique des ichtyoses infantiles. Réalités
Thérapeutiques en Dermato-Vénérologie n°190 Octobre 2009.
3) Données de pharmacovigilance, Pierre Fabre France, 1999-2010.
and 80% women. The mean baseline erythema
grade was 1.80 (±0.56), and the mean erythema grade at 3 months after treatment was 1.00
(±0.38). The treatment resulted in statistically
significant improvement in erythema grade at
1, 2, and 3 months after treatment when compared with baseline (p < .05, p < .001, and p <
.05, respectively). Pairwise comparison to baseline showed a mean erythema grade improvement of 0.80 (p < .001) at 3-month follow-up.
Conclusion : Intradermal injection of botulinum
toxin for the treatment of facial erythema of
rosacea seems both effective and safe. Larger,
randomized, blinded, placebo-controlled studies are warranted. Additionally, further investigation is needed to elucidate the mechanism
of action by which botulinum toxin improves
facial flushing of rosacea.
Dermatology Surgery, 2015; 41, Suppl 1: 9-S16.
Propanolol helps doxycyclin
for rosacea
Fo c u s
Propranolol, doxycycline and combination therapy for the treatment of rosacea
10
Doxycycline is the standard systemic treatment
for rosacea. Recently, there have been a few reports on β-adrenergic blockers such as nadolol,
carvedilol and propranolol for suppressing flushing reactions in rosacea. To our knowledge,
there are no comparative studies of propranolol and doxycycline, and combination therapy
using both. The aim of this study was to investigate and compare the efficacy and safety of
monotherapy of propranolol, doxycycline and
combination therapy. A total of 78 patients
who visited Pusan National University Hospital and were diagnosed with rosacea were included in this study. Among them, 28 patients
were in the propranolol group, 22 the doxycycline group and 28 the combination group.
We investigated the patient global assessment
(PGA), investigator global assessment (IGA),
assessment of rosacea clinical score (ARCS) and
adverse effects. Improvement in PGA and IGA
scores from baseline was noted in all groups,
and the combination therapy was found to be
the most effective during the entire period, but
this was statistically insignificant. The reduction
rate of ARCS during the treatment period was
also highest in the combination group (57.4%),
followed by the doxycycline group (52.2%) and
the propranolol group (51.0%). Three patients
in the combination group had mild and transient gastrointestinal disturbances but there
was no significant difference from the other
groups. We conclude that the combination therapy of doxycycline and propranolol is effective
and safe treatment for rosacea and successful
for reducing both flushing and papulation in
particular.
Journal of Dermatology, 2015, 42(1):64-9.
Rosacea also affects black skin
Rosacea in skin of color : not a rare diagnosis
Background : The prevalence of rosacea in skin
of color is not well characterized and may be
underestimated. Physicians may not recognize
and diagnose rosacea correctly in skin of color.
Purpose : To assess the prevalence of rosacea in
skin of color and determine if patients of color
with rosacea symptoms are receiving a diagnosis of rosacea.
Methods : We analyzed the National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) for 1993-2010
for racial and ethnic distribution of patients
with rosacea. Common reasons for visit in rosacea patients were tabulated and frequency of
rosacea diagnosis was compared in patients of
each race with the relevant reasons for visit.
Results : Of all patients diagnosed with rosacea,
2.0% were black, 2.3% were Asian or Pacific Islander, and 3.9% were Hispanic or Latino of any
race. Leading reasons for visit associated with
rosacea included " other diseases of the skin ",
skin rash, and discoloration or abnormal pigmentation. Rosacea was the primary diagnosis
for 8.3% of whites and 2.2% of blacks complaining of " other diseases of the skin ", for 2.0% of
whites and 0.6% of blacks complaining of skin
rash, and for 3.0% of whites and 0.0% of blacks
complaining of discoloration or abnormal pigmentation. The percentage of rosacea patients
who were black or Asian/Pacific Islander did
not change significantly over time.
Limitations : No specific reason-for-visit code
indicating rosacea exists in the NAMCS. Prevalence may be underestimated if some patients
do not visit a physician for treatment.
Conclusions : Patients of color rarely receive
a diagnosis of rosacea, even when they have
symptoms suggesting it. Rosacea has not become more commonly diagnosed in skin of
color in recent years.
Dermatology Online Journal, 2014, 15;20(10).
Microbiome in rosacea’ skin
and gut
Skin microbiome and skin disease : the example
of rosacea
The imbalance and/or the perturbation of the
microbial populations that colonize the skin
and that contribute to its defense may represent one of the causes of the development of
noninfectious skin diseases. Atopic dermatitis, psoriasis, acne, and rosacea can be listed
among these kinds of pathologies. In particular, considering that microbes have been long
addressed as having a role in rosacea, this common dermatosis can be an interesting model
to evaluate the correlation between microbiome alterations and the occurrence of clinical manifestations. Different microorganisms
have been suggested to have a role in rosacea,
but no direct correlation with the incidence of
the pathology has been clearly defined. Skin
microbiome composition is crucial for the correct skin immune functions and recent findings
indicate an abnormal activation of innate immune system associated with the rosacea. The
enhanced expression of toll-like receptor 2 in
the epidermis of rosacea patients can represent
a possible explanation for the amplified inflammatory response to external stimuli observed
during the disease. In addition, significantly
higher small intestinal bacterial overgrowth
prevalence in rosacea subjects has been found
and its eradication has been associated with
a regression of the skin lesions. In conclusion,
both skin and gut microbiome seem to have a
role, even if synergistic with other factors, in the
pathogenesis of rosacea. A deeper knowledge
of human microbiome composition and microbe-host interactions will contribute to clarify the mechanism of development of rosacea
and possibly will provide innovative therapeutic approaches.
receiving ivermectin rated their global improvement as " excellent " or " good. "
Conclusions : Ivermectin 1% cream was significantly superior to metronidazole 0.75% cream
and achieved high patient satisfaction.
British Journal of Dermatology. Epub ahead of
print.
Journal of Clinical Gastroenterology, 2014, 48
Suppl 1:S85-6.
Topical ivermectin better than
metronidazole ?
Background : Few therapeutic alternatives currently exist in the treatment of papulopustular
rosacea (PPR).
Objectives : Demonstrate superiority of oncedaily ivermectin 1% cream (IVM 1%) vs. twicedaily metronidazole 0.75% cream regarding
percent reduction of inflammatory lesions in
subjects with moderate to severe PPR.
Methods : In this Phase 3, investigator-blinded,
randomized, parallel group study, subjects
received IVM 1% once daily, or metronidazole 0.75% twice daily over 16 weeks. Efficacy
assessments were inflammatory lesion counts
and Investigator’s Global Assessment (IGA). Safety assessments included incidence of adverse
events (AEs) and local tolerance parameters.
Subjects evaluated their disease following a
5-grade scale and completed questionnaires.
Results: A total of 962 subjects were randomized to receive IVM 1% (n=478) or metronidazole 0.75% (n=484). At week 16, IVM 1% was significantly superior to metronidazole 0.75% in
terms of reduction from baseline in inflammatory lesions (83.0% vs. 73.7%; p<.001), observed as early as week 3 (last observation carried
forward – LOCF). IGA results (subjects " clear " or
" almost clear ") also favoured IVM 1%: 84.9% vs.
75.4%, respectively (p<.001). Incidence of AEs
was comparable between groups and local tolerability was better for IVM 1%. More subjects
Fo c u s
Superiority of ivermectin 1% cream over metronidazole 0.75% cream in treating inflammatory
lesions of rosacea: a randomized, investigatorblinded trial
11
Preisausschreiben – Concours
Posterpreise der Jahresversammlung
Prix posters de la Réunion annuelle
SGDV
Anlässlich der SGDV-Jahresversammlung (26.-28.
August 2015, Zürich Irchel) werden die drei SGDVPosterpreise vergeben. Der Preis für das beste Poster
beträgt CHF 1500, der zweite Preis CHF 1000 und der
dritte Preis CHF 500. Die Preisvergabe am Gala-Abend
ist ein schöner und denkwürdiger Moment. Die Jury
setzt sich aus lokalen und SGDV-weiten Expertin-nen
und Experten zusammen.
Bruno Bloch
Der Bruno Bloch-Posterpreis (CHF 2000) wird für die
beste Arbeit auf dem Gebiet der Dermato-Allergologie
vergeben. Die Jury ist dieselbe wie für die SGDV-Posterpreise.
Prof. U.W. Schnyder Posterpreis für Genodermatosen
Ebenfalls grosser Tradition erfreut sich der U.W. Schnyder-Preis für das beste Poster zu einer Arbeit der Genodermatosen (mit CHF 4000 dotiert). Die Jury wird von
Prof. Dr. Luca Borradori präsidiert.
SSDV
A l’occasion de la Réunion annuelle de la SSDV (du 26
au 28 août 2015, Zurich Irchel), les trois prix posters
SSDV sont décernés. Le prix pour le meilleur poster
est de CHF 1500, le deuxième prix se montant à CHF
1000 et le troisième à CHF 500. La remise des prix lors
du gala du soir est un beau et mémorable moment. Le
jury est composé d’expert-e-s locaux et issus de toute
la SSDV.
Bruno Bloch
Le prix poster Bruno Bloch (CHF 2000) récompense le
meilleur travail dans le domaine de la dermato-allergologie. Le jury est le même que celui des prix posters.
Prix poster Prof. U.W. Schnyder pour génodermatoses
Le prix U.W. Schnyder jouit également d’une grande
tradition. Ce prix doté de CHF 4000 récompense le
meilleur poster sur un travail de génogermatoses. Le
jury est présidé par le Prof. Dr. Luca Borradori.
Swiss Skin Cancer Award (Pierre Fabre / Avène)
Swiss Skin Cancer Award (Pierre Fabre / Avène)
Der Schweizerische Hautkrebspreis (Swiss Skin Cancer Award) ist der neuste unter den SGDV-Wissenschaftspreisen. Sponsor des mit CHF 10 000 dotierten
Preises ist die Firma Pierre Fabre / Avène. Bewerbungen können bis zum 31. Mai 2015 an Herrn Prof. Dr.
med. Reinhard Dummer eingereicht werden, der darauf eine international zusammengesetzte und somit
gegenüber der SGDV neutrale Jury mit der Bewertung
der eingegangenen Arbeiten betraut. Der Swiss Skin
Cancer Award wird anlässlich der Jahresversammlung
am Galadinner feierlich überreicht.
Le prix suisse du cancer de la peau (Swiss Skin Cancer Award) est le plus récent des prix scientifiques de
la SSDV. C’est la firme Pierre Fabre / Avène qui en est
le sponsor en octroyant une dotation de CHF 10 000.
Les candidatures peuvent être adressées jusqu’au
31 mai 2015 à M. le Prof. Dr méd. Reinhard Dummer,
qui confie ensuite l’évaluation des travaux reçus à un
jury de composition internationale et, par conséquent,
neutre par rapport à la SSDV. Le Swiss Skin Cancer
Award est remis dans une ambiance festive lors du dîner de gala de la Réunion annuelle.
Soutiens apportés à des projets Widmer
SGDV – SSDV
Projektunterstützung Widmer
12
Die Firma Louis Widmer AG stellt auch dieses Jahr wieder einen Grant von CHF 10 000 zu Gunsten junger
Dermatologinnen und Dermatologen zur Verfügung.
Favorisiert werden wissenschaftliche Projekte sowie
auch Unterstützungen für ein Forschungsjahr im Ausland. Gesuche mit entsprechenden Unterlagen werden erbeten an Prof. Dr. med. Michel Gilliet, Chefarzt
Dermatologie, CHUV Lausanne oder Prof. Dr. med. Peter Itin, Chefarzt Dermatologie, Universitätsspital Basel
zu senden. Einsendeschluss ist der 31. Dezember 2015.
L’entreprise Louis Widmer SA met à nouveau cette année un grant de CHF 10 000 à disposition de jeunes dermatologues afin de favoriser des projets scientifiques
ou de soutenir une année de recherche à l’étranger. Les
demandes accompagnées des documents usuels sont
à adresser soit au Prof. Dr méd. Michel Gilliet, médecinchef dermatologie au CHUV de Lausanne ou au Prof. Dr
méd. Peter Itin, médecin-chef dermatologie à l’hôpital
universitaire de Bâle. Le délai d’envoi est fixé au
31 décembre 2015.
Aides financières Spirig
Beiträge Spirig
Die Stiftung Spirig Pharma AG bezweckt die Unterstützung junger, an Dermatologie interessierter Ärzte
und Naturwissenschaftler mit Hochschulabschluss.
Die Gesuchsteller müssen an einer dermatologischen
Universitätsklinik der Schweiz, am dermatologischen
Ambulatorium des Stadtspitals Triemli oder an einer
dermatologischen Abteilung eines Kantonsspitals
tätig sein. Es wird neu ein Grant von CHF 15 000 für die
Förderung eines jurierten Einzelprojektes zur Verfügung gestellt. In Fortführung der bisherigen Tradition
werden zudem CHF 5000 für einen Forschungs- bzw.
Teachingaufenthalt jüngerer Kolleginnen und Kollegen gesprochen. Beitragsgesuche sind bis zum 31.
Dezember 2015 an den Stiftungsrat der Stiftung Spirig
Pharma AG, Froschackerstarsse 6, 4622 Egerkingen,
zuhanden des Vorstandes der Schweizeri-schen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie einzureichen.
La Fondation Spirig Pharma SA a pour objectif d‘aider
les jeunes médecins et scientifiques diplômés de
l’université, intéressés par la dermatologie, qui travaillent dans une clinique universitaire dermatologique en Suisse, au service ambulatoire de dermatologie de l’hôpital communal Triemli de Zurich ou dans
un service dermatologique d’un hôpital cantonal. Un
grant de CHF 15 000 sera nouvellement mis à disposition pour soutenir un projet sélectionné par jury. Et
dans la continuité de ce qui s’est fait jusqu’à présent,
CHF 5000 seront d’autre part versés pour un séjour
de recherche respectivement d’enseignement de jeunes collègues. Les demandes d’aides financières sont
à adresser jusqu’au 31 décembre 2015 à la fondation
Spirig Pharma SA, Froschackerstrasse 6, 4622 Egerkingen, à l’attention du Comité de la Société suisse de
dermatologie et de vénéréologie.
Z: 1 g Squa-med enthält pyrithionum zincicum 15 mg, disodium undecylenamido MEA-sulfosuccinate 20 mg. I: Seborrhoische Dermatitis, Pityriasis simplex
capitis, Psoriasis des behaarten Kopfes. D: 1–2x wöchentlich Squa-med auf gut angefeuchtete Haare einreiben, spülen, Squa-med nochmals einmassieren, 3–5
Minuten einwirken lassen und gründlich spülen. VM: Nicht in die Augen bringen. P: 150 ml*. Liste D. Ausführliche Informationen siehe www.swissmedicinfo.ch.
Literatur: 1 IMS-Daten (Wert und Menge) für D01A3 (topische Kopfhaut-Antimykotika), 07/2013.
Permamed AG, CH-4106 Therwil, Tel. 061 725 20 20, Fax 061 725 20 40, E-Mail: [email protected], www.permamed.ch
SM/Ins/D/09-13
Marktleader¹
unter den Medizinalshampoos
n
e
s
s
ka
ig
zuläss
Seborrhoische Dermatitis
Klinischer Fall
Chronisches Hand- und Fussekzem bei einem Jugendlichen :
erfolgreiche Therapie mit Alitretinoin (Toctino®)
A-K. Sonntag, M. Streit
Abt. Dermatologie/Allergologie, Kantonsspital Aarau am Bahnhof, Aarau
Derm. Hel. 2015;27(2):14-16
Einleitung
Das dyshidrotische Hand- und/oder Fussekzem manifestiert sich mit schubweise auftretenden, meist stark
juckenden intraepidermalen Bläschen an Palmae, Plantae und Finger- bzw. Zehenseitenkanten. Im Verlauf
entstehen hieraus zumeist subakute bis chronische
Ekzeme mit erythematösen Plaques, Schuppung und
schmerzhaften Rhagaden. Ursächlich wird neben einer
Ekzemreaktion (exogen allergisch, atopisch) auch eine
z.T. pathogenetisch nicht geklärte Überempfindlichkeitsreaktion auf hämatogen herangeführte Antigene
im Sinne einer sog. "Id-Reaktion" diskutiert. Insgesamt
treten chronische teils dyshidrotische Hand- und Fussekzeme bei Kindern selten auf [5, 6].
Zur Behandlung des dyshidrotischen Hand- und Fussekzems werden primär topische Glukokortikosteroide und Calcineurinantagonisten verwendet. Bei
protrahiertem Verlauf bzw. bei subakuten und chronischen Formen kann eine Phototherapie versucht
werden (UVB oder PUVA). Diese sollte bei Kindern
und Jugendlichen allerdings nur nach sehr streng
gestellter Indikation erfolgen. Bei therapieresistentem Hand- und Fussekzem ist ein neuerer Ansatz die
systemische Verabreichung des Vitamin-A-Derivats
Alitretinoin. Dieses orale Medikament ist allerdings
nur bei Erwachsenen über 18 Jahren zugelassen [4].
Wir berichten hier über den Einsatz von Alitretinoin
im "Off-label-use" bei einem Jugendlichen.
Abb. 1
Abb. 1 : linke Palma (Juni 2013).
Abb. 2
Abb. 2 : Fingerkuppen links (Juni 2013).
Abb. 3
Report
Fallbeschreibung
14
Ein 13 Jahre alter Patient wird uns wegen seit ca. 5
Jahre bestehenden Hand- und Fussekzemen zugewiesen. Die Erstmanifestation waren juckende Bläschen an Palmae und Fingerseitenkanten, die sich im
Verlauf zu schuppenden Rötungen und Plaques mit
schmerzhaften Rhagaden entwickelten. Unter diversen Lokaltherapien inklusive lokalen hochpotenten
Glukokortikosteroiden, Calcineurinantagonisten (Tacrolimus/Protopic® Salbe) sowie zuletzt ausschliesslich pflegenden Externa mit Urea hatten sich initial
jeweils kurzfristige Besserungen und teilweise sogar
eine Abheilung eingestellt. Im Verlauf traten aber
immer wieder Schübe mit zunehmender Verschlechterung des Befundes auf. Inzwischen präsentiert sich
ein chronisch-stationärer Befund mit sehr schmerzhafter Rhagadenbildung, der Fussballspielen und
andere sportlichen Aktivitäten, die für den Jugendlichen wichtig sind, fast völlig verhindert. In den letzten Monaten treten nun auch schuppende Rötungen
an Körper und Unterschenkeln bei insgesamt sehr
trockener Haut auf. Ansonsten sind keine Erkrankungen bekannt. Es besteht kein Kontakt zu Irritantien,
und es sind keine vorgängigen chronischen Infekte
aufgetreten.
Abb. 3 : Planta rechts.
Das klinische Bild zeigte bei der Erstkonsultation an
beiden Handinnenflächen und weniger an den Fusssohlen scharf begrenzte erythematöse Plaques mit
Schuppungen und tiefen Rhagaden. An den Fingerkuppen der Dig. III-V bds. liessen sich flächig angeordnete subkorneale Bläschen nachweisen. Bei der
Erstvorstellung fanden sich ausserdem noch relativ
scharf begrenzte schuppende erythematöse flache
Plaques an den Unterschenkeln und am Abdomen
bei Sebostase des Integumentes.
Vonseiten der Mutter des Patienten wurde eine weitere Fortführung der Lokaltherapie mit Glukokortikosteroiden abgelehnt. Da auch eine erneute intensive
Lokaltherapie mit Protopic® Salbe und Urea-haltigen
Externa nicht zur gewünschten Besserung geführt
Le traitement le plus sélectif
pour la dermatite atopique
légère à modérée (DA)1-5,*
* Elidel est indiqué dans le traitement à court terme et traitement intermittent à long terme de la dermatite atopique d’intensité légère à modérée, chez les patients âgés de
2 ans et plus comme traitement de deuxième ligne, dans les cas où la thérapie conventionnelle par des émollients et des corticostéroïdes topiques ne peut pas être utilisée.
Réf: 1. AIPS (www.swissmedicinfo.ch). État au 1.4.2014. 2. Werfel T et al. 2009. German AWMF guideline atopic dermatitis. J Dtsch Dermatol Ges 2009; 7(1):01-46. 3. Zuberbier et al. The ascomycin macrolactam pimercrolimus (Elildel, SDZ ASM
981) is a potent inhibitor of mediator release from human dermal mast cells and peripheral blood basophils. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(2):275-280. 4. Meingassner JG et al. Pimecrolimus does not deplete langerhans cells. Br. J Dermatol 2003;
149:853-857. 5. Meurer M et al. Pimecrolimus Cream in the long-term management of atopic dermatitis in adults: a six-month study. Dermatol 2002; 205:271-277.
Elidel® (pimécrolimus). I: traitement à court terme et traitement intermittent à long terme de la dermatite atopique d’intensité légère à modérée chez les patients agés de 2 ans et plus comme traitement de seconde ligne, dans les cas où la thérapie conventionnelle par des émollients et des corticostéroïdes topiques ne peut pas être utilisée. P: appliquer 2×/j une fine couche d’Elidel sur la peau atteinte et masser. Traiter jusqu’à disparition complète des lésions. Si aucune amélioration ne survient après 6 semaines,
arrêter le traitement par Elidel. Ne pas appliquer sous occlusion. CI: hypersensibilité au pimécrolimus, au tacrolimus ou à l’un des excipients. MP: il existe de rares notifications de cas sur la survenue de néoplasmes malins sous traitement topique par inhibiteurs
de la calcineurine. Une relation causale n’a pas été établie. Un traitement prolongé continu par des inhibiteurs topiques de la calcineurine doit être évité et l’utilisation doit être limitée à la zone cutanée réellement atteinte par l’affection. Interrompre le traitement en
présence d’infections récentes par EBV; contrôler s’il y a lymphoprolifération locale. Ne pas appliquer sur des surfaces avec dermatite atopique infectée, sur des lésions cutanées malignes ou prémalignes et des surfaces atteintes par une infection virale cutanée
aiguë (herpes simplex, varicelle). Ne pas utiliser chez des enfants de moins de 2 ans, ni des patients immunodéprimés. Les patients développant une lymphadénopathie doivent être surveillés. Grossesse, allaitement. IA: des interactions cliniques pertinentes
ne sont pas connues. Administrer les vaccins durant les périodes d’interruption de traitement. Ne pas appliquer simultanément avec les coricostéroïdes locaux ou d’autres produits anti-inflammatoires locaux. Eviter l’irradiation excessive de la peau (solariums,
traitement par PUVA, UVA, UVB). EI: sensation de brûlure au site d’application, irritation, prurit, érythème au site d’application, infections cutanées (folliculite), impétigo, aggravation de l’affection, herpes simplex, eczéma herpeticum, herpes zoster, molluscum
contagiosum, réactions locales au site d’application. Rares:: intolérance à l’alcool, réactions allergiques, modification de la coloration de la peau, affections malignes (lymphomes et carcinomes cutanés) sans lien de causalité établi et réactions anaphylactiques.
Présentation: crème 1%: 30* g et 60* g. [B]. Admis par les caisses-maladies. Informations détaillées: notice d’emballage, AIPS (www.swissmedicinfo.ch) ou MEDA Pharma GmbH, 8602 Wangen-Brüttisellen. Mise à jour de l’information: novembre 2006.
MEDA Pharma GmbH, Hegnaustrasse 60, 8602 Wangen-Brüttisellen
Tél. 044 835 26 26, Fax 044 835 26 27, [email protected], www.medapharma.ch
Abb. 4
Abb. 4 : linke Palma (Oktober 2014).
Abb. 5
Abb. 5 : rechte Planta (Oktober 2014).
hatte und eine UV-Therapie aufgrund des Hauttyps
und des Alters des Patienten nicht infrage kam, haben
wir einen Therapieversuch mit Alitretionin im "Off-label-use" ins Auge gefasst und haben nach ausführlicher Aufklärung des Patienten in Anwesenheit seiner
Eltern ein Kostengutsprachegesuch für Toctino® (Alitretinoin) zusammen mit einer Fotodokumentation
des Hautbefundes bei der zuständigen Krankenkasse eingereicht. Der Anfrage wurde – für uns überraschenderweise – zugestimmt, sodass wir im August
2013 die Behandlung mit Toctino 10 mg tgl. begannen. Die Lokaltherapie mit Protopic® Salbe wurde
weitergeführt. Bereits nach 4 Wochen zeigte sich ein
Ansprechen der Haut mit Rückgang der papulösen
Rötungen und insbesondere der Risse. Im Verlauf
stagnierte die Heilung, sodass wir auf Toctino® 30 mg
täglich erhöhten. Hierunter konnte innerhalb von 3
Monaten ein stabilisierter Befund und nach 6 Monaten eine Abheilung erzielt werden. Die Lokaltherapie
wurde weiter pflegend und einmal pro Woche mit
Protopic® Salbe weitergeführt. Zu keinem Zeitpunkt
traten unerwünschte Nebenwirkungen auf.
Da der Patient grosse Sorge hatte, dass er wieder einen Schub erleiden könnte, bat er um vorläufige Weiterführung der Therapie auch nach 6 Monaten. Wir
haben nun ein langsames Ausschleichen mit dem
Ziel einer Behandlung einmal pro Woche begonnen.
Sämtliche Laborparameter inklusive Leber- und Blutfettwerte, die initial monatlich, jetzt nur noch vierteljährlich gemessen werden, blieben über den gesamten Beobachtungszeitraum im Normbereich.
gute Option für die Behandlung von Handekzemen
bei Erwachsenen besteht [1]. Alitretinoin ist allerdings bei Kindern nicht zugelassen und Erfahrungen
über den Einsatz sind bisher nicht beschrieben.
Der Panagonist Alitretinoin ist ein systemisches Retinoid, welches sowohl als Agonist auf den Retinsäurerezeptor RAR als auch auf den Retinoid-X-Rezeptor
RXR wirkt. Hierbei ist er entzündungshemmend, immunmodulierend und teratogen. Die Behandlung
mit Alitretinoin ist kontraindiziert bei Patientinnen im
gebärfähigen Alter ohne Kontrazeption und Schwangeren, bei Patienten mit Leberinsuffizienz, Fettstoffwechselstörungen und schwerer Niereninsuffizienz
sowie solchen, die gleichzeitig eine Tetrazyklin- oder
Methotrexat-Therapie erhalten. Vorsicht ist geraten
bei Patienten mit bekannter Depression. Die häufigste Nebenwirkung ist initial das Auftreten von
Kopfschmerzen, welches sich zumeist innerhalb von
wenigen Wochen legt, sowie Bindehaut- und Lippentrockenheit [2].
Der Einsatz von anderen systemischen Retinoiden ist
in der Pädiatrie bei schweren Verhornungsstörungen,
beim Lichen ruber exanthematicus, in der Onkologie
und selten bei Psoriasis bekannt. Bei der Verwendung von z.B. aromatischen Retinoiden wie Acitretin
ist eine sorgfältige Überwachung des Knochenwachstums erforderlich, da eine toxische Wirkung auf das
Skelettsystem bekannt ist. Erfahrungen über diese
Wirkung bei Alitretinoin bestehen aufgrund bisher
fehlenden Einsatzes bei Kindern nicht, weswegen
bei längerer Anwendung das Knochenwachstum im
Auge behalten werden sollte [3].
Bei unserem Patienten zeigt sich der Einsatz von Alitretinoin als sehr wirksame und in diesem Fall nebenwirkungsfreie Therapie, die zu einer ausgeprägten
Steigerung der Lebensqualität dieses Jungen geführt
hat. Natürlich sind Kinder und Jugendliche keine kleinen Erwachsenen und die Anwendung nicht geprüfter medikamentöser Therapien darf nicht leichtfertig
erfolgen. Aber wenn eine so erfolgreiche Behandlung zur Verfügung steht und alle anderen Optionen
versagt haben, sollte auch bei anderen Kindern mit
diesem Krankheitsbild der Einsatz von Toctino® überprüft werden. Die Behandlung muss aber "Off-label"
durchgeführt werden. Eine entsprechende Aufklärung von Patient und Eltern ist essenziell, ebenso die
Einholung eines schriftlichen Einverständnisses. In
unserem Fall hat auch die Krankenkasse ein kulantes
Verhalten gezeigt.
Referenzen
1.
2.
3.
Report
Diskussion
16
Das chronische Hand- und Fussekzem als schicksalhafte, chronische bzw. chronisch-rezidivierende Erkrankung tritt selten bei Kindern auf. Therapeutisch
stellt es oftmals eine Herausforderung dar, wobei seit
der Einführung von Toctino® (Alitretinoin) eine sehr
4.
5.
6.
Ruzicka T, Lynde CW, Jemec GB, Diepgen T, BerthJones J, Coenraads PJ, Kaszuba A, Bissonnette R, Varjonen E, Holló P, Cambazard F, Lahfa M, Elsner P, Nyberg F,
Svensson A, Brown TC, Harsch M, Maares J. Efficacy and
safety of oral alitretinoin (9-cis retinoic acid) in patients
with severe chronic hand eczema refractory to topical
corticosteroids : results of a randomized, double-blind,
placebo-controlled, multicentre trial. Br J Dermatol.
2008;158:808-17.
Garnock-Jones KP, Perry CM. Alitretinoin : in severe
chronic hand eczema. Drugs. 2009;69:1625-34.
Gehring W, Gloor M. Besonderheiten in der topischen
und systemischen Therapie im Kindesalter. In : Heiko
Traupe, Henning Hamm. Pädiatrische Dermatologie. 2.
Auflage. Springer Verlag. 2006: 724-25.
Arzneimittel-Fachinformation (CH).
Braun-Falco M, Schnopp C, Abeck D. Palmoplantar vesicular lesions in childhood. Hautarzt. 2003;54:156-9.
Castelain PY : Les dyshidroses. Ann Dermatol Vénéréol.
1987: 579-85.
04.14
Tretinac .
®
Die hohe Kunst der
Akne-Behandlung.
:LY]PJL
8\HSP[p[
Q Wirksam bei schweren und therapieresistenten Akneformen1
Q Gegen alle pathogenetisch wichtigen Mechanismen der Aknebildung 2
Q Erlaubt die individuelle Behandlung (5 mg, 10 mg, 20 mg)1
Tretinac® Z: Isotretinoinum 5 mg resp. 10 mg resp. 20 mg, Kapseln I: Schwere Formen der Akne. D: Initial 0.5 mg / kg / Tag; üblicherweise 0.5 –1.0 mg / kg / Tag, bis zu 2.0 mg / kg / Tag. KI: Schwangerschaft, Stillzeit, Leberinsuffizienz,
Hypervitaminose A, stark überhöhte Blutlipidwerte, gleichzeitige Anwendung mit Tetrazyklinen. VM: Isotretinoin ist teratogen. Kindern unter 12 Jahren, psychische Störungen, Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes, Augenleiden, Hörstörungen, Funktionsstörungen des Bewegungsapparates, des Bindegewebes und der Knochen, benigne Erhöhung des Schädelinnendrucks, Funktionsstörungen der Leber und der Galle, Niereninsuffizienz,
Fettstoffwechsel. IA: Vitamin A, Tetrazykline, niedrigdosierte Gestagene. UAW: Sehr häufig: Anämie, erhöhte Sedimentationsrate der roten Blutkörperchen, Thrombozytopenie, Blepharitis, Konjunktivitis, erhöhte Transaminasen,
Cheilitis, Dermatitis, trockene Haut, Pruritus, Arthralgie, Myalgie, Erhöhung der Triglyzeride im Blut, Verminderung der Lipoproteine hoher Dichte (HDL). P: 30 und 100 Kapseln. Liste A, SL. Ausführliche Informationen siehe
www.swissmedicinfo.ch
Kassenzulässig
Referenzen: 1. Tretinac (Isotretinoinum): aktuelle Fachinformationen siehe swissmedicinfo.ch. 2. Ganceviciene R, Zouboulis CC: Isotretinoinum: State of the Art Treatment for Acne Vulgaris. Journal der Deutschen Dermatologischen
Gesellschaft 2010; 8: 47-59. doi: 10.1111/j.1610-0387.2009.07238.x
Zulassungsinhaberin: Pro Farma AG, Lindenstrasse 12, CH-6340 Baar, www.profarma.ch
Klinischer Fall
Eine granulomatöse Entzündung
mit unterschiedlichen Manifestationen
K. Pobitzer1, Anne-K. Sonntag1, Claudia Blazek1, P. Häusermann2, M. Streit1
1 Dermatologie Kantonsspital Aarau
2 Dermatologie Universitätsspital Basel
Derm. Hel. 2015;27(2):18-21
Einleitung
Abb. 1
Wir möchten anhand von vier Fallbeispielen zeigen, wie sich
eine chronische granulomatöse Dermatose, die in ihrer klassischen Erscheinungsform eine Blickdiagnose darstellt, auf
unterschiedliche Weise manifestieren kann. Die klinischen
Bilder lassen an verschiedene Differenzialdiagnosen denken,
die Diagnose erfolgt erst histologisch.
Fallbeschreibungen
Report
Fall 1.
Ein 73-jähriger Patient zeigt nebenbefundlich seit 20 Jahren
bestehende, asymptomatische, rot-bräunliche, glatte, leicht
infiltrierte Plaques über den streckseitigen Kniegelenken.
Differenzialdiagnostisch lassen Plaques an den Kniestreckseiten an eine Psoriasis denken, allerdings spricht die
fehlende epidermale Beteiligung mit Fehlen vor allem einer Schuppung gegen eine Psoriasis und auch gegen ein
plaqueförmiges Ekzem. Der leicht atrophe Aspekt der gefältelten Haut lässt an eine Morphea oder an eine granulomatöse Dermatose denken.
Histologisch zeigte sich bei leicht abgeflachten Reteleisten,
verstärkter Pigmentierung der Basalzellschicht insbesondere
eine interstitielle Zellvermehrung mit Fibroblasten und Histiozyten sowie auch Lymphozyten und eine dichtere Infiltration mit Kollagenzerstörung.
In Zusammenschau von Klinik und Histologie stellten wir die
Diagnose eines Granuloma anulare vom lokalisierten PlaqueTyp. Bei nur geringem Ansprechen auf topische Klasse-IVKortikosteroide, aber absoluter Beschwerdefreiheit wünschte der Patient keine weitere therapeutische Massnahme.
18
Fall 2.
Eine 51-jährige Patientin leidet ebenfalls seit mehreren Jahren unter erythematösen, leicht druckdolenten Papeln und
Plaques mit oberflächlichen Ulzerationen an beiden Ellenbogen. Jahre zuvor fand ein örtliches Trauma durch einen
Fahrradsturz statt. Anhaltend erfolgt mechanische Belastung durch Schreibtischtätigkeit.
Differenzialdiagnostisch ist in erster Linie an eine Psoriasis
vulgaris zu denken, insbesondere auch durch die repetitive
mechanische Reizung.
Histologisch zeigten sich unter einer nur diskret akanthotisch verbreiterten und hyperkeratotisch verhornenden Epidermis palisadierende Granulome mit zentraler Nekrobiosezone, gut vereinbar mit Granuloma anulare.
In Zusammenschau mit der Klinik, die oberflächliche Ulzerationen zeigt, stellten wir die Diagnose eines Granuloma
anulare perforans. Unter der topischen Klasse-III-Kortikosteroidtherapie mittels selbsthaftenden Pflaster zeigte sich im
Verlauf von 6 Wochen eine deutliche Befundregredienz.
Abb. 2
Abb. 1 : Plaque-Typ des Granuloma anulare
vor Therapie.
Abb. 2 : Plaque-Typ des Granuloma anulare
nach 4-wöchiger Anwendung von Clobetasol-propionat Salbe.
Abb. 3
Abb. 4
Abb. 3 : Granuloma anulare perforans vor
Therapie.
Abb. 4 : Granuloma anulare perforans
nach Betamethason-valerat Pflaster.
É ET
HOMOLOGU
PAR
REMBOURSÉ
LES CAISSES
NOUVEAU LORS D’URTICAIRE
CHRONIQUE SPONTANÉE (UCS)
L’HEURE DU
CHANGEMENT
44 % des patients ne présentaient
plus ni prurit, ni papules avec Xolair®
300 mg à 12 semaines2
Xolair® est indiqué en traitement additionnel chez les adultes et adolescents (à partir de 12 ans) dans le traitement
de l’urticaire chronique spontanée (UCS) de longue durée non contrôlée par les antihistaminiques H1.*1
Références
1. Information professionnelle Xolair®, mise à jour août 2014, www.swissmedicinfo.ch.
2. Maurer M et al. Omalizumab for the Treatment of Chronic Idiopathic or Spontaneous Urticaria. N Eng J Med. 2013;368:924 – 935.
27000/08.2014
*
L’indication complète est disponible sous www.swissmedic.ch.
Xolair® (Omalizumab). C: Omalizumab; flacon de poudre contenant 150 mg d’omalizumab et solvant pour solution injectable. I: Asthme allergique: traitement additionnel, pour améliorer le contrôle de l’asthme chez les adultes et les
enfants (à partir de 6 ans) atteints d’asthme allergique persistant sévère (ayant un test cutané positif ou une réactivité in vitro contre un pneumallergène perannuel), et qui, malgré un traitement quotidien par un corticostéroïde inhalé à
forte dose et un bêta2-agoniste inhalé à longue durée d’action, présentent non seulement une réduction de la fonction pulmonaire (VEMS < 80 %) mais aussi des symptômes diurnes fréquents ou des réveils nocturnes et des exacerbations
de l’asthme. Urticaire chronique spontanée8&67UDLWHPHQWDGGLWLRQQHOFKH]OHVDGXOWHVHWOHVDGROHVFHQWV¢SDUWLUGHbDQVGDQVOō8&6GHORQJXHGXU«HQRQFRQWU¶O«HSDUOHVDQWLKLVWDPLQLTXHV+HWSRXUODTXHOOHDXFXQHDXWUH
affection sous-jacente n’a été identifiée dans le cadre d’un examen effectué par un médecin ayant de l’expérience dans ce type d’affections (* Les études d’enregistrement ont porté sur des patients atteints d’une UCS évoluant depuis
6 mois à 66 ans, en moyenne depuis 6 ans). D: Asthme allergique: adultes et enfants à partir de 6 ans: 75 – 600 mg de Xolair 1 – 2 x/mois en fonction du taux sérique initial d’IgE (U. I./ml) et du poids corporel du patient. Urticaire chronique
spontanée:DGXOWHVHWDGROHVFHQWV¢SDUWLUGHDQVGRVHLQLWLDOHGHPJVRXVIRUPHGōXQHLQMHFWLRQVRXVFXWDQ«HWRXWHVOHVbVHPDLQHV/DSOXSDUWGHVSDWLHQWVTXLU«SRQGHQWDXWUDLWHPHQWPRQWUHQWG«M¢XQHDP«OLRUDWLRQGDQVOHV
bVHPDLQHVTXLVXLYHQWODSUHPLªUHGRVH5««YDOXHUODQ«FHVVLW«GXWUDLWHPHQW¢LQWHUYDOOHVU«JXOLHUV3OXVGōLQIRUPDWLRQVYRLUZZZVZLVVPHGLFLQIRFKCI:+\SHUVHQVLELOLW«DXSULQFLSHDFWLIRX¢OōXQGHVFRPSRVDQWVPr: N’est pas indiqué
pour le traitement des exacerbations aiguës de l’asthme, du bronchospasme aigu ou de l’état de mal asthmatique. N’a pas été étudié dans le syndrome d’hyperimmunoglobulinémie E, l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique, la
prévention de réactions allergiques, la dermatite atopique, la rhinite allergique, les allergies alimentaires, les maladies auto-immunes, les états dus à des complexes immuns, ni chez les patients avec insuffisance rénale ou hépatique préH[LVWDQWH5«GXFWLRQGHVFRUWLFRVW«UR±GHVVRXVVXUYHLOODQFHP«GLFDOH'HVU«DFWLRQVDOOHUJLTXHVGHVU«DFWLRQVDQDSK\ODFWLTXHVPHWWDQWHQMHXOHSURQRVWLFYLWDORXXQFKRFDQDSK\ODFWLTXHSHXYHQWVXUYHQLU8QHPDODGLHV«ULTXHHWGHV
V\PSW¶PHVGXP¬PHW\SHRQW«W«UDUHPHQWUDSSRUW«V5DUHPHQWV\QGURPHGH&KXUJ6WUDXVVHWV\QGURPHK\SHU«RVLQRSKLOLTXH'HVSUREOªPHVHQUDSSRUWDYHFXQHLPPXQRJ«QLFLW«GHVLQIHFWLRQVSDUDVLWDLUHVKHOPLQWKLDVHVGHVDIIHFWLRQV
PDOLJQHVRXGHV«Y«QHPHQWVWKURPERHPEROLTXHVDUW«ULHOV$7(SHXYHQWVXUYHQLU3OXVGōLQIRUPDWLRQVYRLUZZZVZLVVPHGLFLQIRFKIA: Asthme allergique: il n’a pas été mis en évidence de modification de la tolérance en cas d’administration de médicaments antiasthmatiques d’utilisation courante. L’efficacité du traitement en association avec une immunothérapie spécifique n’a pas été établie. Urticaire chronique spontanée:OHVDQWLKLVWDPLQLTXHV+HWOHV/75$QōRQWSDV
HX GōLQIOXHQFH LPSRUWDQWH VXU OD SKDUPDFRFLQ«WLTXH GH OōRPDOL]XPDE 3OXV GōLQIRUPDWLRQV YRLU ZZZVZLVVPHGLFLQIRFK EI: Très fréquents: pyrexie, céphalées. Fréquents: (rhino)pharyngite, douleurs de l’abdomen supérieur, douleurs,
érythème, prurit, gonflement, sinusite, infections des voies respiratoires supérieures, infections des voies urinaires, douleurs sinusales, myalgies, douleurs des membres, douleurs musculosquelettiques, douleurs articulaires. Occasionnels:
Vertiges, somnolence, paresthésies, syncope, hypotension orthostatique, bouffées vasomotrices, toux, bronchospasmes allergiques, nausées, diarrhées, dyspepsie, urticaire, éruption, prurit, photosensibilité, prise de poids, fatigue, gonflement des bras, symptômes grippaux. Post-commercialisation: anaphylaxie et réactions anaphylactoïdes, alopécie, thrombopénie idiopathique sévère, angéite granulomateuse allergique (syndrome de Churg-Strauss), arthralgies, myalgies,
gonflements articulaires. En outre: tumeurs malignes, événements thromboemboliques artériels (ATE), diminution des thrombocytes, augmentation des taux sériques d’IgE totales, infections parasitaires. Effets indésirables rares, très rares
et autres informations détaillées: www.swissmedicinfo.ch. P: IODFRQ GH PJ GōRPDOL]XPDE DYHF DPSRXOH GH VROYDQW GH PO /LVWH % $GPLV SDU OHV FDLVVHVPDODGLH 3RXU SOXV GōLQIRUPDWLRQV FRQVXOWHU ZZZVZLVVPHGLFLQIRFK
TdA: Novartis Pharma Schweiz AG5LVFKDGUHVVH6XXUVWRIIL5RWNUHX]W«OV8
Fall 3.
Die Zuweisung des 56-jährigen Patienten erfolgte wegen seit 3
Jahren an den streckseitigen und lichtexponierten Unterarmen
bestehenden, asymptomatischen, multiplen bis 4 cm grossen,
scharf begrenzten, ringförmigen, teils semianulären, serpiginösen, erythematösen, zentral abgeblassten und atrophen
Plaques.
Differenzialdiagnostisch dachten wir an Sonderformen eines
Granuloma anulare wie das elastolytische Riesenzellgranulom
O’Brian oder an ein seltenes tuberoserpiginöses Syphilid.
Histologisch wurde bereits in einer früheren Biopsie 2013 eine
nekrobiotisch granulomatöse Entzündung beschrieben. In
unserer Histologie zeigten sich Granulome mit teils zentraler
Abb. 5 und 6 : Anuläres elastolytisches Riesen- Hyalinisierung und Palisadierung, sowie teils Zerstörung der
zellgranulom vor Therapie.
kollagenen Fasern, so dass wir in Zusammenschau mit dem
klinischen Bild ein anuläres elastolytisches Riesenzellgranulom
Abb. 7
O’Brian diagnostizierten, auch wenn in der Elasticafärbung lediglich eine Rarefizierung der elastischen Fasern und nicht deren Phagozytose abschliessend nachweisbar war.
Die topische Klasse-IV-Kortikosteroidbehandlung brachte keine
Besserung, woraufhin wir probatorisch an zwei Herden Kryotherapie durchführten. Als Ergebnis präsentierte sich nur eine
leichte Befundabblassung, sodass im nächsten Schritt die intraläsionale Kortikosteroid-Applikation mit TriamcinolonacetonidKristallsuspension mit deutlich besserem Outcome erfolgt.
Abb. 5
Abb. 6
Abb. 8
Fall 4.
Bei einer 55-jährigen Patientin begannen die anulären, nicht
schuppenden, erythematös-bräunlichen, vor allem ästhetisch
störenden Hautveränderungen ca. 1 ½ Jahren zuvor an den Leisten und breiteten sich zunehmend auf Stamm, Axillae, Hüften,
Beine und Fussrücken aus.
Infektiöse Ursachen wie Syphilis, Tuberkulose und HIV wurden
ausgeschlossen.
Abb. 7 und 8 : Histologie zu Fall 3 (mit
freundlichem Dank an Prof. Grobholz, Die Verdachtsdiagnose konnte histologisch untermauert werChefarzt Pathologie Kantonsspital Aarau, den, so dass wir in Zusammenschau mit dem klinischen Befund
ein disseminiertes Granuloma anulare diagnostizierten. Die tofür die Zurverfügungstellung).
pische Klasse-III- und -IV-Kortikosteroidtherapie blieb erfolglos.
Eine vorgeschlagene PUVA-Therapie lehnte die Patientin aus
zeitlichen und logistischen Gründen ab, ebenso einen alternativ erwogenen Therapieversuch mit einer Systemtherapie z.B.
Abb. 9
mit Hydroxychloroquin oder Etanercept.
Diskussion
Report
Abb. 9 : Anuläres elastolytisches Riesenzellgranulom nach Triamcinolon
intraläsional und nach
Kryotherapie.
20
In allen vorgestellten Fällen wurde die Diagnose eines Granuloma anulare gestellt. Bei dieser Erkrankung handelt es sich um
eine chronische granulomatöse entzündliche Dermatose, deren klinisches Merkmal charakteristische ringförmig angeordnete dermale Papeln und Plaques sind. [1]
Bei den hier vorgestellten Varianten des Granuloma anulare
sind die klinischen Ausprägungen unterschiedlich, aber alle
haben ein vergleichbares histologisches Muster gemein : das
Vorhandensein von Granulomen. Diese sind bei der nekrobiotischen Form palisadenartig angeordnet, im Zentrum imponiert
eine umschriebene und unterschiedlich ausgeprägte Degeneration des Kollagens im Sinne einer Nekrobiose und es lässt sich
Muzin nachweisen. Daneben gibt es die granulomatöse interstitielle Form, bei der Histiozyten zwischen kollagenen Fasern
vorkommen und typische Nekrobioseherde fehlen.
Klinisch lassen sich lokalisierte von disseminierten bzw. generalisierten Formen unterscheiden. Eine lokalisierte Form findet
sich in etwa 75% des Granuloma anulare [2]. Diese tritt vor
allem bei jüngeren Menschen unter 30 Jahren auf. Von einer
disseminierten Form spricht man, wenn mehr als 10 Läsionen
vorliegen. Die generalisierte Variante tritt eher bei Erwachsenen auf, betroffen sind häufig der Stamm und die proximalen
Extremitäten, insbesondere die Oberschenkel.
Typisch für das Granuloma anulare sind ringförmig angeordnete teils hautfarbene, teils weissliche oder auch mehr rötliche PaDermatologica Helvetica – Volume 27(2) – Février 2015
peln, die plaqueartig imponieren können. Als spezielle Formen
werden die häufig vorkommenden erythematösen respektive
Plaque-Formen festgehalten. Daneben gibt es subkutane und
perforierende Varianten [3, 4, 5]. Die perforierende Variante des
Granuloma anulare ist eine sehr seltene Manifestationsform der
Erkrankung und zeigt gruppiert stehende, asymptomatische
Papeln, die im Zentrum ulzeriert oder krustös belegt sein können.
Die Erkrankung kann in jedem Lebensalter auftreten. Die genaue Aetiologie ist unklar, Zusammenhänge mit Traumata, Infekten und Insektenstichen werden diskutiert [6].
Eine Sonderstellung nimmt das anuläre elastolytische Riesenzellgranulom O’Brian ein. Hierbei spielt die UV-Induktion bei
Auftreten der Herde an sonnenexponierter Haut eine zentrale
Rolle [7]. Klinisch finden sich Plaques, die sich langsam zentrifugal ausdehnen und durch Konfluenz zirzinäre Formationen
bilden können. Histologisch charakteristisch ist hier die prominente Elastophagozytose.
Die lokalen Therapieoptionen bestehen in potenten Glukokortikoiden, entweder okklusiv oder intraläsional, aber auch in topischen Calcineurininhibitoren. Des Weiteren stellt die Kryotherapie eine Option dar. Es sollte allerdings bedacht werden, dass
ein lokalisiertes Granuloma anulare häufig spontan mit einer
Restitutio ad integrum abheilt.
Beim disseminierten Granuloma anulare, welches meist einen
protrahierten Verlauf zeigt, bietet sich die PUVA-Therapie an,
die oft eine gute Aussicht auf Erfolg hat. Darüberhinaus werden zum einen sowohl Antimalariamittel wie Chloroquin und
Hydroxychloroquin, als auch Antilepramittel wie Dapson und
zum anderen Retinoide und Ciclosporin eingesetzt. Auch TNFalpha-Inhibitoren wie Infliximab oder Etanercept können eine
vielversprechende Option sein. [4, 5, 8, 9]
Abb. 10
Abb. 10 : Disseminiertes Granuloma anulare inguinal.
Abb. 11
Abb 11 : Disseminiertes
Granuloma anulare an
den unteren Extremitäten.
Referenzen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Report
9.
P. Altmeyer : Enzyklopädie der Dermatologie, Allergologie, Umweltmedizin 12/2014. Granuloma anulare.
Thornsberry L.A. et al. Etiology, Diagnosis, and Therapeutic Management of Granuloma Annulare : An Update. Am J Clin Dermatol 2013; 14: 279-290.
Braun Falcos Dermatologie, Venerologie und Allergologie. 6. Auflage; Band 1: S. 678-682.
L. Kowalzick. Granuloma anulare. Hautarzt 2005; 56: 1071-1083.
Bangert C., Kopp B. Granuloma anulare : TNF-Alpha-Inhibitoren als
Therapieoption ? MedReport Nr. A3 2006
Cyr PR. Diagnosis and Management of Granuloma Annulare. Am
Fam Physician 2006; 74: 1729-34.
O'Brian JP. Actinic granuloma. An annular connective tissue disorder affecting sun- and heat-damaged (elastotic) skin. Arch Dermatol 1975; 111: 460-466.
Hertl MS, Haendle I, Schuler G, et al. Rapid improvement of recalcitrant disseminated granuloma annulare upon treatment with the
tumour necrosis factor-alpha inhibitor, infliximab. Br J Dermatol
2005; 152: 552-5
Murdaca G. et al. Anti-Tumor Necrosis Factor-alpha Treatment
with Infliximab for Disseminated Granuloma Annulare. Am J Clin
Dermatol 2010; 11 (6): 437-439.
21
Petit Guide pratique de l’application en cabinet médical de
l’ordonnance sur le retraitement des dispositifs médicaux
(ODim)
Mots clés: retraitement – dispositifs médicaux – instruments chirurgicaux – ODim
K. Buxtorf Friedli
Cabinet privé, 1228 Plan-les-Ouates, Genève
Derm. Hel. 2015;27(2):22-26
Résumé
Dès 2011, le médecin cantonal genevois a mis en application l’Ordonnance
sur le retraitement des dispositifs médicaux (ODim, RS 812.213). Avec un petit
groupe de médecins dentistes, nous avons pris connaissance des exigences et
mis sur pied une formation post-graduée à l’attention des médecins-dentistes,
des médecins et de leurs assistantes. Vous trouverez ci-dessous un résumé qui
vous permettra de mettre en pratique ce que la loi nous impose de respecter.
Ce document est orienté sur notre quotidien en cabinet et est à but informatif.
Rappel historique
22
Pour commencer, voici un bref historique rappelant
les principaux articles de loi qui régissent ce domaine;
cela vous permettra de mieux comprendre pourquoi
nous sommes tous concernés.
•
2002 : adoption de l’Ordonnance sur la prévention de la maladie de Creutzfeldt-Jakob lors des
interventions médico-chirurgicales (OMCJ, RS
818.101.21)
•
2003 : entrée en vigueur de l’OMCJ
•
2005 : application fédérale de l’OMCJ
•
2008 : premiers contrôles des cabinets dentaires,
mais arrêt des contrôles par manque de références fédérales
•
2010 : édition du Guide des bonnes pratiques
(SSO, FMH, SGSV/SSSH, SGSH)
(www.svmd.ch/_docs/officiel/Swissmedic_
controle_hygiene.pdf )
•
Avril 2010 : nouvelle ordonnance fédérale (ODim)
•
Juillet 2011 : application cantonale et contrôles
(VD, NE, GE)
•
Décembre 2013 : contact entre pharmaciens cantonaux et FMH pour la mise en place au niveau
cantonal dans les autres cantons.
Depuis le 1er janvier 2002, la loi fédérale sur les produits thérapeutiques (LPTh ; RS 812.21) régit, en son
article 49, la maintenance des dispositifs médicaux.
En 2010, l’ODim (l’Ordonnance sur le retraitement des
dispositifs médicaux) a introduit de nouvelles mesures
dont voici les articles les plus importants :
Art. 19 Retraitement
1. Tout professionnel utilisant à plusieurs reprises
un dispositif médical veillera, avant chaque réutilisation, à en vérifier le bon fonctionnement et
s’assurera que le dispositif a subi un retraitement
correct.
2. Est réputé retraitement toute mesure de maintenance nécessaire pour préparer à l’utilisation
3.
4.
prévue un dispositif médical usagé ou neuf, en
particulier des activités comme le nettoyage, la
désinfection et la stérilisation.
Les données relatives au processus et à la validation de la stérilisation doivent être enregistrées.
Toute personne qui retraite pour des tiers des
dispositifs médicaux est tenue de prouver qu’elle
a réussi une procédure d’évaluation de la conformité selon l’annexe 3 pour le traitement et la stérilisation des dispositifs médicaux.
Art. 20a Modification
Toute personne qui modifie ou fait modifier ou qui
remet à neuf ou fait remettre à neuf un dispositif médical de manière non conforme au but prévu ou de
manière à en modifier les performances doit satisfaire
aux exigences régissant la première mise sur le marché.
Art. 24, al. 2
2. Les cantons se chargent du contrôle ultérieur :
a. …
b. …
c. de la maintenance et du retraitement des dispositifs
médicaux par les professionnels qui s’en servent, hormis dans les hôpitaux.
La maintenance doit obéir aux principes de l’assurance-qualité. Les connaissances techniques nécessaires pour assurer une maintenance correcte des
dispositifs médicaux découlent de l’application des
principes de l’assurance de la qualité. En d’autres
termes, les mesures de maintenance ne peuvent être
prises que par des personnes spécialement formées,
ayant toutes les connaissances requises. Le contrôle
du respect de ces mesures est effectué par le canton.
Application de l’ODim au sein du cabinet médical
Comme vous venez de le lire, la surveillance de la
bonne application de cette ordonnance est effectuée
Jede Haut hat ihre Geschichte
Ich liebe mein aktives Leben, aber auch meine Haut muss Schritt
halten können. Ich weiss genau, was ich will und stecke meine Z iele
hoch. Meine trockene, gerötete Haut steht mir nicht länger im Weg.
DIE BEWÄHRTE NR. 1
IM NEUEN DESIGN1
Excipial® U Hydrolotio, U Lipolotio
Z: U Hydrolotio: Ureum 20 mg/ml, Lipidgehalt 11%. U Lipolotio mit/ohne Parfum: Ureum 40 mg/ml, Lipidgehalt 36%. I: Schutz und Pflege von empfindlicher oder leicht entzündeter Haut vom normalen bis leicht trockenen Hauttyp (U Hydrolotio) und trockenen bis sehr trockenen Hauttyp (U Lipolotio), Intervallbehandlung mit Kortikoidpräparaten.
D: 2–3×/Tag auftragen. KI: Überempfindlichkeit gegenüber einem Inhaltsstoff. Anwendung bei Säuglingen. Nicht auf Wunden und offenen Hautpartien anwenden. UAW:
Persistierende Hautirritation, Rötung, Schuppung. IA: Unbekannt. SS/ST: Keine Einschränkungen, Brustwarzen vollständig reinigen vor dem Stillen. P: Lotion, Flaschen 200 ml
(SL) und 500 ml (Grand-Frère Regelung). Liste D. Ohne Limitatio. Zulassungsinhaberin: Spirig Pharma AG, 4622 Egerkingen. Weiterführende Informationen finden Sie
unter www.swissmedicinfo.ch. Februar 2011.
1 IMS Dataview D02 Emollientia + Hautschutz 10/14 2 Wohlrab W. et al. Einfluss des Harnstoffgehaltes unterschiedlicher Emulsionen auf die Wasserbindungskapazität der
menschlichen Hornschicht. Z. Hautkrankheiten 66 (5), 390–395 (1991)./1412-EXC-I-01
Spirig Pharma AG, CH-4622 Egerkingen, www.galderma-spirig.ch
par le médecin cantonal dans les cantons ne pratiquant pas la pro-pharmacie, par le pharmacien cantonal pour les autres.
Ses représentants se présenteront à votre cabinet,
muni d’une liste de contrôle basé sur le modèle utilisé
chez les dentistes et qui sera adapté aux cabinets médicaux. Voici le lien qu’il vous faut copier pour accéder
à la dernière version de la liste :
http://www.kantonsapotheker.ch%2Ffileadmi
n%2Fdocs%2Fpublic%2Fk av%2FFor tbildung_
MeP_092011%2FArbeitsgruppe_Umsetzung_
KlGAP_000D-V01-301113.docx&ei=hXyRVL2gGMjzU
piVglg&usg=AFQjCNGf4_hSsXSvAifJi33dh9qvO4hBh
A&bvm=bv.82001339,d.d24
En bref, voici les exigences :
Un plan d’hygiène doit exister au sein du cabinet,
comportant :
•
Tenue du personnel (habillement recommandé
et fréquence de lavage, tenue des ongles et des
cheveux par exemple)
•
Nettoyage des sols et du mobilier (nom du produit utilisé et fréquence…)
•
Maintenance des dispositifs (mode de nettoyage,
nom du produit utilisé, description des cycles de
stérilisation, marche en avant dans le retraitement des instruments, validation du stérilisateur
et de la thermo-soudeuse…)
•
Adaptation des locaux si nécessaire
•
Un organigramme des personnes responsables
du retraitement avec leur formation de base et
continue en la matière (par exemple, une simple
secrétaire n’a pas la compétence nécessaire pour
effectuer un retraitement)
•
Un tableau résumant la classification des dispositifs médicaux selon Spaulding (selon le Guide des
bonnes pratiques) ; au sein de votre cabinet, vous
devez décider si l’instrument que vous utilisez est
critique, semi-critique ou non critique, c’est-à-dire
s’il faut le stériliser dans un sachet après désinfection, le désinfecter dans une solution adaptée et
le stériliser dans une boîte ouverte ou simplement le nettoyer (tableau 1).
24
1. Photo d’un cabinet avec zones.
Voici les recommandations pratiques à suivre dans le
cadre d’une marche en avant du sale vers le propre
(photo 1).
1. Arrivée des instruments sales (zone rouge) :
soit les instruments sont déposés dans un bac de prédésinfection avec couvercle dans la consultation ou
au fauteuil (bac de transport), soit le plateau d’instruments est apporté vers la zone rouge on élimine les
déchets tranchants, piquants et coupants au plus près
des soins dans un sharpsafe™ ensuite suivent les différentes phases de désinfection – nettoyage et rinçage
des instruments (4 bacs) :
•
pré-trempage dans désinfectant-détergent : HIVHépatite free (2% 15 minutes par ex.)
•
Nettoyage des salissures dans ce premier bac
•
rinçage dans bac rempli d’eau du robinet
•
désinfection dans désinfectant (ou détergentdésinfectant) (0,5% 1 h par ex.)
•
rinçage final à l’eau déminéralisée (recommandée
mais pas obligatoire)
L’équipement de protection individuelle de la personne qui effectue le nettoyage est indispensable
en zone rouge sous forme de gants de ménage, d’un
masque, de lunettes et d’un tablier.
Remarque : Le bac à ultrasons peut remplacer le premier bac de nettoyage ; il faut utiliser un produit adapté à la cavitation. Le test de
Tableau 1 : CLASSIFICATION DES INSTRUMENTS EN DERMATOLOGIE
contrôle de bon fonctionne(liste non exhaustive 2014)
ment s’effectue ainsi : placer
une feuille d’aluminium verCRITIQUES
SEMI-CRITIQUES
NON CRITIQUES
ticalement en travers du bac ;
Aiguille boutonnée
Abaisse-langue
Dermatoscope
il y a cavitation si la feuille se
déforme pour ressembler à
Ciseau pour chirurgie
Ciseau à ongle ou pince à ongle
Loupe
une peau de crocodile.
Compresse
Ciseau pour l'ablation de fils
Crochet de Gillis
Compresse
Ecarteur
Curette de Brocq
Mosquito
Curette tranchante
Pincette à griffe
Pincette anatomique pour ablation de fils
Pince de Kocher
Pince à épiler
Porte-aiguille
Sonde boutonnée
Porte-lame
Tire-comédon
Cupule pour désinfectant
Embout de laser
Raspatoire pour la chirurgie
de l'ongle
Pince à ongle
Réglette de mesure
Pour le séchage, il faut utiliser un linge en coton non pelucheux type torchon de cuisine à changer 2x/j (1 linge
pour poser les instruments
+ 1 linge pour les sécher).
Les instruments sont ensuite
déposés dans la zone jaune.
2.
Contrôle, remise
en fonction et emballage
(zone jaune, conditionnement) :
Les instruments sont contrôlés visuellement (recherche
Sur chaque emballage, il faut écrire le numéro du cycle
et date limite de péremption, en bordure du sachet
avec un feutre spécial résistant au cycle à la vapeur.
La thermo-soudeuse nécessite un contrôle journalier
sous forme d’un Seal check™ ou d’un contrôle visuel
sur le bout de gaine ou encore d’un contrôle au bleu
de méthylène ; le résultat doit être mis dans un classeur ; voici les critères de bon fonctionnement : la soudure doit être continue, sans plis, sans cheminées, sans
coloration et mesurer au minimum 6 mm de large.
Remarque : Si vous avez moins de 20 sachets par jour,
une thermo-soudeuse n’est pas rentable.
Si vous n’avez pas de thermo-soudeuse et que vous
utilisez des sachets auto-scellés (auto-collants), il faut
bien s’appliquer à les fermer (attention, la stérilité de
ces emballages est moins longue que pour les sachets scellés par thermo-soudeuse ; voir le Guide des
bonnes pratiques). Une stérilisation des instruments
non emballés correspond à une désinfection thermique et est adaptée aux instruments semi-critiques.
Péremption (indications à adapter selon le Guide des
bonnes pratiques et sa propre pratique) :
•
Emballages collés ou auto-scellés : 1 mois
•
Emballages soudés : 3-6 mois selon stockage
•
Double emballage : 1 an (instruments peu utilisés)
3. Stérilisation (zone verte)
Les sachets sont déposés dans le stérilisateur en une
seule couche avec un léger recouvrement, sans toucher la cuve, un espace devant subsister entre les différents plateaux pour laisser circuler la vapeur. Des
instruments en vrac peuvent également être déposés
sur les plateaux. L’utilisation de papier tray peut être
recommandée.
4. Programmes de stérilisation
Afin de vérifier le bon fonctionnement de votre stérilisateur au quotidien, on vous demande de procéder
à deux tests (programmes du stérilisateur) qui sont les
suivants :
•
test de fuite d’air ou test au vide 1x/j, vérification
de la bonne étanchéité de la cuve et du joint (et
du bon fonctionnement de la pompe à vide),
•
test de pénétration de vapeur : test Bowie-Dick®
(pénétration dans les corps poreux, par exemple
les tissus) ou Hélix® (pénétration dans les corps
creux) : 1x/j si l’utilisation est fréquente ou
1x/semaine si le stérilisateur est moins utilisé
(test : plateau à 134° pendant 3,5 min).
Remarque : la stérilisation se fait par hydrolyse grâce
à la vapeur d’eau saturée et nécessite donc de la chaleur (134°) mais aussi l’accès de cette vapeur à tous les
recoins possibles et à toutes les surfaces par une préparation (pré-vides) et la pression.
Enfin, pour être dans les normes, votre stérilisateur
doit être capable de répondre aux exigences de l’OMCJ (Ordonnance sur la prévention de la maladie de
Creuzfeldt-Jakob), c’est-à-dire faire un plateau à 134°
pendant ≥ 18 minutes à 2 bars de pression en plus de
la pression atmosphérique (1 bar).
Dans chaque charge, il faut mettre un indicateur de
classe VI en y inscrivant la date et le numéro du cycle
(exemples d’indicateurs : Comply®, TST®).
Le stérilisateur doit bénéficier d’un entretien régulier,
répertorié dans un classeur, et d’une qualification des
performances tous les 2000 cycles ou tous les deux ans.
Quelles sont les réflexions à avoir devant ces exigences
légales et les conséquences qui en découlent ?
•
•
•
Nous devons faire diligence ; c’est la loi.
Nous devons réfléchir individuellement comment l’appliquer en cabinet ; le plan d’hygiène est
incontournable, mais pas très compliqué à faire.
Cette ordonnance nous conduit à réfléchir sur
nos habitudes de retraitement, en sachant que
les coûts de retraitement (stérilisation) ne sont
pas pris en charge par le Tarmed.
Nous avons trois possibilités :
•
Instruments jetables (déductibles sur la facture
Tarmed mais instruments souvent peu précis et
surtout non écologiques)
•
Stérilisation externalisée (pour l’instant, impossible à déduire sur la facture Tarmed et service
coûteux)
•
Stérilisation au cabinet.
Si nous décidons de continuer à retraiter les instruments en cabinet, alors ce sera dans les règles de
l’art, avec une compensation financière (démarche en
cours à la FMH).
Voici quelques recommandations pour les personnes
qui préfèrent continuer à stériliser au cabinet. Ces informations doivent être récoltées dans un classeur et
gardées pendant onze ans :
•
Organigramme désignant la personne responsable de la stérilisation et responsabilité notée
"du retraitement des dispositifs médicaux"
•
Formations continues en stérilisation suivies
•
Liste des procédures et protocoles, notamment
produits détergent-désinfectants et dilutions utilisées, fréquence de renouvellement des bains,
plan de bio-nettoyage
•
Maintenance et contrôles des équipements (ultrasons, laveur-désinfecteurs, thermo-soudeuse,
stérilisateurs)
•
Validations annuelles
•
Dossiers de libérations de charges (selon
l’exemple du fascicule des Bonnes Pratiques)
•
Instructions des fabricants de consommables.
L’expérience genevoise
En 2012, le médecin cantonal genevois a fait appel à
un groupe de travail composé de trois médecins dentistes et de l’auteur. Les contrôles effectués dans les
cabinets dentaires et médicaux montrant des lacunes
dans le retraitement des dispositifs médicaux, nous
avons décidé de mettre en place une formation de
mise à niveau avec la contribution de M.Hervé Ney,
expert cantonal en la matière. Cette formation dispensée par les associations est reconnue par la direction
générale de la santé. Elle s’est déroulée sous forme de
trois modules : deux modules théoriques donnés en
auditoire en février 2013 et 2014 et un module pratique donné sous forme d’atelier de dix personnes.
Grâce à cette formation, nous avons pu mettre
à jour les connaissances de 325 personnes, dont
115 membres de l’association des médecins genevois
avec un total de 160 cabinets médicaux et dentaires.
de souillures), remis en fonction si besoin, puis emballés s’ils sont critiques.
25
D’autre part, grâce à l’aide de M. Hervé Ney, expert
cantonal en stérilisation, nous avons fait une projection afin de déterminer les coûts par set engendrés
par le processus de stérilisation, inclus le salaire de
l’assistante médicale et les charges, le coût du stérilisateur, son entretien et validation, ceux de la thermosoudeuse, l’amortissement des machines et le matériel utilisé.
Pour le set suivant incluant une pincette anatomique,
une pincette Adson à griffe, un porte-aiguille, un
porte-lame, des ciseaux iris, un godet pour la désinfection et trois tampons ronds, le coût s’est monté à
CHF 8.50 (photo 2).
Ce calcul permet de réfléchir aux conséquences financières de cette ordonnance et de décider si l’on veut
continuer à stériliser au cabinet.
Avec ce résumé, j’espère vous avoir fourni assez de
données pour vous permettre de prendre la bonne
décision, c’est-à-dire celle qui convient à votre cabinet !
Remerciements : Je tiens à remercier chaleureusement M. Hervé Ney, sans qui nous n’aurions pas pu
mettre en place cette formation accélérée permettant
la mise à niveau de nos connaissances en matière de
retraitement. J’adresse également mes plus sincères
remerciements à la Dr Martine Riesen, médecin-dentiste et présidente de l'association des médecins-dentistes de Genève et au Dr Ghislain Faivre, dermatologue et président des dermatologues neuchatelois,
pour leurs conseils et relecture.
2. photo du set de chirurgie dermatologique.
Quelques références utiles :
1. Guide des bonnes pratiques (SSO, FMH, SGSV/
SSSH, SGSH)
www.svmd.ch/_docs/officiel/Swissmedic_
controle_hygiene.pdf
2. Checklist groupe de travail KIGAP version 2013
(http://www.kantonsapotheker.ch%2Ffileadmi
n%2Fdocs%2Fpublic%2Fkav%2FFortbildung_
MeP_092011%2FArbeitsgruppe_Umsetzung_
KlGAP_000D-V01-301113.docx&ei=hXyRVL2gGM
jzUpiVglg&usg=AFQjCNGf4_hSsXSvAifJi33dh9qv
O4hBhA&bvm=bv.82001339,d.d24)
(Die deutsche Übersetzung wird in der nächsten Nummer
erscheinen).
Te r m i n o l o g i e
Sarcoptes scabiei var. hominis, aca- Sarcoptes scabiei var. hominis, acarus scabiei
rus scabiei
26
Die griechischen Ursprungsworte sind :
, = sarx = Fleisch
m_lj
,
gk/o¡fi=
koptein = reissen, schneiden
,
_g_lf=
akari = kleines Insekt
Les mots grecs d’origine sont :
, = sarx = viande
m_lj
,
gk/o¡fi=
koptein = couper
,
_g_lf= akari = petit insecte
Das leiteinische Ursprungswort ist :
Scabere = kratzen
Le mot latin d’origine est :
Scabere = gratter
Die abenteuerliche Geschichte der Entdeckung des Erregers der Krätzmilbe ist mit grossem Detail im Artikel von
Tilles zu lesen. Es war seit Jahrhunderten bekannt, dass
diese Hautkrankheit ansteckend ist aber der eindeutige
Beweis wurde erst 1834 erbracht. Die Benennung Sarcopt
geht auf Latreille zurück (1762-1833, französischer Entomologe bekannt durch seine Klassifikation der Arthropoden). Er beschreibt mit griechischen Worten was der
Parasit macht. Er "reisst das Fleisch auf" um seine Gänge
zu bohren. Diese Milbe besitzt eine grosse Wirtsspezifität (Hund, Rind, Pferd, Ziege etc.) aber der Mensch kann
im Kontakt mit einigen Tieren auch von den tierspezifischen Milben befallen werden. Der grosse Unterschied
in diesem Fall besteht darin, dass diese Tiermilben ihre
Entwicklung nicht beenden können und daher wenn kein
Kontakt zum Tier mehr gegeben ist die Krankheit von selber aufhört und weiter, dass der Parasit nicht übertragen
werden kann.
L’histoire rocambolesque de la découverte définitive
du parasite de la gale vous est détaillée dans l’article de
Tilles. On savait depuis des siècles que cette affection
est contagieuse mais la preuve irréfutable ne fut établie
qu’en 1834. La dénomination introduit par Latreille (17621833, entomologiste français connu pour sa taxonomie
des arthropodes) décrit avec les mots grecs ce que fait
le parasite. ll "coupe la chair" pour creuser les sillons.
Le sarcopte possède une grande spécificité d’hôte
mais quelques d’animaux (chien, bovin, cheval, chèvre
etc.), avec lesquels l’homme est en contact, peuvent
éventuellement avec leur sarcopte le contaminer. La
grande différence dans ce cas se situe dans le fait que le
parasite ne peut pas terminer son évolution et la maladie
s’arrête dès que le contact avec l’animal est interrompu,
de plus le parasite ne pourrait pas être transmis à autrui.
Auf der Suche nach der Krätzmilbe
Eine Geschichte mit Rückschlägen
G. Tilles
Bibliothèque Henri-Feulard, hôpital Saint-Louis, Paris
Obwohl Avenzoar (12. Jahrhundert) der die Milbe der
Krätze als erster gesehen hätte, regelmässig zitiert
wird, stellt doch der Brief von Bonomo und Cestoni
den ersten entscheidenden Fortschritt für die Kenntnis der Milbe dar. Am 18. Juli 1687 adressierte der
Arzt Giovanni Cosimo Bonomo (1663-1696) und der
Apotheker Diacinto Cestoni (1637-1718) einen Brief
an den Naturforscher und Physiker Francesco Redi
(1627-1698). Sie gaben die erste verlässliche Beschreibung der Krätzmilbe und auch die Art und Weise wie
die Milbe sichtbar zu machen ist : "Wir wandten uns an
einen von der Krätze befallenen und fragten ihn wo
er den ärgsten Juckreiz verspürt : er zeigte uns eine
grosse Anzahl von Pusteln (…) Ich öffnete eine mit der
Spitze einer sehr feinen Nadel (…) ich zog ein kleines
fast unsichtbares Kügelchen heraus. Wir betrachteten
dieses Kügelchen im Mikroskop und wir erkannten
mit grösstmöglicher Sicherheit, dass es ein Wurm war,
dessen Gestalt ähnlich einer Schildkröte war (…) er
hatte sechs Beine einen zugespitzten Kopf mit zwei
Hörnern oder Antennen am Ende des Mauls. (…) ich
glaube sehr stark, dass es die Krätze ist, die von den
Latinern als Skabies bezeichnet wird und von ihnen
als eine Hautleiden beschrieben, sehr ansteckend und
nichts anderes als die Bisse von kleinen Insekten (…)
ich sprach von kleinen Tieren, die unter die Haut eindringen ; aber sie sammeln sich in grösserer Zahl bei
den Gelenken an (…) sie finden sich bald an den Händen besonders zwischen den Fingern (…) die Milben
befallen ganz leicht andere Personen durch Hautkontakt (…) man braucht sich nicht zu wundern, dass die
Krätze mit Hilfe von Wäsche und Lumpen von Personen mit Krätze übertragen wird". [1, 2]
Eine in allen Details perfekte und definitive Beschreibung sollte man meinen! Und doch sollte es noch 150
Jahre dauern bis die Milbe als Erreger der Skabies akzeptiert wurde. [3]
Die Galès – Affäre
In den ersten Jahren des 19. Jahrhunderts war die Milbe von Bonomo und Cestoni seit langem in der Versenkung der Geschichte verschwunden. In Saint-Louis
berichtete Alibert, dass in seinem Umkreis mehrere
Schüler sich abarbeiteten um das Insekt zu suchen. Er
entschied daraufhin das Aufsuchen der Milbe Galès
dem Pharmakologen von Saint-Louis anzuvertrauen
und darzulegen wie man sie extrahieren kann [4]. Diese Aufgabe war nicht ohne Interesse sowohl was das
Wissen der Ursache der Krätze betrifft als auch als Motiv der Volksgesundheit.
Heute veröffentlicht würde man es als ein Audit der
Pariser Spitäler betrachten als Tenon die Zustände der
Spitalsaufenthalte denunzierte, die eher zu einer Verbreitung der Skabies als zu deren Behandlung führte :
"das Hôtel-Dieu ist im Zusammenhang mit der Skabies von der grössten Wichtigkeit (…). Die, die in dieses Spital mit Skabies und einer internen Erkrankung
eintreten, werden in das Spital von Saint-Louis verDermatologica Helvetica – Volume 27(2) – Février 2015
legt. Die, die Skabies und eine chirurgische Krankheit
haben, bleiben im Hôtel-Dieu in den chirurgischen
Sälen. Wenn es vorkam, dass der Chirurg, der die Kranken empfing, die Skabies übersah wurden sie in die
Säle der Fiebernden in die grossen Betten gelegt. Man
kann sich nicht vorstellen wie sich die Krankheit propagierte. (…) Kranke mit Skabies und einer internen
Erkrankung wurden in Saint-Louis am Ende eines Saales plaziert, die Frauen am anderen Ende. Am zwölften
Jänner 1786 zählte man zweihundert (sic). Die Kranken mit Skorbut, Skrofulose, Krebs und Skabies sind
mit den Kranken mit Skorbut, Skrofulose, Krebs ohne
Skabies vermischt. Übrigens, die Kranken kommunizieren auf den Gängen und auf diese Weise bekommen alle die Skabies ; und ihre Zahl beträt fünf, sechs
oder siebenhundert (sic). Was die Kranken mit Skabies
betrifft, die im Hôtel-Dieu mit den Knochenbrüchen
untergebracht sind so verbreitet sich die Skabies folgendermassen. Vorerst infizieren sie ihr Bett danach
werden dieselben Laken, die wenn sie noch warm
sind auf die Schenkel oder Beine gelegt und werden
verwechselt wenn sie auf dem Wärmekorb deponiert
werden und so verteilt sich die Krankheit an andere
Patienten. Im Weiteren mischen sich die Kranken mit
Krätze in der Konvaleszenz (sic) mit denen ohne Krätze und die Skabies breitet sich aus. Sie breitet sich
noch weiter aus von den Krätzekranken, die ohne dass
man sich bewusst wurde in den Sälen der Fiebernden
verteilt wurden. (…) Hinzukommt, dass in einem so
grossen Durcheinander eine grosse Anzahl von Leintüchern bevor sie in die Betten gelegt werden nur ins
Wasser getaucht wurden". [5]
In diesem fast epidemischen Klima fängt Galès seine Arbeiten am 26. Mai 1812 an und begibt sich auf
die Jagd der Krätzmilbe. Galès behauptet sehr rasch
die Milbe ohne zu fehlen extrahieren zu können und
bestätigt "viel mehr als mehrere hundert lebende
Milben" gesehen zu haben. Die Technik der Extraktion scheint einfach zu sein, tatsächlich sehr ähnlich
der von Cestoni und Bonomo beschriebenen : "ich
plazierte unter dem Mikroskop in einem Uhrglas einen kleinen Tropfen destilliertes Wasser und machte
sicher, dass sich darin keine Tierchen befanden ; ich
rührte in diesem Wasser mit der Spitze einer Lanzette
die Flüssigkeit ein, die ich zuvor aus einem eröffneten
Skabies-Knötchen entnommen hatte ; (…) Ich war dabei meine Arbeit entmutigt wegen des geringen Erfolges aufzugeben als ich die Idee hatte die Präparation
nochmals unter das Mikroskop zu legen und nochmals
die Flüssigkeit des ersten Uhrglases zu untersuchen,
(…) Ich war angenehm überrascht ein lebendes Insekt
zu sehen, das seine Beine aktiv bewegte und das sich
aus der trüben Flüssigkeit von der es umgeben war zu
entkommen versuchte und so in die klare Flüssigkeit
gelangt war wo deutlich alle Formen erkenntlich wurden, sodass ein Zeuge dieser Beobachtung, M. Patrix,
Schüler im Ausbildungshospiz der medizinischen Fakultät, sofort eine sehr ähnlich Zeichnung machte". [6]
Die Ärzte von Saint-Louis sind von der "Entdeckung"
Leçons de l’histoire
Derm. Hel. 2015;27(2):27-30
27
Abb. 1. Sarkopt der Krätze von Renucci SF. Sur la découverte de l’insecte qui produit la contagion de la gale, du
prurigo et du phlyzacia. These vorgestellt und an der
Fakultät der Medizin verteidigt am 6. April 1836 um die
Doktorwürde der Medizin in Paris zu erhalten. Didot. coll.
Bibliothèque Henri-Feulard, Hôpital Saint-Louis, Paris.
28
von Galès verblüfft. Alibert – was als die geringste
Sache erscheint - aber auch die Mitglieder der Akademie der Wissenschaften und der Medizin (Latreille,
Bosc, Huzar, Deméril, Richerand, Dubois) sind enthusiastisch. Nachdem das "sagenhafte Insekt" mehrere
Jahrhunderte in der Dunkelheit verbracht hatte ist es
nun endlich ans Licht gekommen ! Latreille kreiert die
Gattung Sarcoptes und bezeichnet das Tier Sarcoptes scabiei. Unglücklicherweise begnügt Galès sich
nicht nur damit zu sagen wie er die Milbe gefunden
hat sondern er möchte sie auch beschreiben und aufzeichnen. Ab diesem Moment beginnt sein Prestige
zu verblassen. Er gibt eine Beschreibung des Insektes
in der, so unterstreicht es Brodier, "die Einbildung einen viel grösseren Platz einnimmt als die Beobachtung" [7]. Die Zahl der Beine variiert zwischen 6 und
8 was Galès nicht weiter stört, da seiner Ansicht gemäss, sie je nach Entwicklungsstadium zunimmt. Die
Kommission der Akademie der Wissenschaften beauftragt den Naturkundemaler Meunier, die Milbe zu
zeichnen, der sammelt die Uhrgläser und die Insekten,
die für das Experiment verwendet wurden, ein. Hat
sich der Zeichner mit den Gläsern geirrt wie Brodier
es nahelegt ? Oder hat Galès nicht das gesehen was
er vorgab den anderen zu zeigen ? Wie dem auch sei
jedenfalls ist das gezeichnete Tier in der These von
Galès die exakte Wiedergabe eines Insektes wie der
Naturforscher De Gee in einem Käse dargestellt hatte.
Raspail bestreitet nicht, dass die Milbe für die Skabies verantwortlich ist aber er zeigt ebenfalls, dass die
Zeichnungen von Galès nicht die Milbe der Skabies
des Menschen wiedergibt sondern die Milbe, die man
im Mehl oder im Käse findet. Dazu kommt noch, dass
niemand die Experimente von Galès reproduzieren
konnte.
Alle nahmen die die Verfolgung des Insektes auf und
suchten es dort wo Galès behauptete es gefunden
zu haben, aber die Milbe blieb unauffindbar. Biett,
Lugol, Cazenave geben auf. Mouronval ein Schüler
von Lugol, ist kategorisch : "die natürliche Ursache der
Skabies ist nicht bekannt" [8]. Cazenave und Schèdel
äussern einige abschliessende Sätze über die Milbe :
"bis jetzt glauben wir berechtigt zu sein zu glauben,
dass die Milbe nicht existiert". Cazenave glaubt in keinem Augenblick an die Existenz dieses Insekts und
frägt Galès : "Wenn die Milbe unerlässlich ist damit
die Milbe sich entwickeln kann, warum findet man sie
nicht immer ?" [9] Rayer folgt der Betrachtung von Cazenave und bejaht, dass "es für ihn bewiesen ist, dass
der Acarus scabiei (…) in den Bläschen der menschlichen Skabies nicht existiert". [10] Im Hôte-Dieu glaubt
Patrix die Milbe am 26. Mai 1812 zu sehen, eine flüchtige Vision leider, die Milbe weigert sich eigensinnig
wieder in Erscheinung zu treten. Die Milbe ist derart
unauffindbar, dass Latreille, der Erfinder des Wortes
Sarcopt sich entschliesst die Gattung Sarcopt von seiner Klassifikation fallen zu lassen.
Galès, der sich seiner Sache trotz des Widerstandes sicher ist, unterzeichnet. Er zögert übrigens nicht sich
selber zu infizieren : am 2. dieses Monats unmittelbar
vor dem Schlafengehen, habe ich auf meinem Handrücken an der Handgelenkswurzel mehrere lebende
Milben aufgelegt (sic) (…) Drei Stunden später erwachte ich und spürte unter dem Uhrglas ein leichtes
Kitzeln recht angenehm, das mir anzeigte, dass die
Parasiten sich kräftigten. Am nächsten Morgen hatte
sich der leichte Juckreiz in einen sehr heftigen verwandelt [11]. "Trotz der unleugbaren Hingabe an die
wissenschaftliche Wahrheit ist Galès von dem Status
eines Helden der Dermatologie zu einem Schwindler
degradiert. Alibert weiss nicht wie er sich aus dem
Missgeschick, das jedenfalls sein Ansehen nur schmälern kann, verhalten soll; er spricht von Resultaten „
ganz entgegengesetzt von M. Galès" [12].
Wie dem auch sei, am Beginn der 1830 ger Jahre hat
die Auseinandersetzung um die Entdeckung der Milbe seinen Höhepunkt erreicht. Die Milbe ihrerseits
verhält sich ruhig im Schutz der Gänge in der Epidermis.
Mittwoch 13. August 1834, das Ende einer langen
Irrfahrt
Trotz der Unannehmlichkeiten für das Ansehen von
Alibert verursacht durch die Experimente von Galès
Abb. 2. Richtige oder bläschenförmige Krätze in Alibert JL.
"Clinique de l’hôpital Saint-Louis. Paris, Cormon et Blanc,
1833. coll. Bibliothèque Henri-Feulard, Hôpital SaintLouis, Paris".
Furche sieht man einen kleinen weissen Punkt, gut abgegrenzt und mit freiem Auge sichtbar wo die Epidermis leicht erhöht ist, dies zeigt den hinteren Teil des
Insekts an. (…) Immer wenn diese weisslichen oder
bräunlichen Punkte am Ende einer Furche vorhanden
sind so ist dies das sichere Zeichen für das Vorhandensein des Acarus. Wenn man sie entdeckt durchdringt
man mit einer Nadel etwas entfernt vom weissen
Punkt ein und fährt in derselben Richtung fort. Beim
Aufreissen der Epidermis darf man mit dem Instrument nicht zu tief eindringen und das Tier zu verletzen : man kehrt die zerrissenen Teile entweder auf eine
Seite oder auf beide Seiten um. Dann schiebt man die
Nadel unter den weissen Punkt und hebt den Acarus
heraus, dessen Kopf wie unter dem Gehäuse zurückgezogen erscheint ähnlich einer Schildkröte (…) Es ist
von ganz besonderer Wichtigkeit den weissen Punkt
zu finden, der von keinem Autor (…) bisher angezeigt
worden ist niemals befindet sich das Tierchen in der
Flüssigkeit der Bläschen". [13] (Fig. 1, 2, 3, 4)
Das Aufsuchen der Krätzmilbe, ein Model für historische Ideen
kam die Erhellung doch von der Abteilung von Alibert. Simon-François Renucci, ein Student aus Korsika, arbeitet sich in die Dermatologie von Saint-Louis
ein. In seinem Geburtsland, hat Renucci gelernt wie
man die Milbe ohne Mühe extrahiert. Die gelehrten
Diskussionen, die er in Paris beobachtet, verleiten ihn
vorerst nicht sich einzumischen. Alles ändert sich im
Sommer 1834 als "er nach einer Vorlesung von M. Alibert Gelegenheit hatte sich mit dem Professor über
das wunderbare Tierchen zu unterhalten, das so oft
vergeblich im Mikroskop gesucht, Gegenstand von
so vielen Kontroversen und Widersprüchen geworden
war ; (…). Also am 13. August 1834 als er in der Konsultation eine junge Frau beobachtete, deren Äusseres
einen gewissen Wohlstand vermuten liess und deren
Hände zahlreiche Bläschen der Krätze darboten und
die auch keinerlei Behandlungen erhalten hatte, verkündete ich allen Ärzten und Schülern, die anwesend
waren, dass sie sehr bald das sagenhafte Insekt sehen
würden. Tatsächlich, ich extrahierte es mit Hilfe einer
Nadel ; die Milbe bewegte sich sehr gut auf meinem
Nagel und jeder konnte es mit freien Augen sehen. Ich
wurde aufgefordert die gleiche Demonstration an einem anderen Krätzekranken durchzuführen und das
Ergebnis liess nicht lange auf sich warten. (…) Am 20.
August (…) habe ich den Acarus scabiei wieder gezeigt. (…) Nach dieser Vorstellung haben wir M. Raspail gebeten am 25. nach Saint-Louis zu kommen, (…)
M. Raspail, die Professoren, die Ärzte und Schüler, die
anwesend waren, untersuchten im Mikroskop (sic)
und das Insekt wurde als wahrhaftiger Acarus der Skabies erkannt".
Triumphierend, dass er so einfach zeigen konnte was
andere seit eineinhalb Jahrhunderten erfolglos suchten, beschreibt Renucci die Art und Weise wie man
ganz sicher das Tier extrahieren kann : "wenn man die
Bläschen der Skabies mit grosser Aufmerksamkeit untersucht sieht man an der Basis derselben Furchen, die
in verschiedene (sic) Richtungen weisen (…) Immer
am Ende der längsten von dem Bläschen entfernten
Abb. 4. Pustulöse Krätze. Moulage de Baretta, 1871. Coll.
Musée des moulages de l’hôpital Saint-Louis, Paris.
Abb. 3. Krätze der rechten Hand, Dorsalseite, Baretta,
1876. Coll. Musée des moulages de l‘hôpital Saint-Louis,
Paris.
Als Galès seine Arbeiten begann waren die Charakteristika der Skabies und der Milbe bekannt. Klinische
Zeichen, Übertragung, Präsenz der Milbe in den "Tunneln" (Gängen), die Möglichkeit sie leicht mit der Nadelspitze zu extrahieren, sie mit freiem Auge zu sehen
zumindest beinahe, die Kenntnisse über die Skabies
waren am Ende des 17. Jahrhunderts komplett. Weshalb war es unter diesen Umständen nötig soviel Energie anzuwenden um die Milbe wiederzuentdecken ?
Weshalb wurde Galès getadelt die Milbe in den Bläschen gesucht zu haben was vor ihm Bonomo genau
so gemacht hatte ohne, dass es ihm vorgeworfen wurde ? Weshalb hat man ihm vorgeworfen die gleiche
Verwechslung gemacht zu haben wie Linné zwischen
der Milbe der Krätze und der Larve im Mehl (oder im
29
30
Käse) ? Warum haben die Ärzte nach Galès die Milbe
in den Bläschen gesucht und nicht lieber in den so
nächstgelegenen Gängen ? [14]
Besnier und Doyon schlagen eine mögliche Antwort
vor : "das medizinische Gehirn (wenn uns diese Abstraktion erlaubt sei) war noch nicht fähig die richtige
Bedeutung zu erfassen. Tatsächlich konnte die Vorstellung der Rolle tierischer Parasiten im Allgemeinen
nicht ohne Widerspruch nur angenommen werden
wenn die spontane Entstehung endgültig abgelegt
würde." Mit diesen Überlegungen nehmen Besnier
und Doyon die Rolle der Verteidiger von Galès an :
"Er hat sicherlich ein falsches Bild der Milbe widergegeben aber beweist das, dass er sie nicht tatsächlich
gesehen hat ? Hat er nicht die Krätze mit Selbstübertragung erworben ? Konnte man nachweisen, dass die
Kinder denen er experimentell die Krätze übertragen
hatte wirklich diese nicht anders erworben hatten ?
(…). Galès war ungeschickt und er hat den gravierenden Fehler begangen die bestehende medizinische
Literatur nicht beachtet zu haben ; aber dieser Vorwurf gilt nicht nur ihm ; man könnte ihn erweitern gegenüber allen anderen, die zur gleichen Zeit das Problem studiert hatten (…). Die Täuschung, den Betrug,
dessen man ihn allgemein anklagt ist nicht erwiesen
und gemäss dieser unserer Ansicht, glauben wir, dass
es richtig ist es zu sagen [15]".
Danièle Ghesquier schlägt eine ähnliche Beurteilung
vor indem sie bemerkt, dass zwischen der Publikation
von Galès und der These von Renucci zweiundzwanzig Jahren liegen, dass aber die Geschichte der Milbe,
ihr Aufscheinen und Verschwinden, die Bedeutung,
die die Ärzte ihr gegeben und wieder entwendet haben, sich über sieben Jahrhunderte von 12. bis zum
17. hinzog. Und solange die Humoraltheorie die dominante medizinische Doktrin war konnte die Milbe
obwohl mehrmals gesichtet nicht als äussere Ursache
der Krätze akzeptiert werden. Die Milbe konnte nur
das Produkt eines Ungleichgewichtes der Flüssigkeiten sein, anders gesagt nur die Folge einer Krankheit
aber nicht die Ursache sein. Bonomo, Redi und Cestoni haben zwar beharrt aber man konnte ihnen nicht
glauben. Es war tatsächlich so, dass die Milbe nicht
vorhanden war solange das Gewicht der Tradition so
erdrückend war. Obwohl die Versuche gezeigt hatten,
dass nach Übertragung der Milbe auf die Haut die
Krätze als Folge auftrat aber die Milbe als Ursache der
Krätze wurde als nicht nötig erachtet.
Alibert, der die Geschichte der Medizin sehr gut kannte sagte nichts anderes als er den langen intellektuellen Weg erklärte, der nötig war um schliesslich zur
Erkenntnis zu gelangen : "vor der grossen Entdekkung, die die Ursache der Krätze von Grund auf änderte war es für die Ärzte einfacher anzunehmen, dass
es sich um eine vergärbare Materie, ein säuerliches
Prinzip handelt, das durch eine zirkuläre Bewegung
an verschiedenen Hautstellen deponiert wird : das
war die Theorie der Antike. (…) die vorherrschte bis
zu einem Zeitpunkt nicht allzu entfernt von uns. (…)
Man staunt, dass so viel Zeit nötig war um mit Intuition zur Wahrheit zu gelangen (…) aber wie schon ein
Philosoph sagte, der Mensch kann fast nicht sehen
weil es leichter ist sich etwas vorzustellen". Kaposi unterstrich die Wichtigkeit der Entdeckung der Ursache
der Krätze und folgerte darüber hinaus : "der alte humorale Lehrbegriff (…) wurde ganz und gar umgedreht und aufgegeben nachdem sie von der kleinen
Milbe (die Metapher soll mir erlaubt sein) durch ihre
unterirdische Arbeit vollständig untergraben wurde.
Auf diese Weise wurzelt die neue Ära der Medizin in
der Geschichte der Krätze basierend auf der Naturwissenschaft". [16]
Es sei schliesslich hinzugefügt, dass der "kleine Acarus"
mit acht Beinen, Milbe, Larve oder Insekt genannt kein
Insekt ist. Diese sind durch morphologische Kriterien
definiert – Körper in drei Teil geteilt, Antennen, sechs
Beine vom Thorax ausgehend – das hat die Milbe der
Krätze nicht, die zu den Arthropoden gehört in die
Klasse der Arachnida, Unterklasse der Acari, Ordnung
der Sarcoptiformes, Familie der Sarcoptidae, Gattung
Sarcoptes scabiei var hominis. [17]
Referenzen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Bonomo C Osservazioni intorno a pellicelli del copro
umano e da lui con altre osservazioni scritte in una
lettere all’illustri. sig. Francesco Redi. Firenze, per Piero
Matini, all’insegna del Lion d’Oro, 1687. Une traduction
française figure dans la thèse de Galès pp. 12-14; 27-29.
Une autre, à peu près identique, figure dans l’ouvrage
de Hebra F Traité des maladies de la peau comprenant
les exanthèmes aigus. Traduit et annoté par le docteur
A Doyon, tome I, 1869, Paris, Victor Masson, p 601-603.
Ioli A, Petithory JC, Théodorides J Francesco Redi et la
naissance de la parasitologie expérimentale. Hist Sci
Med, 1997, 31(1):61-6.
Bazin E. Gale. Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 4e série, tome sixième, Paris, Asselin
et G Masson, 1880, p 453-491. Barker Beeson B. Acarus
scabiei. Study of its history. Arch Dermatol, 1927, 16 :
294-307. Friedman R, The story of scabies, the gentle stranger, Froben, New York, 1947. Lane JE (1928),
Bonomo’s letter to Redi. Arch Dermatol, 18: 1-25. Dujardin B Histoire de la gale et le roman de l’acare. Arch
belges Dermatol Syphil, 1946-1947, 2 :13-75; 3: 1-49.
Alibert JL Monographie des dermatoses ou précis théorique et pratique des maladies de la peau. Paris, 1832,
Daynac, pp. 687-689.
Tenon J Mémoires sur les hôpitaux de Paris. Paris, Ph D
Pierres, 1788, pp. 195-197.
Galès JC Essai sur le diagnostic de la gale, sur ses causes
et sur les conséquences médicales pratiques à déduire
des vraies notions de cette maladie, présenté et soutenu à la Faculté de Médecine de Paris le 21 août 1812. A
Paris de l’imprimerie de Didot jeune, pp. 19-20.
Brodier L. Jean-Chrysanthe Galès (17 ?-1854). Paris Médical, 1933 : 66-74.
Mouronval IFJ Recherches et observations sur la gale
faites à l’hôpital Saint-Louis à la clinique de M. Lugol
pendant les années 1819, 1820 et 1821 Paris, 1821,
Croullebois, p. 34.
Cazenave PLA, Schedel H Abrégé pratique des maladies de la peau. Paris, Béchet jeune, 1828, pp. 116-118.
Rayer PFO Traité théorique et pratique des maladies de
la peau. Paris, 1835, Baillière, T II, p. 412
Galès JC (1812) op. cit. pp. 25-26.
Alibert JL (1832) op. cit. p. 689.
Renucci SF. Sur la découverte de l’insecte qui produit la
contagion de la gale, du prurigo et du phlyzacia. Thèse
présentée et soutenue à la Faculté de Médecine de Paris, le 6 avril 1835 pour obtenir le grade de docteur en
médecine Paris, 1835, Didot, pp. 9-12.
Ghesquier D. A Gallic affair : the case of the missing itchmite in French medicine in the early nineteenth century. Med Hist, 1999, 43 (1):26-54.
Besnier E, Doyon A In Kaposi M (1891) Leçons sur les
maladies de la peau. 2e édition française, tome second.
Masson, Paris, pp. 873-874.
Kaposi M. Leçons sur les maladies de la peau. Traduction avec notes et additions par MM Ernest Besnier et
Adrien Doyon. 2e édition française, tome second. Masson, Paris, 1891, p 872.
Janier M (1994) "Histoire du sarcopte de la gale". Hist Sci
Med, 38, 4 : 365- 379.
DAS DIAGNOSTISCHE PHOTO
LA PHOTO QUI FAIT LE DIAGNOSTIC
M. Harms, J.H. Saurat
La rubrique "photo du mois" remplace l'ancienne
"quiz du mois".
Cette "photo du mois" met en exergue cette extraordinaire particularité de notre spécialité de
saisir dans une présentation clinique les points
qui permettent en un simple coup d'œil de faire le
diagnostic. Avant d'atteindre ce stade, on n’est pas
dermatologiste !
En espérant que vous aurez du plaisir à tester vos
connaissances et que cette photo du mois aidera
de nombreux jeunes à devenir dermatologiste.
Photo du mois
Die Rubrik "Foto des Monats" tritt an die Stelle des
bisherigen "Quiz des Monats".
Das Foto des Monats stellt die ausserordentliche
Besonderheit unserer Spezialität heraus nämlich
die Fähigkeit von einer klinischen Präsentation die
Punkte zu erfassen, die es erlauben mit einem Blick
die Diagnose zu stellen. Bevor man dieses Stadium
nicht erreicht hat ist man kein Dermatologe !
Hoffentlich macht es ihnen Spass ihre Kenntnisse zu
testen und vielleicht hilft das Foto des Monats vielen
jüngeren Kollegen Dermatologen zu werden.
31
UND WIE ES ZU BETRACHTEN IST...
ET COMMENT LA REGARDER...
Zu sehen sind :
Sont visibles :
•
•
•
•
symmetrisch an den Dorsalseiten der Vorderarme etwa 3-4 cm grosse erythematöse
Plaques und noch 2 weitere kleinere an einer
Seite
die Plaques sind scharf begrenzt mit einer polyzyklischen Zirkumferenz
die Randzone der Läsionen wird von einer
glatten durchscheinenden Zone eingenommen, die den Eindruck einer Blasenbildung
oder Pseudoblase macht
•
•
symétriquement sur la face postérieure des
deux avant-bras deux grands placards érythémateux d’environ 3-4 cm de diamètre et deux
plus petits sur un bras
ces placards sont arrondis avec les contours
nets et polycycliques
la périphérie des placards est occupée par une
zone lisse et translucide donnant l’impression
d’un décollement ou d’une pseudobulle.
Le diagnostic est :
Die Diagnose lautet :
Dermatose neutrophilique aiguë (Syndrome de
Sweet)
In den dermatologischen Textbüchern sind Merkmallisten zusammengefasst um die Diagnose zu
bekräftigen aber der klinische Aspekt ist doch so
typisch, dass die Diagnose in den meisten Fällen
allein mit dem Hautstatus möglich ist. Differentialdiagnostisch ist das Erythema exsudativum
multiforme zu nennen mit den gleichen Prädilektionsstellen allerdings mit Schleimhautbefalls, der
beim Sweet Syndrom fehlt. Auch findet man beim
Sweet Syndrom keine wirklichen Kokardenformen.
Interessant in diese Zusammenhang ist, dass im
Photoarchiv der Klinik Genf Fälle von Sweet Syndrom mit der Diagnose atypisches Erythema exsudativem multiforme klassifiziert wurden selbstverständlich vor der Erstpublikation von Sweet im
Jahre 1964.
Der akute Beginn mit hohem Fieber und die
Schmerzhaftigkeit der Läsionen ermöglicht es die
Diagnose klinisch rasch zu untermauern. Es kommt
nur ausnahmsweise zu richtigen Blasenbildung
meist handelt es sich um Pseudoblasen als Ausdruck eines massiven Ödems der Dermis sodass
es beim Einstechen mit einer Nadel es nur zum
Austreten eines Tropfens von Serum kommt. Eine
weitere interessante Besonderheit des Sweet Syndroms ist der Umstand, dass im Falle eines Rezidivs
dieses sich ganz genau in den vorher befallenen
Lokalisationen manifestiert.
Plusieurs critères majeurs et mineurs sont mentionnés dans les traités de dermatologie pour renforcer ce diagnostic, mais l’aspect clinique est très
révélateur et il suffit seul dans la plupart des cas
pour prononcer le diagnostic. Le diagnostic différentiel le plus proche est celui de l’érythème polymorphe ayant les mêmes localisations préférentielles mais présentant une atteinte des muqueuses. De plus on n‘observe pas de lésion en cocarde dans le syndrome de Sweet. D’ailleurs dans
l’archive photographique de la clinique dermatologique de Genève, des cas de syndromes de Sweet
ont été classés faute de mieux sous le diagnostic
érythème polymorphe atypique avant 1964, année
de la première publication du nouveau syndrome
par Sweet.
Le début brutal, avec un état fébrile très élevé ainsi que l’accompagnement douloureux des lésions
cutanées, permet rapidement de confirmer le diagnostic clinique. La formation de vraies bulles est
rare et il s’agit plutôt de pseudobulles, qui ne laissent sourdre qu’une goutte de sérosité lorsqu’on
les pique avec une aiguille et sont le reflet de
l’œdème important dans le derme. Une autre particularité intéressante du syndrome de Sweet consiste à observer fréquemment des récidives et dans
ce cas les lésions se placent exactement sur les mêmes emplacements antérieurement atteints.
Photo du mois
Akute neutrophile Dermatose (Sweet Syndrom)
32
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33
Rosazea-bedingtes Erythem – Die erste effektive Therapieoption : Mirvaso®
Erythème facial associé à la rosacée – La première option thérapeutique
efficace : Mirvaso®
Industrie
Derm. Hel. 2015;27(2):34
34
Zu den Charakteristika der Rosazea zählt das auf
eine vasomotorische Dysregulation der Hautgefässe
zurückzuführende Erythem. Viele Betroffene fühlen sich
dadurch erheblich in ihrer Lebensqualität eingeschränkt. Mit Brimonidin 3.3 mg/g Gel (Mirvaso®) steht nun ab
sofort eine effektive Option zur Therapie des Erythems
bei Rosazea zur Verfügung. Eine deutliche Reduktion des
Erythems erfolgt bereits nach 30 Minuten und hält bis zu
12 Stunden an (Abbildung 1) [1, 2].
La rosacée se manifeste notamment par un érythème secondaire à un dérèglement vasomoteur des vaisseaux du
visage. L’érythème facial a un impact considérable sur la
qualité de vie des personnes touchées. Le gel de brimonidine 3,3 mg/g (Mirvaso®) représente aujourd’hui une
option efficace pour le traitement de l’érythème lié à la rosacée. Une nette réduction de l’érythème peut être observée 30 minutes après application et se maintient jusqu’à
12 heures (Figure 1) [1, 2].
Mehr als 40 Millionen Menschen weltweit leiden unter
Rosazea [3]. Davon behandelt wird nur ein relativ geringer
Prozentsatz. Das liegt vor allem daran, dass viele Betroffene
gar nicht wissen, dass es sich bei ihrer Symptomatik um
eine behandelbare Erkrankung handelt. Nun steht mit Brimonidin 3.3 mg/g Gel (Mirvaso®) ein hochselektiver Alpha2Adrenozeptor-Agonist in der Schweiz zur Verfügung, der bei
einmal täglicher Anwendung zu einer raschen und bis zu
zwölf Stunden anhaltenden Vasokonstriktion der peripheren, kleinen Gesichtsgefässe und damit zu einer effektiven
Reduktion des Erythems führt [1, 5, 6].
Plus de 40 millions de personnes sont atteintes de rosacée
dans le monde [3]. Seul un pourcentage relativement faible
se fait traiter, notamment parce que peu de personnes touchées savent que leurs symptômes traduisent une maladie qui peut être soignée. Grâce au gel de brimonidine 3,3
mg/g (Mirvaso®), il existe désormais en Suisse un agoniste
de récepteur adrénergiques alpha2 hautement sélectif qui,
administré une fois par jour, permet d’obtenir une vasoconstriction rapide et durable (jusqu’à douze heures) des petits
vaisseaux périphériques du visage et donc une réduction
efficace de l’érythème [1, 5, 6].
Strenge Anforderungen der FDA
Exigences rigoureuses de la FDA
Zum Nachweis der Wirksamkeit und Beurteilung der Si- En vue de démontrer l’efficacité et d’évaluer la sécurité du
cherheit von topischem Brimonidintartrat Gel 0,5% bei Pa- gel de tartrate de brimonidine à 0,5% pour usage topique
tienten mit mässig schwerem bis schwerem Rosazea-Erythem chez des patients atteints d’un érythème facial associé à une
des Gesichts wurden entsprechend den Anforderungen der rosacée modéré à sévère, et conformément aux exigences
US-Zulassungsbehörde FDA zwei identische multizentrische, de l’autorité de santé américaine, la FDA, deux essais clirandomisierte, Vehikel-kontrollierte Doppelblindstudien niques multicentriques de même méthodologie randomimit parallelen Gruppen durchgeführt (Phase III-Studien) [1]. sés, en aveugle, versus le véhicule de Mirvaso, ont été meBeide Studien erfüllten die strengen Voraussetzungen für nées avec des groupes parallèles (études de phase III) [1].
die Zulassung durch die FDA. Das Resultat : Bereits an Tag Les deux études ont rempli les critères d’autorisation stricts
1 erwies sich Brimonidintartrat-Gel 0,5% nach 30 Minuten définis par la FDA. Résultat : dès le 1er jour, le gel de tartrate
signifikant wirksamer als die wirkstofffreie Gelgrundlage de brimonidine à 0,5 % a présenté une efficacité significative(p < 0,001) : Übereinstimmend von Ärzten und Betroffenen ment supérieure après 30 minutes par rapport au véhicule du
gel sans principe actif
wurde ein klinisch
(p < 0,001) : les méderelevanter Effekt
cins et les patients
bereits 30 Minuont
unanimement
ten nach der ersrapporté un effet cliten Anwendung
niquement significatif
in 27,9% (Studie A)
30 minutes après la
bzw. 28, 4% (Stupremière application
die B) angegeben.
dans 27,9% (étude A)
Eine
Langzeitet 28,4% (étude B) des
studie bestätigt
cas. Une étude à long
die
anhaltende
terme confirme l’améVerbesserung des
lioration durable de
Erythems
über
l’érythème à 12 mois
12 Monate und
et elle n’a pas mis à
zeigte keine sicherheitsrelevan- Abb.1.Erythem bei einer Patientin vor (li) und 30 Minuten (Mitte) bzw. 12 Stunden (re) nach jour de résultats signider Applikation von Brimonidin-Gel (Mirvaso® 3.3 mg/g Gel). Quelle: Galderma SA, Cham. ficatifs en termes de
ten Befunde [2].
Fig.1. Érythème chez une patiente avant (gauche), 30 minutes (centre) et 12 heures (droite) sécurité [2].
après l’application du gel de brimonidine (Mirvaso® 3,3 mg/g, gel). Source: Galderma SA, Cham.
Quellen/Sources
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Fowler J Jr, Jackson M, Moore A, et al ; Brimonidine Phase III Study Group. Efficacy and safety of once-daily topical brimonidine tartrate gel
0.5% for the treatment of moderate to severe facial erythema of Rosazea: results of two randomized, double-blind, and vehicle-controlled
pivotal studies. J Drugs Dermatol. 2013:12(6);650-656.
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Moore A, Kempers S, Murakawa G, et al ; Long-term Safety and Efficacy of Once-Daily Topical Brimonidine Tartrate Gel 0,5% for the Treatment of Moderate to severe Facial Erythema of Rosacea : Results of a 1-Year Open-Label Study, J Drugs Dermatol. 2014: 13 (1); 56-61.
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Shanler S, Ondo A. Successful treatment of the erythema and flushing of Rosazea using a topically applied selective a1 adrenergic receptor agonist, oxymetazoline [abstract taken from J Am Acad Dermatol. 2008;58(2):AB9]. Presented at : American Academy of Dermatology
66th Annual Meeting; February 1-5, 2008; San Antonio, TX.
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Fowler J, Jarratt M, Moore A, et al ; Once-daily topical brimonidine tartrate gel 0.5% is a novel treatment for moderate to severe facial
erythema of rosacea : results of two multicentre, randomized and vehicle-controlled studies, The British Journal of Dermatology 2012:
166; 633-641.
5.
Fachinformation / Information destinée aux professionnels Mirvaso®, November / Novembre 2014.
Mirvaso® Gel. Z: Brimonidin 3.3mg/g, entsprechend 5mg/g Brimonidintartrat. Hilfsstoffe: E218, Phenoxyethanolum, Propylenglycolum, Excipiens ad gelatum. I: Symptomatische Behandlung des Gesichtserythems bei Rosazea bei Erwachsenen. D: 1x/d solange das Gesichtserythem
besteht. Maximal 1g/d. KI: Überempfindlichkeit gegenüber einem Inhaltsstoff, Kinder < 2 Jahre, Einnahme von MAO-Hemmern, tri- oder tetrazyklische Antidepressiva, die die noradrenerge Übermittlung beeinflussen können. VM: Nicht auf gereizte Haut, offene Wunden oder in der
Nähe der Augen auftragen. Vorsicht bei gleichzeitigem Beginn und Weiterführen einer Therapie mit Augentropfen, die Alpha-Agonisten enthalten. Bei schweren, instabilen oder unkontrollierten kardiovaskulären Erkrankungen, Depressionen, zerebraler oder koronarer Insuffizienz,
Raynaud-Phänomen, orthostatischer Hypotonie, Thrombangiitis obliterans, Sklerodermie oder Sjögren-Syndrom. IA: Keine bekannt. MAO-Hemmer, tri- oder tetrazyklische Antidepressiva. Mögliche Verstärkung des Effekts von ZNS-Depressiva (Alkohol, Barbiturate, Opiate, Sedativa oder
Anästhetika). Vorsicht bei Einnahme von Chlorpromazin, Methylphenidat oder Reserpin, da Beeinflussung von zirkulierenden Aminen möglich. Systematische Behandlung mit Ago-/Antagonisten von adrenergen Rezeptoren (z.B. Isoprenalin, Prazosin), Antihypertensiva oder Herzglykosiden. UAW: Häufig: mildes bis mässiges Flush, Erythem, Juckreiz, Brennen der Haut; erfordert in der Regel kein Absetzen der Behandlung. SS/ST: Anwendung in der Schwangerschaft vermeiden. In der Stillzeit nicht anwenden. P: Tube 30g. Liste B. Zulassungsinhaberin: Galderma SA,
6330 Cham. Weiterführende Informationen unter www.swissmedicinfo.ch. November 2014.
Marketing-Code: 1501-Mir-PR-02
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le cuir chevelu
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les extrémités
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3 jours consécutifs
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2 jours consécutifs
1
1
Références
1. Information professionnelle Picato® Gel: www.swissmedicinfo.ch ou Compendium Suisse des Médicaments. 2. Lebwohl et al. Ingenol Mebutate Gel for Actinic Keratosis. N Engl
J Med 2012;366:1010 – 1019.
PICATO 150 mcg/g et 500 mcg/g GEL
Composition: 1 g Picato® gel contient 150 mcg resp. 500 mcg de mébutate d’ingénol. Indications: Picato® est indiqué pour un cycle du traitement topique de kératoses
actiniques non-hyperkératosiques et non-hypertrophiques chez l’adulte. Posologie: Kératose actinique du visage et du cuir chevelu: Le gel Picato® 150 mcg/g doit être
appliqué sur la zone atteinte une fois par jour pendant 3 jours consécutifs. Kératose actinique du tronc et des extrémités: Le gel Picato® 500 mcg/g doit être appliqué sur la
zone atteinte une fois par jour pendant 2 jours consécutifs. Contre-indications: Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients. Précautions: Éviter tout contact
avec les yeux. Picato® ne doit pas être avalé. L’utilisation de Picato® n’est pas recommandée tant que la peau ne s’est pas remise de traitements antérieurs par d’autres
médicaments ou interventions chirurgicales. Picato® ne doit pas être appliqué au niveau de plaies ouvertes ou de lésions cutanées comportant une altération de la fonction
barrière. Picato® ne doit pas être utilisé à proximité des yeux, dans les narines, à l’intérieur des oreilles ou sur les lèvres. Après l’application topique de Picato®, des réactions
cutanées locales telles qu’érythème, exfoliation/desquamation et formation de croûtes peuvent apparaître. Il est démontré que ces réactions cutanées locales sont en
rapport avec l’effet clinique. Une biopsie doit être réalisée en cas de lésions ayant un aspect clinique atypique pour des kératoses actiniques ou en cas de lésions suspectes
de malignité, afin de déterminer le traitement approprié. Effets indésirables: Très fréquents: Pustules au site d’application, douleur, érythème, érosion, vésicules, tuméfaction,
exfoliation, croûte. Fréquents: Infection au site d’application, céphalées, œdème périorbitaire, œdème palpébral, prurit, irritation. Occasionnels: Douleur oculaire, écoulement,
paresthésie, ulcère. Interactions: Aucune étude d’interactions n’a été réalisée. Les interactions avec des médicaments absorbés par voie systémique sont considérées
comme extrêmement minimes, car Picato® n’est pas absorbé par voie systémique. Présentation: Picato® 150 mcg/g, gel: Boîtes de 3 tubes à 0.47 g* (liste B); Picato®
500 mcg/g, gel: Boîtes de 2 tubes à 0.47 g* (liste B). Mise à jour de l’information: Avril 2014. *Admis par les caisses-maladie.
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Tél: 043 343 75 75
trademarks of LEO Pharma A/S.
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Lors de dermatoses inflammatoires non infectées comme psoriasis, eczémas
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1. Pacifico A, Daidone R, Peris K. A new formulation of an occlusive dressing containing betamethasone valerate 0.1 % in the treatment of mild to moderate psoriasis.
J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20(2): 153–157. 2. Naldi L, Yawalkar N, Kaszuba A, et al. Efficacy and safety of the betamethasone valerate 0.1 % plaster in mildto-moderate chronic plaque psoriasis: a randomized, parallel-group, active-controlled, phase III study. Am J Clin Dermatol 2011; 12(3): 191–201. 3. Ortonne JP,
Esposito M, Chimenti S, et al. Betamethasone valerate dressing is non-inferior to calcipotriol-betamethasone dipropionate ointment in the treatment of patients
with mild-to-moderate chronic plaque psoriasis: results of a randomized assessor-blinded multicentre trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013 Oct 29. doi: 10.1111/
jdv.12270. [Epub ahead of print].
C: 2,25 mg (0,1 %) betamethasoni valeras. I: dermatoses inflammatoires non infectées comme psoriasis, eczémas
chroniques, lichen planus. P: de 1 jusqu’à maximum 6 patches par jour. CI: infections virales ou bactériennes de
la peau, application sur le visage. EI: atrophie de la peau, télangiectasie, pustules, papules, furoncles. INT:
aucune connue. PR: emballages de 8* et de 16* patches enveloppés individuellement dans des sachets. Liste B.
*Admis par les caisses-maladie avec limitation.
Pour de plus amples informations, veuillez consulter www.swissmedicinfo.ch
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Via del Piano 29, CH-6915 Pambio-Noranco, www.ibsa.ch
Remue le monde.

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