FORMULAIRE DE CANDIDATURE A LA BOURSE VILLE DE PARIS

FORMULAIRE DE CANDIDATURE A LA BOURSE VILLE DE PARIS
(complément à la bourse Erasmus+ pour les étudiants en mobilité sortante
intra-européenne)
Application form for City of Paris Scholarship 2016-2017
A retourner avant le 15 octobre 2016
Must be returned to us before 15th October 2016
IMPORTANT ! Ce formulaire de demande de bourse Ville de Paris sera pris en compte seulement après la réception
de votre livret Erasmus + dûment complété/ This application form for scholarship « City of Paris » will be considered
only after the reception of your complete Erasmus + booklet.
Le formulaire est à retourner avec l’avis d’imposition 2016 (revenus 2015) de vos parents to :
[email protected]/ The form must be returned with the 2016 tax notice (income 2015) or any official document
for international students indicating the total income of the family for the year 2015 to: [email protected]
NOM /Last name: .........................................................................................
Prénom/First name: .....................................................................................
Adresse des parents/Parents’adress : ..............................................................................................................................................
Destination/ Destination : .............................................................................................................................................................
AVEZ – VOUS DEJA ETE UN ETUDIANT ERASMUS ANTERIEUREMENT/ HAVE YOU EVER BEEN AN ERASMUS
STUDENT BEFORE :
OUI/YES
NON/NO
POSTULEZ-VOUS POUR LA BOURSE VILLE DE PARIS/ ARE YOU APPLYING TO THE CITY OF PARIS SCHOLARSHIP?
OUI/YES
NON/NO (Si vous ne vous portez pas candidat, renvoyez-nous quand même ce formulaire en indiquant
que vous ne postulez pas à la bourse Ville de Paris, mais il est inutile de remplir la suite de ce formulaire/ If you
don’t apply to the City of Paris Scholarship, please return to us this form by indicating that you don’t apply. In
that case it‘s not necessary to fill in the rest of the document)
TOTAL DES REVENUS DE VOS PARENTS POUR L’ANNEE 2015 (en Euros)/ TOTAL INCOME OF YOUR PARENTS
FOR THE YEAR 2015 (in Euros) : ……………………………………
Joindre l’avis d’imposition 2016 de vos parents si leur résidence fiscale est en France. L’avis d’imposition
de 2015 ne peut pas être pris en compte./ Please join us the 2016 tax notice if your parents are tax payers
in France. For national students, the 2015 tax notice document will not be accepted.
Tous les étudiants postulant à la bourse Ville de Paris Erasmus+ sont invités à compléter les
informations ci-dessous/ All students applying for the City of Paris Scholarship must fill in the
informations below:
COMPOSITION DE LA FAMILLE/ MEMBERS OF THE FAMILY:
VOTRE PERE/MERE EST-IL/ELLE DIVORCE(E), VEUF(VE), ELEVANT SEUL(E) UN OU PLUSIEURS ENFANTS/ IS
YOUR FATHER or YOUR MOTHER DIVORCED, WIDOWED, OR EDUCATING ALONE ONE OR SEVERAL CHILDREN ?
OUI/YES
NON/YES
AVEZ-VOUS DES FRERES ET SŒURS/ HAVE YOU BROTHERS AND SISTERS ?
SI OUI, Complétez le tableau ci-après/ IF YES, Thank you for completing the table below
NON /NO
Est-il scolarisé/
NOM/
Last name
Prénom/
First name
Date de Naissance/
Date of birth
Précisez : (1) école primaire, Secondaire ou études
supérieur/ Please precise : Primary school, high school,
Is she/she pursuing
University
studies
- Fournir un justificatif / Please provide a relevant document
Pour les étudiants internationaux, lire attentivement l’annexe au formulaire 1 / For international students, please read carefully the annex of
Form 1 “Application form for City of Paris Scholarship”.
- L'étudiant signataire s'engage à rembourser totalement ou partiellement l'allocation perçue, s'il renonce à son séjour ou
l’interrompt, sauf en cas de force majeure, ou s’il ne satisfait pas aux exigences de son programme d’études à l’étranger/* The
students receiving the City of Paris Scholarship will have to refund totally or partially the grant in the case they will not complete
their study abroad (out of a force majeur situation).
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Annexe au formulaire de demande de bourse Ville de Paris
à renvoyer avant le 15 octobre 2016
Annex form relating to the City of Paris Scholarship must be returned
before 15th October
Les étudiants rattachés à un foyer fiscal hors de France sont priés de transmettre
l’avis d’imposition 2015 ou tout document justificatif officiel équivalent traduit en
français. International students are requested to provide the official income document for the
year 2015 or any official document indicating the total income translated into French
Dans le cas où un étudiant ne pourrait pas fournir un justificatif des revenus de 2015 mais
seulement un justificatif pour l’année 2014, nous lui demandons de compléter et de signer
l’attestation sur l’honneur ci-dessous:/ In the case where the student won't be able to provide
a proof of the total income for the year 2015 but, only a proof for the income of 2014, it is
mandatory to fill in, certify and sign the following declaration on honor.
Je soussigné(e) Mademoiselle / Monsieur …………………………………..,
I hereby (first name and name)
étudiant(e) à Sciences Po et effectuant un stage
student enrolled at Sciences Po, performing an internship
à ………………………….de………….………….……… (ville et pays),
in
in
(city and country)
atteste sur l’honneur qu’il n’y a pas eu d’augmentation significative des
revenus de ma famille entre l’année 2014 et l’année 2015.
certify that the total family income didn't increase between year 2014 and 2015
Fait à……………………………….. le …………………………………
Done at
the (date)
Signature de l’étudiant :
Student signature
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